CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

Tác giả: Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Anh Tuấn

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN
Nguyễn Đạt Anh
Nguyễn Anh Tuấn

MỤC TIÊU

1. Có thể chẩn đoán được ngừng tuần hoàn (Chẩn đoán xác định, chẩn đoán
   loại, phân biệt và một số nguyên nhân thường gặp gây ngừng tuần hoàn)
2. Có thể xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn theo các bước ABC (Hồi sinh tim phổi cơ bản)
3. Biết cách xử trí hồi sinh tim phổi nâng cao,

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nhân không thở được (do nhiều nguyên nhân như ngạt nước, tai biến
mạch não, sặc...) hoặc tim ngừng hoạt động hay hoạt động không có hiệu quả
(rung thất, nhịp nhanh thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu)
Các kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn luôn được hoàn thiện và thảo luận
theo Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) với các phiên bản cập
nhật. Hiện tại; được coi là cấp cứu ngừng tuần hoàn có kết quả (thành công) khi
phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh tâm thần của BN, đưa trả lại người
bệnh về cuộc sống xã hội. Như vậy, thực chất cấp cứu ngừng tuần hoàn là Hồi
sinh tim-phổi-não trong đó hồi sinh não có hiệu quả hay không là kết quả của
hồi sinh tim phổi cơ bản hiệu quả và tiến hành kịp thời và đúng quy cách. Luôn
cần nhấn mạnh là tiên lượng của bệnh nhân phụ thuộc vào thời gian từ lúc xảy
ra ngừng tuần hoàn đến lúc được can thiệp cấp cứu (ngừng tuần hoàn được
chứng kiến hoặc không được chứng kiến) và thời gian thiết lập lại được nhịp tim
ổn định và có hiệu quả.

2. SINH BỆNH HỌC

Hoạt động của não phụ thuộc vào lưu lượng máu lên não nhằm cung cấp
oxy và glucose cho tế bào não: Dự trữ glucose ở não tiếp tục bảo đảm duy trì
cung cấp glucose cho tế bào não 2 - 4 phút sau khi ngừng tuần hoàn. Dự trữ oxy
bảo đảm duy trì trong 10 - 30 giây. Tổn thương não sẽ không phục hồi sau 3 - 4
phút bị ngừng tuần hoàn trong khi tim có thể tiếp tục đập trong 2-3 giờ trong
tình trạng thiếu O2 nặng.
Các tổn thương não xuất hiện qua 2 pha:
TMCB não:
Hồi phục tưới máu não song vỏ não có thể bị tổn thương không phục hồi.

Hậu quả của ngừng tuần hoàn là:
Toan chuyển hoá do tăng acid lactic máu và toan hô hấp cấp
Tăng kali máu
đầu sau ngừng tim. Hình 65.1 mô tả sơ đồ sinh lý bệnh học của ngừng tuần hoàn
Ngừng tuần hoàn
tuần hoàn não
Nồng độ O2 máu Dự trữ glucose
ATP
Hoạt động của bơm Na⁺/K⁺-ATPase
↑ Na⁺, H₂O trong tế bào
Phù tế bào
Chết tế bào

3. NGUYÊN NHÂN GÂY NGỪNG TUẦN HOÀN

Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra bất kỳ nơi nào và bất kỳ lúc nào (trên
đường phố, trong BV, tại các khoa phòng, tại khoa HSCC và trên bàn mổ).
Nguyên nhân của ngừng tuần hoàn rất khác nhau, thậm chí có nhiều trường
hợp không xác định rõ nguyên nhân. Có thể kể tới một số nguyên nhân ngừng
tim điển hình sau:

3.1. Ngoại khoa

Xảy ra khi phẫu thuật do:

Tai biến gây mê
Mất máu nhiều
Bản thân phẫu thuật
Trong đa chấn thương, nhất là khi có chấn thương sọ não và sốc mất máu.

3.2. Nội khoa

Thiếu oxy: suy hô hấp cấp: nguyên nhân chính gây ngừng tuần hoàn
xảy ra trong bệnh viện.
Suy tuần hoàn đột ngột: sốc, nhồi máu cơ tim. (NMCT)
Rối loạn nước - điện giải, thăng bằng toan kiềm
Ngạt nước, sặc đờm, dị vật, khí độc, tai nạn.
Bệnh tim mạch gây rối loạn nhịp tim loại nguy hiểm.
Do phản xạ: nhất là khi làm các thủ thuật vùng đầu mặt cổ như đặt
catheter tĩnh mạch cảnh trong, làm nghiệm pháp xoang cảnh
Ngộ độc cấp các thuốc:
Tác động trên tim (thuốc điều trị loạn nhịp hay gây độc với cơ tim.)
Gây ức chế trung tâm hô hấp ngộ độc morphin, thuốc gây ngủ

3.3. Theo tuổi

Người có tuổi:
Bệnh tim do thiếu máu cục bộ (TMCB) (50%) thường gây đột tử trước
khi tới viện: NMCT (Rung thất)
Tai biến mạch máu não.
Rối loạn nhịp tim.
Người trẻ:
Tai nạn: ngạt nước, dị vật đường thở, điện giật; say nắng.
Hít phải khí độc.
Ngộ độc cấp.
Viêm phù nề thanh quản.
Tất cả các lứa tuổi: đột tử hay các tử vong trước khi tới bệnh viện.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán ngay khi thấy:
Mất ý thức đột ngột ở bệnh nhân đang tỉnh
Bệnh nhân đột ngột ngừng thở

Mất mạch bẹn hay mạch cảnh
Các dấu hiệu khác có thể gặp:
Da nhợt nhạt do mất máu cấp
Da tím ngắt nếu có suy hô hấp cấp
Máu ngừng chảy từ các động mạch hay chảy máu không cầm từ vùng mổ.
Đồng tử giãn to, cố định, mất phản xạ ánh sáng (dấu hiệu muộn)
Tránh mất thời gian thêm vào các động tác như: đo huyết áp, nghe
tim, ghi điện tim.
Một số trường hợp khó nhất là ở các bệnh nhân hồi sức cấp cứu:
BN đang thở máy, hôn mê sâu thường không thể phát hiện ngay dấu
hiệu ngừng thở, Nên kiểm tra đồng tử (giãn to, mất phản xạ ánh sáng).
Do BN thở máy thường bị tăng thông khí, khi bỏ máy BN có thể tiếp tục
ngừng thở trong vài phút mới thở lại (khi đó đồng tử vẫn co nhỏ và phản
xạ với ánh sáng tốt): nếu bệnh nhân đang được lắp máy theo dõi liên tục
điện tim có thể phân tích sóng điện tim để xác định.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: Phân tích trên ít nhất 2
chuyển đạo điện tim.
Phân biệt phân ly điện cơ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên,
Phân biệt mất mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị
trí trở lên.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bản, cần nhanh chóng tìm
kiếm nguyên nhân gây NTH để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát.
Các nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị nhanh chóng:
Bảng 65.1. Các nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn thường gặp
12 T trong tiếng việt 6"H" trong tiếng 12 T trong tiếng việt 5 "T" trong tiếng
Anh
Thiếu thể tích tuần Hypovolemia Trúng độc cấp Toxins
hoàn
Thiếu oxy mô Hypoxia Tamponade tim Tamponade
(cardiac)
Toan hóa máu Hydrogen ion Tràn khí màng phổi áp Tension
(acidosis) lyc pneumothorax
Tăng/Tụt kali máu (Hyper/Hypokalemia) Tắc mạch vành, Thrombosis
NMCT (coronary and,
pulmonary)
Tụt hạ đường huyết Hypoglycemia Tắc mạch phổi
Thân nhiệt thấp Hypothermia Thương tích (Trauma)
Để cho dễ nhớ, gọi tắt là 5T 6H (tiếng Anh) hay 12 T (tiếng Việt)

5. PHÂN LOẠI NGỪNG TIM THEO CƠ CHẾ

5.1. Ngừng tim (vô tâm thu)

Biểu hiện ĐTĐ là đường thẳng
Nếu mổ tử thi có thể thấy:
Ngừng tim thì tâm trương: tim giãn nhẽo, tím nếu nguyên nhân
do suy hô hấp hay nhạt màu nếu do thiếu máu cấp.
Ngừng tim thì tâm thu, hiếm gặp hơn, được thấy trong ngộ độc
thuốc gây co mạch hay tăng co bóp cơ tim.

5.2. Rung thất

ĐTĐ cho hình ảnh đặc trưng là các hoạt động điện học co thất lộn xộn
với 2 loại:
Sóng lớn: biên độ sóng > 1,5 mm, thường ở giai đoạn đầu của NTH;
hay khi cơ tim còn tốt, điều trị thường có kết quả hơn.
Sóng nhỏ: biên độ sóng <1,5 mm, xảy ra ở giai đoạn muộn, trên cơ
tim tổn thương nặng, thiếu oxy kéo dài, điều trị thường khó có kết quả.

5.3. Tim không hiệu quả: lâm sàng thể hiện ngừng tuần hoàn, ĐTĐ cho thấy:

vẫn còn các hoạt động điện học song co bóp không hiệu quả với các loại:
Phân ly điện cơ: vẫn còn hoạt động điện học bình thường hay gần
bình thường song không đi kèm với hoạt động cơ học của cơ thất tức
là không có tống máu ra ngoại vi.
Nhịp nhanh thất vô mạch, nhịp tự thất.

6. XỬ TRÍ

6.1. Thái độ xử trí

Hồi sinh tim phổi cần được bắt đầu ngay lập tức sau khi phát hiện bệnh
nhân ngừng tuần hoàn. Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp
cứu có mặt để cấp cứu bệnh nhân thường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống
được bệnh nhân ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả năng và kỹ năng cấp cứu
của kíp cấp cứu tại chỗ (Hồi sinh tim phổi cơ bản)
Gọi thêm người hỗ trợ
Ngoài bệnh viện gọi 115
Trong bệnh viện: gọi bác sỹ, y tá trực.
Tại các khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực: kích
hoạt hệ thống báo gọi chuyên dụng

6.2. Hồi sinh tim phổi cơ bản (Basic life support): Cấp cứu ban đầu

ngoài bệnh viện
Nguyên tắc:
Xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn (NTH) được khởi động ngay khi phát
hiện trường hợp nghi ngờ ngừng tuần hoàn. Người cấp cứu vừa tiến
hành chẩn đoán, gọi người hỗ trợ vừa bắt đầu các biện pháp hồi sinh
tim phổi cơ bản ngay.
Cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu
đúng trình tự và đồng bộ. Cần ghi chép các thông tin cần thiết và
tiến trình cấp cứu.
Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa các nhân viên
hoặc những người không tham gia cấp cứu vào và làm cản trở
công tác cấp cứu.
Tiến hành ngay quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản (CPR) gồm ép tim
ngoài lồng ngực và thổi ngạt
A (Airway): kiểm soát đường thở: đặt bệnh nhân nằm trên nền
phẳng và cứng; đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, làm thủ thuật kéo hàm
dưới/nâng cằm (jaw thrust / chin lift) (khi nghi ngờ bệnh nhân bị
chấn thương cột sống cổ thì chỉ nâng hàm dưới, tránh di chuyển
cổ nhiều), móc bỏ dị vật trong miệng bệnh nhân ra (tháo bỏ răng
giả). Khi nghi vấn có dị vật gây tắc nghẽn đường thở có thể tiến
hành thủ thuật Heimlich để khai thông đường thở.
B (Breathing): kiểm soát và hỗ trợ hô hấp: thổi ngạt hoặc bóp bóng.
Nếu bệnh nhân không thở: thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lần liên tiếp;
sau đó kiểm tra mạch:
Nếu có mạch: tiếp tục thổi ngạt hoặc bóp bóng
Nếu không có mạch: thực hiện chu kỳ ép
tim/thổi ngạt (hoặc bóp bóng.) theo tỷ lệ 30/2.
Nhịp thở nhân tạo (thổi ngạt; bóp
bóng) thổi vào trong 1 giây, đủ làm
lồng ngực phồng lên nhìn thấy được với
tần số nhịp là 10-12 lần/phút đối với
người lớn, 12-20 lần/phút đối với trẻ
nhỏ và nhũ nhi
Cần đặt NKQ càng sớm càng tốt nhưng không được làm chậm sốc điện và
không làm gián đoạn ép tim/thổi ngạt quá 30 giây.

Sau khi đã có đường thở nhân tạo (ví dụ ống NKQ, mặt nạ thanh
quản), tần số bóp bóng là 8 - 10 lần/phút và ép tim 100 lần/phút, không
cần ngừng ép tim để bóp bóng.
Nối ôxy với bóng ngay khi có ôxy.
C (Circulation): kiểm soát và hỗ trợ tuần hoàn: ép tim ngoài lồng ngực.
Kiểm tra mạch cảnh (hoặc mạch bẹn) trong vòng 10 giây. Nếu không
thấy: mạch: tiến hành ép tim ngay.
Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3-1/2 ngực (4-5 cm với người lớn)
đủ để sờ thấy mạch khi ép; tần số 100 lần/phút. Phương châm là
"ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực phồng lên hết
sau mỗi lần ép".
Tỷ lệ ép tim/thông khí là 30/2 nếu là bệnh nhân người lớn hoặc bệnh nhân trẻ nhỏ, nhũ nhi có 1 người cấp cứu. Tỷ lệ có thể là 15/2 đối với
trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi có 2 người cấp cứu.
Kiểm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt
hoặc sau mỗi 2 phút (1 chu kỳ ép tim/thổi ngạt là 30 lần ép tim / 2
lần thổi ngạt)
Nếu bắt được mạch => dừng ép tim đánh giá lại hô hấp, nếu bệnh
nhân tự thở trở lại => dừng thổi ngạt. Theo dõi sát trên đường vận
chuyển bệnh nhân đến bệnh viện (tốt nhất là vận chuyển bằng xe
cứu thương chuyên dụng)
D (Defibrillation): ghi điện tim sớm khi có thể và sốc điện ngay nếu
có chỉ định và có máy sốc điện (loại tự động, bán tự động) tại bệnh
viện; nơi công cộng hoặc trên xe cứu thương. (Xem thêm phần sau).
Lưu ý là cần tiến hành sốc điện ngay nếu là rung thất với các mức
năng lượng khử rung theo khuyến cáo và tiến hành lại ngay 5 chu kỳ
ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện.

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN (BLS)

1. BỆNH NHÂN NGHI NGỜ BỊ NGỪNG TUẦN HOÀN (Không cử động hay không đáp ứng khi lay gọi)
- Gọi ngay hỗ trợ cấp cứu (nếu ở ngoài bệnh viện: gọi số 115).
- Yêu cầu mang ngay máy khử rung tự động (AED) đến hiện trường.

2. Khai thông đường thở (A); Kiểm tra bệnh nhân có còn nhịp thở hay không (B)
- Nếu bệnh nhân không thở: tiến hành THÔNG KHÍ NHÂN TẠO (thổi ngạt, bóp bóng.) 2 nhịp, làm ngực phồng lên.
- Tiến hành 1 nhịp thổi ngạt sau mỗi 5 - 6 giây. Kiểm tra lại mạch sau mỗi 2 phút.

3. Nếu không đáp ứng, kiểm tra xem bệnh nhân còn mạch (C) hay không:
- Thời gian xác định mạch trong vòng 10 giây.
- Nếu không sờ thấy mạch đập:
- Tiến hành các chu kỳ gồm 30 lần ép tim và 2 lần thổi ngạt tới khi máy khử rung tự động được mang tới, đội cấp cứu đến tiếp quản hay nạn nhân cử động trở lại.
- Chú ý: Ép tim mạnh và nhanh (tối thiểu 100 nhịp/phút) và nhấc tay hoàn toàn khỏi thành ngực sau mỗi lần ép. Hạn chế tối đa các thao tác gây gián đoạn quy trình ép tim ngoài lồng ngực.

4. Khi máy khử rung tự động (AED) hay máy sốc điện được mang tới:
- Kiểm tra nhịp tim. Nhận định nhịp cần sốc điện hay không?
- Có chỉ định sốc điện: Tiến hành 1 lần sốc điện khử rung. Ngay sau đó tiến hành ngay 5 chu kỳ ép tim - thổi ngạt. Kiểm tra lại mạch sau mỗi 5 chu kỳ ép tim - thổi ngạt.
- Không có chỉ định sốc điện: Tiến hành ngay 5 chu kỳ ép tim - thổi ngạt. Kiểm tra lại mạch sau mỗi 5 chu kỳ. Tiến hành liên tục quy trình đến khi có đội cấp cứu đến hay nạn nhân cử động trở lại.

Mỗi chu kỳ Hồi sinh tim phổi (CPR) bao gồm: 30 lần ép tim và 2 lần thổi ngạt.

Bảng 8.2. Tóm tắt kỹ thuật hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS)
Cho trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ, người lớn (không gồm trẻ sơ sinh)

6.3. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) hay Hồi sinh tim phổi được tiến

hành tại các phòng cấp cứu trong bệnh viện
Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) giúp duy trì dòng máu tuy nhỏ nhưng vô
cùng quan trọng cho não và tim. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) nhằm kiểm
soát tưới máu não và tim tốt hơn nữa và nhanh chóng tái lập lại tuần hoàn mà
quan trọng nhất là tiến hành sốc điện càng sớm càng tốt. Sốc điện cấp cứu phá
rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau

ngừng tim. Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút
đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có thể đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 50% -75%.
Nguyên tắc:
Tuân thủ các nguyên tắc ABCD như trong quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản,
tuy nhiên cần chú ý khử rung (Bước D) phải được tiến hành càng sớm càng tốt.
Để có kết quả tốt, nhóm cấp cứu tiến hành hồi sinh tim phổi nâng cao cần được
tổ chức tốt, tiến hành đúng quy trình và kỹ thuật hồi sinh tim phổi, có người là
trưởng nhóm đứng bao quát, quyết định các chỉ định dùng thuốc và thủ thuật.
Xử trí: Ghi điện tim sớm ngay khi có thể và sốc điện ngay nếu có chỉ
định. Nhận định 3 dạng điện tim: rung thất / nhịp nhanh thất vô mạch, vô tâm thu, phân
ly điện cơ và xử trí các loại ngừng tim này theo phác đồ khuyến cáo.

Rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch

Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt
và đảm bảo thông khí có hiệu quả.
Tiến hành sốc điện ngay: sốc 360 J (Máy sốc điện 1 pha); 120 - 200 J
(Máy sốc điện 2 pha). Tiến hành ngay 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt sau
mỗi lần sốc điện Chú ý đánh sốc điện khử rung không đồng bộ.
Adrenalin 1 mg x mỗi 3 - 5 phút/lần tiêm TM hoặc vasopressin 40 đơn
vị tiêm TM một lần duy nhất.
Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy
monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp
thích hợp (amiodaron, xylocain, magnesi sulfat hoặc procainamid)
Đồng thời liên tục tiến hành hồi sinh tim phổi theo các bước ABC nếu
chưa thấy có mạch trở lại. Tìm kiếm các nguyên nhân gây ngừng
tuần hoàn có thể xử trí được ngay (tràn khí màng phổi áp lực, sốc
giảm thể tích, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, rối loạn điện giải
nhiễm toan nặng, ngộ độc, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi. .)

Vô tâm thu

Vô tâm thu là tình trạng hình ảnh sóng điện tim là đường thẳng
nhưng phải kiếm tra ít nhất ở 2 chuyển đạo điện tim để không nhầm
với rung thất sóng nhỏ.
Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt
và đảm bảo thông khí có hiệu quả.
Adrenalin tiêm TM 1 mg x mỗi 3 - 5 phút/lần.
Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy monitor
nếu có. Nếu có loạn nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp.
Đánh giá và tìm kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn nhưng yếu
(giả phân ly điện cơ) bằng siêu âm tim nhanh.

Nhanh chóng tìm kiếm các nguyên nhân gây ra NTH (xem quy trình
cấp cứu cơ bản NTH) và xử trí theo nguyên nhân.
Nếu có thể đặt ngay tạo nhịp ngoài qua da.
Phân ly điện cơ
Phân ly điện cơ là tình trạng có hình ảnh sóng điện tim nhưng không
bắt được mạch cảnh, cần kiểm tra mạch ở hai vị trí.
Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt
và đảm bảo thông khí có hiệu quả.
Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy
monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp
thích hợp. Đánh giá và tìm kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn
nhưng yếu (giả phân ly điện cơ) bằng siêu âm tim nhanh.
Nhanh chóng tìm kiếm các nguyên nhân gây ra NTH và xử trí theo
nguyên nhân.
Các thuốc dùng trong xử trí phân ly điện cơ: adrenalin, atropin (nếu nhịp
tim chậm), natri bicarbonat truyền tĩnh mạch nếu có toan hóa máu.
Bảng 8.3. Các thuốc thường dùng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN NÂNG CAO (ACLS)

NGỪNG TIM VÔ MẠCH
- Tiến hành quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS): Gọi người trợ giúp, ép tim - thông khí.
- Cho bệnh nhân thở oxy nếu có sẵn.
- Nối với máy theo dõi / sốc điện ngay khi có sẵn để sử dụng.
- Kiểm tra nhịp tim. Nhận định nhịp tim cần xử trí sốc điện hay không?

1. Nhóm có chỉ định sốc điện: Rung thất (VF) / Nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)

1. Tiến hành 1 lần sốc điện khử rung:
   - Máy sốc điện loại hai pha: 120 - 200 J (có thể dùng ngay 200 J).
   - Máy khử rung tự động (AED): Theo thông số kỹ thuật của máy.
   - Máy sốc điện loại một pha: 360 J.
2. Thực hiện trở lại ngay quy trình ép tim - thông khí trong 5 chu kỳ (khoảng 2 phút) ngay sau khi đánh sốc điện.
3. Nếu có sẵn đường truyền tĩnh mạch: cho thuốc vận mạch.
   - Adrenalin 1 mg TM, nhắc lại mỗi 3 - 5 phút/lần.
   - Có thể cho 1 liều Vasopressin 40 IU TM để thay thế cho liều adrenalin thứ nhất hoặc thứ hai.
4. Kiểm tra lại nhịp tim sau 5 chu kỳ (2 phút):
   - Nếu vẫn còn chỉ định sốc điện: Tiếp tục sốc điện lần 2 (hai pha 120 - 200 J hoặc một pha 360 J).
   - Tiếp tục ngay ép tim - thông khí.
   - Cân nhắc dùng thuốc chống loạn nhịp:
   • Amiodaron: 300 mg TM x 1 lần; sau đó cân nhắc dùng thêm 150 mg TM x 1 lần nếu cần.
   • Hoặc Lidocain: 1 - 1,5 mg/kg liều đầu tiên, sau đó 0,5 - 0,75 mg/kg TM, tối đa 3 liều (tổng liều ≤ 3 mg/kg).
   • Cân nhắc dùng Magnesi sulfat 1 - 2 g TM nếu có xoắn đỉnh.

2. Nhóm không có chỉ định sốc điện: Vô tâm thu (Asystole) / Phân ly điện cơ (PEA)

1. Thực hiện trở lại ngay quy trình ép tim - thông khí trong 5 chu kỳ (khoảng 2 phút).
2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và dùng thuốc vận mạch:
   - Adrenalin 1 mg TM, nhắc lại mỗi 3 - 5 phút/lần.
   - Có thể dùng 1 liều Vasopressin 40 IU TM thay thế cho liều adrenalin thứ nhất hoặc thứ hai.
   - Cân nhắc dùng Atropin 1 mg TM đối với trường hợp vô tâm thu hoặc nhịp tim chậm (nhắc lại mỗi 3 - 5 phút, tối đa 3 liều).
3. Kiểm tra lại nhịp tim sau mỗi 5 chu kỳ (2 phút):
   - Nếu có hoạt động điện: Kiểm tra mạch.
   • Nếu có mạch: Bắt đầu chăm sóc sau hồi sức.
   • Nếu không có mạch: Tiếp tục ép tim - thông khí.
   • Nếu chuyển sang rung thất / nhịp nhanh thất: Chuyển sang nhánh có chỉ định sốc điện.

3. Chú ý trong khi tiến hành hồi sinh tim phổi:

• Ép tim mạnh và nhanh (tối thiểu 100 lần/phút).
• Đảm bảo lồng ngực nở lại hoàn toàn giữa các lần ép tim.
• Giảm thiểu tối đa việc gián đoạn ép tim ngoài lồng ngực.
• Mỗi chu kỳ hồi sinh tim phổi cơ bản gồm: 30 lần ép tim, 2 lần thông khí; 5 chu kỳ kéo dài khoảng 2 phút.
• Tránh tăng thông khí quá mức.
• Cố định tốt canun đường thở, xác định canun đặt đúng vị trí.
• Thay đổi người ép tim mỗi 2 phút cùng lúc khi tiến hành kiểm tra lại mạch.
• Tìm kiếm và xử trí các nguyên nhân có thể đảo ngược gây ngừng tim (các nguyên nhân 5T và 5H).
• Sau khi đặt được canun đường thở nâng cao: không cần thực hiện chu kỳ ép tim - thổi ngạt ngắt quãng; tiến hành ép tim liên tục không ngừng để thông khí; thông khí với tần số 8 - 10 nhịp/phút. Kiểm tra nhịp tim mỗi 2 phút.

6.4. Điều trị sau hồi sinh tim phổi

Tụt huyết áp: truyền dịch, dopamin, adrenalin (xem bài sốc).
Thuốc chống loạn nhịp tái phát trong rung thất, nhịp nhanh thất gây
ngừng tuần hoàn: xylocain, amiodaron truyền tĩnh mạch.
Đặt máy tạo nhịp dự phòng nếu có nguy cơ nhịp chậm.
Điều trị nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn (nếu phát hiện được nguyên
nhân có thể xử trí)

6.5. Một số vấn đề cần lưu ý

Tổ chức lộn xộn, không có người trưởng nhóm ảnh hưởng đến hiệu quả
và thời gian của công tác cấp cứu.
Bóp bóng qua mặt nạ với tư thế đầu không ngửa tối đa, lưỡi tụt.
Đặt NKQ khó khăn mất thời gian, không đúng vị trí, ảnh hưởng đến ép
tim và thông khí. Trong tình huống cấp cứu ngừng tuần hoàn, phải chọn người
có tay nghề cao nhất có mặt để đặt NKQ. Nên xem xét khả năng đặt NKQ ngược
dòng hoặc mở khí quản cấp cứu sớm nếu thông khí qua mặt nạ không đảm bảo.
Dùng máy sốc điện phá rung:
Không quen sử dụng máy.
Tiếp xúc giữa bệnh nhân với bản cực của máy sốc điện không đảm
bảo: không bôi gel dẫn điện, không lau sạch da bệnh nhân trước khi
bôi gel, ấn bản cực không đủ mạnh khi sốc điện.
Sốc điện đồng bộ để phá rung thất là một sai lầm hay mắc nếu không
kiểm tra máy!

7. KHI NÀO NGỪNG CẤP CỨU

7.1. Thời gian ngừng cấp cứu phụ thuộc

Tình trạng bệnh, nguyên nhân
Diễn biến trong khi cấp cứu.
Thời gian phát hiện ngừng tuần hoàn
- Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn tới khi bắt đầu cấp cứu

7.2. Tiên lượng: 3 tình huống xảy ra

• Hồi sinh tim phổi có kết quả: Tim đập lại, hô hấp tự nhiên phục hồi tuy vậy vẫn có nguy cơ ngừng tuần hoàn tái phát và cần tiếp tục theo dõi hô hấp và duy trì huyết áp. Chú ý tìm và điều trị nguyên nhân.
• Mất não:
• Chết não (hôn mê quá giai đoạn):

Tim đập lại song bệnh nhân hôn mê sâu, đồng tử dãn to, trụy mạch,
thường không thể tự thở.
Xuất hiện đái nhạt.
Co cứng kiểu mất não: 2 tay và 2 chân duỗi cứng.
Điện não đồ là đường thẳng.
Sau 24 giờ có thể ngừng các biện pháp cấp cứu tích cực
Mất vỏ não (hôn mê kéo dài).
Duy trì đời sống thực vật trong nhiều tháng, nhiều năm nếu tiếp tục
duy trì dinh dưỡng cho bệnh nhân.
Thường vĩnh viễn không phục hồi tri giác hiểu biết.
Tim không đập lại dù cấp cứu đúng quy cách: Có thể ngừng cấp cứu sau
60 phút.

7.3. Một số BN không có chỉ định HSTP khi có ngừng tuần hoàn

AIDS giai đoạn cuối.
K giai đoạn cuối.
Xơ gan.
TBMN, NMCT cấp chết trước khi tới viện.

8. PHÒNG BỆNH

NTH thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được Tất cả các nhân
viên cấp cứu, nhân viên y tế cứu hộ phải được tập luyện và chuẩn bị sẵn sàng cấp
cứu NTH, Các xe cấp cứu, các cơ sở cấp cứu cần có các phương tiện và thuốc cấp
cứu cần thiết cho cấp cứu NTH, đặc biệt cần có máy sốc điện luôn trong tình
trạng hoạt động tốt. Các nhân viên cấp cứu cần được thường xuyên tập luyện để
thực hiện được thành thạo sốc điện cấp cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG HỒI SỨC CẤP CỨU
1. Vũ Văn Đính GS. (2004) Hồi sức cấp cứu toàn tập Nhà xuất bản Y học.
2 Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. (2006), Practice Guidelines for the
Management of Electrical Injuries, Journal of Burn Care & Research; Vol
27, No 4; pp. 439-447.
3. Burton D R. (2009): Clinical manifestations and treatment of
hyperkalemia. Up-to-date desktop version 17.3.
Craig 5. (2010): Hyponatremia. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/767624-overview
5. Daley Brian James (2011), Electrical Injuries, Updated: Nov 28
6 Dipak Chandy, (2012); Submersion injuries (Near-drowning);
UpToDate.com, last updated: Feb 9, 2012.
Jai K Prasad, James A Kruse (2003), Electrical and lightning injuries;
Saunders Manual of Critical Care, pp. 517-520.
Lassonde. A (2005): L'hypernatrémie, une conséquence salée de la
déshydratation. Le Médecin du Québec; 40 (12): 59-62.
9 Mark Harries; 2003; Near drowning, BMJ, pp 327:1336
10. McPhee SJ, et al. (2012); Electrical shock: First aid; Current Medical Diagnosis
Treatment. 51st ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies.
11. Sambandam KK (2008): Electrolyte abnormalities. In: The Washington
Manual of Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins, 153-178.
12. Service des Urgences Smur, CH de Fontainebleau: Hyponatrémie.
URL: http://samurgefontainebleau.free.fr/Files/hyponatremie.pdf
13. Soar J, Gavin D. Perkins, Gamal Abbas, Annette Alfonzo,
Alessandro Barelli; (2010) European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances:
Electrolyte abnormalities, poisoning; drowning, accidental hypothermia,
hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy;
electrocution; Resuscitation; Vol 81; pp 1400-1433.
14. Society of Critical Care Medicine, Fundamental Critical Care Support
(Fourth Edition): Hypokalemia: 21-2, 12-3.
15. Syed K. Shahryar, Richard W. Carlson (2005), Near-drowning, Saunders
Manual of Critical Care, pp. 537-538.
16. Verive M. J. (2010): Hyperkalemia. emedicine.medscape.com eMedicine
Specialties > Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine >
Critical Care.