NGẠT NƯỚC

Tác giả: Lê Thị Diễm Tuyết

NGẠT NƯỚC
Lê Thị Diễm Tuyết

MỤC TIÊU

1. Sau khi học xong sinh viên phải có khả năng:
   2, Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ngạt nước
2. Trình bày được các biện pháp xử trí cấp cứu và tại tuyến chuyên khoa

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: ngạt nước hay đuối nước là một tai nạn xảy ra ở dưới nước; có

tính chất cấp tính, dẫn đến hậu quả suy hô hấp cấp hoặc ngừng thở, ngừng tim.
Nạn nhân bị ngạt nước sau khi được cấp cứu nếu tự thở lại được, tim đập trở lại,
vẫn có thể có các biến chứng nguy hiểm, gây ảnh hưởng đến tính mạng, vì vậy
cần phải đưa nạn nhân vào viện để tiếp tục công tác theo dõi và cứu chữa.

1.2. Hai cơ chế sinh bệnh học cơ bản của đuối nước

1.2.1. Đuối nước do hít nước vào phế nang: sau khi nước vào phế nang gây

ngập lụt trong lòng phế nang và phế quản, nước vào làm cản trở quá trình trao
đổi khí giữa phế nang mao mạch phổi. Lâm sàng biểu hiện hội chứng suy hô
hấp cấp có thể tiến triển dần nặng lên, đó là phù phổi cấp huyết động và hoặc
kết hợp với phù phổi cấp tổn thương.

1.2.2. Đuối nước do nước giật: là tình trạng sốc do tiếp xúc với nước một

cách đột ngột
Ngay lập tức có hiện tượng ngừng thở do phản xạ đóng nắp thanh môn,
từ đó dẫn đến nhịp tim chậm, lúc đầu có tăng huyết áp, sau xuất hiện tụt huyết
áp, hội chứng sốc nặng rồi ngừng tuần hoàn.
Sau ngừng thở, đồng thời xuất hiện hội chứng tăng CO2 cấp, từ đó lại
quay trở lại kích thích trung tâm hô hấp; rồi bệnh nhân thở trở lại, lập tức xảy
ra hiện tượng hít phải nước vào phổi, tiếp theo có thể xảy ra viêm phổi hoặc
nặng hơn như hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS.

1.2.3 Sự khác nhau về sinh bệnh học của đuối nước ngọt và đuối nước mặn

Đuối nước ngọt (nước nhược trương): có các hiện tượng sau xảy ra

Hoà loãng máu do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu trong phế nang và áp
lực thẩm thấu trong lòng mao mạch phổi, nước sẽ di chuyển nhanh
chóng từ lòng phế nang về phía mao mạch phổi gây ra tăng thể tích
máu đột ngột, phù phổi cấp huyết động xuất hiện, trường hợp nặng có
thể có phù não.
Tan máu, vỡ hồng cầu xảy ra do quá trình hoà loãng máu, hậu quả tăng
kali máu, thiếu máu.
Nhiễm độc các chất hoá học, các chất độc như clorua, phospho hữu cơ, chất
hữu cơ, các chất bảo vệ thực vật khác, vi khuẩn, nấm trong môi trường
nước, chính vi khuẩn và các chất này sẽ gây phá huỷ lớp màng phế nang
mao mạch ở phổi dẫn đến hội chứng phù phổi cấp tổn thương.
Đuối nước mặn (nước ưu trương): cơ chế dịch chuyển nước do chênh lệch
áp lực thẩm thấu ngược lại quá trình đuối nước ngọt, xảy ra các hiện tượng như
mất nước, cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch, bên cạnh đó
quá trình tổn thương màng phế nang mao mạch cũng xảy ra dẫn đến hội chứng
phù phổi cấp tổn thương nhưng thường đi kèm có tụt huyết áp do thiếu thể tích
dịch trong lòng mạch.
Tóm lại cơ chế chung là:
Phù phổi huyết động kết hợp phù phổi cấp tổn thương tuỳ theo từng mức độ.
Ngoài ra còn có hậu quả hạ thân nhiệt, nặng hay nhẹ còn tuỳ thuộc thời
gian ngâm trong nước, đuối nước xảy ra ở mùa nào trong năm, từ đó
dẫn đến rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, có thể gặp các biểu hiện trên điện
tâm đồ như thời gian QT, PR kéo dài, rung nhĩ, block nhĩ thất

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC HOÀN CẢNH XẢY RA NGẠT NƯỚC

2.1. Ngạt nước do hít nước vào phế quản- phổi

Không biết bơi, ngập nước, rồi hít phải nước.
Người đang bơi bị đuối sức hoặc mất khả năng: do bị chuột rút.
Tai nạn do ngã xuống nước ở những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như
động kinh, tâm thần, tai nạn ở những người trong trạng thái thần kinh không
bình thường như uống nhiều rượu.
Tai nạn xảy ra ở các bể bơi, bồn tắm của gia đình đặc biệt đối với trẻ em.
Án mạng, tự tử

2.2. Ngạt nước do nước giật

Sốc do tiếp xúc với nước lạnh một cách đột ngột, gây co mạch, làm tăng
tuần hoàn trở về, sốc tim cấp

Nạn nhân ngã hoặc nhảy xuống nước từ độ cao gây chấn thương áp lực
làm xuất hiện sốc như sốc do đập vào vùng thượng vị, mắt, bộ phận sinh dục,
sốc do sự gập hoặc duỗi đột ngột của cột sống.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Hội chứng nước giật: biểu hiện dưới hai hình thức

Nhẹ:
- Cảm giác ớn lạnh, khó chịu, co thắt ngực, bụng.
- Buồn nôn, nôn, chóng mặt, nhức đầu.
Mạch nhanh
Có thể nổi mề đay do dị ứng với nước lạnh, với tảo, với các thành phần
trong nước.
Nặng: nạn nhân ngất đột ngột khi mới tiếp xúc với nước, và chìm luôn,
không thể giãy giụa và không thể kêu cứu được. Nạn nhân trắng bệch gọi là ngất
trắng, không tím.

3.1.2. Ngạt nước

Nạn nhân xanh tím, sùi bọt hồng đầy miệng; nhanh chóng xuất hiện hội
chứng suy hô hấp cấp kiểu phù phổi cấp huyết động với các dấu hiệu như sau:
khó thở, tần số thở tăng, nặng thì thở chậm hoặc ngừng thở, tím, co kéo cơ hô
hấp, tăng huyết áp, mạch nhanh, nặng thì truỵ mạch, khạc bọt hồng hoặc
tràn ngập dịch hồng trong đường hô hấp: Đo độ bão hoà oxy động mạch thấp,
SaO2 dưới 90%, bệnh nhân có thể ngừng thở, ngừng tim.

3.1.3. Hội chứng sau ngạt nước

Nếu nạn nhân ngừng tim 7-10 phút dưới nước, sau khi cấp cứu tim đập trở
lại khả năng: bệnh nhân sẽ rơi vào trạng thái hôn mê với triệu chứng mất não.
Các triệu chứng do hậu quả của tình trạng thiếu oxy não kéo dài:
Hôn mê kèm theo tăng hoặc giảm trương lực cơ, những bệnh nhân này
tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề như chết não,
mất vỏ não, mất não.
Rối loạn ý thức: kích thích, vật vã, đau đầu, rối loạn thị giác, các triệu chứng này kéo dài vài giờ, vài ngày, khả năng: hồi phục không để lại di chứng.
Phù não do hoà loãng máu và do hậu quả của thiếu oxy não kéo dài.
Các triệu chứng của hội chứng suy hô hấp cấp:

• Phù phổi cấp huyết động xảy ra sớm, đặc biệt nếu nạn nhân ngạt nước
  ngọt, trong những trường hợp môi trường nước sạch, nạn nhân được
  điều trị sớm và đúng ngay, triệu chứng nhiễm trùng có thể sẽ không
  nhiều và tiến triển tốt lên sau 24- 48 giờ.
  Hội chứng phù phổi cấp tổn thương: cùng với việc hít phải nước vào phổi
  gây ngạt thở, nạn nhân còn uống nước làm căng dạ dày gây hội chứng
  trào ngược, nạn nhân hít phải dịch vị từ dạ dày, thêm vào nữa nước bẩn
  bị hít vào phổi sẽ gây ra tổn thương phổi kiểu hội chứng phù phổi cấp
  tổn thương. Trên lâm sàng các triệu chứng sẽ tiến triển nặng lên vào
  ngày thứ 2,3 đến một tuần, bệnh nhân có thể tử vong vì suy hô hấp
  nặng và biến chứng xơ hoá phổi.
  Hạ thân nhiệt nặng dễ dẫn đến rối loạn nhịp tim.
  Suy tuần hoàn, truỵ mạch, thiếu oxy nặng, giảm thể tích tuần hoàn,
  toan chuyển hoá càng làm suy tim nặng hơn.

3.1.4. Các tổn thương phối hợp khác như chấn thương sọ não chấn

thương cột sống cần được phát hiện sớm và sơ cứu ngay

3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng

Công thức máu; hồng cầu giảm, khi đó cần phải nghĩ đến có tan máu;
hematocrit tăng do cô đặc máu, hematocrit giảm nghĩ đến hòa loãng máu, tiểu cầu
giảm dưới 100.000/ml phải đề phòng nguy cơ đông máu nội mạch rải rác.
Điện giải đồ máu: natri máu tăng nếu có cô đặc máu, kali tăng cao nếu
có tan máu, vỡ hồng cầu.
Khí máu động mạch: pH giảm (bình thường 7,35 - 7,45), PaCO2 tăng
(bình thường 35-45 mmHg) PaO2 giảm (bình thường 80 - 100 mmHg), HCO3-
giảm. Khi tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300 phải nghĩ đến có tổn thương phổi cấp tính ALI,
khi tỉ lệ này dưới 150 nghĩ tới hội chứng phù phổi cấp tổn thương ARDS.
Protid máu: tăng hay giảm có ý nghĩa đánh giá mức độ cô đặc máu hay
hoà loãng máu, acid lactic máu tăng trong trường hợp có nhiễm toan máu kéo
dài, có sốc.
X-quang phổi:
Hình ảnh ứ huyết, các nhánh huyết quản hai vùng rốn phổi tăng đậm,
mờ ở hai rốn phổi, khi có phù phổi huyết động thấy hình ảnh mờ đều
thâm nhiễm khắp hai phổi chủ yếu tập trung ở đáy phổi, vùng nhu mô ở
rìa phổi có thể vẫn còn lành lặn.
Phổi ARDS: tổn thương gồm các nốt mờ đều lan toả khắp hai phổi, phổi
trắng xoá, trong nhiều trường hợp nặng không còn nhìn thấy nhu mô phổi
Thay đổi hình bóng của tim trên X-quang lồng ngực: trong trường hợp
suy tim cấp có hình ảnh thất trái giãn to cấp, cung dưới trái giãn to

4. XỬ TRÍ CẤP CỨU

4.1. Hướng xử trí

Phương châm cơ bản:
- Sơ cứu tại chỗ ngay, tích cực, đúng phương pháp
Kiên trì cấp cứu trong nhiều giờ
Các biện pháp xử trí nhằm:
- Giải phóng đường hô hấp
Đem lại oxy cho nạn nhân một cách nhanh nhất, hiệu quả nhất
- Dự phòng và điều trị kịp thời các rối loạn tim phải, rối loạn chuyển hoá.

4.2. Cụ thể

4.2.1. Cấp cứu tại chỗ

Rất quan trọng, quyết định tiên lượng của bệnh nhân.
Nạn nhân sau khi được đưa lên bờ: nhanh chóng đánh giá chức năng
sống của nạn nhân, khai thông đường hô hấp trên: móc họng gây nôn hoặc làm
thủ thuật Heimlich nhằm loại bỏ đờm dãi hoặc nước mà bệnh nhân bị sặc hoặc
hít phải đường hô hấp trên.
Nếu tình trạng nước giật: bệnh nhân còn tự thở được, có dấu hiệu tỉnh
lại, mạch quay bắt được, mạch bẹn rõ, cần phải lau khô, ủ ấm cho bệnh nhân,
cho uống nước đường để phòng hạ đường máu, nhanh chóng đưa nạn nhân
vào viện để được theo dõi tại các khoa hồi sức cấp cứu.
Nạn nhân tím, ngừng tim và/hoặc có ngừng thở, mất mạch bẹn, cần
làm ngay:
Khai thông đường hô hấp: lấy đờm dãi, chất bẩn, dị vật trong họng
miệng.
- Đặt tư thế nạn nhân nằm ngửa ưỡn cổ.
Hô hấp nhân tạo miệng - miệng hoặc miệng - mũi
- Ép tim ngoài lồng ngực nếu có ngừng tim
Hồi sinh tim phổi cơ bản cho đến khi tim đập trở lại, hoạt động hô hấp
trở lại, hoặc tiếp tục cấp cứu cho đến khi có kíp cấp cứu đến.
Khi có kíp cấp cứu đến:
- Tiến hành hô hấp nhân tạo bằng bóng Ambu có ôxy 100%.
Khai thông đường thở, đặt canun Guedel hoặc canun Mayo, hút sạch
đờm dãi, chất bẩn

• Nếu bệnh nhân tỉnh có khả năng tự thở: cho thở ô xy qua ống thông mũi
  hầu hoặc qua kính thở ôxy 4-6 lít/phút.
  Nếu bệnh nhân vẫn tím, khi có kíp cấp cứu đến với trang thiết bị y tế,
  cần phải đặt ống nội khí quản, bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản,
  tiếp tục các động tác hồi sinh tim phổi.
  Đặt ống thông dạ dày, hút dịch dạ dày tránh để dạ dày căng dễ gây hội
  chứng trào ngược.
  Chích máu tại chỗ: khi bệnh nhân vẫn ở trong tình trạng suy hô hấp
  cấp nặng do phù phổi cấp huyết động, khạc hoặc trào bọt hồng từ đường
  hô hấp, có rối loạn ý thức, khó thở dữ dội, nghe có ran ẩm khắp hai
  phổi: có thể chích 250 ml đến 300 ml máu tại chỗ trong vòng 10-15 phút.

4.2.2. Vận chuyển nạn nhân: đưa đến trung tâm hồi sức cấp cứu, tiếp tục hồi

sức trong quá trình vận chuyển như hô hấp nhân tạo, đặt đường truyền tĩnh
mạch, duy trì huyết áp, nếu có cơn giật dùng phenobarbital 0,2 g/1 ống tiêm
bắp hoặc diazepam 10 mg/1 ống tiêm tĩnh mạch.

4.2.3. Tại trung tâm cấp cứu

Nếu bệnh nhân tỉnh không tím, mạch và huyết áp ổn định
Thở oxy mũi
Hút đờm dãi
Khí dung corticoid, salbutamol
- Theo dõi 48 giờ: làm khí máu động mạch, chụp X-quang phổi mỗi 24 giờ
- Kháng sinh dự phòng nếu có hít phải nước bẩn.
Truyền dịch vừa phải: 1-1,5 lít/ngày, giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-
12 cmH2O.
Làm điện não đồ.
Nếu bệnh nhân có diễn biến xấu đi: tím, triệu chứng suy hô hấp, phù
phổi cấp, suy tuần hoàn, co giật, cần phải tiến hành hồi sức tích cực:
Hội chứng suy hô hấp cấp: SaO2< 90%, PaO2 giảm trên khí máu động
mạch, cần cho thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc qua ống nội khí quản
có thể sử dụng PEEP hoặc không, mục đích cần đạt đưa PaO2 trên 60 mmHg, tỉ
lệ PaO2/FiO2 > 300.
Nếu bệnh nhân có co giật nghi ngờ có phù não: phenobarbital 0,01 g/kg/
24 giờ, chia làm hai lần, hoặc cho thiopental 1-2 gam/24 giờ truyền TM
- Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan: cho natribicarbonat 1,4%, 1 mEq/kg
truyền tĩnh mạch nếu có toan máu.

• Đặt catheter đo áp lực TM trung tâm (ALTMTT), cho furosemide 20-40
  mg TM khi ALTMTT ≥ 12 cmH2O.
• Nếu có tụt huyết áp, cần loại trừ do thiếu dịch, sau bù đủ dịch mà huyết
  áp vẫn thấp, cần nghi ngờ có suy tim đi kèm, cho dobutamin 7-10
  microgram/kg/phút.
  Chích máu khi có phù phổi cấp huyết động gây suy hô hấp cấp tính,
  tăng huyết áp mà các biện pháp điều trị khác không có kết quả, tính
  mạng người bệnh bị đe doạ.
  Kháng sinh phổ rộng: cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp với aminosid
  và metronidazol khi có nhiễm khuẩn mà chưa xác định được vi khuẩn
  gây bệnh, cho kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu đã phân lập được vi
  khuẩn gây bệnh.
  Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt
  Manitol 20% truyền TM 1 g/kg cân nặng mỗi 5 giờ, truyền trong 5-10
  phút nếu nghi ngờ có triệu chứng của phù não.
  Heparin tiêm TM liều nhỏ để đề phòng tắc mạch phổi 1-2 mg/kg cân
  nặng 24 giờ, hoặc dùng heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da
  liều dự phòng.
  Nuôi dưỡng qua ống xông dạ dày đủ calo, 35-50 kcal/kg/24 giờ.
  Truyền albumin khi có hoà loãng máu; phù phổi cấp
  Bệnh nhân hôn mê không tỉnh hoặc có di chứng thần kinh:
  Làm điện não đồ để chẩn đoán hôn mê quá giai đoạn hay không, đồng
  thời cần làm test chẩn đoán chết não.
  Khi bệnh nhân có biểu hiện tổn thương não không hồi phục, nhanh
  chóng đưa về trạng thái thở tự nhiên với khí trời hoặc có oxy hỗ trợ.
  Nuôi dưỡng, ăn uống qua ống thông dạ dày, chăm sóc chống loét, chống
  teo cơ cứng khớp tại nhà.
  Điều trị thuốc chống động kinh giai đoạn di chứng của thiếu oxy não
  không hồi phục: phenytoin, phenobarbital
  Điều trị các tổn thương đi kèm như chấn thương, gãy xương.