RẮN ĐỘC CẮN

Tác giả: Ngô Đức Ngọc

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ RẮN ĐỘC CẮN
Ngô Đức Ngọc

MỤC TIÊU

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị rắn
   độc cắn (theo từng nhóm rắn độc)
2. Trình bày được cách xử trí tại chỗ và tại bệnh viện (của từng nhóm rắn độc).
   Nêu điều kiện và nguyên tắc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn độc

1. ĐẠI CƯƠNG

Rắn độc cắn là một tai nạn thường gặp, đây là một bệnh cấp cứu nội khoa;
bệnh cảnh lâm sàng có thể từ rất nhẹ: tổn thương tại chỗ, đến rất nặng đe doạ
các chức năng sống của bệnh nhân. Do đặc điểm nọc rắn độc giữa các chủng loại
rắn rất khác nhau nên triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và xử trí mỗi loại rắn
độc cắn cũng rất khác nhau.
Hàng năm trên thế giới có 30.000 đến 40.000 người bị rắn độc cắn, trong
đó tử vong khoảng 2000. Nước Mỹ có 6000 đến 8000 người bị rắn cắn mỗi năm;
tử vong do rắn hổ cắn là 9%, do rắn lục là 0,2%. Tại khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh
viện Bạch Mai; Hà Nội, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn trong những năm 1987
1991 là 20%, thời gian 1991 1993 là 11,3% (trong tổng số 71 bệnh nhân.), thời
gian tháng 1 đến tháng 10/1998 là 7% (86 bệnh nhân.), không có tử vong do rắn
lục cắn. Thống kê tại Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai từ năm 2008 đến năm
2011 có 255 trường hợp bị rắn cắn đến cấp cứu tại Trung tâm; trong đó rắn
thường lÀ 64 ca chiếm 25,1%; rắn hổ (hổ chúa và hổ phì) là 79 ca chiếm 31,0%;
rắn cạp nia là 41 ca chiếm 12,5%; rắn lục là 14 ca chiếm 5,5%; rắn độc khác là
28 ca chiếm 11,0%.
Rắn là một loại bò sát thuộc bộ có vảy xuất hiện trên trái đất từ kỷ Đệ
tam, tuy nhiên nguồn gốc xa xưa của nó có từ kỷ Permi cách ngày nay khoảng
280 triệu năm. Trên thế giới (cả các loài sống trên cạn và dưới nước) có khoảng 3.000 loài rắn, trong số đó rắn độc chiếm 20%. Việt Nam có khoảng 135 loài rắn, trong đó khoảng 25% là rắn độc, được chia thành 3 nhóm chính:
Nhóm rắn hổ (Elapidae): móc độc cố định
Cạp nong (Bungarus fasciatus hình 6.1): các khoang đen xen kẽ các
khoang vàng, độ dài các khoang đen và vàng gần bằng nhau. Đường
kính thân hình tam giác, đuôi tù

Cạp nia Nam (Bungarus candidus hình 6.2): các khoang đen xen kẽ
các khoang trắng, độ dài các khoang đen và trắng tương đối bằng nhau.
Đường kính thân hình tròn, đuôi tù
Cạp nia Bắc (Bungarus multicinctus hình 6.3 và Bungarus slowinskii ở
vùng ven sông Hồng): các khoang đen xen kẽ các khoang trắng, tuy
nhiên khác với Bungarus candidus; các khoang đen dài hơn hẳn các
khoang trắng. Đường kính thân hình tròn, đuôi tù.
Hổ chúa (Ophiophagus hannah hình 6.4): không có vòng kính ở đầu,
bành cổ theo chiều dọc, là loại rắn độc lớn nhất (có thể dài tới 7 mét).
Hổ phì (bành cổ theo chiều ngang):
Naja atra (hình 6,5): thường gặp ở miền Bắc, đầu có một vòng kính có
gọng
Naja kaouthia (hình 6.6): gặp ở cả 3 miền, đầu có một vòng tròn
không có gọng
Naja siamensis (hình 6.7): thường gặp ở miền Nam, có hai vòng kính,
có thể phun nọc xa 2 mét.
Nhóm rắn lục (viperidae): đầu hình tam giác; hay ovan; hố má lõm giữa
mắt và lỗ mũi. Hai răng độc ở hàm trên nhọn, dài có thể cử động đưa dài ra hay
thu lại.
Lục tre, lục đầu vồ đuôi đỏ (Trimeresurus albolabris hình 6.8): gặp ở cả 3
miền.
- Chàm quạp, khô mộc (Calloselasma rhodostoma) gặp chủ yếu ở miền Nam
Lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus): gặp ở Sa Pa
Lục xanh (Trimeresurus stejnegeri hình 6.9): gặp ở miền Bắc và miền
Trung.
Rắn biển (hydrophiidae): hình dạng tương tự giống rắn hổ đất nhưng có
đuôi bơi chèo (đầu tròn đuôi dẹt), móc độc cố định
- Hình 6.1. Rắn cạp nong (Bungarus fasciatus)
- Hình 6.2. Rắn cạp nia nam (Bungarus candidus)
- Hình 6.3. Rắn cạp nia bắc (Bungarus multicinctus)

• Hình 6.4. Rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah)
• Hình 6.5. Rắn hổ phì bắc (Naja atra)
• Hình 6.6. Rắn hổ phì ba miền (Naja kaouthia)
• Hình 6.7. Rắn hổ phì nam (Naja siamensis)
• Hình 6.8. Rắn lục tre (Trimeresurus albolabris)
• Hình 6.9. Rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri)
  Tai nạn rắn cắn thường xảy ra vào mùa hè (vì rắn là loại động vật ngủ
  đông). Khi nhìn vết răng cắn để lại trên da, có thể phân biệt rắn độc với rắn
  thường. Vết răng rắn thường cắn là một vòng cung, đều nhau. Còn rắn độc sẽ để
  lại 2 vết sâu hơn hẳn các vết răng khác, đó là 2 móc độc. Nọc rắn đi vào cơ thể
  theo đường bạch mạch, do đó khi bị rắn cắn cần ga rô bạch mạch mới có tác
  dụng; không ga rô động mạch hay tĩnh mạch.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Người đầu tiên phát hiện ra thành phần nọc rắn chủ yếu là protein là
Lucien Bonaparte; em ruột của đại đế Napoleon Bonaparte (1843). Trong nọc rắn
khô có tới 90-95% là protein, thành phần tạo nên tác dụng sinh học của nọc rắn.
Khoa học ngày nay đã phát hiện trong nọc rắn có chứa hàng trăm loại protein
độc và không độc và có rất nhiều loại enzym khác nhau được phân loại theo
trọng lượng phân tử. Các loại enzym có phân tử lượng lớn (trọng lượng phân tử
từ 13-150 kDa) chiếm 80 - 90% trong nọc rắn lục (viperidae) và khoảng 20-25%
trong nọc rắn hổ (Elapidae) thường gặp là: enzym thủy phân hydrolase, L-
amino-acid oxidase, phospholipase, protease và metalloproteinase (độc tố
hemorrhagin) gây tổn thương nội mạc mạch máu. Các chất có trọng lượng phân
tử thấp hơn (từ 5-10 kDa) bao gồm: cytotoxin, cardiotoxin và neurotoxin hậu
synap (ví dụ α-bungarotoxin và α-cobratoxin), độc chất này gắn với receptor

hậu synap và ngăn cản acetylcholin gắn với receptor này, gây liệt cơ. Các chất
trọng lượng phân tử thấp có trong nọc rắn (đến 1,5 kDa) bao gồm: khoáng chất,
peptid, lipid, nucleosid, carbohydrat, acid amin và oligopeptid; nhiều trong
số những chất này ức chế men chuyển (ACE) và tạo ra bradykinin
(BPP) Trong nọc rắn còn chứa phosphodiesterase can thiệp vào chuyển hóa cơ
tim làm tổn thương cơ tim và tụt huyết áp. Hoạt chất phospholipase A2 trong
nọc rắn gây tan máu vì làm ly giải phospholipid ở màng tế bào hồng cầu. Các
enzym acid amin oxidase và protease trong nọc rắn có tác dụng tiêu hủy.
Enzym hyaluronidase làm tăng tính khuyếch tán các enzym khác vào các mô.
Một vài loại nọc rắn độc còn chứa fasciculin, chất ức chế cholinesterase và càng
làm nặng hơn tình trạng liệt cơ.
Những enzym chính trong nọc rắn
Loại Tên Nguồn
dehydrogenase lactat Rắn hổ (Elapidae)
Oxydoreductase
L-amino-acid oxidase, catalase Tất cả các nhóm
Transferase Alanin aminotransferase Tất cả các nhóm
Phospholipase A2 Tất cả các nhóm
Rắn hổ (Elapidae), rắn lục
Lysophospholipase (Viperidae)
Hydrolase Acetylcholinesterase Rắn hổ (Elapidae)
5'-Nucleotidase, Phosphodiesterase,
Deoxyribonuclease, Ribonuclease 1, Tất cả các nhóm
Adenosine triphosphatase, Amylase,
Hyaluronidase, NAD-nucleotidase
Kininogenase Rắn hổ
Rắn hổ, rắn đuôi chuông
Factor-X activator (Crotalidae)
Heparinase Rắn đuôi chuông
Fibrinogenase Rắn hổ, rắn đuôi chuông
Fibrinolytic enzyme: Rắn đuôi chuông
Prothrombin activator rắn đuôi chuông
Collagenase Rắn lục
Elastase Rắn lục

Ngoài thành phần enzym, trong nọc rắn còn chứa rất nhiều chất độc có
hoạt tính sinh học cao, chủ yếu là các polypeptid. Các chất độc được chia làm 2
loại chính: chất độc tác động lên thần kinh (neurotoxin) được tìm thấy phổ biến
nhóm rắn hổ và chất độc tác động lên máu (hemotoxin), được tìm thấy chủ yếu
ở nhóm rắn lục.
| Chất độc | Cơ chế gây độc | Loại rắn có |
| :--- | :--- | :--- |
| α-neurotoxin (α-Bungarotoxin, α-toxin, erabutoxin, cobratoxin) | Giống hình dáng phân tử của acetylcholin, gắn vào synap TK - cơ của cơ vân làm ngăn cản tác dụng của acetylcholin gây liệt cơ | Chủ yếu gặp ở nhóm rắn hổ (hổ chúa, cạp nong, cạp nia...) và rắn biển |
| β-neurotoxin (Notexin, ammodytoxin, β-bungarotoxin, crotoxin, taipoxin) | Ức chế giải phóng acetylcholin ở đầu tận cùng dây thần kinh, gây liệt cơ | Gặp ở nhóm rắn hổ (đặc biệt là cạp nong, cạp nia) |
| κ-Toxin | Phong tỏa synap phó giao cảm của thần kinh trung ương | Rắn biển |
| Dendrotoxin (toxin I và K) | Ngăn cản các ion qua lại màng tế bào thần kinh làm mất các xung động thần kinh dẫn đến liệt | Rắn hổ |
| Cardiotoxin (cardiotoxin, cytotoxin) | Gắn với các vị trí biệt lập ở màng tế bào cơ tim làm tăng khử cực tế bào gây rối loạn nhịp tim hoặc ngừng tim | Rắn hổ |
| Myotoxin (Myotoxin-a, crotamine) | Tác động lên kênh natri của tế bào cơ, làm thoái hóa và chết tế bào cơ | Rắn hổ |
| Sarafotoxin (Sarafotoxin a, b, and c) | Co thắt mạch vành, tổn thương nội mạc mạch máu | Rắn hổ, rắn lục |
| Hemorrhagin (Phospholipase A2, mucrotoxin A, hemorrhagic toxins a, b, c, HT1, HT2) | Gây ly giải tế bào máu, rối loạn đông máu do can thiệp nhiều khâu trong chuỗi đông máu | Thường gặp ở nhóm rắn lục |
Một trong những yếu tố cần nhấn mạnh trong cơ chế bệnh sinh là những
tổn thương do nọc rắn gây ra là tổng hợp tổn thương vừa do các enzym và chất
độc trong nọc rắn, do đó nhiều tổn thương xuất hiện ở mức độ nặng và kéo dài.
Ví dụ như tình trạng liệt cơ, vừa có sự tác động của α và β neurotoxin làm liệt cơ
nhanh và mạnh, ngoài ra enzym phospholipase A2 gây tổn thương cấu trúc đầu
cuối của tế bào thần kinh vận động gây ra liệt cơ kéo dài.
Mức độ nặng của rắn độc cắn phụ thuộc vào: thời điểm cắn: nạn nhân sẽ ít
bị độc nếu trước khi cắn, rắn đã tiêm nọc vào con mồi (ví dụ gà, chuột. .); vị trí
cắn: nặng nếu bị rắn cắn vào chỗ hiểm (cổ, mặt. . ); đặc điểm cắn: rắn cắn xượt

qua nhẹ hơn so với cắn nghiến, kích thước rắn: càng to càng nhiều độc tố. Nọc
độc trong hầu hết các trường hợp được vận chuyển trong cơ thể nạn nhân theo
đường bạch huyết về hệ thống tuần hoàn sau đó đi khắp cơ thể, rất hiếm trường
hợp nọc rắn được bơm trực tiếp vào mạch máu (rắn cắn trực tiếp vào các mạch
máu lớn), đây là cơ sở của việc điều trị bằng băng ép chứ không garô.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng thường xuất hiện sau khi bị rắn cắn 2-4 giờ, có thể đến 8 giờ,
Trường hợp muộn nhất đã gặp ở khoa HSCC Bệnh viện Bạch Mai là sau 24 giờ mới
xuất hiện liệt cơ. Triệu chứng xuất hiện càng sớm, thường tổn thương càng nặng:

3.1. Chẩn đoán

3.1.1. Chẩn đoán xác định

Nếu bắt được con rắn đã cắn nạn nhân và mang đến để nhận diện loại rắn nào
là tốt nhất, tuy nhiên cũng không nhiều trường hợp bắt được rắn hoặc gia đình
nạn nhân cố ý không mang rắn đến.
3.1.1.1. Triệu chứng lâm sàng
a, Nhóm rắn hổ:
Khởi đầu thường là rối loạn cảm giác: tê lưỡi, đau họng, tăng tiết nước
bọt, khó nuốt (do tổn thương các dây thần kinh của vùng hầu họng), đau bụng,
đau đầu, đau các vùng cơ. Tiếp theo, bệnh nhân sẽ khó mở mắt (do liệt cơ nâng
mi), khó há miệng (có thể đo khoảng cách giữa 2 hàm răng để theo dõi tiến triển
của liệt), nhìn mờ (do giãn đồng tử)
Giai đoạn toàn phát, bệnh nhân sẽ dần dần liệt toàn bộ các cơ, đặc biệt
nguy hiểm là liệt cơ hô hấp, gốc chi liệt nhiều hơn ngọn chi. Triệu chứng liệt đặc
biệt rõ rệt ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn, bệnh nhân liệt toàn bộ tất cổ các cơ
vân trong cơ thể và cơ duỗi dài ngón cái sẽ liệt cuối cùng. Triệu chứng liệt toàn
thân do rắn cạp nia cắn có thể kéo dài khá lâu, thông thường từ 1-4 tuần, kèm
theo đó đồng tử giãn to và kéo dài rất lâu (có trường hợp giãn đồng tử tới 6
tháng sau khi bị rắn cạp nia cắn). Bệnh nhân bị rắn hổ phì hoặc rắn hổ chúa
cắn sẽ liệt ít hơn và thời gian liệt ngắn hơn, liệt gốc chi nhiều hơn ngọn chi,
không liệt hoàn toàn, đồng tử giãn ít hơn và nhanh hồi phục. Bệnh nhân thường
vẫn tỉnh, trừ trường hợp tổn thương thần kinh do nhiễm độc quá nặng.
Đái nước tiểu sẫm màu: thường gặp ở bệnh nhân bị rắn hổ phì và hổ
chúa cắn do tiêu cơ vân cấp. Nếu không điều trị kịp thời dẫn tới suy thận cấp do
tiêu cơ vân cấp.
Các triệu chứng khác có thể gặp: Suy hô hấp do liệt cơ hô hấp (thở nhanh,
tím; giảm SpO2 ) Đau đầu, hoa mắt lẫn lộn; mất định hướng là hậu quả của:
thiếu oxy. Một số trường hợp có thể có loạn nhịp tim nặng dẫn tới tử vong.
Tổn thương tại chỗ cắn:

• Rắn cạp nia, cạp nong: thường không có tổn thương gì, nhiều khi rất
  khó nhìn thấy, tổn thương thường chỉ trông như 2 vết kim châm, cách
  nhau khoảng 1-2 cm. Hầu như không đau nhức tại vết cắn.
  Rắn hổ phì: hoại tử rõ, lan rộng quanh vết cắn, phù nề nhiều nhưng
  không bằng rắn hổ chúa. Đau nhức nhiều tại vết cắn.
  Rắn hổ chúa: hoại tử ít hơn rắn hổ phì, phù nề lan rộng quanh vùng rắn
  cắn; có thể phù nề toàn bộ chi bị cắn, thậm chí cả ngực, bụng cùng bên
  với chi bị cắn. Đau nhức rất nhiều tại vết cắn, chi bị cắn và nhiều
  trường hợp đau toàn bộ các cơ do tình trạng tiêu cơ vân cấp.
  Nguyên nhân tử vong chủ yếu của rắn hổ cắn là suy hô hấp do liệt các
  cơ hô hấp, và tổn thương các trung tâm sống còn của thân não do tổn thương
  thần kinh.
  | Triệu chứng | Hổ phì | Hổ chúa | Cạp nia | Cạp nong |
  | :--- | :---: | :---: | :---: | :---: |
  | Toàn thân | | | | |
  | Sụp mi | - | - | +++ | ++ |
  | Giãn đồng tử | - | - | +++ | ++ |
  | Mất phản xạ ánh sáng | - | - | +++ | - |
  | Há miệng hạn chế | - | - | + | - |
  | Khó thở, liệt cơ hô hấp | - | - | +++ | ++ |
  | Rối loạn nhịp tim, Block nhĩ thất | + | + | - | - |
  | Rối loạn tiêu hoá | + | + | - | - |
  | Suy thận cấp (tiêu cơ vân) | - | + | + | - |
  | Tại chỗ | | | | |
  | Đau buốt | +++ | +++ | - | - |
  | Vết răng móc độc | + | + | + | + |
  | Phù nề lan toả | +++ | +++ | - | - |
  | Hoại tử | +++ | ++ | - | - |

b. Nhóm rắn lục:
Toàn thân
- Hoa mắt, chóng mặt, mạch nhanh, tụt huyết áp do mất nhiều máu
- Chảy máu dưới da: đa hình thái: mảng bầm tím
- Chảy máu chân răng, các vết tiêm chích, can thiệp.
- Đái ra máu hoặc nước tiểu rất sẫm màu do tiêu cơ vân cấp
- Chảy máu tiêu hoá (nôn, ỉa máu)
- Hầu như không gây liệt cơ; rắn chàm quạp (chỉ gặp ở miền nam) có gây
liệt cơ nhưng rất nhẹ.
- Lấy máu vào ống nghiệm để 20 phút máu không đông
Tại chỗ:
Vài phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh kèm theo hoại tử lan toả, tại
chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm. Đau nhức nhiều tại vết cắn.
- Sau 6 giờ toàn chi sưng to, tím.
Sau 12 giờ hoại tử; phỏng rộp.
Tổ chức phía trên và quanh vùng hoại tử thường phù cứng, đỏ tím, đau.
Hoại tử và phù nề sẽ lan nhanh lên phía trên (theo đường đi của bạch
mạch), càng rộng khi rắn càng độc.
3.1.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a. Nhóm rắn hổ
Công thức máu: có thể gặp tình trạng cô đặc máu (tăng hematocrit)
Đông máu cơ bản: ít gặp các rối loạn đông máu, có thể gặp tình trạng
APTT giảm
Điện giải đồ: thường có giảm natri máu, đặc biệt giảm natri máu nặng
trong trường hợp bị rắn cạp nong hoặc cạp nia cắn, thường gặp tình trạng này
bắt đầu ở ngày thứ 3 của bệnh.
Nồng độ CK huyết tương tăng.
Điện tim: hiếm gặp các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu, nhịp nhanh xoang,
block nhĩ-thất.
b. Nhóm rắn lục
Công thức máu: mất máu cấp (hematocrit và hemoglobin giảm); tiểu
cầu (thường giảm nặng)
Phức hợp đông máu thường thấy rối loạn: tỷ lệ prothrombin giảm,
fibrinogen giảm, máu chảy - máu đông kéo dài. Nghiệm pháp rượu, Von Kaulla
dương tính.

Bilan thận: urê, điện giải, creatinin, protein (máu và nước tiểu), men
CK tăng
Tổn thương chức năng gan: tăng bilirubin; tăng AST, ALT.
Điện tim: hiếm gặp các rối loạn nhịp: block nhĩ thất, ngoại tâm thu. .

3.1.2. Chẩn đoán phân biệt

Việc khám kỹ tại chỗ vết cắn rất quan trọng giúp xác định loại rắn độc: vết
răng móc độc, phù nề, hoại tử, độ giãn đồng tử.
Rắn cạp nia, cạp nong cắn thường biểu hiện triệu chứng toàn thân nặng
nề, liệt toàn thân kéo dài, đồng tử giãn to, trong khi đó dấu hiệu tại chỗ rất ít,
hầu như không có tình trạng tiêu cơ vân cấp. Cạp nia cắn liệt cả gốc lẫn ngọn,
các rắn hổ khác liệt nhẹ và liệt gốc chi là chính.
Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS):
- Rắn cạp nia: giãn tuyệt đối 7 - 8 mm, PXAS rất kém.
- Rắn cạp nong: giãn tương đối 5 - 6 mm, PXAS kém.
Dấu hiệu liệt thần kinh ngoại vi:
Sụp mi: rắn cạp nia cắn sụp mi hoàn toàn nhiều hơn cạp nong (rắn hổ
mang bành cắn ít gây sụp mi)
Nhóm rắn lục: cần phân biệt các phù nề ở một chi sau một chuyến đi
trong rừng phải coi như vết cắn do rắn lục và phải theo dõi ít nhất 2 giờ để điều
trị kịp thời. Biểu hiện đặc trưng của rắn lục cắn là tình trạng chảy máu toàn
thân và tại vết cắn.

3.1.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Rắn cắn vào tay thường do bắt rắn tự nhiên hoặc rắn nuôi
Rắn cắn vào chân thường do tai nạn

3.1.4. Chẩn đoán biến chứng

Nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân: do nhiễm các vi khuẩn từ miệng và
răng của rắn hoặc bội nhiễm do liệt cơ, nằm lâu. Bệnh nhân sẽ có biểu hiện của
hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tăng CRP và
procalcitonin.
Sặc phổi: thường gặp ở nhóm rắn hổ cắn; bệnh nhân liệt cơ hầu họng,
không bảo vệ được đường thở. Biểu hiện bằng các dấu hiệu suy hô hấp cấp;
SpO2 giảm, PaO2 động mạch giảm, chụp X-quang có hình ảnh sặc phổi do trào
ngược...
Teo cơ: thường gặp ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn do tác động của nọc
rắn làm chết tế bào cơ, đồng thời do liệt kéo dài khiến cơ toàn thân bị teo.

Suy dinh dưỡng: bệnh nhân bị rắn cắn có nhu cầu năng lượng rất cao để
phục hồi, do vậy nuôi dưỡng kém sẽ rất dễ dẫn tới suy dinh dưỡng.
Xẹp phổi và viêm phổi liên quan tới thở máy: thường gặp ở bệnh nhân
bị rắn cạp nia cắn do liệt cơ hô hấp lâu dài khiến bệnh nhân phải thở máy dài
ngày làm gia tăng đáng kể nguy cơ xẹp phổi và viêm phổi liên quan tới thở máy.
Suy thận do tiêu cơ vân: gặp ở nhóm rắn hổ và rắn lục do chất độc trong
nọc rắn trực tiếp gây vỡ tế bào cơ. Ngoài ra còn do tình trạng căng cứng, sưng
nề tạo ra áp lực ở các bao cơ như hội chứng khoang gây tiêu cơ vân nặng.
Nhồi máu não do tăng đông, cô đặc máu: thường gặp ở rắn hổ chúa hoặc
hổ phì cắn do tình trạng tăng đông, cô đặc máu.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Tại chỗ

Không để nạn nhân tự đi, chạy. Không uống rượu hoặc chất kích thích.
Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc lá gì lên vết cắn.
Băng ép bất động bằng bản rộng trên chỗ cắn 5-10 cm (hạn chế tốc độ di
chuyển của nọc rắn qua đường bạch mạch mà không gây tổn thương thêm tại
chỗ), nẹp bất động. Không nên garo trên chỗ rắn cắn vì nếu làm garo sẽ làm cản
trở tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch có thể dẫn đến hoại tử chi,
Rạch rộng chỗ cắn, rạch song song với vết cắn: dài 10 mm, sâu 3 mm
Hút máu bằng giác hút hoặc bằng miệng rồi nhổ đi. Rạch rộng và hút máu: chỉ
thực hiện trong 30 phút đầu, sau 1 giờ không làm.
Chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất càng sớm càng tốt.

4.2. Trong khi vận chuyển

Phải bất động, vận chuyển nhanh bằng xe cơ giới hoặc xe ô tô cấp cứu.
Không đưa nạn nhân bằng xe đạp, xe máy nếu nạn nhân có sốc, truỵ mạch hoặc
nạn nhân có liệt chi
Nếu có suy hô hấp phải bóp bóng Ambu, đặt ống nội khí quản để đảm
bảo hô hấp của nạn nhân trên đường vận chuyển, nếu bệnh nhân thở nhanh >
30 lần/phút, yếu, hoặc xuất hiện tím môi phải hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân
ngay. Vì nguyên nhân tử vong hàng đầu là suy hô hấp do liệt cơ hô hấp, nên
nếu không được hỗ trợ hô hấp kịp thời, có thể bệnh nhân sẽ chết trên đường vận
chuyển.

4.3. Tại bệnh viện

Các biện pháp cấp cứu, hồi sức: đóng vai trò rất quan trọng để cứu sống
bệnh nhân.

Đảm bảo hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp mà áp dụng các biện
pháp: thở ôxy, bóp bóng ambu, đặt nội khí quản, thở máy (nên đặt PEEP hợp lý
chống xẹp phổi) Nên đặt nội khí quản sớm nếu có biểu hiện liệt cơ tăng dần
hoặc nếu có chẩn đoán xác định là rắn cạp nia cắn. Cho bệnh nhân thay đổi tư
thế 3 giờ/lần, vỗ rung và hút đờm thường xuyên để tránh xẹp phổi. Điều chỉnh
máy thở theo lâm sàng và kết quả khí máu động mạch
Đảm bảo tuần hoàn: bù lượng dịch mất đi do nôn, ỉa chảy nhiều hoặc
thiếu dịch lòng mạch do sốc phản vệ. Dùng thuốc vận mạch, trợ tim nếu đã bù
đủ dịch mà huyết áp trung bình vẫn dưới 65 mmHg hoặc xuất hiện suy tim cấp
do nọc rắn. Chống loạn nhịp tim: điều trị theo phác đồ, tuỳ theo bệnh nhân xuất
hiện loại loạn nhịp nào.
Điều trị tiêu cơ vân, suy thận cấp: nếu có nước tiểu sẫm màu, hoại tử
lan rộng, sưng nề chi bị cắn; cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền đủ
dịch (áp lực tĩnh mạch trung tâm 10-15 cmH2O), lợi tiểu, bài niệu cưỡng bức,
đảm bảo nước tiểu 3-5 lít/ngày.
Rối loạn đông máu: truyền các chế phẩm máu tuỳ theo tình trạng bệnh
lý của bệnh nhân, cân nhắc dùng heparin nếu có đông máu rải rác lòng mạch.
Đối với những trường hợp tăng đông như rắn hổ phì hoặc hổ chúa cắn, cần cho
dùng các chống đông để phòng tắc mạch (heparin) và truyền đủ dịch tránh cô
đặc máu. Các trường hợp liệt cơ nhiều, bệnh nhân phải nằm bất động trong
nhiều ngày cũng nên dùng chống đông nhóm heparin đề phòng thuyên tắc tĩnh
mạch sâu. Trường hợp bệnh nhân bị rắn lục cắn nên cho thuốc ức chế bơm
proton để tránh xuất huyết tiêu hóa do stress.
Điều trị rối loạn nước điện giải: rối loạn nước điện giải rất thường gặp
đặc biệt là ở những bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn. Bệnh nhân có thể giảm natri
rất nhanh và nhiều. Thông thường truyền natriclorua 2% hoặc 3% liên tục 24
giờ, số lượng natri cần truyền tùy theo từng trường hợp cụ thể (theo công thức
bù natri máu). Tránh bù làm natri tăng quá nhanh (không nên tăng quá
10 mmol/24 giờ). Lưu ý bù cả kali nếu có giảm kali máu. Cần làm xét nghiệm
điện giải niệu hàng ngày để ước lượng natri mất đi theo ngày.
Lọc máu ngắt quãng hay lọc màng bụng khi suy thận cấp; trong trường hợp
có suy đa tạng (trong đó có tạng thận) hoặc tụt huyết áp, nên sử dụng lọc máu liên
tục để hỗ trợ đa tạng và tránh làm xấu thêm tình trạng rối loạn huyết động.
Thay huyết tương trong 6 giờ đầu là biện pháp hiệu quả nhất sau khi
dùng huyết thanh kháng nọc.
Chăm sóc vết cắn, phòng uốn ván, giảm đau: dùng kháng sinh chống
nhiễm khuẩn (thường kháng sinh phổ rộng), tiêm kháng sinh càng sớm càng tốt
nếu vết cắn có hoại tử. Sát trùng tại chỗ và thay băng hàng ngày, tiêm huyết
thanh chống uốn ván (SAT) nếu không có chống chỉ định. Giảm đau cho bệnh
nhân tùy thuộc vào mức độ đau (theo phác đồ giảm đau). Trường hợp bệnh nhân
có liệt toàn thân, nên gây mê để tránh sự sợ hãi tột cùng của bệnh nhân. Trong

trường hợp vết hoại tử rộng, cần cắt lọc hết các tổ chức hoại tử, đắp gạc tẩm
nước muối sinh lý, và phải cấy ghép da để đảm bảo liền vết thương.
Chống viêm loét giác mạc và loét do tì đè: Bệnh nhân liệt cơ toàn bộ nên
mắt nhắm không kín, dễ bị hoại tử kết mạc. Cần cho bệnh nhân băng mắt và
nhỏ nước muối sinh lý, dầu cá thường xuyên. Bệnh nhân liệt toàn thân, nằm
bất động lâu rất dễ dẫn đến loét do tì đè. Do đó cần cho bệnh nhân nằm đệm
hơi, đệm nước và lật trở bệnh nhân 2 giờ/lần để phòng tránh loét do tì đè.
Dinh dưỡng: cần đảm bảo 30-40 kcal/kg/ngày; đảm bảo thành phần dinh
dưỡng hợp lý, có bổ sung đầy đủ alanyl-glutamin, vitamin B1 nếu nằm lâu.

4.4. Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR)

HTKNR là thuốc giải độc đặc hiệu, bản chất là các IgG hoặc mảnh Fab
được chiết tách từ huyết thanh động vật sau khi gây mẫn cảm bằng nọc rắn độc
(thường là sử dụng ngựa, dê.) Do đó HTKNR đơn giá chỉ có tác dụng với một
loại rắn nhất định. HTKNR đa giá là tổng hợp của nhiều loại HTKNR đơn giá
nên có thể dùng cho nhiều chủng rắn khác nhau. Tuy nhiên HTKNR đơn giá
đặc hiệu hơn và ít tác dụng phụ hơn. Chỉ định dùng HTKNR khác nhau giữa
các nước, các cơ sở y tế. Sau đây là chỉ định theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO): Trên một bệnh nhân đã biết rõ hoặc nghi ngờ một loại rắn độc cắn
và có một trong các dấu hiệu sau:
Toàn thân:
Chảy máu tự nhiên hoặc rối loạn đông máu trên xét nghiệm hoặc giảm
tiểu cầu.
- Dấu hiệu thần kinh: có biểu hiện liệt.
Bất thường trên tim mạch: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, bất thường trên
điện tim.
Suy thận cấp.
- Đái hemoglobin hoặc đái myoglobin hoặc có các bằng chứng khác về tan
máu, tiêu cơ vân trên lâm sàng, xét nghiệm.
Các bằng chứng khác cho thấy bị nhiễm nọc độc toàn thân.
Tại chỗ:
Sưng nề quá một nửa chi bị cắn (không có garô) sưng nề khi bị cắn vào
ngón tay, chân.
- Sưng nề lan rộng tiến triển nhanh.
Hạch khu vực sưng đau.
Nguyên tắc dùng HTKNR (theo khuyến cáo của WHO về điều trị rắn
độc cắn):

• Điều chỉnh liều tuỳ theo từng tình huống cụ thể. Thường dùng đường tĩnh
  mạch, tiêm/hoặc truyền tĩnh mạch rất chậm (nếu tiêm thì ít nhất là trong
  30 phút; có tài liệu khuyến cáo pha loãng (ít nhất theo tỷ lệ 1/10 theo thể
  tích với NaCl 0,9% hoặc glucose 5%) và tiêm truyền chậm.
  Dùng càng sớm càng tốt một khi đã có chỉ định, ưu tiên dùng HTKNR
  đơn giá.
  Theo dõi cẩn thận các tác dụng của HTKNR; kể cả các tác dụng giải độc
  và các tác dụng có hại, đặc biệt là các phản ứng dị ứng và nặng nhất là
  sốc phản vệ. Chuẩn bị sẵn sàng và xử trí ngay khi xảy ra các tác dụng
  phụ đó.