RỐI LOẠN KALI MÁU

Tác giả: Đặng Quốc Tuấn

RỐI LOẠN KALI MÁU
Đặng Quốc Tuấn

MỤC TIÊU

1. Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân của tăng kali
   máu và hạ kali máu.
2. Trình bày được các loại rối loạn điện tim gặp trong tăng kali máu và hạ kali
   máu,
3. Trình bày được các biện pháp điều trị tăng kali máu và hạ kali máu.

1. ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn kali máu rất thường gặp, đặc biệt ở các bệnh nhân nằm viện
Tăng hay hạ kali máu đều có thể gây nên các rối loạn nhịp tim. Mức độ nặng
của rối loạn nhịp tim nói lên mức độ nặng của tăng hoặc hạ kali máu. Đây là
các cấp cứu đòi hỏi phải được xử trí rất khẩn cấp. Nếu không được điều trị kịp
thời, các bệnh nhân bị rối loạn kali máu có nguy cơ tử vong cao,
Kali chủ yếu nằm trong tế bào (98%), chỉ có 2% kali nằm trong dịch ngoài
tế bào. Tuy kali ngoài tế bào chỉ chiếm 2% tổng lượng K của cơ thể nhưng nó lại
có tác dụng quan trọng lên điện thế nghỉ màng tế bào.
Bình thường kali máu được điều hoà chặt chẽ trong khoảng 3,5 - 5,0 mmol/l.
Hàng ngày cơ thể hấp thu khoảng 80-120 mmol kali qua ăn uống. Thận là
nơi chính bài tiết kali (90% lượng kali bài tiết) 10% còn lại được thải qua dạ dày
ruột. Thận là cơ quan chính điều hoà lâu dài lượng kali của cơ thể và kali máu.
Kali máu còn được điều hoà nhanh do sự chuyển dịch kali trong và ngoài
tế bào. Các yếu tố điều hoà sự di chuyển kali trong và ngoài tế bào được trình
bày trong bảng sau.
Yếu tố điều hòa | Vận chuyển kali
Insulin Kali đi vào trong tế bào
Catecholamin Kali đi vào trong tế bào
Mineralocorticoid Kali đi vào trong tế bào
Nhiễm toan Kali đi ra ngoài tế bào
Nhiễm kiềm Kali đi vào trong tế bào
Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, Kali đi ra ngoài tế bào

Trong rối loạn thăng bằng toan kiềm, pH thay đổi 0,1 sẽ làm kali máu
thay đổi 0,6 mmol/l.

2. TĂNG KALI MÁU

2.1. Chẩn đoán

2.1.1. Chẩn đoán xác định

Kali máu trên 5,0 mmol/l.
Tỷ lệ gặp kali máu cao trong bệnh viện khoảng 1,4 - 10% (tỷ lệ khác nhau
tuỳ theo chọn mức kali máu cao để thống kê) Tăng kali máu nặng thường hay
gặp ở người già do thường có rối loạn chức năng thận.

2.1.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các trường hợp tăng kali máu giả:
Tăng kali máu giả:
Tăng tiểu cầu và/hoặc tăng bạch cầu.
Vận cơ trong khi chọc tĩnh mạch
- Chọc nhiều lần, garô lâu.
Kali máu tăng trong ống nghiệm: mẫu máu để lâu, máu vỡ hồng cầu,
tăng tiểu cầu (thường > 900.000), tăng bạch cầu (thường > 70.000).

2.1.3. Chẩn đoán nguyên nhân

2.1.3.1. Do kali đi từ trong tế bào ra ngoài tế bào

Nhiễm toan máu
Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương
Thiếu insulin
Tan máu, tiêu cơ vân: tế bào bị vỡ nên giải phóng kali vào máu,

2.1.5. Do tăng đưa kali vào cơ thể

Truyền các dung dịch có chứa kali (ví dụ: máu dự trữ)
Ăn nhiều thức ăn chứa nhiều kali trong khi có rối loạn bài tiết kali
Thường kali máu chỉ tăng khi có kèm theo rối loạn thải trừ kali khỏi cơ thể

thải trừ kali

Suy thận nặng (cấp tính hoặc mạn tính), bệnh thận kẽ: đây là nhóm
nguyên nhân chủ yếu gây tăng kali máu.

Suy thượng thận.
Do thuốc: thuốc chẹn receptor angiotensin II, thuốc ức chế men chuyển;
thuốc chống viêm không steroid; dùng liều cao thuốc kháng mineralocorticoid
(spironolacton, trimethoprim)

2.2. Triệu chứng

Thường không có triệu chứng, phát hiện được khi làm xét nghiệm
thường quy.
Tăng kali máu nặng (> 6,5 mmol/l) có thể biểu hiện bằng mệt, liệt, rối
loạn nhịp tim. Mức độ biểu hiện lâm sàng thường không tương ứng với mức độ
tăng kali máu.
Các thay đổi trên điện tim phản ánh mức độ nặng của tăng kali máu
và biến đổi điện tim là nguyên nhân tử vong của tăng kali máu.
Tăng kali máu nhẹ và trung bình: sóng T cao nhọn, cân đối, QT ngắn.
Tăng kali máu nặng hơn: PR kéo dài, QRS rộng dần, sau đó mất sóng P
với QRS rộng.
Tăng kali rất nặng: sóng hình sin, sau đó xuất hiện rung thất hoặc vô
tâm thu.
Một số bệnh nhân xuất hiện tuần tự các thay đổi trên điện tim, nhưng ở
nhiều bệnh nhân, biến đổi trên điện tim thay đổi rất nhanh. Do vậy, tăng kali
máu có thay đổi trên điện tim là một cấp cứu thực sự.
Hình 5.1. Thay đổi điện tim của 1 trường hợp tăng kali máu: Trên; khi tăng kali máu nặng, dưới:
cũng bệnh nhân đó, sau điều trị cấp cứu, còn tăng kali máu ở mức trung bình.

22-JUL-91 10:03 22-JUL-91 10:14 25-JUL-91
Hình 5.2 Diễn biến một trường hợp tăng kali máu: trước điều trị (QRS giãn rộng), sau điều trị cấp
cứu (QRS thay đổi theo hướng tốt lên, sóng T cao nhọn) và sau khi đã được điều trị ổn định)

2.3. Điều trị

Điều trị một trường hợp tăng kali máu bao gồm điều trị để giảm kali máu về
bình thường kết hợp điều trị nguyên nhân phòng tái phát tình trạng tăng kali.

2.3.1. Điều trị cấp cứu để làm giảm kali máu

Quyết định điều trị cấp cứu dựa vào các biến đổi trên điện tim.
Tăng kali máu có kèm các dấu hiệu thay đổi trên điện tim phải được coi là
cấp cứu và cần được điều trị ngay.

3.1.1. Thuốc có tác dụng ổn định màng

Calci: cơ chế là đối kháng tác dụng của kali trên màng tế bào cơ tim; chỉ
dinh khi có thay đổi QRS, đánh giá hiệu quả dựa trên thay đổi điện tim Thuốc
được khuyến cáo là calci gluconat 1 g tiêm tĩnh mạch chậm. Bắt đầu có tác dụng
sau 1 - 3 phút và thời gian tác dụng kéo dài 30 - 60 phút. Tiêm mũi thứ 2 sau 5
phút nếu chưa hiệu quả. Có thể dùng calci chlorua nếu không có calci gluconat.

3.1.2. Vận chuyển kali từ ngoài vào trong tế bào

Đưa kali vào trong tế bào nhằm làm giảm tạm thời kali máu:
Insulin pha với glucose: pha 10 đơn vị insulin nhanh trong 125 ml
glucose 20%, truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Bắt đầu có tác dụng sau 20 phút
và thời gian tác dụng kéo dài 4 - 6 giờ.
Salbutamol: dùng theo đường khí dung 2,5 - 5 mg khí dung trong 30 phút
Cân nhắc dùng NaHCO3 khi bệnh nhân có kèm toan chuyển hoá.

2.3.1.3. Thải kali khỏi cơ thể

Lợi tiểu: chỉ định khi thận còn đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Furosemid 40.
60 mg tiêm tĩnh mạch, điều chỉnh liều dung theo đáp ứng của bệnh nhân (xem
thêm ở bài Suy thận)
Nhựa (resin) trao đổi ion: lấy kali khỏi cơ thể và trao đổi lại cơ thể bằng
natri. Kayexalat (Resonium) uống 15 - 30 g với 50 g sorbitol, hoặc thụt giữ
đại tràng. Có thể nhắc lại mỗi 6 giờ (tùy theo đáp ứng của bệnh nhân).
Lọc máu ngoài thận: lọc máu cấp cứu khi đáp ứng kém hoặc không đáp
ứng với lợi tiểu.

2.3.2. Điều trị nguyên nhân

Tăng kali máu do thuốc: ngừng thuốc.
Suy thượng thận: điều trị hormon thay thế.
Do suy thận: điều trị suy thận.
Trong mọi trường hợp tăng kali máu, cần chú ý hạn chế lượng kali đưa vào
cơ thể.
Lưu ý về lựa chọn biện pháp điều trị
Các thuốc ổn định màng và tăng vận chuyển kali từ ngoài vào trong tế
bào chỉ có tác dụng nhất thời. Được chỉ định để điều trị cấp cứu (khi kali máu
tăng cao, khi có biểu hiện trên điện tim) để chờ đợi hiệu quả của các biện pháp
thải kali khỏi cơ thể.
Các biện pháp thải kali khỏi cơ thể có hiệu quả làm giảm kali nhưng tác
dụng xuất hiện chậm (nhựa trao đổi ion) hoặc cần có thời gian để triển khai (lọc
máu ngoài thận)
Điều trị nguyên nhân là cơ bản nhưng có thể cần nhiều thời gian (suy
thận cấp) hoặc không giải quyết được (suy thận mạn) khi đó cần lọc máu ngoài
thận cho bệnh nhân.

3. HẠ KALI MÁU

3.1. Chẩn đoán

3.1.1. Chẩn đoán xác định

Kali máu dưới 3,5 mmol/l.

3.1.2. Chẩn đoán nguyên nhân

3.1.2.1. Do mất kali
Đây là nguyên nhân thường gặp nhất

Mất kali qua thận
Do dùng lợi tiểu (lợi tiểu quai, thiazid).
Do đái nhiều (sau mổ giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu, giai đoạn
đái nhiều của tổn thương ống thận cấp, bệnh thận kẽ, )
Cường aldosteron.
- Giảm magnesi máu.
Hội chứng Liddle, hội chứng Bartter, hội chứng Gitelman.
Mất kali qua tiêu hoá:
Ỉa chảy, dùng thuốc nhuận tràng
Rò ruột
- Khối u: vipoma, hội chứng Zollinger-Ellison.
3.1.2.2. Do kali đi vào trong tế bào
Do thuốc: thuốc kích thích bêta2, theophyllin, cafein, insulin
Nhiễm kiềm máu
Giảm cung cấp kali (hiếm): khi cung cấp kali dưới 1 g/ngày có thể dẫn đến
hạ kali máu vì hàng ngày thận phải thải 10-15 mmol kali dù cung cấp kali giảm
Phần lớn các trường hợp hạ kali máu là do mất kali. Các trường hợp hạ
kali do kali đi vào trong tế bào thường hiếm gặp và phần lớn là do thuốc.

3.1.3. Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng của hạ kali máu không điển hình, nhiều khi kín
đáo, trừ trường hợp liệt chu kỳ do hạ kali máu. Chẩn đoán hạ kali máu hiếm
khi do gợi ý từ các triệu chứng lâm sàng mà chủ yếu là dựa vào xét nghiệm kali
máu một cách hệ thống hoặc trong các bệnh cảnh nghi ngờ.
Bài này sẽ chỉ đề cập đến hạ kali máu đưa tới các rối loạn điện tim mà
không nói về hội chứng liệt chu kỳ do hạ kali máu.
Triệu chứng lâm sàng và điện tim của hạ kali máu phụ thuộc vào tốc độ
hạ kali và tiền sử bệnh tim.

3.1.4. Lâm sàng

Kali máu 3,0 - 3,5 mmol/l: thường không triệu chứng
Kali máu 2,5 - 3,0 mmol/l: yếu mệt toàn thân, đôi khi liệt chi, liệt ruột (bụng
chướng), tê bì, chuột rút, giảm phản xạ gân xương
Hạ kali máu nặng < 2,5 mmol/l có thể gây tiêu cơ vân và nguy cơ có các rối loạn
nhịp tim.

3.2. Điện tim

Các thay đổi trên điện tim của hạ kali máu thường thấy rõ nhất ở V2 đến V4.
ST chênh xuống, sóng T dẹt, PR dài
Sóng U ở các chuyển đạo trước tim, QT (QU) dài
Khi hạ kali máu nặng sẽ gặp các rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu nhĩ,
ngoại tâm thu thất; nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất.
Rối loạn nhịp tim đặc biệt hay gặp trong hạ kali máu ở bệnh nhân có
bệnh tim hoặc đang dùng digoxin.
Nguyên nhân gây tử vong của hạ kali máu là rối loạn nhịp tim. Do đó hạ kali
máu có biểu hiện rối loạn nhịp tim đòi hỏi phải được điều trị tích cực, khẩn trương.
Trên lâm sàng, theo dõi điện tim là cách đánh giá tốt nhất diễn biến của
hạ kali máu.
Hình 5.3. Hình ảnh điện tim một trường hợp hạ kali máu với T dẹt (hoặc âm) và có sóng U.
Các biểu hiện khác của hạ kali máu:
Đái tháo nhạt do thận: hạ kali máu làm rối loạn cơ chế cô đặc nước tiểu
dẫn đến đái tháo nhạt do thận,
Kiềm chuyển hoá.
Tăng thải clo qua thận. Dẫn đến giảm clo máu. Giảm clo máu lại làm
tăng thêm tình trạng kiềm chuyển hoá.

3.3. Điều trị

Điều trị chủ yếu bằng bù kali để đưa kali máu về bình thường kết hợp với
điều trị nguyên nhân, tránh tái phát hạ kali

3.3.1. Bù kali

Mục đích của điều trị là tránh các rối loạn nhịp tim. Cần điều trị ngay
khi bắt đầu xuất hiện các dấu hiệu điện tim.
Khó có thể tính được lượng kali thiếu (trung bình thì kali máu giảm
khoảng 0,3 mmol/l khi lượng kali của cơ thể giảm 100 mmol, tuy nhiên đáp ứng
giảm kali này là rất thay đổi khó dự đoán). Trên thực tế sẽ bù kali và theo dõi
điện tim và kali máu thường xuyên. Nói chung không nên cố gắng tính toán
lượng kali thiếu dựa trên nồng độ kali máu vì kali là ion chủ yếu ở trong tế bào,
lượng kali ngoài tế bào rất thấp so với kali của cơ thể và lại bị nhiều yếu tố khác
nhau chi phối.
3.3.1.1. Khi 2,5 mmol/l < kali máu < 3,5 mmol/l và không có biểu hiện rối loạn
nhịp tim
Uống hoặc truyền tĩnh mạch kali chlorua 20 - 40 mmol mỗi 4-6 giờ.
Theo dõi điện tim và làm xét nghiệm kali máu để điều chỉnh liều.
1 g KCl cung cấp 13 mmol kali.
Trong trường hợp hạ kali máu nhẹ hoặc dự phòng hạ kali máu (cho
những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu) có thể dùng thức ăn có nhiều kali: ( ví dụ
chuối 3 quả chuối cho khoảng 25 mmol kali, sôcôla).
3.3.1.2. Khi kali máu <2,5 mmol/l và không có biểu hiện rối loạn nhịp tim
Uống kali chlorua 20 40 mmol mỗi 2 4 giờ hoặc truyền tĩnh mạch kali
chlorua 10 mmol/h.
Theo dõi điện tim liên tục và làm xét nghiệm kali máu 6 giờ/lần để điều
chỉnh liều.
3.3.1.3. Khi kali máu <2,5 mmol/l và có biểu hiện rối loạn nhịp tim
Truyền tĩnh mạch liên tục kali chlorua 20 mmol/giờ (nên truyền qua
tĩnh mạch trung tâm).
Theo dõi điện tim liên tục và làm xét nghiệm kali máu 3 giờ/lần để điều
chỉnh liều.
Một số lưu ý
Pha kali chlorua trong dịch truyền: nồng độ kali không nên quá 40
mmol/lít dịch truyền.
Tốc độ truyền kali không nên quá 20 mmol/giờ

Có tài liệu đề nghị truyền kali 30 - 40 mmol/giờ qua tĩnh mạch trung
tâm trong những trường hợp hạ kali máu rất nặng kèm theo loạn nhịp tim,
nhưng cần có kinh nghiệm và theo dõi rất chặt chẽ tại đơn vị hồi sức.
Điều chỉnh kali cần phải rất thận trọng ở bệnh nhân thiểu niệu, suy thận.

3.3.2. Điều trị nguyên nhân

Do ỉa chảy: điều trị bệnh lý gây ỉa chảy, ngừng thuốc nhuận tràng.
Do cường aldosteron: điều trị bệnh lý nguyên nhân gây cường
aldosteron.
Do hạ magiê máu: bổ sung magiê.