RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI

Tác giả: Đặng Quốc Tuấn

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI
Đặng Quốc Tuấn

MỤC TIÊU

1. Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân của tăng
   natri máu và hạ natri máu
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị tăng natri máu và hạ natri máu.

1. ĐẠI CƯƠNG

Phân bố muối và nước trong cơ thể:
Lượng nước của cơ thể thay đổi tùy theo lượng mỡ của cơ thể, khoảng 60%
trọng lượng cơ thể ở nam; 50% ở nữ và khoảng 70% ở trẻ nhỏ
Nước và các chất điện giải trong cơ thể được phân bố như sau:
Khu vực trong tế bào: 2/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủ
yếu là kali.
Khu vực ngoài tế bào: 1/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủ
yếu là natri,
Khu vực ngoài tế bào lại được chia thành 2 khoang:
Khoảng kẽ: 3/4 lượng nước ngoài tế bào
- Trong lòng mạch: 1/4 lượng nước ngoài tế bào
Sự di chuyển của nước giữa khu vực trong tế bào và ngoài tế bào được
quyết định bởi áp lực thẩm thấu huyết tương, công thức ước lượng áp lực thẩm
thấu huyết tương như sau:
ALTT huyết tương (mOsm/kg H2O) = 2(Na + K) + urê + glucose (mmol/l)
(giá trị bình thường: 280 - 295 mOsm/kg H2O)
Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng, nước sẽ di chuyển từ trong tế bào
ra ngoài tế bào, dẫn đến mất nước trong tế bào. Khi áp lực thẩm thấu huyết
tương giảm, nước đi vào trong tế bào dẫn đến thừa nước trong tế bào.
Ion dương chủ yếu của khu vực ngoài tế bào là natri. Do đó thay đổi của
natri máu có vai trò quan trọng hàng đầu đối với áp lực thẩm thấu huyết tương.
Sự phân bố nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ phụ thuộc vào tính thấm
thành mạch, chênh lệch áp lực keo và áp lực thủy tĩnh giữa hai khoang.
Cân bằng nước

Bình thường lượng nước vào cân bằng với lượng nước ra, giữ cho tổng
lượng nước của cơ thể không thay đổi. Khi lượng nước vào lớn hơn lượng nước ra
sẽ dẫn đến tình trạng thừa nước. Ngược lại khi nước vào ít hơn lượng nước ra sẽ
dẫn đến tình trạng thiếu nước.
Trên lâm sàng có thể tính cân bằng nước dựa vào:
Theo dõi chặt chẽ lượng nước vào ra.
Theo dõi cân nặng bệnh nhân (lưu ý điều kiện khi cân bệnh nhân phải
như nhau).
Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thừa hoặc thiếu nước.
Cân bằng natri.
Bình thường lượng natri vào cơ thể cân bằng với lượng natri ra (nước tiểu,
phân, mồ hôi.) và tổng lượng natri của cơ thể là hằng định.
Nồng độ natri trong huyết tương là tỷ lệ giữa lượng natri trong huyết tương
và thể tích huyết tương. Như vậy, natri máu chỉ phản ánh nồng độ mà không phản
ánh tổng lượng natri trong máu và của cơ thể, tức là không phản ánh được là thiếu
hay thừa natri của cơ thể. Khi phân tích kết quả xét nghiệm natri máu cần căn cứ
vào tình trạng nước trong cơ thể để có thể đưa ra chẩn đoán đúng
Các tình trạng rối loạn nước và natri:
Thừa nước ngoài tế bào thừa Na (cân bằng Na dương)
Thiếu nước ngoài tế bào thiếu Na (cân bằng Na âm)
Hạ Na máu thừa nước trong tế bào
Tăng Na máu thiếu nước trong tế bào

2. HẠ NATRI MÁU

Hạ natri máu là một rối loạn nước điện giải hay gặp trong hồi sức cấp
cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu
ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào
trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng
thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ
natri máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 - 48 giờ).

2.1. Chẩn đoán

2.1.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất
gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng
Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.

Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn
mê), cơn co giật.
Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng)
hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo, .) kèm theo có giá trị
để chẩn đoán nguyên nhân
Triệu chứng cận lâm sàng:
Natri máu < < 135 mmol/lít, hạ natri máu nặng khi Natri máu < 120
mmol/lít.
Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:
Hematocrit, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào)
Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận)
Áp lực thẩm thấu máu, niệu

2.1.2. Chẩn đoán phân biệt

Hạ natri máu "giả":
Trong các trường hợp: tăng lipid máu, tăng protid máu, tăng đường
máu, truyền mannitol
Khi đó cần tính "natri hiệu chỉnh" theo công thức:
Na hiệu chỉnh = Na đo được + [0,16 × Δ(protid + lipid)(g/l)]
Na hiệu chỉnh = Na đo được + 0,016 × đường máu (mmol/l)

2.1.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Loại trừ hạ natri máu "giả"
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsm/l: do tăng đường máu,
truyền mannitol.
Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 290 mOsm/l: giả hạ natri máu (tăng
protein máu; tăng lipid máu).
Chẩn đoán nguyên nhân khi xác định có hạ natri máu: áp lực thẩm thấu
huyết tương < 275 mOsm/l.
Tiếp tục dựa vào áp lực thẩm thấu nước tiểu:
Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100 mOsm/l: natri máu hạ do uống
quá nhiều nước.
Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 100 mOsm/l: tìm nguyên nhân dựa vào
tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào.
Các nguyên nhân hạ natri máu theo tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào:

2.1.3.1. Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào

Hạ natri máu + phù + protit máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu
kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể
Suy tim
Suy gan, Xơ gan cổ chướng
Hội chứng thận hư
2.1.3.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Hạ natri máu + natri niệu bình thường; protit và hematocrit giảm nhẹ:
hạ natri máu do pha loãng.
Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng:
Áp lực thẩm thấu máu/áp lực thẩm thấu niệu > 1,5
Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lý thần kinh trung ương (tai
biến mạch máu não, chấn thương sọ não; viêm não. .), do thuốc (phenothiazin;
chlorpropamid; carbamazepin, )
Suy giáp, suy vỏ thượng thận.
Dùng lợi tiểu thiazid.
Rắn cạp nia cắn: natri máu rất thấp có thể gây tử vong nếu không nhiều
chỉnh kịp thời
2.1.3.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protit máu
tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri với mất natri nhiều hơn mất nước.
- Mất qua thận: Na niệu > 20 mmol/l
Do dùng lợi tiểu
Suy thượng thận
Suy thận thể còn nước tiểu, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận
cấp; sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu
Bệnh thận kẽ.
- Mất ngoài thận: Na niệu < 20 mmol/l
Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, dò tiêu hóa, mất vào khoang thứ 3.
Mất qua da: mồ hôi, bỏng
Chấn thương.

2.2. Điều trị

Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.

2.2.1. Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể

• Hạ natri máu do uống quá nhiều nước:
  Hạn chế nước (< 800 ml/ngày)
  Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 - 6 g natri chlorua)
  Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 - 60 mg/ngày (có thể dùng
  liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân) chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.

2.2.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường

Chủ yếu là hạn chế nước (500 ml nước/ngày)
Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocyclin.
Do dùng thiazid: ngừng thuốc; do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon.
Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120 mmol/l, có triệu chứng thần kinh
trung ương): truyền natri chlorua ưu trương (cách truyền xem phần 2.2.3.) Có
thể cho furosemid (40 - 60 mg tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri chlorua.

2.2.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu
Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri chlorua
theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa (không bà
được theo đường tiêu hóa): truyền natri chlorua ưu trương đường tĩnh mạch.
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:
Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên
không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ.
Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chỉnh natri máu tăng lên 2 - 3 mmol/l trong
2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10
mmol/l trong 24 giờ.
Cách tính lượng natri chlorua cần bù:
Na cần bù = Lượng nước cơ thể x (Na cần đạt - Na bệnh nhân) trong đó
Na cần bù: lượng natri cần bù trong 1 thời gian nhất định
Lượng nước cơ thể: Nam = 0,6 x cân nặng, nữ = 0,5 x cân nặng Cân nặng:
tính theo kg
Na cần đạt; nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri
Na bệnh nhân: natri máu của bệnh nhân trước khi bù natri
Loại dung dịch natri chlorua được lựa chọn:
Truyền dung dịch natri chlorua 0,9% để bù cả nước và natri.

Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri chlorua Uu
trương (dung dịch 3% hoặc 10%).
Chú ý:1 g NaCl = 17 mmol Na
1 mmol Na = 0,06 g NaCl
1000 ml natri chlorua đẳng trương = 154 mmol Na+

2.3. Theo dõi và dự phòng

Theo dõi để phát hiện các biến chứng:
Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật; tổn thương thần kinh
trung ương do phù não.
Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn
thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).
Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào ra, cân bệnh nhân hàng ngày, xét
nghiệm điện giải máu 3 - 6 giờ/lần.
Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu,
Tìm nguyên nhân để xử trí.

3. TĂNG NATRI MÁU

Tăng natri máu là một rối loạn nước điện giải hay gặp trong hồi sức cấp
cứu. Nồng độ natri trong máu tăng gây nên tăng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào,
dẫn tới mất nước trong tế bào do nước di chuyển từ trong ra ngoài tế bào. Tăng
natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và
lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể. Cần lưu ý là các triệu chứng ở người già
thường kín đáo.

3.1. Chẩn đoán

3.1.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính
chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng gợi ý
Toàn thân: khát nước; khó chịu, sốt (có thể sốt cao).
Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ, có
thể xuất hiện co giật, Có thể xuất huyết não màng não.
Buồn nôn và nôn.
Các dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoài tế bào:
- Sụt cân, da, niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp; nhịp tim nhanh (nếu tăng
natri máu kèm theo giảm thể tích)

Tăng cân, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi (nếu tăng natri máu kèm theo
tăng thể tích)
Xét nghiệm: natri máu > 145 mmol/l.

3.1.2. Chẩn đoán nguyên nhân

3.1.2.1. Tăng natri máu có tăng thể tích dịch ngoại bào
- Truyền dung dịch natri ưu trương
- Thức ăn hoặc dung dịch nuôi dưỡng có nhiều natri
Đuối nước mặn
Tình trạng tăng aldosteron; hội chứng Cushing.
3.1.2.2. Tăng natri máu kèm theo giảm thể tích dịch ngoại bào (lượng nước thiếu
hụt lớn hơn lượng natri thiếu hụt) hoặc thể tích bình thường
Giảm lượng nước đưa vào cơ thể: lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ
chế khát bị tổn thương (tổn thương hệ thống thần kinh trung ương)
- Mất nước qua thận
Do thuốc lợi tiểu (lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thẩm thấu)
Tăng đường máu trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
Đái nhiều sau giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu.
Đái nhiều trong giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.
Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt tại thận.
Mất nước ngoài thận
Mất qua đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy, dẫn lưu mật,
mất dịch qua lỗ rò
Mất qua da: do mồ hôi, do bỏng, do vết thương hở.

3.2. Điều trị

3.2.1. Bù lại lượng nước thiếu

Trong trường hợp tăng natri máu kèm theo giảm thể tích cần bù lại lượng
nước thiếu song song với điều trị nguyên nhân.
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:
Điều chỉnh natri máu một cách thận trọng và theo dõi thường xuyên điện
giải máu:

MỤC TIÊU

Điều chỉnh natri máu giảm xuống không quá 0,5 mmol/giờ và không
nên quá 10 mmol/l/24 giờ (điều chỉnh natri máu xuống quá nhanh có thể gây
phù não)

Trong trường hợp tăng natri máu xuất hiện nhanh trong vòng vài giờ
hoặc có triệu chứng lâm sàng; điều chỉnh natri máu xuống 1 mmol/l/giờ trong
vài giờ đầu; Sau đó sẽ điều chỉnh natri máu xuống từ từ không quá 0,5 mmol/l/giờ và không nên quá 10 mmol/l/24 giờ.
Công thức tính lượng nước thiếu của cơ thể:
Lượng nước thiếu = Lượng nước cơ thể × [(Natri máu / 140) - 1]
Lượng nước cơ thể: Nam = 0,6 x cân nặng, nữ = 0,5 x cân nặng Cân
nặng: tính theo kg
Natri máu: natri máu bệnh nhân thời điểm tính lượng nước thiếu.
Công thức điều chỉnh natri:
N = (Natri dịch truyền - Natri máu) / (Lượng nước cơ thể + 1)
Trường hợp dịch truyền có pha kali thì tử số sẽ cộng thêm lượng kali trong
dịch truyền:
(Na dịch truyền + kali dịch truyền - natri máu) / (Lượng nước cơ thể + 1)
Trong đó N là số mmol natri máu thay đổi khi truyền 1 lít dịch.
Chú ý
Khi tăng natri máu kèm theo tụt huyết áp: truyền dung dịch natri
chlorua 0,9% để hồi phục thể tích tuần hoàn. Khi huyết áp trở về bình
thường sẽ tiếp tục truyền dung dịch nhược trương.
Dung dịch được chọn trong điều trị tăng natri máu là natri chlorua
nhược trương 0,45% hoặc glucose 5% (khi không có tăng đường máu, hoặc trong
điều trị tăng áp lực thẩm thấu huyết tương do tăng đường máu khi đường máu
đã hạ xuống dưới 15 mmol/l).
Dung dịch natri chlorua 0,45% có nồng độ natri là 77 mmol/l
Dung dịch natri chlorua 0,9% có nồng độ natri là 154 mmol/l

3.2.2. Tăng natri máu kèm theo tăng thể tích

Dùng lợi tiểu kết hợp với truyền dịch nhược trương.

3.2.3. Điều trị nguyên nhân

3.3. Dự phòng

Người già dễ bị tăng natri máu do mất cảm giác khát, cần tư vấn cho người
nhà và bệnh nhân cảnh giác với các trường hợp khát, nắng, nóng, mất nước.
Cần lưu ý bù đủ nước trong những tình huống gây mất nước: nắng
nóng, tăng đường huyết... nhất là ở những người có rối loạn ý thức.