MỘT SỐ NGỘ ĐỘC CẤP THƯỜNG GẶP

Tác giả: Hà Trần Hưng

MỘT SỐ NGỘ ĐỘC CẤP THƯỜNG GẶP
Hà Trần Hưng

I. NGỘ ĐỘC CẤP BARBITURAT

MỤC TIÊU

1. Nêu được cơ chế gây độc của các thuốc ngủ nhóm barbiturat;
2. Nêu được các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc cấp barbiturat.
3. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt của ngộ độc cấp
   barbiturat,
4. Nêu được các nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp barbiturat.

1. ĐẠI CƯƠNG

Ngộ độc cấp barbiturat là ngộ độc thường gặp trong các khoa Hồi sức cấp
cứu. Nhiều bệnh nhân uống với mục đích tự tử vì vậy uống với số lượng nhiều,
nhiều loại thuốc, bệnh cảnh lâm sàng thường phức tạp và nặng. Trong những
năm gần đây, ngộ độc cấp barbiturat chủ yếu xảy ra ở các bệnh nhân điều trị
ngoại trú bệnh động kinh, bệnh nhân cai nghiện ma túy và các trường hợp cố ý
tự tử bằng Gardenal.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NGỘ ĐỘC BARBITURAT

2.1. Các barbiturat

Cấu trúc hóa học
Acid barbituric (2,4,6-trioxohexahydropyrimidin) được tạo thành từ acid
malonic và urê,
NH OC
NH2 - CO - NH2
3
0 = C CHz - 0 = €
NH OC
NHz HOOC
(ure) + (acid malonic) -> (acid barbituric)

Acid barbituric là một acid mạnh, rất dễ bị phân ly nên chưa khuếch tán
được qua màng sinh học, chưa thấm được vào mô thần kinh trung ương và chưa
có tác dụng. Khi thay thế H ở C5 bằng các gốc hữu cơ: R1 và R2 sẽ được các
barbiturat và có tác dụng ức chế thần kinh trung ương.
Phân loại
Trong ngộ độc cấp thường xếp thành hai nhóm chính gồm:
Nhóm tác dụng kéo dài như: gardenal, mephobarbital;
Nhóm tác dụng ngắn: amobarbital, pentobarbital

2.2. Phenobarbital (Gardenal)

2.2.1. Tính chất lý hoá

Gardenal thuộc nhóm barbiturat tác dụng kéo dài là một acid yếu, có pKa
≈ 7,2 (hằng số phân ly) Cấu trúc hoá học như sau:
H
N
C2H5
H - N C6H5
Gardenal

2.2.2. Dược động học

Hấp thu: Gardenal được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa,
đạt tới nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 6-18 giờ.
Phân bố: vào máu, gardenal gắn với protein huyết tương khoảng 20%, thể
tích phân bố 0,5 lít/kg, thời gian tác dụng có hiệu quả của thuốc kéo dài khoảng
24 giờ, thời gian bán thải từ 53 - 140 giờ tuỳ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân:
khoảng 86 giờ ở người lớn và 50 giờ ở trẻ em.
Chuyển hóa: thuốc được chuyển hóa ở gan bằng các phản ứng oxy hóa tại
microsom bởi hệ thống cytochrom P-450 và làm mất tác dụng của thuốc, dạng
chuyển hoá của nó là p-hydroxyphenobarbital một chất không hoạt tính, do vậy
mức độ tác dụng của thuốc phụ thuộc vào hoạt động của hệ thống enzym này.
những người quen dùng thuốc Gardenal thì liều ngộ độc thường cao hơn so với
người chưa dùng trước đó, ngược lại ở người suy gan thì dễ bị ngộ độc và thời
gian ngộ độc cũng kéo dài hơn

Thải trừ: chủ yếu qua thận cả ở dạng đã chuyển hóa và dạng chưa
chuyển hoá. Gardenal được lọc qua cầu thận và tái hấp thu tại ống lượn gần. Ở
nước tiểu khi có độ pH = 7,2 thì gardenal ion hoá khoảng 50%, nếu độ pH nước
tiểu tăng lên đến 8 thì mức ion hoá của gardenal có thể đạt tới 86%, phần ion
hoá này sẽ không được tái hấp thu qua tế bào biểu mô ống thận để trở lại máu
nữa, do vậy độ thanh thải của thận đối với thuốc được tăng lên gấp 4 lần. Điều
này đã được áp dụng trong điều trị ngộ độc cấp gardenal bằng cách: truyền
dung dịch natribicarbonat gây kiềm hoá nước tiểu là một biện pháp có hiệu quả
để tăng thải trừ Gardenal qua thận.
Gardenal còn có chu kỳ gan ruột và chu kỳ ruột, nên điều trị ngộ độc
cấp gardenal cần sử dụng than hoạt đa liều để tăng thải trừ gardenal qua phân.
Ngoài ra thuốc còn qua được rau thai, sữa (cần lưu ý hiện tượng này ở phụ
nữ có thai và cho con bú)

2.2.3. Tác dụng được lý

Barbiturat tác dụng lên các ty lạp thể của các tế bào làm giảm tiêu thụ
oxy, giảm phát sinh ra nhiệt lượng và acid lactic. Với liều cao, barbiturat ức chế
thần kinh trung ương; tác dụng ức chế hệ thống lưới ARAS và vùng não trung
gian làm cho bệnh nhân hôn mê
Cơ chế tác dụng
Gamma aminobutyric acid (GABA) là chất ức chế dẫn truyền thần kinh
chính ở hệ thống thần kinh trung ương. Gardenal tác dụng gián tiếp thông qua
GABA dẫn đến làm tăng thời lượng mở kênh Cl-. Với liều cao, gardenal tác
dụng trực tiếp trên kênh Cl, làm cho Cl- di chuyển ào ạt qua màng để vào bên
trong tế bào thần kinh, gây quá cực hoá ngay cả khi không có mặt của GABA và
làm ngừng các xung tác thần kinh. Ngoài ra gardenal còn có tác dụng ức chế
glutamat (là chất kích thích dẫn truyền thần kinh)
Tác dụng trên hô hấp
Do ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp ở hành não làm giảm đáp ứng của
trung tâm hô hấp với nồng độ CO2 nên làm giảm biên độ và tần số các nhịp thở

1.2.2. Tác dụng trên hệ thống tuần hoàn

Liều cao thuốc làm giảm lưu lượng tim và giảm huyết áp. Liều độc gây ức chế
cơ tim và ức chế trung tâm vận mạch ở hành não dẫn đến tụt huyết áp, nếu ở
những người đã có suy tim sung huyết thì càng nguy hiểm khi ngộ độc Gardenal.
Những tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng
sau khi thuốc đã thải trừ hết. Tuy nhiên, các biến chứng do những tác dụng
trên lại có thể dẫn đến tử vong hay các di chứng nặng nề.

1.2.3. Độc tính cấp

Khi uống trên 2 gam Gardenal có thể hôn mê sâu và tử vong, trên 6 gam sẽ
gây tử vong nhanh chóng nếu không được cứu chữa kịp thời.

3. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC NẶNG

Hôn mê sâu
Hôn mê sâu, yên tĩnh, các chi mềm nhũn, mất hết phản xạ gân xương,
kể cả phản xạ giác mạc, nhưng phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn và chỉ
mất nếu bệnh nhân ngạt thở do tụt lưỡi hoặc suy hô hấp.
Nếu có tình trạng co cứng kiểu mất não phải coi chừng có thiếu oxy tổ
chức (tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi)
Rối loạn ý thức tỷ lệ với mức độ ngộ độc, cơ địa động kinh chịu đựng liều
cao hơn.
Hôn mê: đánh giá mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow (tuy nhiên
bảng điểm Glasgow không có giá trị để tiên lượng bệnh nhân ngộ độc
barbiturat; bệnh nhân Glasgow 3 điểm được cấp cứu kịp thời có thể hồi phục
hoàn toàn).
Điện não đồ giúp cho đánh giá mức độ hôn mê và theo dõi tiến triển của bệnh.
Có thể hạ thân nhiệt hay sốt cao.
Nhãn cầu thường cố định.
Rối loạn hô hấp
Rất thường có, là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.
Cơ chế: giảm thông khí phế nang, tắc đường hô hấp do tụt lưỡi, đờm dãi,
mất phản xạ ho, hít phải dịch vị, là nguyên nhân chính gây tử vong. Trước khi
bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, nên để bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng
an toàn.
Bội nhiễm phổi ở những bệnh nhân nằm lâu; đặt ống nội khí quản thở máy.
Rối loạn tuần hoàn
Tê liệt thần kinh trung ương dẫn đến giảm trương lực thành mạch gây
ra hạ huyết áp. Tình trạng hạ huyết áp ở những người già có thể gây những
biến chứng nặng nề; có bệnh nhân sau khi điều trị ổn định ngộ độc cấp lại phát
hiện ra nhũn não do bị tụt huyết áp kéo dài.
Thường kèm theo mất nước, mất muối, tắc mạch phổi.
Bội nhiễm
Là biến chứng rất thường gặp, nhiễm trùng bệnh viện thường do vi
khuẩn gram âm hoặc trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc, điều trị khó.
Viêm phổi, viêm phế quản phổi: do hít phải, do ứ đọng đờm dãi, do công
tác chăm sóc, hút đờm. Đa số các bệnh nhân thở máy bị nhiễm trùng phổi,
thường là nguyên nhân kéo dài thời gian thở máy, thời gian điều trị, thậm chí
gây tử vong cho bệnh nhân.

Nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt ở những bệnh nhân đặt ống thông bàng
quang, nằm lâu, đái tháo đường.
Loét mục.
Suy thận cấp
Thường là chức năng.
Nhưng có thể là thực tổn do bệnh nhân có tổn thương tiềm tàng ở thận
hoặc do nằm bất động đè ép vào chi gây tiêu cơ vân cấp: đái ít, sẫm màu, CK
tăng cao.
Bệnh phối hợp
Bệnh nhân nằm lâu có thể có biến chứng: tai biến mạch máu não,
huyết khối tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim
Tiên lượng xa: có thể viêm nhiều dây thần kinh.

4. XÉT NGHIỆM ĐỘC CHẤT

Định tính tìm barbiturat trong dịch dạ dày, nước tiểu.
Định lượng barbiturat trong máu.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định, dựa vào

Triệu chứng ngộ độc: bệnh nhân uống Gardenal; hôn mê yên tĩnh, _ giảm
phản xạ gân xương, không có dấu thần kinh khu trú, đồng tử co còn phản xạ
ánh sáng, suy hô hấp, trụy mạch.
Xét nghiệm độc chất: tìm thấy Gardenal trong dịch dạ dày, nước tiểu;
xét nghiệm định lượng nồng độ trong máu.

5.2. Chẩn đoán mức độ

Ngộ độc gardenal nặng: hôn mê độ 3-4, nồng độ Gardenal máu ≥ 4 mg%.
Mức độ nhẹ: hôn mê độ 1 2, nồng độ gardenal máu < 4mg%.

5.3. Chẩn đoán phân biệt

5.3.1. Hôn mê do những nguyên nhân khác

• Bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch não, viêm não)
• Sốt rét ác tính.
  Nguyên nhân chuyển hóa: hôn mê gan, hạ đường máu, hôn mê tăng ấp
  lực thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường.

Hôn mê do thuốc ức chế thần kinh trung ương khác:
Nhóm opi (Morphin; Heroin): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm naloxon 0, 4
mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần).
Nhóm benzodiazepin (Diazepam, Seduxen): xét nghiệm độc chất, bệnh
nhân tỉnh sau khi tiêm flumazenil.

5.4. Chẩn đoán nguyên nhân

Thường do tự tỉ, hoặc uống quá liều thuốc, hoặc uống nhẩm.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Bệnh nhân tỉnh

Rửa dạ dày (nếu chưa rửa ở tuyến trước): 3 - 5 lít bằng nước sạch có pha
muối (5 g/l).
Than hoạt (tuýp Antipois): 6 tuýp, 1 tuýp mỗi 2 giờ, nếu không có Antipois
thì dùng: than hoạt: 20 g/lần, mỗi 2 giờ đến đủ 120 g (trẻ em: 1 g/kg) pha với
thuốc nhuận tràng: Sorbitol 1 g/kg cùng than hoạt lần đầu.

6.2. Bệnh nhân hôn mê

Đặt ống nội khí quản có bóng chèn, thông khí nhân tạo (bóp bóng hoặc
thở máy)
Nếu tụt huyết áp: truyền NaCl 0,9%: 2000 ml trong 1-2 giờ. Nếu
huyết áp vẫn tụt, tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo CVP (áp lực tĩnh
mạch trung tâm) truyền dịch theo CVP, phối hợp với thuốc vận mạch
(dopamin, noradrenalin).
Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn mới tiến hành rửa dạ dày.

6.3. Lợi tiểu cưỡng bức và kiềm hoá nước tiểu (xem thêm bài nguyên

tắc xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp):
Truyền:
Natri chlorua 0,9%, glucose 5%: duy trì lưu lượng nước tiểu 200 ml/h.
Bicarbonat natri: 1,4% mỗi 4 - 6 h để đạt pH nước tiểu 7 - 8.
Bù kali tránh hạ kali máu.

6.4. Lọc ngoài thận: ngộ độc nặng, suy gan, suy thận

Thận nhân tạo (TNT): sau 6 giờ lọc thải được 1/2 lượng Barbiturat trong máu
Trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu, tụt huyết áp cần chạy thận
nhân tạo bằng phương pháp siêu lọc tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (CVVH)

6.5. Điều trị hỗ trợ

Chống bội nhiễm: kháng sinh thích hợp.
Chống đông dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: Lovenox 40 mg/ngày.
Đảm bảo dinh dưỡng 30 - 40 kcal/kg/ngày, vệ sinh chống loét.
Cần đề phòng một trong các biến chứng sau:
Viêm phổi, xẹp phổi, loét mục, viêm loét giác mạc.
Tắc mạch do huyết khối (do nằm lâu)
Suy thận cấp do tiêu cơ vân
Để tránh các biến chứng trên cần lọc máu sớm, chăm sóc tốt, thay đổi tư
thế bệnh nhân 3 lần/ngày kết hợp với liệu pháp hô hấp; dùng kháng sinh khi
cần; dùng thuốc chống đông để phòng tắc mạch.
Bệnh nhân cần được hội chẩn hoặc tư vấn và khám chuyên khoa Tâm
thần nếu nguyên nhân do tự tử.

II. NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ

MỤC TIÊU
1. Nêu được cơ chế gây độc của các hợp chất phospho hữu cơ.
2. Nêu được các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho
hữu cơ
3. 3. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán mức
độ nặng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
4. Nêu được các nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp phospho hữu cơ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phospho hữu cơ thường được dùng làm thuốc trừ sâu trong nông nghiệp.
Ở nước ta ngộ độc phospho hữu cơ cũng trở nên phổ biến. Đường nhiễm độc
có thể qua da, niêm mạc, tiêu hóa, hô hấp trong đó các trường hợp ngộ độc nặng
thường là qua đường tiêu hóa do bệnh nhân tự tử uống số lượng lớn.
Cơ chế bệnh sinh:
Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với acetylcholinesterase (AChE) dẫn
đến phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của AChE. Hậu quả là sự tích tụ
acetylcholin tại các synap thần kinh. Sự tích tụ này gây nên sự kích thích liên

tục quá mức các receptor ở hậu synap (lúc đầu), sau đó là giai đoạn kiệt synap
của hệ thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên. Sự kích thích dẫn tới hội
chứng cường cholin cấp và sự kiệt synap dẫn đến những thay đổi sinh lý và
chuyển hóa khác nhau biểu hiện ra ngoài thành các triệu chứng bệnh cảnh ngộ
độc cấp (NĐC) phospho hữu cơ.

2. LÂM SÀNG

2.1. Hội chứng cường cholin cấp

Hội chứng Muscarin:
Do tác động của acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tác dụng
chủ yếu lên các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản, và cơ trơn bàng quang, co
đồng tử và giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng, kích thích các tuyến ngoại tiết:
tăng tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản.
Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn,
nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ. Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực
kém di động, phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran
rít. Tim mạch có thể thấy nhịp chậm xoang, giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn
nhịp thất.
Hội chứng Nicotin: do sự tích tụ của acetylcholin ở các bản vận động dẫn
đến rối loạn sự khử cực của các cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ bao
gồm cả các cơ hô hấp; kích thích hệ thần kinh giao cảm gây ra: da lạnh, xanh tái
(do co mạch), mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, giãn đồng tử.
Hội chứng thần kinh trung ương:
Rối loạn ý thức, hôn mê, ngộ độc nặng ức chế trung tâm hô hấp và tuần
hoàn dẫn đến suy hô hấp, trụy mạch, co giật, hôn mê sâu.

2.2. Hội chứng trung gian: là hội chứng liệt cơ với các đặc điểm sau:

Bắt đầu từ 24-96 giờ sau nhiễm độc, khi các triệu chứng cường cholinergic
đã được giải quyết.
Đặc điểm lâm sàng: liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và các cơ do
các dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương. Liệt không
đáp ứng với điều trị atropin và pralidoxim (PAM), đòi hỏi thông khí nhân tạo
khi có suy hô hấp.

2.3. Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn

Xảy ra 8-14 ngày hay muộn hơn sau NĐC phospho hữu cơ.
Bệnh cảnh bao gồm: yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút; kèm với các
rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò, thường bắt đầu ở đầu chi, có thể tiến triển
đến liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong. Bệnh thoái triển
sau vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn.

Cơ chế sinh bệnh là do chết các sợi trục thần kinh. Hội chứng này hiếm
xảy ra.

3. CẬN LÂM SÀNG

Tìm độc chất trong nước tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu.
Đo hoạt tính enzym cholinesterase (ChE).

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống thuốc trừ sâu.
Lâm sàng: hội chứng cường cholinergic.
Xét nghiệm cholinesterase giảm (< 50% giá trị bình thường tối thiểu).
Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày thấy phospho
hữu cơ.

4.2. Chẩn đoán mức độ ngộ độc

Chẩn đoán mức độ dựa vào các hội chứng lâm sàng:
Nhẹ: chỉ có hội chứng muscarin
Trung bình: có 2 hội chứng
Nặng: có cả 3 hội chứng muscarin, nicotin và thần kinh trung ương
Chẩn đoán mức độ theo giá trị cholinesterase:
Nặng: < 10% giá trị bình thường.
Trung bình: 10 - 20% giá trị bình thường.
Nhẹ: 20 - 50% giá trị bình thường.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Thuốc giải độc đặc hiệu

Atropin:
Là thuốc đối kháng tác dụng muscarin và tác dụng lên hệ thần kinh
trung ương của phospho hữu cơ, làm giảm các tình trạng: tăng tiết phế quản,
nước bọt, mồ hôi, làm mất đau bụng, buồn nôn, nhịp chậm và cảm giác chẹn
ngực, làm giãn đồng tử.
Mục đích sử dụng atropin là tạo ra một tình trạng thấm atropin nhằm
xoá hết các triệu chứng muscarin song chủ yếu là làm hết tình trạng tăng tiết
và co thắt phế quản. Thời gian duy trì tình trạng thấm atropin cho đến khi hết
ngộ độc cấp thường trong vài ngày,

Đường dùng: liều thấp có thể tiêm dưới da, liều cao có thể được truyền
tĩnh mạch liên tục.
Atropin bắt đầu bằng tiêm 1-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5 - 10 phút
mỗi lần đến khi đạt được tình trạng thấm atropin. Giảm liều dần theo nguyên
tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu thấm. Ngừng atropin khi liều duy trì
giảm tới 2 mg/24 giờ
Quá liều atropin gây sốt, da nóng, kích thích (sảng), đồng tử giãn, khô
chất tiết gây tắc đờm, cầu bàng quang, giảm nhu động ruột, chướng bụng:
Pralidoxim (PAM): là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà
độc chất.
Phác đồ sử dụng:
Ngay khi có chẩn đoán lâm sàng:
Nặng: tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền TM 0,5-1 g/giờ.
Trung bình: tiêm TM 1 g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5 g/giờ.
Nhẹ: Tiêm TM 0,5 g trong 5 phút rồi truyền TM 0,25 g/giờ.
Điều chỉnh theo kết quả ChE hoặc theo liều atropin:
Atropin > 5 mg/h và/hoặc ChE < 10%: tiếp tục truyền 0,5 g/giờ
Atropin 2 - 5 mg/h và/hoặc ChE 10 - 20%: tiếp tục truyền 0,25 g/giờ
Atropin 0,5 - 2 mg/h và/hoặc ChE 20 - 50%: tiếp tục truyền 0,125 g/giờ
Ngừng PAM khi atropin < 4 mg/24 giờ và ChE ≥ 50%

5.2. Các biện pháp hạn chế hấp thu

Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc,
đặt nằm nơi thoáng gió.
Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc
chất với xà phòng và nước sạch.
Ngộ độc đường tiêu hoá: Rửa dạ dày sau đó cho than hoạt và sorbitol.

5.3. Các biện pháp hồi sức

Bảo đảm hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu có
suy hô hấp
Bảo đảm tuần hoàn: truyền đủ dịch. Nếu có tụt huyết áp sau khi đã bù
đủ dịch cho thuốc vận mạch
Bảo đảm cân bằng nước, điện giải
Nuôi dưỡng: cần bảo đảm đủ calo cho bệnh nhân. Chăm sóc toàn diện, vệ
sinh thân thể và các hốc tự nhiên, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần
cho các bệnh nhân tự tử.

III. NGỘ ĐỘC PARACETAMOL

MỤC TIÊU

1. 3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc paracetamol
2. 3. Trình bày được chẩn đoán ngộ độc paracetamol; cách áp dụng sơ đồ Rumack
      trong đánh giá ngộ độc paracetamol
3. Thực hành xử trí đúng ngộ độc paracetamol theo phác đồ

1. ĐẠI CƯƠNG

Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất,
hiện có rất nhiều sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol. Tuy nhiên,
khi dùng quá liều paracetamol có thể gây ngộ độc, chủ yếu là gây hoại tử tế bào
gan. Do sẵn có và được dùng phổ biến, ngộ độc paracetamol là một trong những
ngộ độc thường gặp nhất.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Với liều điều trị, sau uống khoảng 1 giờ thuốc được hấp thu hoàn toàn. Khi
dùng quá liều, thuốc được hấp thu hết sau 4 giờ. Thuốc được chuyển hoá ở gan
với nửa đời sống là 2,5-3 giờ, có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân tổn thương gan.
Quá trình chuyển hoá thuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc, 90% thuốc
được chuyển hoá theo con đường sulfat hoá và glucuronid hoá, phần còn lại
được hệ enzym cytochrom P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan). Một
chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrom P-450 tạo ra là N-acetyl-p-
benzoquinoneimin (NAPQI) gây độc với gan. Chất này có thời gian tồn tại rất
ngắn. NAPQI gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chất
chống ôxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào. Glutathion
của gan là chất chống ôxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI
Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathion bị cạn kiệt dần và nếu
thiếu hụt trên 70% số lượng bình thường thì NAPQI không bị trung hoà và sẽ
gây tổn thương cho tế bào gan: Tổn thương mô học đặc trưng là hoại tử trung
tâm tiểu thuỳ mà không ảnh hưởng đến khoảng quanh cửa.

(Liên hợp) (Liên hợp)
Glucuronid hóa Acetaminophen Sulfat hóa
(không độc)
P450
(2E1)
(Độc)
NAC
glutathione
(Chất liên hợp không độc)
Sơ đồ chuyển hóa gây độc của paracetamol và cơ chế giải độc của NAC

3. LÂM SÀNG

Có hai trường hợp thường xảy ra:

3.1. Quá liều 1 liều cấp tính

Người lớn uống trên 4 g (trẻ em uống trên 200 mg/kg) trong khoảng thời
gian dưới 8 giờ. Liều gây ngộ độc ở người lớn nếu không điều trị là 140 mg/kg.
Thường do cố ý. Các biểu hiện ngộ độc có thể chia thành 4 giai đoạn, ban đầu
biểu hiện bởi buồn nôn, nôn, có khi ngủ lịm (do tác dụng trực tiếp của
paracetamol và hết sau 12 - 18 giờ):
Giai đoạn 1 (0, 5 24 giờ):
Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp.
Vã mồ hôi, khó chịu.
Có thể tăng GOT, GPT.
Bệnh nhân bên ngoài có thể tỏ ra bình thường.
Giai đoạn 2 (24 72 giờ):
Chán ăn, buồn nôn, nôn trở nên ít nội bật.
Có thể đau hạ sườn phải.

GOT, GPT tiếp tục tăng.
Bilirubin có thể tăng.
Prothrombin có thể tăng.
Chức năng thận có thể suy giảm.
Giai đoạn 3 (72 96 giờ):
Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, rối loạn đông
máu, suy thận và bệnh lý não do gan.
Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ.
Có thể tử vong do suy đa tạng.
Giai đoạn 4 (4 - 14 ngày):
Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và tổ chức
gan lành trở lại, không để lại dấu vết của tổ chức xơ hoá.

3.2. Quá liều điều trị lặp lại nhiều lần:

Người lớn: uống trên 4 g trong khoảng thời gian trên 8 giờ. Trẻ
em: uống trên 90 mg/kg trong khoảng thời gian trên 8 giờ.
Thường không do cố ý mà do sử dụng thuốc không đúng. Ngộ độc
thường được phát hiện khi bệnh nhân đến khám vì các bệnh lý khiến bệnh nhân
phải dùng paracetamol (sốt, đau...). Nguy cơ ngộ độc cao hơn so với quá liều 1
lần cấp tính.

4. CẬN LÂM SÀNG

Lấy máu định lượng nồng độ paracetamol (ghi rõ giờ thứ bao nhiêu sau
dùng paracetamol; lấy máu định lượng 4 giờ sau uống), xét nghiệm để xác
định giá trị nền của GOT, GPT, bilirubin, prothrombin, urê, creatinin; các xét
nghiệm sàng lọc về độc chất khác.
Diễn biến tự nhiên của các trường hợp ngộ độc paracetamol được điều trị hỗ
trợ đơn thuần có liên quan đến nồng độ paracetamol trong máu theo thời gian
sau uống. Sau khi quá liều 4 - 8 giờ, 60% các bệnh nhân có nồng độ paracetamol
năm trong vùng nguy cơ cao (mức trên đường kẻ liên tục trong đồ thị) sẽ bị nhiễm
độc gan mức độ nặng. Đồ thị do Rumack và các cộng sự đưa ra vẫn là chuẩn mực
cho việc điều trị: Theo đó 3 mức độ nguy cơ được đưa ra là: có thể (possible); rất có
thể (probable) và nguy cơ cao (high). Đường kẻ thứ 2 tính từ trên xuống biểu hiện
độ an toàn 25%, dành cho các trường hợp chênh lệch về kết quả xét nghiệm giữa
các labo và không chắc chắn về thời điểm bệnh nhân uống. Giá trị nồng độ sớm
nhất được đưa lên đồ thị là sau 4 giờ; nếu lấy máu xét nghiệm muộn hơn 20 giờ
thì khả năng tìm thấy paracetamol sẽ rất khó, tuy nhiên nếu nồng độ đo được là
từ 10 µg/ml trở lên (giá trị thấp nhất mà máy xét nghiệm của nhiều labo có thể
xác định được) thì cũng được coi là nồng độ gây độc.
E kn

Nồng độ paracetamol máu
(mcg/ml)
µg/ml
500
400
300
200
150
Đường nguy cơ nguy cơ ngộ độc
1
50
80

20
Khuyến cáo điều trị.
9
6
5
Dùng NAC nếu nồng độ paracetamol ở
phía trên đường kẻ liên tục
16 20 24 28 32 36
Thời gian từ khi uống đến khi lấy máu xét nghiệm (giờ)
Đổ thị Rumack-Matthew: Nồng độ paracetamol máu sau quá liều 1 liệt cấp tính

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Loại bỏ chất độc

Rửa dạ dày: tiến hành khi bệnh nhân đến bệnh viện sớm, trong vòng giờ
đầu, Có thể tiến hành ở các bệnh nhân đến muộn han khi bệnh nhân uống các
thuốc làm chậm quá trình lưu chuyển thuốc qua dạ dày, các chế phẩm thuốc
dạng giải phóng chậm.

Than hoạt:
Dùng một liều than hoạt (1 g/kg cân nặng) khi bệnh nhân đến sớm trong
vòng một vài giờ đầu; mặc dù than hoạt hấp phụ N-acetylcystein (NAC) và có
thể làm giảm nồng độ NAC trong máu đến 29% nhưng chưa có ý nghĩa lâm
sàng, không cần thiết phải tăng liều NAC và không cần phải đợi than hoạt ra
hết mới cho NAC. Với phác đồ dùng NAC như hiện nay, các bằng chứng cho
thấy liều NAC vượt xa lượng NAC thực tế cần đến. Trường hợp ngộ độc thuốc
phối hợp và phải dùng than hoạt đa liều thì có thể cho xen kẽ than hoạt và NAC
cách nhau 1-2 giờ.

5.2. Thuốc giải độc đặc hiệu: N-acetylcystein (NAC)

Chỉ định:
- Bệnh nhân uống paracetamol liều ≥ 140 mg/kg trong vòng 72 giờ,
transaminase chưa tăng, chưa có hoặc không có xét nghiệm nồng độ
paracetamol máu.
Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần có nồng độ paracetamol >
20 mcg/ml hoặc transaminase tăng.
Bệnh nhân có nồng độ paracetamol ở trên đường khuyến cáo điều trị.
của đồ thị
Bệnh nhân uống quá liều paracetamol (>4 g/24 giờ) đến muộn, bất kể
nồng độ paracetamol nhưng có viêm gan hoặc suy gan, không loại trừ
được ngộ độc paracetamol.
Liều dùng:
N-acetylcystein dạng uống: liều ban đầu: 140 mg/kg, các liều sau
70 mg/kg/lần, 4 giờ 1 lần (17 liều)
N-acetylcystein dạng truyền tĩnh mạch: liều ban đầu 150 mg/kg, truyền
trong 60 phút, liều tiếp theo 50 mg/kg, truyền trong 4 giờ, liều duy trì
100 mg/kg, truyền trong 16 giờ.

5.3. Theo dõi xét nghiệm

Theo dõi hàng ngày các xét nghiệm GOT, GPT, GGT; bilirubin,
prothrombin, phân tích nước tiểu, urê, đường, creatinin, điện giải.

5.4. Các điều trị hỗ trợ khác

• Bù nước, điện giải
• BN ăn kém do nôn nhiều: chống nôn, truyền đường glucose 10-20% để
  nuôi dưỡng
• Suy gan cấp, suy thận cấp: điều trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung.

5.5. Ghép gan: kết quả hạn chế

IV. NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM ÔPI

MỤC TIÊU

1, 3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc ôpi.
2. Thực hành được chẩn đoán ngộ độc ôpi.
3. Xử trí theo đúng phác đồ xử trí ngộ độc ôpi.
4. Nhận thức được ý nghĩa và tác dụng của thuốc giải độc naloxon trong ngộ độc ôpi.

1. ĐẠI CƯƠNG

Ma túy là một vấn đề nhức nhối của xã hội trong nhiều năm qua. Ma túy
thường dùng là ôpi, trong đó phổ biến nhất là Heroin. Dùng những chất gây
nghiện này phải tăng dần liều mới đạt được đáp ứng khoái cảm nên dễ ngộ độc
và nhanh chóng dẫn đến tử vong. Do vậy ngộ độc cấp ôpi trong những năm gần
đây cũng gia tăng ở mức báo động.

1.1. Các khái niệm cơ bản

Opiat: các chất có nguồn gốc từ nhựa cây thuốc phiện (Opium poppy)
Thực tế thường dùng để chỉ các dẫn chất của morphin.
Opioid: các hợp chất mà tất cả các tác dụng trực tiếp đều bị naloxon đối
kháng.
Các opioid được phân loại thành dạng tự nhiên, bán tổng hợp, và tổng hợp:
Bảng 4.1. So sánh các thuốc giảm đau gây ngủ thường dùng
Thời gian Tác dụng Liều tương đương
Thuốc Liều và đường dùng bán thải (giờ) đương 10
(giờ) mg MSO4
TỰ NHIÊN
Morphin sulfat 2-10 mg, TB/TM 1,5 - 2 4-5
60 mg, uống
Codein 60 mg, uống 2,9 4-6 120 mg
(Methylmorphin)
BÁN TỔNG HỢP
Heroin 3 mg, TB/TM Như MSO4 3-4 3 mg
(Diacetylmorphin)

TỔNG HỢP
Propoxyphen 65-100 mg, uống 3,5 2-4 240 mg
Diphenoxylat 5 mg uống 12-14 6-8 240 mg
Fentanyl 0,05 mg, TB/TM 2-4 50-60 phút 0,125 mg
TM
1-2 giờ TB
Meperidin 50 - 100 mg, TB/TM 3,5 2-4 80-100 mg
Methadon 5-15 mg, TB/TM 15 36-48 80-100 mg
KÍCH THÍCH - ỨC CHẾ
Pentazocin 30 mg, TB/TM 2-3
50 mg, uống

1.2. Các Receptor đặc hiệu của opi tại thần kinh trung ương dẫn đến

hiệu quả khác biệt của các opioid. Có ít nhất 4 receptor khác nhau đã được xác
định, một vài loại lại được chia ra thành các dưới nhóm: mu, kappa, sigma, và
delta (Bảng 2). Các receptor này tập trung ở các vùng của hệ thần kinh trung
ương tham gia nhận cảm và dẫn truyền cảm giác đau. Khi được kích thích (tác
động cường opiat) các receptor sẽ giảm dẫn truyền và nhận cảm kích thích đau.
Hiệu quả sinh lý của các chất kích thích opiat thuần túy chủ yếu trung gian qua
receptor µ (mu). Một vài chất đối kháng opiat thuần túy (naloxon, naltrexon) tác
dụng trên cả 4 receptor.
Bảng 4.2. Các receptor opiat tại thần kinh trung ương
Receptor Tác dụng Kích thích ức chế
Mu (µ): Giảm đau Các thuốc dạng Morphin Naloxon
Gây khoái cảm Naltrexon
ức chế hô hấp Pentazocin
Co đồng tử
Kappa (κ) Giảm đau Pentazocin Naloxon
Co đồng tử Naltrexon
Giảm hô hấp
An thần
Sigma (σ) Kích thích Giống kappa Giống kappa
bồn chồn
Loạn thần
Delta (δ) Tạo khoái cảm Các thuốc giống Chưa rõ
Co giật morphin.
Nghiện opioid là hiện tượng phải liên tục tăng liều để đạt được cùng một
đáp ứng sinh lý. Dung nạp thuốc rõ ràng nhất ở các tác dụng tạo khoái cảm, giảm
đau và an thần, trong khi đó táo bón và co đồng tử ít hoặc không bị quen thuốc.
Tác dụng ức chế hô hấp cũng bị quen thuốc một phần, nhưng chỉ số điều trị giảm
rất nhanh khi tăng liều để đạt cùng một khoái cảm hoặc hiệu quả giảm đau. Việc
dùng liên tục opiat ngoại sinh, làm giảm sản xuất và bài tiết enkephalin nội sinh.

Nếu đột ngột ngừng dùng opiat, lượng enkephalin nội sinh không đủ gây kích thích
thần kinh, tình trạng kích động với các triệu chứng thiếu thuốc.
2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh nhân NĐC opiat đến viện có thể sau chích, hút, hít hoặc do đường
qua da. Người nghiện ma túy thường bị quá liều do đổi dùng thuốc sang người
bán khác vì vậy tính sai liều, hoặc lần đầu dùng lại sau một thời gian cai thuốc.
Thực tế cũng thường gặp ngộ độc do tăng liều để đạt khoái cảm. Tuy nhiên cũng
cần phải xét đến khả năng cố ý dùng quá liều để tự tử hoặc bị mưu hại. Trẻ em
có thể bị tai nạn ngộ độc do uống viên ôpi hoặc dán hay uống các miếng dán
ngoài da. Những người không nghiện ma túy có thể ngộ độc đường uống do cố
tình (tự tử) hoặc do tai nạn điều trị

2.1. Ức chế thần kinh trung ương

Là một trong 3 tiêu chuẩn của ngộ độc opiat. Các dấu hiệu thay đổi từ lơ
mơ; ngủ gà tới hôn mê Tuy nhiên ngược lại mật vài bệnh nhân lại € trang thái
kích thích. Các chất có tác dụng hỗn hợp kích thích đối kháng như pentazocin
và butorphanol gây phản ứng bồn chồn hay thậm chí loạn thần do tác dụng kích
thích thụ thể sigma. Hiếm gặp co giật do quá liều opioid tinh chế ngoại trừ ở trẻ
em hoặc ngộ độc propoxyphen và meperidin.

2.2. Đồng tử co nhỏ

Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai ở các nạn nhân ngộ độc opioid và
thấy ở hầu hết các trường hợp. Co đồng tử do các tác động trên thần kinh phó
giao cảm tới đồng tử (Nhân Edinger-Westphal)

2.3. Ức chế hô hấp có thể gây tử vong

Là đặc điểm thứ ba của ngộ độc opioid. Đầu tiên giảm tần số thở, chưa
giảm biên độ thở. Khi ngộ độc nặng hơn, thấy tím và thở rất chậm.
Thở nhanh nông có thể thấy ở bệnh nhân phù phổi cấp tổn thương. Các
bệnh nhân này phân tích khí máu động mạch cho thấy giảm ôxy máu, tăng CO2
máu và toan hô hấp. Phù phổi cấp tổn thương không phải hiếm gặp ở các bệnh
nhân ngộ độc opiat; có thể do uống hoặc chích, hút và được xem là 1 biến chứng
nặng của bệnh nhân quá liều ma túy. Các bằng chứng trên phim X-quang có thể
xuất hiện chậm trong vòng 24 giờ, Nguyên nhân chưa rõ ràng, có thể do cơ chế
thông qua các hoạt động thần kinh khởi phát từ sự thiếu ôxy thần kinh trung ương; do đó, các bệnh nhân không hôn mê và ngừng thở không có nguy cơ xuất
hiện biến chứng này. Bệnh nhân trào nhiều bọt hồng, ran ẩm, ran nổ khắp 2
phế trường nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi và nhịp ngựa phi. ALTMTT
bình thường hoặc thấp; X-quang ngực thấy kích thước bóng tim bình thường,
tổn thương phổi rất khác biệt từ hình mờ khu trú ở một phổi tới hình ảnh kinh
điển thâm nhiễm khắp hai bên, nhất là vùng rốn phổi và đáy phổi.

Do tác dụng ức chế thần kinh trung ương của opioid; phải xét chẩn đoán
viêm phổi do sặc khi thấy các biểu hiện trên lâm sàng và hình mờ trên phim X-
quang. Có thể khó xác định chẩn đoán này ban đầu, nhưng phải nghĩ tới nếu
tổn thương trên X-quang không hết sau 48 giờ điều trị

2.4. Tác dụng trên hệ tim mạch

Opioid có rất nhiều tác dụng trực tiếp trên hệ thống tim mạch: Tăng dung
tích hệ tĩnh mạch (nhờ đó morphin có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết
động) gây giảm cả HA tâm thu và tâm trương. Dấu hiệu này thường không thấy
rõ khi bệnh nhân nằm. Không có tác dụng trên tính co bóp và tính dẫn truyền
của cơ tim ngoại trừ propoxyphen; meperidin hoặc pentazocin: Các loạn nhịp
tim cũng thường là do thiếu ôxy hơn là do bản thân opioid (tuy nhiên cũng
ngoại lệ với propoxyphen). Ngoai trừ quá liều propoxyphen; tụt HA đáng kể
phải đi tìm các nguyên nhân khác như đồng thời cũng ngộ độc các chất khác,
sốc giảm thể tích (chấn thương), sốc kiểu phản vệ
Nghe tim có tiếng thổi ở bệnh nhân nghiện chích ma túy nhiều khả năng
có viêm nội tâm mạc và biểu hiện tâm phế có thể do tăng áp lực mạch phổi do
tiêm các chất bẩn hoặc do các chất phụ gia.
Các biến chứng tim mạch của heroin
Sốc, trụy tim mạch: bệnh nhân ngộ độc heroin do tiêm chích có thể vào
viện trong tình trạng sốc. Sốc có thể là do suy tim toàn bộ cấp, hoặc do tiêm độc
chất vào tuần hoàn (hội chứng sốc do độc tố toxic shock syndrome)
Các biến chứng tim mạch khác là loạn nhịp chậm và loạn nhịp nhanh do
quinin, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim do tăng
kali máu, tâm trương kéo dài, phình mạch dạng nấm.

2.5. Các tác dụng trên hệ tiêu hóa

Opioid ban đầu gây kích thích vùng nhận cảm hóa học ở hành não dẫn đến
buồn nôn và nôn; dùng các liều tiếp theo lại có tác dụng ức chế vùng này và sau
đó rất khó gây nôn,
Nhu động ruột giảm trong khi trương lực các cơ thắt tăng (ví dụ: cơ vòng ở
hậu môn, bóng Vater). Nghe tiếng nhu động giảm và bụng có thể chướng. Do
tổn đọng lâu ở dạ dày có thể dẫn đến hấp thu thuốc rất chậm và làm cho thải
trừ thuốc qua đường tiêu hóa có thể chậm tới 27 giờ sau khi uống.

2.6. Các biến chứng khác của ngộ độc cấp opioid bao gồm ứ đọng nước.

Bí tiểu do tăng trương lực cơ thắt, suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, hạ đường máu
và hạ thân nhiệt.

3. CẬN LÂM SÀNG

Khi bệnh nhân vào viện, lấy mẫu máu làm công thức máu, khí máu động
mạch, glucose, urê, creatinin, GPT, GOT, CK, điện giải, barbiturat, các thuốc
an thần khác, myoglobin, kháng nguyên và kháng thể của virus viêm gan.

Lấy nước tiểu để xét nghiệm các chất chuyển hóa của heroin. Nồng độ
heroin trong máu không có giá trị nhiều về lâm sàng nhưng có thể phát hiện
được trong vòng 36 giờ. 6-MAM có thời gian bán thải trong máu ngắn (38 phút)
nhưng có thể phát hiện trong nước tiểu bằng phương pháp sắc ký và là bằng chứng sử
dùng heroin.
Cấy máu hệ thống nếu có bằng chứng tắc mạch phổi nhiễm trùng hoặc
viêm nội tâm mạc. Soi và cấy vi khuẩn đờm. Cấy vết loét da. Nếu có bằng chứng
chấn thương sọ não, chụp X-quang sọ, CT scan sọ não và làm điện não nếu có
chỉ định.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Hồi sức

Các bệnh nhân NĐC heroin cần theo dõi trong viện 24 đến 48 giờ,
Dùng vận mạch cho các bệnh nhân tụt HA. Theo dõi sát tăng gánh thể
tích, chú ý đánh giá lượng dịch vào và ra. Sau khi bệnh nhân ổn định có thể
chụp phim X-quang ngực.
Trước khi bệnh nhân ra viện, cần tiêm phòng uốn ván.
Điều trị phù phổi cấp
Đặt NKQ nếu có chỉ định. Naloxon TM 0,8 - 1,2 mg, tiêm lại cách mỗi 5 phút
cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở lại tốt. Tụt HA điều trị bằng vận mạch. Không
truyền nhiều dịch ở bệnh nhân phù phổi. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định
chụp X-quang phổi và làm khí máu theo dõi. Theo dõi liên tục điện tim. Dùng
ôxy và có thể phải thở PEEP. Digitalis và lợi tiểu không có nhiều tác dụng vì là
phù phổi cấp tổn thương.

4.2. Thuốc giải độc đặc hiệu: Naloxon

Naloxon là chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor ôpi.
(mu, kappa, sigma, delta). Nhanh chóng dùng naloxon thường cứu được bệnh
nhân ngộ độc ôpi.

4.2.1. Tác dụng

Naloxon được dùng để chẩn đoán và điều trị các trường hợp ngộ độc
nhiều thuốc chưa biết. Dùng đường tĩnh mạch tốt nhất mặc dù có thể tiêm bắp,
tiêm dưới da, dưới lưỡi và thường dùng cách 20-60 phút. Ngộ độc nhiều thuốc có
thể hồi phục được những triệu chứng đặc hiệu sau khi dùng naloxon.
Naloxon làm bệnh nhân tỉnh và hồi phục suy thông khí sau khi dùng
morphin liều điều trị (dùng 0,06-0,1 mg naloxon TM). Naloxon hồi phục giãn
mạch ngoại biên sau dùng morphin. Naloxon hồi phục ức chế hô hấp nhưng
không làm mất tác dụng giảm đau của morphin tiêm dưới da.
54'7

4.2.2. Cơ chế tác dụng

Naloxon đẩy morphin ra khỏi các thụ thể ở trung tâm hô hấp; sau đó
nhanh chóng gắn với các thụ thể ôpi. Thời gian bắt đầu tác dụng tùy thuộc thời
gian naloxon vào não. Một phần tác dụng thấy ngay trong vòng 1-2 phút sau
tiêm tĩnh mạch. Liều có hiệu quả của naloxon trên các receptor kappa và sigma
cao hơn liều đạt tác dụng tại receptor mu vì hiệu quả khác nhau của naloxon
trên các receptor, Thời gian naloxon tác động đối kháng khác biệt trên các tác
dụng khác nhau của morphin. Ví dụ trên thực nghiệm thời gian tác dụng đối
kháng của naloxon (Img ức chế 25 mg morphin.) là 4-5 giờ trên co đồng tử, 5 giờ
trên triệu chứng khoái cảm, 4 giờ trên các triệu chứng và 6 giờ trên các dấu
hiệu trung gian qua receptor ôpi.
Naloxon làm cho trung tâm hô hấp tái nhạy cảm với CO2 do đó có tác
dụng kích thích hô hấp, dẫn đến thở nhanh và bệnh nhân tỉnh lại nhanh. Sau
khi lượng CO2 ứ đọng được thở ra hết bệnh nhân thở chậm lại. Naloxon làm giải
phóng catecholamin. Điều này cung cấp cơ sở cho việc điều khiển thần kinh giao
cảm. Vì chỉ có liều cao (10 mg) naloxon có tác dụng này, điều khiển ôpi có thể do
các receptor khác, không phải mu,
Naloxon đối kháng tác dụng an thần, giảm đau và co đồng tử của các
thuốc giảm đau gây ngủ, Ngược với nalorphin và levallorphan; là những thuốc
có thể gây tác dụng giảm đau gây ngủ (ức chế và kích thích từng phần), naloxon
không có các tác dụng này (đối kháng hoàn toàn).
Dùng naloxon kéo dài làm tăng số lượng các receptor ôpi và độ nhạy
cảm của các thụ thể này. Đã có những bằng chứng ban đầu trên động vật là
naloxon hồi phục Y-aminobutyric acid một chất ức chế thần kinh trung ương.

4.2.3. Liều dùng

Liều thường có hiệu quả trong điều trị cấp cứu là 1 đến 5 ống (0,4-2 mg)
tĩnh mạch. Đánh giá điểm Glasgow hoặc thang điểm hôn mê khác. Nếu không có
tác dụng; dùng thêm 1 liều 2 mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổng liều
10 mg). Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm TM cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân
tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm. Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền
tĩnh mạch naloxon
Phác đồ liều truyền tĩnh mạch liên tục để hồi phục tác dụng giảm đau
gây ngủ đã được Goldfrank và cộng sự đề xuất. Truyền tĩnh mạch 4 mg:
naloxon/lít với tốc độ 400 µg/giờ (0,4 mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4 mg/1000 ml
glucose 5% truyền 100 ml/giờ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
NGỘ ĐỘC CẤP ÔPI
Hôn mê
Thở yếu; ngừng thở, SHH cấp
Đồng tử co nhỏ
Tụt HA
Vết tiêm chích
BÓP BÓNG OXY 100%
NALOXON 0,4 mg TĨNH MẠCH
1. BN tỉnh, tự thở được:
- Theo dõi
- Naloxon 0,4 mg mỗi 20 - 60 phút theo lâm sàng

2. BN không tỉnh và/hoặc thở < 10 lần/phút sau 3 phút:
- Naloxon 0,4 mg TM 2 - 3 phút/lần, tổng liều < 2 mg (5 lần)
- Thở oxy 4 L/phút
- Truyền dịch: G5%, NaCl 0,9%, đảm bảo HA

3. Không đáp ứng hoặc đáp ứng một phần:
- Đặt NKQ, bóp bóng Ambu hoặc thở máy qua mặt nạ (S/T), thở máy IPPV + PEEP
- Truyền dịch: G5%, NaCl 0,9%
- Naloxon 0,4 mg TM/30 phút.