NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP

Tác giả: Nguyễn Thị Dụ, Hà Trần Hưng

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP

Nguyễn Thị Dụ
Hà Trần Hưng

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các nguyên tắc chẩn đoán bệnh nhân ngộ độc cấp.
2. Trình bày được các nguyên tắc xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp.
3. Trình bày được các biện pháp ngăn cản sự hấp thu chất độc.
4. Trình bày được các thuốc giải độc đặc hiệu thường dùng.

1. ĐẠI CƯƠNG

Ngộ độc cấp (NĐC) là khi 1 lượng rất nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào
cơ thể gây ra những hội chứng lâm sàng và tổn thương cơ quan đe doạ tử vong
Ngược lại ngộ độc mạn là khi lượng độc chất vào cơ thể với số lượng ít không gây
ra lâm sàng nhưng sự tích luỹ dần tăng lên trong thời gian dài tới một lượng đủ
gây ra các triệu chứng lâm sàng. Chất độc bao gồm: hoá chất, thuốc, độc tố vi
khuẩn, nọc độc của động vật; độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường. Chất độc vào
cơ thể bằng đường tiêu hoá, da và niêm mạc hay hô hấp; khi vào máu chất độc có
thể chuyển hoá thành chất không độc hay chất rất độc tồn tại trong các tổ chức tế
bào hay bị đào thải qua thận, nước tiểu, ruột; phân; ít hơn là qua hô hấp
Khi các chất độc đã xâm nhập vào máu thì khó có thể đưa chúng ra một
cách dễ dàng, nếu chúng gắn bám vào các tổ chức và các cơ chất như albumin;
protein; enzym
Thời gian tiềm tàng là thời gian từ lúc chất độc tiếp xúc với cơ thể đến khi
xuất hiện triệu chứng đầu tiên; thời gian này tuỳ thuộc vào tốc độ hấp thu của
mỗi chất độc cũng như các biện pháp loại bỏ nhanh chất độc ra khỏi cơ thể. Công
tác cấp cứu có hiệu quả nhất đối với một chất độc khi được tiến hành trong thời
gian tiềm tàng. Vì vậy, khi một bệnh nhân ngộ độc được đưa đến sớm trong
những giờ phút đầu tiên thì nhất thiết không coi bệnh nhân đó là nhẹ: Một bệnh
nhân ngộ độc thuốc ngủ barbiturat (gardenal) khi mới vào còn nói được hoặc chỉ
buồn ngủ, nhưng chỉ 15 phút sau có thể tử vong vì hôn mê sâu, ngừng hô hấp.
Khi chất độc vào máu, xâm nhập các phủ tạng; tế bào, sự chống đỡ của cơ
thể nhằm thải trừ chất độc qua phân; gan; nước tiểu, hô hấp còn phụ thuộc vào
tình trạng của cơ thể đó (tim, gan, thận) cũng như các biện pháp điều trị hồi sức
tích cực và giải độc (antidote). Vì thế điều trị cấp cứu NĐC phải bao gồm các mặt:
Chẩn đoán:
Phát hiện sớm để loại bỏ chất độc ngay (triệu chứng lâm sàng, các hội
chứng ngộ độc, mẫu vật)

Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc (các kỹ thuật định tính nhanh
và kỹ thuật xét nghiệm định lượng hiện đại)
Các biện pháp xử trí:
Nhanh chóng loại bỏ chất độc và dùng thuốc giải độc đặc hiệu nếu có.
Hồi sức các chức năng sống. Khi đã xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
thì các biện pháp hồi sức trở thành quan trọng hàng đầu. Cần hồi sức ngay
trước khi tiến hành loại trừ chất độc. Đặc biệt là phải đảm bảo hô hấp và tuần
hoàn ổn định
Gọi các trung tâm chống độc gần nhất để hỗ trợ tư vấn.

2. NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP

2.1. Bệnh sử

Hỏi bệnh cung cấp những thông tin quan trọng khi đánh giá bệnh nhân
nghi ngộ độc. Bệnh sử bệnh tật của bệnh nhân hoặc người thân sống cùng bệnh
nhân cho biết các nhóm thuốc có sẵn trong nhà. Xác định chính xác các chất
bệnh nhân uống đặc biệt quan trọng trong các trường hợp ngộ độc các chất độc
tác dụng chậm. Một số yếu tố gợi ý. ngộ độc:
Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật; đau bụng, nôn và ỉa chảy cấp, suy
hô hấp cấp suy tuần hoàn, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái ít vô niệu.
trên một bệnh nhân trước đó bình thường:
Các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào: bệnh nhân trẻ tuổi, có bằng chứng
chuẩn bị NĐC, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu,
sống một mình, có bệnh mạn tính, hay bệnh tâm thần

2.2. Khám và phát hiện các hội chứng lâm sàng của NĐC (toxidrome)

Khám lâm sàng rất quan trọng giúp xác định mức độ nặng của ngộ độc và
nguyên nhân ngộ độc. Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn và ý thức là các biểu hiện
của ngộ độc nặng và đồng thời gợi ý nhóm chất độc gây ngộ độc. Tập hợp triệu
chứng thành các hội chứng ngộ độc (toxidrome) giúp chẩn đoán các chất gây
độc xác định các biện pháp xử trí và định hướng dùng thuốc giải độc, ví dụ
naloxon điều trị quá liều opi, physostigmin điều trị quá liều kháng cholinergic
Một số dấu hiệu ít đặc hiệu hơn như rung giật nhãn cầu, co giật, run. _ cũng gợi
ý các nhóm chất gây độc. Một số mùi đặc biệt cũng giúp xác định một số chất
độc như mùi hạnh nhân của ngộ độc xyanua. .
Các hội chứng ngộ độc:
Hội chứng kháng cholinergic: các thuốc và chất độc ức chế acetylcholin tại
thụ thể muscarin gây hội chứng kháng cholinergic. Đặc điểm lâm sàng bao gồm:
tăng thân nhiệt, run; nói lẩm bầm không rõ, vật vã, kích thích, đồng tử giãn,
mạch nhanh, huyết áp tăng, da nóng đỏ, khô, cầu bàng quang, giảm nhu động
ruột. Nặng có thể hôn mê co giật. Atropin và các chất tác dụng giống atropin gây
ra hội chứng này. Các chất có tác dụng giống atropin bao gồm rất nhiều các

thuốc cảm có kháng histamin một số thuốc điều trị parkinson; thuốc giãn đồng
tử dùng tại chỗ, chống trầm cảm 3 vòng-.
Hội chứng cường giao cảm (kích thích giao cảm): mạch nhanh, huyết áp
tăng, thở nhanh, nhiệt độ tăng, đồng tử giãn, vã mồ hôi, da ướt, run; kích thích
vật vã, hoang tưởng, nặng có thể loạn nhịp và co giật Ví dụ ngộ độc amphetamin,
cocain; quá liều phenylpropanolamin; ephedrin; và pseudoephedrin trong thuốc
cảm, quá liều theophyllin, caffein; thuốc kích thích β2
Hội chứng cường cholinergic (ngộ độc chất kháng acetylcholinesterase)
Dấu hiệu Muscarin: nhịp chậm, đồng tử co nhỏ, nôn, tăng tiết nước bọt,
nước mắt, dịch phế quản, vã mồ hôi, ỉa chảy, co thắt phế quản.
Dấu hiệu Nicotin: mạch nhanh, máy cơ, yếu và liệt cơ (cơ hô hấp)
Dấu hiệu thần kinh trung ương: thay đổi ý thức; co giật và hôn mê.
Ví dụ NĐC thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, carbamat; thuốc ức chế
cholinesterase như physostigmin; neostigmin.
Hội chứng ngộ độc opi; tam chứng kinh điển của hội chứng ngộ độc opi là
giảm ý thức, ức chế hô hấp và đồng tử co nhỏ như đầu đinh. Có thể thấy nhịp
chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, giảm phản xạ và vết tiêm chích. Ví dụ: ngộ
độc heroin; morphin
Hội chứng ngộ độc thuốc ngủ an thần bao gồm: hạ huyết áp, thân nhiệt
giảm, đồng tử co, thở chậm, bệnh nhân lơ mơ và hôn mê, phản xạ gân xương
giảm. Ví dụ ngộ độc nhóm các thuốc ngủ (barbiturat) và an thần
(benzodiazepin), một vài thuốc an thần chủ yếu, ngộ độc rượu ethanol.
Hội chứng cai (withdrawal): (thiếu ma tuý, ngừng ma tuý)

2.3. Các xét nghiệm trong NĐC

2.3.1. Xét nghiệm thông thường

Các xét nghiệm máu như công thức máu, điện giải, glucose, urê, creatinin
CK, chức năng gan, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion, áp lực thẩm
thấu máu, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu... có thể giúp đánh giá các tác
động lên cơ quan đích của chất độc và giúp chẩn đoán một số chất độc đặc hiệu
Điện tim cần làm ở các bệnh nhân uống các chất gây loạn nhịp tim, bệnh nhân
ngộ độc nặng và cung cấp thêm thông tin chẩn đoán một số chất độc, X-quang
ngực có thể chỉ định để đánh giá ngộ độc một số chất độc như uống xăng, dầu
hỏa, ngộ độc paraquat; hít phải khí clo. X-quang bụng chỉ định khi ngộ độc
chất có tính cản quang đường tiêu hóa như ngộ độc một số kim loại nặng.

2.3.2. Các xét nghiệm tìm độc chất

Mẫu dịch dạ dày (100 ml), nước tiểu (100 ml), máu (10 ml).
Các kỹ thuật định tính: sắc ký lớp mỏng; các xét nghiệm sàng lọc độc
chất nhanh: ít chính xác, thông dụng, rẻ tiền, dễ sử dụng.

Các kỹ thuật định tính và định lượng hiện đại (sắc ký khí, sắc ký lỏng,
quang phổ khối, quang phổ hấp thụ. .): có độ chính xác cao, đắt tiền, khó thực
hiện hơn.

3. CÁC NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP

3.1. Hồi sức và ổn định bệnh nhân

Các nguyên tắc ưu tiên ban đầu khi xử trí bệnh nhân ngộ độc nặng cũng
giống như xử trí bệnh nhân cấp cứu nói chung. Đảm bảo đường thở, sau đó là
các biện pháp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Theo dõi liên tục nhịp tim, SpO2 và
đặt đường truyền tĩnh mạch khi có chỉ định. Kiểm soát đường thở nên chú ý
điều chỉnh giảm oxy máu, toan hô hấp và tránh sặc phổi. Tình trạng toan do ức
chế hô hấp có thể làm tăng độc tính của một số thuốc như thuốc chống trầm
cảm ba vòng, salicylat. Một số tình trạng ngộ độc có thể làm cho các biện pháp
kiểm soát đường thở thông thường khó thực hiện. Ví dụ bệnh nhân uống chất
ăn mòn gây tổn thương nghiêm trọng đường hô hấp trên có thể không đặt được
ống nội khí quản; cần phẫu thuật mở khí quản. Các phương thức thở máy thông
thường có thể không phù hợp ở bệnh nhân ngộ độc nhiễm toan chuyển hóa nặng
cần bù bằng tăng thông khí. Phác đồ hồi sinh tim phổi chuyên khoa (ACLS) có
thể không đủ hoặc không phù hợp ở bệnh nhân ngộ độc có ngừng tuần hoàn
hoặc loạn nhịp tim nguy kịch. Liều atropin thông thường không đủ trong ngộ
độc phospho hữu cơ; procainamid chống chỉ định trong các loạn nhịp thất do
thuốc chống trầm cảm vòng và chẹn kênh calci. Truyền bicarbonat là điều trị
hồi sức quan trọng ở bệnh nhân ngộ độc thuốc trầm cảm ba vòng và salicylat.
Bệnh nhân có thay đổi ý thức, cần xét dùng glucose, thiamin và naloxon; nhưng
cần thận trọng khi dùng flumazenil ở bệnh nhân quá liều benzodiazepin có ức
chế hô hấp.

3.2. Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc

3.2.1. Làm sạch da, tóc bằng nước ấm, xà phòng và nước gội đầu nếu chất độc

bám vào da, tóc như thuốc trừ sâu.

3.2.2. Rửa mắt: nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần rửa liên

tuc bằng nước sạch hoặc nước muối sinh lý từ 10 đến 15 phút; cần duy trì pH ở
mức 6,5 - 7,5 sau đó đưa đến viện mắt cấp cứu.

3.2.3. Gây nôn: dùng ngay vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc. Hiện

nay cũng rất ít khi được dùng trong cấp cứu và hầu như không dùng ở bệnh viện
Có thể vì bệnh nhân đến muộn, biện pháp này ít hiệu quả, lại dễ gây sặc phổi.
a. Chỉ định: bệnh nhân tỉnh, hợp tác và dùng ngay tại nhà; hay tại nơi làm việc.
b Chống chỉ định: bệnh nhân thay đổi ý thức, hôn mê; có dấu hiệu co giật, chất
độc là thuốc gây co giật, là chất ăn mòn như acid hay kiềm, uống hydrocarbon.
c. Kỹ thuật gây nôn:
Cho bệnh nhân uống 200 ml nước (100 ml nước muối sinh lý ở trẻ em)

Dùng một que dài một đầu quấn bông hoặc vải, bảo bệnh nhân há
miệng, ngoáy que bông vào góc hàm kích thích nôn. Khi nôn để bệnh nhân đầu
thấp tránh sặc vào phổi.
Có thể uống siro ipeca 30 ml (người lớn); 10-15 ml ở trẻ em, sau 15 phút
sẽ gây nôn.

3.2.4. Rửa dạ dày

Rửa dạ dày không nên thực hiện thường quy ở tất cả các bệnh nhân ngộ
độc đường tiêu hóa. Đây là biện pháp loại bỏ chất độc ở dạ dày; không thể loại
được chất độc ở ruột non là vị trí hấp thu chủ yếu, và thường chỉ hiệu quả nhất
trong vòng giờ đầu.
a. Chỉ định:
Cho hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa với lượng lớn thuốc hay
độc chất và đến viện ngay sau uống.
Lấy dịch dạ dày để tìm chất độc, đưa than hoạt vào dạ dày dễ dàng.
b Chống chỉ định:
Không rửa dạ dày cho bệnh nhân rối loạn ý thức; hôn mê, co giật vì mất
phản xạ bảo vệ đường thở, sẽ sặc vào phổi. Muốn rửa dạ dày phải đặt nội khí
quản, bơm bóng chèn trước mới an toàn.
Khi uống các chất ăn mòn: acid hay kiềm mạnh, uống hydrocarbon; rửa
dạ dày sẽ gây biến chứng thủng.
c. Kỹ thuật:
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái, đầu thấp tư thế
Trendelenburg,
Đặt nội khí quản trước ở bệnh nhân rối loạn ý thức hay hôn mê và cho
thuốc chống co giật nếu có nguy cơ co giật; co giật,
Đưa ống rửa dạ dày có bôi trơn nhẹ nhàng qua mũi hay miệng bệnh
nhân (ống cỡ 36 - 40F ở người lớn, 16 - 28F ở trẻ con) vào dạ dày, cho nước muối
sinh lý hay nước sạch pha muối (5 g/lít), cần làm ấm về mùa đông; mỗi lần
200 ml ở người lớn hay 50 ml (trẻ dưới 5 tuổi) vào dạ dày, rồi lại lấy ra. Rửa tổng
số một vài lít dịch hoặc tới khi dịch ra trong. Theo dõi sát bệnh nhân bằng
monitor và chuẩn bị sẵn máy hút, dụng cụ đặt nội khí quản để xử trí nếu bệnh
nhân nôn, hoặc tiến triển nặng.

3.2.5. Dùng than hoạt liều duy nhất

Than hoạt tính là loại bột than đã được nhiệt và oxy hoá có khả năng hấp
phu các độc chất không chỉ trong đường tiêu hoá mà còn qua chu kỳ gan ruột
Than hoạt hấp phụ các chất độc, ngăn trở các chất độc vào máu. Than hoạt hấp
phụ kém đối với một số chất: kim loại nặng, sắt, lithium, kali, cyanua, acid và
kiềm, borat, rượu.

a. Chỉ định: hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa trừ các chất than hoạt
hấp phụ kém
b. Chống chỉ định: không cho than hoạt ở bệnh nhân hôn mê; co giật trừ phi
được đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật trước; ở
bệnh nhân uống các chất ăn mòn, vì khó khăn khi soi thực quản, dạ dày. Bệnh
nhân không có tắc ruột, thủng đường tiêu hóa.
- Kỹ thuật: cho 1 - 2 g/kg hoà với 100 ml nước uống hay bơm qua ống sonde dạ
dày.

3.2.6. Thuốc nhuận tràng

Dùng kích thích ruột đào thải các chất được hấp phụ với than hoạt ra ngoài
theo phân, thường dùng một liều cùng than hoạt. Liều thông thường sorbitol
Iglkg cân nặng. Có thể dùng các loại thuốc nhuận tràng khác như sulfate magne;
sulfate natri nhưng gây biến chứng ở bệnh nhân suy thận, suy tim

3.2.7. Rửa toàn bộ ruột

Rửa toàn bộ ruột bằng một thể tích dịch lớn đưa vào dạ dày và ruột, dịch
này được cân bằng về điện giải và chứa polyethylen glycol, không gây ra mất
nước hay điện giải của cơ thể. Chỉ định dùng trong ngộ độc các chất không hấp
phụ được bằng than hoạt như sắt, chì, các kim loại nặng khác, lithium; borat và
các trường hợp nuốt các gói ma túy để vận chuyển cần lấy ra ngay trước khi các
túi bị rách.
Liều người lớn là 500 ml/h qua sonde dạ dày và có thể tăng 1000-2000 ml/h
nếu bệnh nhân không nôn. Liều trẻ em thường là 100-200 ml. Thường được
dùng cho tới khi dịch ra từ trực tràng trong hoặc trong trường hợp ngộ độc chất
cần quang như sắt, cho tới khi phim X quang bụng hết chất độc.

3.3. Các biện pháp tăng thải trừ chất độc

3.3.1. Bài niệu tích cực

Bài niệu tích cực (bài niệu cưỡng bức) để nhanh chóng thải trừ một số loại
chất độc ra khỏi cơ thể hoặc phòng tránh suy thận do tiêu cơ vân cấp. Truyền
dịch nhanh đảm bảo huyết áp và đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tới 5-10
cmH₂O và đạt lưu lượng nước tiểu khoảng 200 ml/giờ. Nếu đã truyền đủ dịch,
huyết áp đảm bảo mà không đạt lưu lượng nước tiểu có thể dùng lợi tiểu
furosemid tĩnh mạch.

3.3.2. Kiềm hóa nước tiểu

Kiềm hóa nước tiểu bằng truyền bicarbonat làm tăng thải trừ các acid yếu như
phenobarbital, salicylat; methotrexat; thuốc diệt cỏ clorophenoxy. Các chất
độc là acid khi đi vào ống thận gặp môi trường pH nước tiểu kiềm sẽ chuyển
thành dạng ion không tái hấp thu lại được và thải ra ngoài theo dòng nước tiểu
(bẫy ion). Cần theo dõi sát pH niệu, khí máu, kali và điện tim.

3.38.8. Than hoạt đa liều

Than hoạt đa liều có thể ngăn ngừa hấp thu các chất hấp thu chậm qua
đường tiêu hóa và tăng thải trừ một số chất độc đã hấp thu do loại bỏ chu trình
gan ruột hoặc lọc chất độc qua thành ruột.
a. Chỉ định: uống lượng lớn carbamazepin, dapson; phenobarbital, quinin;
theophyllin. Uống lượng lớn các chất có chu trình gan-ruột; thuốc giải phóng
chậm.
b Chống chỉ định: giống than hoạt liều duy nhất.
c. Kỹ thuật: liều ban đầu lglkg cân nặng, sau đó 0,25 0,5 g/kg cân nặng mỗi 1-
6 giờ Do chưa xác định được liều tối uu và khoảng cách dùng than hoạt nhắc
lại, liều khuyến cáo dựa trên liều có thể dung nạp được hơn là liều dược lý thích
Liều lớn hơn và khoảng cách dùng nhắc lại ngắn hơn có thể áp dụng cho
hợp.
bệnh nhân ngộ độc nặng hơn.

3.3.4. Lọc máu ngoài thận

a. Chỉ định: ngộ độc các thuốc hay chất độc có thể tăng thải trừ được trên 30%
bằng các biện pháp lọc máu ngoài thận khi có thêm ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau;
Nồng độ máu hoặc lượng uống có thể gây ngộ độc nặng hoặc tử vong:
Suy các cơ chế thải trừ tự nhiên.
Tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã được hồi sức tích cực.
Có bằng chứng lâm sàng ngộ độc nặng gồm: tụt huyết áp, hôn mê, toan
chuyển hóa, ức chế hô hấp, loạn nhịp.
Uống các chất độc nguy hiểm có tác dụng chậm.
Một số chất có thể dự đoán ngộ độc nặng bằng nồng độ trong máu có thể
được lọc máu thường quy như methanol; salicylat; theophyllin; lithium; ethylen
glycol Lọc máu có thể giúp điều trị ngộ độc nặng một số chất như
aminoglycosid; atenolol sotalol, carbamazepin; ethanol; metformin Các tính
chất của chất độc tiên lượng khả năng lấy ra được bằng, lọc máu gồm: thể tích
phân bố thấp (< 1 l/kg). Chất độc lấy ra bằng lọc máu ngắt quãng cần thêm tiêu
chuẩn: phân tử lượng thấp (<500 dalton), gắn protein thấp và tan trong nước;
trong khi với lọc máu qua cột than hoạt thì quan trọng là chất độc bị than hoạt
hấp phụ Trong ngộ độc một số chất; lọc máu không chỉ lấy ra chất độc mà còn
giúp điều chỉnh các hậu quả chuyển hóa của chất độc như toan chuyển hóa do
ngộ độc methanol; salicylat; metformin; điều trị suy thận, hạ thân nhiệt.
b. Các phương thức lọc máu ngoài thận trọng điều trị ngộ độc: Chỉ định phương thức lọc máu nào phụ thuộc vào từng độc chất như trọng lượng phân tử, thể tích phân bố (Vd), độ gắn vào protein/lipid huyết tương và tình trạng người bệnh: Lọc máu ngắt quãng (Intermittent Hemodialysis), lọc máu qua cột than hoạt (Hemoperfusion), lọc máu liên tục (CRRT), thay huyết tương (Plasma exchange).

3.4. Thuốc giải độc đặc hiệu (Antidote)

3.4.1. Thuốc giải độc triệu chứng: là thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại với

các tác dụng của chất độc.
Ví dụ như Phospho hữu cơ làm đồng tử co, chậm tim, tăng tiết. Cho
atropin làm đồng tử giãn, tăng nhịp tim, giảm tiết.

3.4.2. Thuốc giải độc hoá học: là những thuốc có khả năng trung hoà, làm

mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc có hiệu
quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc chắn.

Một số thuốc giải độc thiết yếu