BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG

Tác giả: Nguyễn Hà Thanh

MỤC TIÊU

1. Trình bày được khái niệm về bệnh đa u tủy xương.
2. Mô tả được những nét chính về cơ chế bệnh sinh của bệnh đa u tủy xương.
3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh đa u tủy xương.
4. Mô tả được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của bệnh
   đa u tủy xương.
5. Mô tả được các phương pháp điều trị bệnh đa u tủy xương.

1. KHÁI NIỆM

Đa u tủy xương là bệnh lý ác tính dòng tương bào của tủy xương. Bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh các tương bào đơn dòng, hậu quả là dẫn đến các biểu
hiện của tổn thương xương, tăng sinh và tích luỹ tương bào trong tủy xương,
xuất hiện protein đơn dòng trong huyết tương và nước tiểu.

2. DỊCH TỄ HỌC

Bệnh thường gặp ở người tuổi trung niên. Tại Mỹ, đa u tủy xương chiếm
khoảng 2,9% trong các bệnh ung thư.
3. BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH
Trong đa u tủy xương, người ta phát hiện nhiều tổn thương nhiễm sắc thể
và gen như đột biến gen ung thư RAS. Ngoài ra, interleukin-6 được coi là yếu tố
kích thích sinh máu tiềm tàng trong đa u tủy xương.
Tế bào dòng tương bào trong bệnh đa u tủy xương sản xuất immunoglobulin
(Ig) đơn dòng bệnh lý với số lượng lớn; dẫn tới tình trạng tăng protein huyết tương chủ yếu do immunoglobulin bệnh lý, giảm Ig bình thường, giảm albumin.
Tổn thương xương thường gặp trong đa u tủy xương được cho là do yếu tố
phân hủy khối u (TNF) và/hoặc IL-1 do tế bào ác tính dòng tương bào tiết ra,
4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Khoảng 60% bệnh nhân đa u tủy xương có biểu hiện đau xương, chủ
yếu là đau các xương dẹt như cột sống lưng, xương sườn, xương sọ, xương bả vai,
xương chậu, xương đùi, xương đòn. Bệnh nhân có thể bị gãy xương do tổn
thương tại xương (khuyết xương, loãng xương)
Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau:

Bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết do protein bệnh lý trong đa u
tủy xương làm ảnh hưởng tới chức năng tiểu cầu hoặc các yếu tố đông máu
huyết tương: Vào giai đoạn muộn của bệnh, xuất huyết có thể do nguyên nhân
giảm tiểu cầu,
Một số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng độ nhớt máu
do tăng immunoglobulin bệnh lý, cụ thể là: xuất huyết; giảm hoặc mất thị giác.
một bên, phù gai thị, triệu chứng thần kinh, suy tim
Có thể gặp các triệu chứng của tăng calci máu và/hoặc suy thận thứ phát.
Do thiếu hụt các globulin miễn dịch bình thường và tăng globulin bệnh lý:
đơn dòng nên nhiều bệnh nhân có thể mắc các bệnh nhiễm trùng tái đi tái lại do
suy giảm miễn dịch. Ở giai đoạn muộn của bệnh, nhiễm trùng còn có thể do
nguyên nhân giảm bạch cầu đoạn trung tính.
Ngoài ra trên phần lớn bệnh nhân có thể gặp các biểu hiện toàn thân của
bệnh lý ác tính như gầy sút, mệt mỏi, suy nhược, giảm cân.

5. TRIỆU CHỨNG XÉT NGHIỆM

Máu ngoại vi: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu thường giảm, nhất là ở giai đoạn muộn của bệnh. Có thể có
tăng tỷ lệ tương bào. Thường thấy hiện tượng hồng cầu chuỗi tiền. Tốc độ lắng
máu cao.
Tủy xương: tủy đồ hoặc sinh thiết tủy thấy tăng tương bào, tương bào thâm
nhiễm xương, lấn át tổ chức tạo máu, có thể thấy tương bào tập trung thành cụm
Sinh hoá máu nước tiểu: nhiều bệnh nhân có triệu chứng calci máu
tăng; xuất hiện protein Bence-Jones (chứa chuỗi nhẹ như Kappa hoặc Lambda
hoặc immunoglobulin bệnh lý giống như trong huyết tương) trong nước tiểu
trong khoảng 60% trường hợp. Đối với các bệnh nhân suy thận; thường có tăng
creatinin máu và các biểu hiện xét nghiệm khác của suy thận. Trong đa số
trường hợp, protein máu tăng cao, có thể lên tới 120 g/lít hoặc cao hơn, chủ yếu;
do tăng thành phần gamma globulin.
Khoảng 45% bệnh nhân có biểu hiện tăng calci máu. Urê máu và creatinin
máu tăng trên khoảng 20% bệnh nhân.
Xét nghiệm điện di miễn dịch hoặc định lượng các immunoglobulin huyết
thanh cho thấy sự tăng các globulin đơn dòng (thường gặp là IgG, IgA; tăng IgD;
hoặc IgE ít gặp hơn)
Biểu hiện tổn thương xương trên phim X-quang: thường gặp hình ảnh
khuyết xương, thấy rõ ở xương sọ hoặc một số xương dẹt, loãng xương (hay gặp ở
xương sườn, xương chậu, xương đùi, làm xương dễ gãy), có thể gặp hình ảnh xẹp
đốt sống và gãy xương bệnh lý.

6. CHẨN ĐOÁN
   6.1. Chẩn đoán xác định
   Theo Bart Barlogie; chẩn đoán xác định đa u tủy xương dựa trên hai nhóm
   tiêu chuẩn:
   A) Tiêu chuẩn chính: (1) Có u tương bào qua sinh thiết tủy xương; (2) Tăng
   tương bào trong tủy (> 30%); (3) Tăng protein đơn dòng trong huyết tương (IgG

   3,5 g/dl, IgA > 2 g/dl) nước tiểu có protein Bence-Jones chuỗi nhẹ Lambda hoặc Kappa.
   B) Tiêu chuẩn phụ: (1) Tương bào tăng từ 5% đến 30%; (2) Tổn thương xương
   dạng khuyết xương; (3) Tăng protein đơn dòng, nhưng dưới mức tiêu chuẩn chính;
   Các Ig bình thường giảm (IgM < 0,05 g/dl; IgA < 0,1 g/dl; IgG < 0,6 g/dl).
   Để chẩn đoán xác định cần có:
   a) Phải có đủ 2 tiêu chuẩn chính; hoặc
   b) Trong trường hợp không đủ 2 tiêu chuẩn chính thì cần có: (1) 1 tiêu
   chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ; hoặc (2) > 3 tiêu chuẩn phụ.

6.2. Chẩn đoán giai đoạn

Năm 2005, Hội Đa u tủy xương quốc tế (International Myeloma World
Group IMWG) đã công bố hệ phân chia giai đoạn bệnh quốc tế
(International Stage System ISS) dựa vào nồng độ albumin và β2-microglobulin (β2-M) huyết thanh, cụ thể như sau:
Giai đoạn I: β2-M < 3,5 mg/l và albumin ≥ 35 g/l;
- Giai đoạn II: β2-M < 3,5 mg/l và albumin < 35 g/l hoặc β2-M từ 3,5 - 5,5 mg/l;
Giai đoạn III: β2-M > 5,5 mg/l.

6.3. Chẩn đoán phân biệt

Đa u tủy xương cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có thể đi kèm với
tăng protein huyết tương, chẳng hạn như bệnh Waldenström; bệnh chuỗi nặng,
lơ-xê-mi dòng tương bào, lơ-xê-mi kinh dòng lympho v. v.
Trong một số trường hợp, cần chẩn đoán phân biệt đa u tủy xương với một
số bệnh lý khác như bệnh lao; ung thư di căn tủy xương.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Hoá trị liệu

Hoá trị liệu giúp giảm bớt số lượng tế bào ác tính dòng tương bào; qua đó
giúp giảm đau và giảm nồng độ immunoglobulin bệnh lý trong huyết tương.
Đồng thời, các tế bào tủy sinh máu bình thường của bệnh nhân cũng có điều
kiện hồi phục khi tế bào ung thư bị tiêu diệt.

Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân cao tuổi là phác đồ MP (Melphalan và
prednisolon). Với các bệnh nhân trẻ hơn, người ta thường chọn các phác đồ điều
trị phối hợp chẳng hạn như phác đồ VAD.
Phác đồ VAD là phác đồ điều trị tích cực, thường dành cho các bệnh nhân
dưới 60 tuổi. Phác đồ này bao gồm: (1) Vincristin 0,4 mg/m² da truyền tĩnh
mạch ngày 1-4; (2) Adriamycin 10 mg/m² da truyền tĩnh mạch ngày 1-4; (3)
dexamethason 40 mg/ngày tiêm tĩnh mạch ngày 1-4, 9-12, 17-20. Phác đồ này
thường được sử dụng điều trị trong 6 đợt, giúp bệnh nhân đạt tình trạng lui
bệnh (đánh giá bằng sự cải thiện cơ bản tình trạng lâm sàng và nồng độ
immunoglobulin bệnh lý).
Với sự xuất hiện của các loại thuốc có hiệu quả cao như thalidomid và
thuốc điều trị nhắm đích như bortezomib, các phác đồ điều trị hiện nay thường
phối hợp thuốc hóa chất cổ điển với các thuốc mới, chẳng hạn: (1) phác đồ có
thalidomid, ví dụ: Thal-Dex (thalidomid và dexamethason); (2) phác đồ có
bortezomib, ví dụ: bortezomib (Velcade), thalidomid, dexamethason (VTD)

7.2. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân phối hợp với hóa trị liệu tích cực giúp một
số bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn kéo dài. Quy trình ghép bao gồm thu gom
tế bào gốc sau động viên bằng G-CSF và hoá trị liệu, điều kiện hoá bằng
melphalan liều cao và/hoặc tia xạ rồi ghép tự thân cho bệnh nhân.

7.3. Điều trị hỗ trợ

Chăm sóc chức năng thận: có tới 50% bệnh nhân có suy thận do Ca²⁺
tăng, protein Bence-Jones. Điều trị bằng lợi tiểu, uống đủ nước (2-3 lít/ngày), chạy
thận nhân tạo nếu có chỉ định
Chống loãng xương và tăng calci máu: điều trị bằng bisphosphonat
(pamidronat) hoặc Zoledronic acid làm giảm tình trạng loãng xương và đau xương
Tình trạng đau xương do tăng tế bào ác tính cần được điều trị bằng hoá trị liệu hoặc tia xạ
Điều trị hội chứng tăng độ nhớt máu bằng trao đổi huyết tương
Điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh đặc hiệu. Để phòng chống tình
trạng nhiễm trùng tái phát có thể phối hợp immunoglobulin và kháng sinh phổ
rộng đường uống. Trong một số trường hợp có thể phải sử dụng cả kháng sinh
chống nấm.
Điều trị thiếu máu bằng truyền khối hồng cầu; erythropoietin