BỆNH ĐA HỒNG CẦU TIÊN PHÁT

Tác giả: Nguyễn Hà Thanh

MỤC TIÊU

1. Trình bày được khái niệm về bệnh đa hồng cầu tiên phát.
2. Mô tả được những nét chính về cơ chế bệnh sinh của bệnh đa hồng cầu tiên phát.
3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh đa hồng cầu tiên phát.
4. Mô tả được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh đa hồng cầu tiên phát.
5. Mô tả được các phương pháp điều trị bệnh đa hồng cầu tiên phát.

1. ĐỊNH NGHĨA

Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez) là một bệnh thuộc hội chứng tăng
sinh tủy mạn ác tính, đặc trưng bằng sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh
máu vạn năng nghiêng về dòng hồng cầu, làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn
thể. Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ
Theo bảng xếp loại FAB; hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính là một nhóm
bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng, bao gồm 4 bệnh chính là: (1) Đa hồng
cầu tiên phát; (2) Tăng tiểu cầu tiên phát; (3) Xơ tủy vô căn (còn gọi là lách to
sinh tủy); (4) Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt.

2. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân của bệnh còn chưa được xác định. Tuy nhiên cơ chế gây bệnh
được cho là do hậu quả của sự tăng sinh ác tính có tính chất đơn dòng của tế
bào gốc sinh máu nghiêng về dòng hồng cầu; Bằng chứng là khi nuôi cấy tế bào
tủy của bệnh nhân đa hồng cầu tiên phát thấy hiện tượng mọc tự nhiên tế bào
gốc dòng hồng cầu như BFU-E, CFU-E mà không cần có mặt của
erythropoietin. Sự tăng sinh dòng hồng cầu dẫn đến tăng thể tích khối hồng cầu
toàn thể, làm tăng độ nhớt máu, dễ gây biến chứng tắc mạch.
Gần đây, người ta đã tìm ra một biến đổi di truyền đặc trưng, có thể có vai
trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh đa hồng cầu tiên phát. Đó là đột
biến gen JAK2V617F gây giảm chức năng tự ức chế sinh sản tế bào của gen
JAK2. Đột biến JAK2V617F làm tăng khả năng phosphoryl hoá của gen JAK2,
dẫn tới tăng sinh tế bào gốc tạo máu vạn năng.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh nhân thường có các triệu chứng cơ năng liên quan đến tăng độ nhớt
máu như đau đầu, chóng mặt, cảm giác ruồi bay trước mặt, dị cảm. Có thể có
triệu chứng ngứa sau khi tắm nước nóng và một số triệu chứng không đặc hiệu
của bệnh lý ác tính như cơ thể mệt mỏi, gầy sút.
Các triệu chứng thực thể thường gặp là đỏ da vùng mặt và đầu chi, niêm
mạc đỏ tím (kết mạc mắt, môi, lưỡi), lách to vừa phải (gặp trong khoảng 75%
trường hợp), một số bệnh nhân có gan to.
Ngoài ra một số bệnh nhân đã có các biểu hiện của biến chứng như biểu
hiện tắc mạch hoặc xuất huyết (hiếm gặp), các biểu hiện bệnh Goutte tại khớp
hoặc tổn thương thận do tăng acid uric, loét dạ dày tá tràng do tăng histamin.
Các biến chứng tắc mạch, nhất là nhồi máu cơ tim, đột quỵ và viêm tắc tĩnh
mạch là những nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất.
Nhiều bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng độ nhớt máu
như đau đầu, tê bì đầu chi, phù gai thị, giảm hoặc mất thị lực một bên, biểu
hiện thần kinh v. v.
Khoảng 10-15% bệnh nhân đa hồng cầu tiến triển thành xơ tủy kèm theo
tình trạng rối loạn sinh tủy. Một số bệnh nhân đa hồng cầu chuyển thành lơ-xê-
mi cấp ở giai đoạn muộn của bệnh.

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Máu ngoại vi

Nồng độ huyết sắc tố tăng trên 180 g/l và hematocrit trên 0,55 l/l ở nam
giới. Đối với nữ giới các trị số này tương ứng là 160 g/l và 0,47 l/l. Hồng cầu
thường bình sắc nhưng đôi khi nhược sắc nếu bệnh nhân được điều trị bằng rút
máu nhiều lần gây thiếu sắt. Bạch cầu hạt thường tăng ở mức độ vừa phải.
Nhiều bệnh nhân có tăng tiểu cầu ở máu ngoại vi.

4.2. Thể tích khối hồng cầu toàn thể

Sử dụng đồng vị phóng xạ Cr⁵¹ cho phép xác định được khối hồng cầu toàn
thể. Tình trạng đa hồng cầu thật được xác định nếu thể tích khối hồng cầu toàn
thể ≥ 32 ml/kg ở nữ và ≥ 36 ml/kg ở nam với thể tích huyết tương bình thường.

4.3. Tủy đồ

Tủy đồ ít có giá trị chẩn đoán đối với bệnh đa hồng cầu nguyên phát. Hình
ảnh chủ yếu quan sát được trên tiêu bản tủy là tủy giàu tế bào, nhất là dòng
hồng cầu và bạch cầu hạt

4.4. Sinh thiết tủy xương

Sinh thiết tủy xương cho thấy hình ảnh tủy giàu tế bào, tăng sinh cả ba
dòng tế bào tủy tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, có thể kèm theo xơ
hóa tủy nhất là ở những giai đoạn muộn của bệnh.

4.5. Các xét nghiệm khác liên quan đến bất thường về chất lượng của

các dòng tế bào máu
Thời gian máu chảy đôi khi kéo dài, có thể tăng hoặc giảm ngưng tập
tiểu cầu với collagen và ATP.
Tăng phosphatase kiềm bạch cầu, tăng transcobalamin I và II dẫn tới
tăng vitamin B12, tăng histamin và acid uric.
Độ nhớt máu tăng, sắt huyết thanh đôi khi giảm do tăng sản xuất hồng
cầu và mất máu nếu điều trị bằng rút máu.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định đa hồng cầu nguyên phát theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của WHO 2008 hoặc tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu đa hồng cầu thật (PVSG).
Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu tiên phát của WHO 2008:
a. Tiêu chuẩn chính
Hb > 185 g/l (đối với nam giới); > 165 g/l (đối với nữ giới) hoặc tăng thể
tích khối hồng cầu toàn thể > 25% trị số bình thường;
Có đột biến JAK2V617F.
b. Tiêu chuẩn phụ
Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy;
Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm;
Tạo cụm EEC (endogenous erythroid colony).
Chẩn đoán xác định PV khi có cả 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ
hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Đa hồng cầu giả: thể tích khối hồng cầu toàn thể không tăng, thường gặp
trong các trường hợp như khi máu bị cô đặc hoặc bệnh thalassemia thể nhẹ.
Đa hồng cầu thật thứ phát: liên quan đến sự tăng sản xuất hồng cầu do
đáp ứng với tăng nồng độ erythropoietin gặp trong các trường hợp:
Thiếu oxy tổ chức gây tăng tiết erythropoietin; gặp trong các bệnh lý:
Suy hô hấp, chẳng hạn viêm phế quản mạn hay xơ phổi;
- Bệnh tim có thông trái phải, thông động tĩnh mạch phổi;
- Ngộ độc mạn khí oxyd carbon, ví dụ người nghiện thuốc lá;
- Đa hồng cầu do sống ở độ cao;

Hội chứng Pick Wick ở những người béo phì kèm theo xanh tím và ngủ gà;
- Tăng methemoglobin.
Do khối u tăng tiết erythropoietin gặp trong:
U thận, kén thận, thận đa nang;
- U gan chẳng hạn như ung thư gan;
U buồng trứng;
U xơ tử cung;
U mạch máu tiểu não.
Do bệnh nội tiết: chẳng hạn bệnh lý liên quan đến androgen, bệnh lý do
điều trị bằng corticoid.
Đa hồng cầu mang tính chất gia đình chưa rõ nguyên nhân.

6. ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị bằng rút máu và diệt tế bào bằng hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu
giúp làm giảm đáng kể nguy cơ tắc mạch và kéo dài đời sống cho bệnh nhân.
Mặt khác, người ta luôn quan ngại rằng một số thuốc hóa chất và tia xạ dùng
điều trị đa hồng cầu có thể góp phần làm bệnh tiến triển lên mức độ ác tính cao
hơn và chuyển thành lơ-xê-mi cấp.
Cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào giúp loại bỏ hoàn toàn dòng tế bào
bị tổn thương ác tính trong bệnh đa hồng cầu ngoại trừ ghép tủy đồng loại. Do
đó, mục tiêu điều trị bao gồm hai nội dung chính: (1) Giảm thiểu nguy cơ biến
chứng tắc mạch do hồng cầu và tiểu cầu tăng; và (2) ngăn ngừa hoặc làm chậm
lại quá trình chuyển biến của bệnh lên mức độ ác tính cao hơn với tình trạng xơ
tủy hoặc leukemia cấp.
Bệnh nhân cần được rút máu để duy trì hematocrit dưới 0,45 l/l. Nếu bệnh
nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (tuổi dưới 60, không có tiền sử tắc mạch) thì có
thể không cần dùng thêm biện pháp điều trị nào khác.
Nếu bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch hoặc lách to nhanh thì nên dùng
thêm thuốc hóa chất diệt tế bào hoặc xạ trị liệu với P³² (chỉ khuyến cáo dùng xạ
trị liệu cho các bệnh nhân cao tuổi).
Đối với đa số bệnh nhân, hydroxyurea là lựa chọn điều trị khá tốt. Tuỳ
theo mức độ đa hồng cầu mà liều khởi đầu có thể dùng là 20-40 mg/kg cân
nặng/ngày. Anagrelide có thể được cân nhắc với các bệnh nhân trẻ hơn.
Đối với các bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch, có tiền sử bệnh mạch vành,
bệnh mạch não thì việc sử dụng aspirin liều thấp (50 - 100 mg/ngày) luôn được
khuyến cáo.