LƠ XÊ MI CẤP

Tác giả: Phạm Quang Vinh

MỤC TIÊU

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và ứng dụng chẩn đoán lơ xê
   mi cấp
2. Trình bày được phân loại và nguyên tắc, các phương pháp điều trị lơ xê mi cấp

1. ĐẠI CƯƠNG

Bình thường các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu được sinh ra từ tủy
Xương sinh máu. Quá trình sinh máu là quá trình sinh sản kèm biệt hoá và
trưởng thành tế bào để từ một tế bào gốc thuỷ tổ ban đầu hình thành các tế bào
có cấu trúc và chức năng khác nhau. Quá trình này xảy ra ở tủy sinh máu qua
nhiều giai đoạn, ban đầu là sự biệt hoá từ tế bào gốc chung thành các tế bào
định hướng dòng tủy hay lympho, sau đó các tế bào này biệt hoá tiếp thành các
tế bào đầu dòng, rồi các tế bào đầu dòng trưởng thành gọi là "chín" thành tế bào
hoạt động chức năng. Vì một lý do nào đó quá trình này bị rối loạn, tế bào sinh
sản mà không biệt hoá hay trưởng thành được gây ra hậu quả là tăng tế bào
non và thiếu tế bào trưởng thành đó là lơ xê mi cấp.
Do các tế bào tạo máu tăng sinh nhưng hoàn toàn không biệt hóa hay
trưởng thành được, dẫn đến tích tụ các tế bào non trong máu và tủy xương; gây thiếu
các tế bào có chức năng là hồng cầu, bạch cầu; tiểu cầu. Bệnh tiến triển nhanh
rầm rộ, "cấp tính"
Các tế bào non tăng cao tràn vào máu và thâm nhiễm vào tổ chức đặc biệt
tổ chức liên võng. Từ "lơ xê mi" (leucémie) hay leukemia được Virchow đưa ra
năm 1847 có nghĩa là "máu trắng" để chỉ tình trạng bệnh do bạch cầu tăng quá
cao làm máu có màu "trắng"

1.1. Tỷ lệ mắc bệnh

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là trẻ em và người lớn tuổi. Ở trẻ
em gặp nhiều là lơ xê mi lympho cấp, ở người lớn thì tỷ lệ lơ xê mi tủy cấp nhiều
hơn. Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là khoảng 4 - 6
trường hợp/100.000 dân. Ở Việt Nam, năm 1986 nghiên cứu của Viện Huyết
học Truyền máu cho thấy khoảng 3-4 trường hợp/100.000 dân. Có thể do
nhiều nguyên nhân mà bệnh nhân ở các vùng xa chưa được phát hiện. Theo
thống kê thì lơ xê mi cấp là bệnh đứng hàng đầu trong số các bệnh về máu.

Cũng theo số liệu tại Viện Huyết học - Truyền máu, từ 1997 - 1999 lơ xê mi
cấp chiếm 38,5% các bệnh máu.
Nam và nữ đều có thể mắc bệnh.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh:
Tia X; người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cao ở các thành phố
Hiroshima và Nagasaki sau vụ nổ bom nguyên tử. Những người tiếp xúc nhiều
với tia ion hoá hay bị tai nạn tia xạ thường có nguy cơ cao bị lơ xê mi cấp.
Hoá chất: những người nhiễm mạn tính benzen hay sử dụng hoá chất
để chữa bệnh ác tính dễ mắc bệnh lơ xê mi cấp.
Virus: người ta đã thấy mối liên quan giữa nhiễm một số virus với lơ xê
mi ở động vật thực nghiệm
Yếu tố di truyền: một số trường hợp bệnh có tính gia đình, trẻ sinh đôi
cùng trứng với trẻ lơ xê mi có nguy cơ mắc bệnh tới 20%. Những bệnh nhân bị một số
bệnh di truyền như hội chứng Down; hội chứng Bloom; thiếu máu Fanconi có
nguy cơ cao bị lơ xê mi cấp.
Về cơ chế sinh bệnh đến nay người ta cho rằng quá trình sinh sản và biệt
hóa, trưởng thành tế bào được điều hòa như sau: (1) yếu tố kích thích tác động
lên màng tế bào; (2) truyền thông tin kích thích qua màng tế bào và bào tương
đến nhân tế bào; (3) tác động của thông tin về yếu tố kích thích lên gen chịu
trách nhiệm sinh sản hay biệt hóa tế bào. Các yếu tố kích thích hay các chất
tham gia vào truyền tin và các chất phối hợp tác động của thông tin kích thích
lên gen đều là các protein. Các protein này đều do tế bào sản xuất dựa trên
khuôn mẫu là trình tự các nucleotit trên các gen tương ứng. Các nguyên nhân
sinh bệnh (hóa chất, tia xạ, virus) tác động làm tổn thương gen dẫn đến tạo ra
các protein có cấu tạo và chức năng thay đổi, protein này có hoạt tính quá mạnh
làm tế bào phân chia quá nhanh hoặc không biệt hoá, trưởng thành được. Cũng
có thể bất thường ở tế bào gốc làm rối loạn quá trình chết theo chương trình của
tế bào nên các tế bào tích tụ lại. Những rối loạn trên dẫn đến hiện tượng tích
lũy ở tủy và máu một lượng lớn tế bào non gọi là tế bào blast.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình sản sinh quá nhiều
tế bào "non" ác tính, thiếu các tế bào máu bình thường: Bệnh có nhiều thể mỗi
thể có những đặc điểm riêng, nhưng chung nhất là các biểu hiện lâm sàng diễn
biến nhanh:
Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút.
Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy từng bệnh nhân nhưng
thường là thiếu máu nặng và rất nặng, các biểu hiện cơ năng và thực thể của

thiếu máu đến khá nhanh: mệt mỏi, khó thở, chán ăn, đôi khi có ngất xỉu nhất
là lúc thay đổi tư thế như đang ngồi đứng dậy.
Hội chứng xuất huyết: biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu cụ thể là
xuất huyết dưới da đa dạng; xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, máu
mũi, đái máu. Một số thể bệnh đặc biệt như lơ xê mi cấp tiền tủy bào (M3 theo
phân loại FAB) thì chảy máu là biểu hiện nổi bật với các hình thái xuất huyết
nặng như xuất huyết dưới da thành đám lớn; xuất huyết các màng, các tạng.
Hội chứng nhiễm trùng: do thiếu bạch cầu trưởng thành có chức năng
nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng; biểu hiện sốt, có các dấu hiệu nhiễm
trùng tại chỗ như viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu, trường hợp nặng có thể
nhiễm trùng huyết.
Hội chứng loét; hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng; họng, hoại tử tổ
chức tạo mùi hôi đặc biệt.
Hội chứng thâm nhiễm: bệnh nhân có thể có hạch, lách to, gan to; có u
da, phì đại lợi. Một số thể bệnh có thâm nhiễm thần kinh trung ương nên bệnh
nhân có thể đau đầu rất nhiều.

3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Biểu hiện nổi bật là các dấu hiệu huyết học:
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Số lượng hồng cầu thường giảm, huyết sắc tố giảm, thiếu máu bình sắc.
Giảm số lượng tiểu cầu.
Số lượng bạch cầu tăng, cũng có thể bình thường hoặc giảm
Phân loại bạch cầu (công thức bạch cầu) cho thấy có nhiều tế bào non,
ác tính và đặc biệt là giảm các tế bào máu trưởng thành bình thường.
Xét nghiệm tủy xương:
Xét nghiệm tế bào học tủy xương:
Thường tăng cao số lượng tế bào tủy xương (tủy tăng sinh).
Tăng 1 loại tế bào ác tính gọi là blast trên 20%
trong tủy xương:
Giảm các tế bào tủy bình thường: bình thường ở tủy sinh máu tỷ lệ các
dòng tế bào tương đối ổn định, nhiều nhất là tế bào dòng bạch cầu hạt mà chủ
yếu là bạch cầu hạt trung tính, tiếp là nguyên hồng cầu và tế bào lympho.
Trong mỗi dòng thì tế bào càng trưởng thành chiếm tỷ lệ càng cao. Trong lơ xê
mi cấp do tăng sinh tế bào chưa trưởng thành ở một dòng cho nên các tế bào
trưởng thành giảm.
Số lượng hồng cầu lưới ở máu và tủy giảm.

Xét nghiệm mô bệnh học tủy xương:
Xét nghiệm quan sát cấu trúc tủy sinh máu cho thấy các khoang sinh máu
có nhiều tế bào ác tính, có thể có tình trạng xơ. Xét nghiệm sinh thiết tủy được
chỉ định khi xét nghiệm tủy đồ chưa cho phép chẩn đoán khẳng định.
Xét nghiệm hoá tế bào:
Sử dụng hoá chất nhuộm một số enzym và một số chất trong tế bào; qua đó
xác định được bản chất tế bào lơ xê mi thuộc dòng nào. Phương pháp này được
sử dụng để phân loại lơ xê mi cấp. Hiện nay ba phương pháp nhuộm chính được
sử dụng là:
Nhuộm PAS (periodic acid Schiff): nhuộm các hạt glycogen có mặt trong
các tế bào thuộc dòng lympho. Phản ứng dương tính mạnh (tạo nên các hạt bắt
màu) ở tế bào lympho. Phản ứng dương tính yếu ở các tế bào nguyên hồng cầu
Nhuộm peroxydase (myeloperoxydase): dương tính với các tế bào dòng tủy.
Nhuộm sudan đen: dương tính với các tế bào dòng tủy, phản ứng
mạnh hơn so với peroxydase.
Nhuộm esterase: nhuộm esterase không đặc hiệu cho phản ứng
dương tính với các tế bào dòng tủy nhưng mạnh hơn với tế bào mono, nhuộm
esterase đặc hiệu (ức chế bằng natri fluorure) cho kết quả âm tính (không
phản ứng) với tế bào dòng mono nhưng vẫn cho phản ứng với tế bào dòng
hạt. Đây là xét nghiệm quan trọng để phân biệt tế bào lơ xê mi tủy cấp là
"mono" hay "hạt"
Xét nghiệm miễn dịch và di truyền
Bằng kỹ thuật miễn dịch phát hiện các kháng nguyên CD (cluster of
differentiation) trên màng các tế bào lơ xê mi và đối chiếu với sự xuất
hiện các CD này trong quá trình biệt hoá và trưởng thành tế bào máu
bình thường để biết bản chất dòng và giai đoạn biệt hóa của tế bào lơ xê
mi. Xét nghiệm này giúp phân loại bệnh lơ xê mi cấp.
Xét nghiệm tế bào di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể
đặc trưng trong lơ xê mi cấp là: t(8,21) ở M2, t(15,17) ở M3, inv (16) ở
M4; NST Ph1, quá bội ở lơ xê mi cấp dòng lympho.
Xét nghiệm phát hiện các bất thường gen bằng kỹ thuật sinh học phân
tử: Một số bất thường gen đặc trưng trong một số thể bệnh như gen lai
AML1/ETO ở M2; gen lai PML-RARα ở M3 (theo phân loại FAB). Với lơ
xê mi lympho cấp thì các bất thường gen MLL gặp nhiều ở trẻ nhỏ, gen
BCR/ABL và các bất thường khác ở người lớn
Xét nghiệm khác
Máu lắng tăng cao.

• Xét nghiệm đông máu: các biểu hiện do giảm tiểu cầu như thời gian
  máu chảy kéo dài, cục máu không co. Một số thể bệnh đặc biệt là thể
  M3 thường có biểu hiện đông máu rải rác trong lòng mạch như PT (thời
  gian prothrombin), APTT kéo dài, fibrinogen giảm, nghiệm pháp rượu
  dương tính, D-dimer tăng cao.

4. PHÂN LOẠI

Căn cứ vào bản chất dòng (tế bào dòng tủy hay lympho; hạt hay mono) và
giai đoạn trong quá trình biệt hoá của tế bào lơ xê mi (tế bào đã biệt hoá nhiều
hay ít) người ta chia ra các thể bệnh khác nhau. Có nhiều cách phân loại, tuy
nhiên cách nào cũng phân thành hai nhóm chính là lơ xê mi tủy cấp (lơ xê mi
cấp dòng tủy) và lơ xê mi lympho cấp (lơ xê mi cấp dòng lympho), trong mỗi
nhóm có nhiều thể bệnh khác nhau.
Phân loại theo FAB: năm 1976 các nhà huyết học của Pháp, Mỹ và
Anh (France; American, Britain) đã họp và đưa ra cách phân loại lấy tên là
FAB Từ đó đã có nhiều bổ sung; hiện nay Việt Nam và nhiều nơi còn áp dụng
xếp loại FAB bổ sung 1982 cụ thể như sau:
Chia lơ xê mi cấp thành hai nhóm chính là lơ xê mi tủy cấp và lơ xê mi
lympho cấp. Lơ xê mi tủy cấp gồm 8 thể sau:
Thể M0: lơ xê mi tủy cấp, biệt hoá tối thiểu: tế bào lơ xê mi là những tế
bào rất non, chỉ một tỷ lệ nhỏ (< 3%) mang đặc trưng dòng tủy (phản ứng dương
tính khi nhuộm myeloperoxydase).
Thể M1: lơ xê mi cấp nguyên tủy bào chưa trưởng thành: tế bào lơ xê mi
là những tế bào non; đã định hướng dòng tủy, tỷ lệ dương tính khi nhuộm
myeloperoxydase từ 3-10%.
Thể M2: lơ xê mi cấp nguyên tủy bào trưởng thành.
Thể M3: lơ xê mi cấp tiền tủy bào tăng hạt đặc hiệu.
Thể M4: lơ xê mi cấp tủy-mono.
Thể M5: lơ xê mi cấp dòng mono.
Thể M6: lơ xê mi cấp hồng bạch cầu
Thể M7: lơ xê mi cấp nguyên mẫu tiểu cầu.
Trong thể M3 có thể M3 không điển hình là M3v (M3 variant), trong thể
này các hạt trong nguyên sinh chất nhỏ, mịn
Trong thể M4 có thể M4 Eo là thể có tăng cao tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid.
Trong thể M5 người ta chia ra là M5a: lơ xê mi cấp nguyên bào mono chưa
trưởng thành và M5b là lơ xê mi cấp dòng mono với các tế bào đã biệt hoá;
trưởng thành.
Lơ xê mi lympho cấp được chia thành 3 thể dựa vào hình thái tế bào lơ xê mi:

Thể L1: các tế bào lơ xê mi có kích thước nhỏ và đồng đều.
Thể L2: các tế bào lơ xê mi có kích thước to và không đồng đều.
Thể L3; các tế bào lơ xê mi có kích thước to, và có nhiều hốc trong nguyên
sinh chất.
Phân loại miễn dịch: phát hiện các CD trên màng tế bào lơ xê mi để
phân loại. Phân loại miễn dịch có giá trị với lơ xê mi lympho cấp. Dựa vào sự có
mặt của CD19, CD10 hay CDB; CD7 để phân ra lơ xê mi lympho B hay lympho
T. Sau đó chia ra các thể theo mức độ biệt hoá.
Để phân biệt lơ xê mi tủy cấp và lơ xê mi lympho cấp người ta dựa
vào kết quả nhuộm hóa tế bào, xét nghiệm CD tế bào ác tính. (Xem bảng 6.1 và
bảng 6.2)
| Phản ứng | Lơ xê mi lympho cấp | Lơ xê mi tủy cấp |
|---|---|---|
| Myeloperoxydase | - | + (gồm cả thể Auer) |
| Sudan đen | - | + (gồm cả thể Auer) |
| Esterase không đặc hiệu | - | + thể M4; M5 |
| PAS | + hạt | + (hạt mịn ở M6) |
| Phosphatase acid | + (tế bào T) | + (lan tỏa ở M6) |
| Dấu ấn | Lơ xê mi tủy cấp | Lơ xê mi lympho cấp: Tiền thân B | Lơ xê mi lympho cấp: Tế bào T |
|---|---|---|---|
| Dòng tủy | | | |
| CD13 | + | - | - |
| CD33 | + | - | - |
| Glycophorin | + (M6) | - | - |
| KN tiểu cầu (CD41) | + (M7) | - | - |
| Dòng lympho B | | | |
| CD19 | - | + | - |
| CD10 | - | + hay - | - |
| cCD22 | - | + | - |
| cCD79a | - | + | - |
| Dòng lympho T | | | |
| CD7 | - | - | + |
| CD2 | - | - | + |

c: cytoplasma (bào tương)

Phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2001. Năm 2001 Tổ chức
Y tế thế giới có để nghị tiêu chuẩn chẩn đoán lơ xê mi cấp khi trong máu hoặc
trong tủy có từ 20% tế bào blast, và có cách phân loại riêng cho nhóm bệnh lơ xê mi
tủy cấp; nhóm lơ xê mi lympho cấp thuộc bệnh ác tính dòng lympho.
Với lơ xê mi tủy cấp: phân loại trước hết dựa vào bất thường NST và gen,
Có thể tóm tắt:
6
- Những bệnh nhân có các bất thường nhiễm sắc thể và gen đặc trưng
gồm t(8,21) và gen lai AML1/ETO; t(15,17) và gen lai PML-RARα; inv
(16) và gen lai CBFB/MYH11, hay bất thường 11q23 và gen MLL được
xếp một thể riêng gọi là nhóm bệnh nhân lơ xê mi tủy cấp có bất thường
gen tái diễn.
Lơ xê mi tủy cấp có rối loạn đa dòng.
- Lơ xê mi tủy cấp có liên quan đến điều trị
- Lơ xê mi tủy cấp theo các thể tương đương với FAB.
- Lơ xê mi cấp không xác định dòng: tế bào blast chưa biệt hóa hay lơ xê
mi lai hai dòng.
Lơ xê mi lympho cấp thuộc bệnh tổ chức lympho, phân loại dựa vào dấu ấn
miễn dịch để xếp theo dòng B hay T, lơ xê mi tế bào tiền thân hay lơ xê mi tế
bào B, T sớm
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm.
Lâm sàng;
- Biểu hiện mệt mỏi, gầy sút.
- Bệnh nhân có biểu hiện các hội chứng: thiếu máu, nhiễm trùng, xuất
huyết. Các biểu hiện này diễn biến nhanh.
Biểu hiện hội chứng thâm nhiễm, loét, hoại tử.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu;
- Số lượng hồng cầu thường giảm, thiếu máu bình sắc.
- Số lượng tiểu cầu giảm.
Số lượng bạch cầu tăng, cũng có thể bình thường hoặc giảm. Trong công
thức bạch cầu có nhiều tế bào non, ác tính và đặc biệt là giảm các tế bào
máu trưởng thành bình thường.

Xét nghiệm tủy xương:
- Số lượng tế bào tủy xương tăng hoặc bình thường.
- Có tế bào non ác tính. Tiêu chuẩn chẩn đoán là tỷ lệ tế bào ác tính trên
20% các tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu trong tủy xương
hoặc tủy và trong máu. Trường hợp tỷ lệ tế bào blast dưới 20% nhưng phát
hiện được bất thường nhiễm sắc thể hoặc gen đặc trưng là t(8,21), hay
t(15,17) và inv(16) cũng có thể chẩn đoán lơ xê mi cấp.
Giảm các tế bào tủy bình thường.
Số lượng hồng cầu lưới ở máu và tủy giảm.
Xét nghiệm miễn dịch và di truyền
Phát hiện nhiều tế bào có kháng nguyên (CD) đặc trưng giai đoạn sớm
trong quá trình biệt hoá và trưởng thành.
- Xét nghiệm di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể và gen
đặc trưng trong lơ xê mi cấp
5.2. Chẩn đoán phân biệt

5.2.1. Phân biệt với các bệnh máu khác

Suy tủy xương: bệnh nhân cũng có thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng.
Phân biệt nhờ diễn biến thường từ từ, bệnh nhân có tình trạng thích nghi
với thiếu máu nên biểu hiện lâm sàng không rầm rộ. Gan, lách, hạch không to.
Xét nghiệm thấy giảm 3 dòng tế bào máu nhưng không có tế bào non; ác tính
trong máu và tủy; tủy nghèo tế bào.
Xuất huyết giảm tiểu cầu: có tình trạng xuất huyết như lơ xê mi cấp, có
thể thiếu máu. Nhưng thiếu máu là do xuất huyết nên mức độ thiếu máu tương
ứng với mức độ mất máu. Xét nghiệm máu không có tế bào non ác tính, tủy có
thể cũng tăng sinh nhưng không tích tụ nhiều tế bào non ác tính.
Thiếu máu do các nguyên nhân khác: biểu hiện thiếu máu nhưng không
xuất huyết, không nhiễm trùng, xét nghiệm không có tế bào non ác tính trong
máu và tủy xương. Trong thiếu máu tan máu có thể gặp một số tế bào non dòng
hồng cầu ra máu nhưng không ác tính và các tế bào trưởng thành dòng bạch
cầu không bị giảm,
Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt và các bệnh khác thuộc hội chứng tăng
sinh tủy mạn tính: bệnh nhân có thể thiếu máu, lách to. Tuy nhiên bệnh
thường diễn biến từ từ, ít khi có xuất huyết và nhiễm trùng, có thể có đau cơ;
đau vùng lách. Xét nghiệm thấy số lượng bạch cầu tăng rất cao, tiểu cầu
thường tăng cao, có nhiều bạch cầu ở các lứa tuổi khác nhau trong máu, tỷ lệ
tế bào đầu dòng (nguyên tủy bào và tiền tủy bào nhỏ hơn 20%).
Bệnh u lympho: bệnh nhân cũng có thể thiếu máu, hạch to, đôi khi có
xuất huyết. Nhưng biểu hiện hạch to hoặc có u là chủ yếu, xét nghiệm máu và
tủy không có tế bào non ác tính.
/ 9

Bệnh đa u tủy xương: bệnh nhân thiếu máu, có thể xuất huyết, nhiễm
trùng. Tuy nhiên xét nghiệm sinh hoá máu cho thấy tăng cao protein, đặc biệt
tăng một loại gamma globulin, xét nghiệm tế bào máu và tủy không có tế bào
non ác tính.
Hội chứng rối loạn sinh tủy: là hội chứng có nhiều thể bệnh, trong đó có
thể gần như lơ xê mi cấp. Bệnh nhân cũng có thể thiếu máu; xuất huyết và
nhiễm trùng, xét nghiệm máu và tủy có thể gặp tế bào non. Tuy nhiên bệnh
thường diễn biến từ từ, tỷ lệ tế bào non trong máu và tủy dưới 20%.
Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt chuyển cấp: đây là giai đoạn cuối của lơ xê
mi kinh. Bệnh nhân bị lơ xê mi cấp nhưng có tiền sử diễn biến lơ xê mi kinh; xét
nghiệm có nhiễm sắc thể Ph1 đối với lơ xê mi kinh dòng hạt.

5.2.2. Phân biệt với bệnh khác

Nhiễm trùng phản ứng giả lơ xê mi: trong một số tình trạng nhiễm
trùng cơ thể phản ứng tăng bạch cầu và có thể gặp một số tế bào chưa trưởng
thành ra máu, nhưng không thiếu máu, xuất huyết, tế bào không ác tính. Sau
điều trị hết nhiễm trùng bệnh nhân hết phản ứng.

5.3. Chẩn đoán thể bệnh

Phối hợp các kết quả hình thái, hóa tế bào; miễn dịch, di truyền để chẩn
đoán là lơ xê mi tủy hay lympho cấp, sau đó xếp thể bệnh theo cách phân loại.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc điều trị là tiêu diệt tế bào ác tính, để các tế bào bình thường
tiếp tục biệt hoá và trưởng thành. Thông thường hiện nay dùng một số hoá chất
tiêu diệt tế bào. Để điều trị bệnh và giảm các tác hại hoá chất; người ta điều trị
thành nhiều giai đoạn, đầu tiên là điều trị tấn công, sau đó là điều trị củng cố
để có được lui bệnh hoàn toàn và tiếp đến điều trị duy trì để kéo dài tình trạng
lui bệnh của người bệnh. Bên cạnh điều trị đặc hiệu cần điều trị hỗ trợ và điều
trị các triệu chứng, biến chứng của bệnh.

6.2. Điều trị đặc hiệu

6.2.1. Lơ xê mi tủy cấp

Điều trị tấn công
Có nhiều phác đồ, sử dụng phổ biến hiện nay là phác đồ 3+7. Phác đồ này
là dùng một kháng sinh loại anthracyclin (daunorubicin hay doxorubicin) phối
hợp với cytosin arabinosid (ARA-C). Cụ thể phác đồ này như sau:

• Course B;
  Methotrexat 1 g/m² da (ngày 1).
  Cytarabin 3000 mg/m² da, 2 lần/ngày (ngày 2, 3).
  Calci folinat 25 mg/m² da, 4 lần/ngày, ngày 2, 3.
  Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương:
  Trường hợp có thâm nhiễm thần kinh trung ương, tiêm tủy sống phối hợp
  các thuốc sau, tiêm cách ngày:
  Methotrexat: 10 mg, solumedrol: 40 mg, cytarabin 50 mg.
  Có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm bằng cách tiêm tủy sống 10 mg
  methotrexat vào tuần thứ 2 và tuần thứ 4 của đợt điều trị tấn công và củng cố.
  Điều trị duy trì:
  Đối với lơ xê mi lympho cấp, điều trị duy trì cũng dùng phối hợp thuốc liều
  thấp, thường phối hợp xen kẽ giữa một tháng dùng 6MP: 100 mg uống từ ngày 1-30
  và methotrexat: 5 mg, uống từ ngày 1-20 rồi một tháng dùng cytarabin: 50 mg tiêm
  dưới da ngày 1-8, 18-24 và cyclophosphamid: 100 mg; uống từ ngày 1-14.

6.3. Điều trị hỗ trợ: đây là vấn đề rất quan trọng, bệnh nhân cần được chăm

sóc tốt trong điều kiện càng sạch (vô trùng) càng tốt, cần được truyền máu và
chế phẩm máu, sử dụng kháng sinh phổ rộng khi có dấu hiệu nhiễm trùng.
Trong quá trình điều trị tấn công, tái tấn công sẽ có giai đoạn số lượng bạch cầu và tiểu cầu xuống rất thấp, với lơ xê mi tủy cấp, tình trạng này thường xảy ra
vào ngày thứ 9 đến ngày 14 của đợt điều trị. Lúc đó cần theo dõi nếu có biểu hiện
nhiễm trùng cần dùng kháng sinh phổ rộng, hay theo kháng sinh đồ. Nếu số lượng
tiểu cầu thấp hơn 20 G/l cần truyền khối tiểu cầu; tốt nhất dùng tiểu cầu tách từ
một người cho (khối tiểu cầu apheresis). Có thể dùng yếu tố kích thích sinh bạch
cầu hạt (G-CSF) khi bạch cầu đoạn trung tính nhỏ hơn 0,5 G/l.

6.4. Ghép tủy xương

Có thể sử dụng phương pháp ghép tủy tự thân hay đồng loại sau khi dùng
hoá chất mạnh tiêu diệt tế bào ác tính ở tủy xương.

7. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Tiến triển

Nếu không được điều trị đúng theo phác đồ bệnh diễn biến ngày càng
nặng, các triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết có thể giảm tạm thời
do sử dụng kháng sinh và chế phẩm máu, nhưng nhanh chóng tái phát và bệnh
nhân tử vong do nhiễm trùng, hay xuất huyết.

Nếu được điều trị đúng phác đồ có thể có các tình huống: (1) Lui bệnh
hoàn toàn; bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ trở lại gần bình thường, hết các
triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm thấy hết tế bào lơ xê mi trong máu; nồng độ
huyết sắc tố hơn 100 g/l, số lượng tiểu cầu trên 100 G/l, không phải do truyền
máu. Xét nghiệm tủy có số lượng tế bào tủy bình thường; trong tủy tỷ lệ tế bào
blast dưới 5%. Tuỳ từng trường hợp cụ thể nếu được điều trị củng cố và duy trì
tốt có thể kéo dài tình trạng lui bệnh hoàn toàn hàng năm; tuy nhiên nhiều
trường hợp tái phát nhanh. Khi tái phát điều trị vẫn có thể đạt lui bệnh hoàn
toàn nhưng sau đó sẽ sớm tái phát hơn. (2) Điều trị không kết quả, bệnh diễn
biến ngày càng nặng và tử vong.

7.2. Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào thể bệnh, tuổi mắc bệnh, và một số dấu hiệu
sinh học như bất thường nhiễm sắc thể, biến đổi gen; số lượng bạch cầu.
Những dấu hiệu tiên lượng tốt (tỷ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn cao, lâu tái
phát và thời gian sống thêm sau mắc bệnh dài):
Với trẻ em từ trên 1 đến 10 tuổi, lơ xê mi lympho cấp, số lượng bạch cầu
không cao, bất thường NST dạng quá bội với trên 50 NST.
Với người lớn các dấu hiệu báo hiệu tiên lượng tốt là: đối với lơ xê mi
tủy cấp có bất thường NST t(8;21) hay bất thường gen AML/ETO; inv(16); t(15;17); với lơ xê mi lympho cấp thì các bệnh nhân có bộ NST tế
bào tủy xương trên 50 NST.
Những dấu hiệu tiên lượng xấu: số lượng bạch cầu cao, có nhiều bất
thường NST phối hợp, bất thường dạng NST Ph1, có đột biến gen FLT3
7.3. Biến chứng
Nhiễm trùng: thường bệnh nhân nhiễm trùng nhất là trường hợp không
được điều trị hoặc giai đoạn điều trị tấn công. Các nhiễm trùng thường gặp là
viêm phổi, nhiễm trùng huyết.
Xuất huyết: có thể xuất huyết nặng như xuất huyết não, màng não.
Thiếu máu; là một triệu chứng, thường rất nặng nhưng cơ bản đã được
giải quyết bằng truyền máu.
Các biến chứng do tác động của thuốc hoá chất: viêm gan, độc cơ tim
rối loạn tiêu hoá, rụng tóc.