BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN

Tác giả: Nguyễn Hà Thanh

BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN
Nguyễn Hà Thanh

MỤC TIÊU

1. Trình bày được khái niệm về bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
2. Mô tả được những nét chính về cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết giảm tiểu
   cầu vô căn.
3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh xuất huyết giảm
   tiểu cầu vô căn.
4. Mô tả được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
5. Mô tả được các phương pháp điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

1. ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết giảm tiểu cầu (XHGTC) vô căn hay còn gọi là XHGTC miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng
nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và
người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.

2. BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH

Người ta đã xác định được rằng hầu hết các trường hợp XHGTC trước đây
được coi là chưa rõ nguyên nhân thì nay được xếp vào XHGTC miễn dịch.
Trong 70-95% trường hợp phát hiện thấy kháng thể chống lại kháng
nguyên tiểu cầu. Kháng thể thường có bản chất là IgG, đôi khi kết hợp với IgM
và/hoặc với IgA, rất hiếm khi là IgM đơn độc.
Kháng thể được sản xuất chủ yếu ở lách. Tiểu cầu có phủ kháng thể trên
bề mặt sẽ bị đại thực bào ở hệ liên võng nội mô phá huỷ. Hiện tượng này xảy ra
chủ yếu ở lách, ngoài ra có thể xảy ra ở gan và tủy xương.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc.
Bệnh cũng có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ,
làm xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi thấy có số lượng tiểu cầu giảm.
Hội chứng xuất huyết là biểu hiện nổi bật nhất của bệnh, với các ban xuất
huyết ở da (dạng chấm, nốt, đám, mảng), ở niêm mạc (xuất huyết niêm mạc

mũi, lợi, củng mạc mắt) và nội tạng (xuất huyết tiêu hoá, đường tiết niệu, tử cung, não - màng não). Trong bệnh XHGTC, xuất huyết dưới da thường diễn ra
tự nhiên, không do va đập hay chấn thương.
Có thể có biểu hiện của hội chứng thiếu máu tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu.
Tiến triển cấp tính thường xảy ra ở trẻ em. Xuất huyết thường xảy ra sau
một nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm trùng tai mũi họng. Khởi phát rất rầm rộ
với hội chứng xuất huyết kèm theo tiểu cầu giảm rất nặng. 80% trường hợp
bệnh có thể khỏi từ sau 15 ngày đến 2 tháng. Tuy nhiên cũng có thể tử vong
nhanh chóng do giảm tiểu cầu nặng dẫn đến xuất huyết não màng não.
Tiến triển bán cấp có diễn biến bệnh trong thời gian dài hơn.
Tiến triển mạn tính xảy ra đối với các trường hợp bệnh kéo dài trên 6
tháng. Rất dễ tái phát. Hình thức này chủ yếu là ở người lớn. Không có một tiêu
chuẩn nào ngay từ lúc đầu cho phép dự đoán tính chất tiến triển mạn tính này
Tiên lượng của XHGTC vô căn phụ thuộc vào mức độ xuất huyết. Tình
trạng xuất huyết không hoàn toàn liên quan với số lượng tiểu cầu. Tuy nhiên
khi số lượng tiểu cầu < 10 x 10⁹/l thì nguy cơ xảy ra tình trạng xuất huyết nặng
tăng đáng kể.
Xuất huyết ở võng mạc thường là triệu chứng báo hiệu tình trạng xuất
huyết não màng não vì vậy thăm khám đáy mắt là một xét nghiệm theo dõi
rất quan trọng trên lâm sàng.
Mặc dù là một bệnh lành tính nhưng XHGTC vô căn vẫn có một tỷ lệ tử vong nhất định vào khoảng 3-5%. Khoảng 80% trẻ em và 70% người lớn có thể
khỏi bệnh sau khi được điều trị.

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Máu ngoại vi

Số lượng tiểu cầu giảm.
Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm tuỳ mức độ chảy máu.
Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích sinh tủy khi
mất máu nặng)

4.2. Tuỷ xương

Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòng mẫu
tiểu cầu phản ứng. Nếu ở giai đoạn muộn, có thể có giảm mẫu tiểu cầu trong
tủy xương.
Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể có phản ứng tăng sinh khi có mất máu nặng).

4.3. Xét nghiệm đông máu

Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể là thời gian máu
chảy máu kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
Các xét nghiệm đông máu huyết tương thường không có biểu hiện bất thường, cụ thể là thời gian APTT bình thường, tỷ lệ phức hệ prothrombin
bình thường, nồng độ fibrinogen bình thường.

4.4. Xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm miễn dịch có thể thấy tăng immunoglobulin (thường là IgG)
Immunoglobulin gắn trên bề mặt tiểu cầu ở 70% bệnh nhân và thường tăng cao
ở bệnh nhân XHGTC thể nặng.

4.5. Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr⁵¹)

Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu bệnh nhân được đánh dấu bằng
Cr51. Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do tiểu cầu bị giữ và
tiêu hủy nhiều ở lách. Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt
lách, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình như hội chứng xuất huyết với
biểu hiện xuất huyết dưới da tự nhiên, đa hình thái.
Triệu chứng xét nghiệm cho thấy tình trạng giảm số lượng tiểu cầu.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

XHGTC vô căn cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý giảm tiểu cầu do các
nguyên nhân tại tủy xương; cụ thể là:
(1) Suy tủy xương: có thể là suy một dòng mẫu tiểu cầu hoặc suy cổ ba
dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu:
Do căn nguyên bẩm sinh: bệnh suy giảm mẫu tiểu cầu kết hợp với thiếu
xương quay, thiếu máu Fanconi;
Do căn nguyên mắc phải; do dùng thuốc ức chế tủy xương (thuốc chống
ung thư; chloramphenicol, phenylbutazol thiazid, estrogen), tia xạ, hoá chất độc
(nhóm benzen), nhiễm virus (viêm gan, HIV, B19 parvovirus, virus Epstein - Barr);
(2) Bệnh máu ác tính: lơ-xê-mi cấp; đa u tủy xương;
(3) Ung thư di căn tủy xương;
(4) Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic: thiếu các yếu tố này ảnh hưởng đến
quá trình tăng sinh và biệt hoá của các dòng tế bào máu trong đó có dòng mẫu
tiểu cầu;

(5) Do rượu: có một số cơ chế phối hợp gây giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu;
trong đó cơ chế chủ yếu là độc tính trực tiếp của rượu tác động lên tủy xương;
(6) Hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát; rối loạn quá trình tăng sinh
và biệt hoá của tế bào gốc tạo máu dẫn đến tình trạng sinh máu không hiệu lực
trong đó có dòng tiểu cầu.
Trong nhiều trường hợp, XHGTC vô căn phải được chẩn đoán phân biệt
với bệnh lý gây giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác; chẳng hạn:
(1) Do dùng thuốc: có nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu trong đó
trong số các thuốc thường gây giảm tiểu cầu nhất đã biết là quinidin
penicillin; heparin; muối vàng;
(2) Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue; sởi, thuỷ đậu;
(3) Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: giảm tiểu cầu miễn dịch gặp ở 15-20% bệnh
nhân lupus và ở một số bệnh nhân giảm tiểu cầu có thể là triệu chứng đầu tiên;
(4) Bệnh lý tăng sinh lympho: giảm tiểu cầu miễn dịch có thể gặp ở một số
bệnh nhân Hodgkin; u lympho không Hodgkin hoặc lơ-xê-mi kinh dòng lympho;
(5) Do tiêu thụ tiểu cầu trong hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch;
(6) Giảm tiểu cầu sau truyền máu: giảm tiểu cầu xuất hiện khoảng một
tuần sau truyền máu Tình trạng này hiếm gặp, xảy ra khi một người không có
kháng nguyên PLA1 (kháng nguyên này có mặt ở 97% người bình thường) nhận
máu của người có kháng nguyên này. Cơ chế bệnh sinh chưa hoàn toàn sáng
tỏ. Có thể kháng thể kháng PLA1 sinh ra do tiếp xúc này sẽ phá huỷ tiểu cầu
người nhận,
Đôi khi XHGTC vô căn cần chẩn đoán phân biệt với tình trạng giảm tiểu
cầu giả do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong ống nghiệm chống đông bằng
EDTA (thường dùng lấy mẫu xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi). Trường
hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống nghiệm đựng mẫu máu xét
nghiệm chống đông bằng citrate.
Tóm lại, chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là một chẩn đoán
loại trừ.

6. ĐIỀU TRỊ

XHGTC vô căn cần được điều trị tích cực khi số lượng tiểu cầu dưới 30 - 50
× 10⁹/l (tức là có nguy cơ gây tình trạng xuất huyết) và/hoặc khi có tình trạng
xuất huyết trên lâm sàng do giảm tiểu cầu. Do XHGTC vô căn là một bệnh lý tự miễn nên nguyên tắc chung là điều trị bằng ức chế miễn dịch.
Corticoid là loại thuốc sử dụng phổ biến và hiệu quả nhất trong điều trị ức
chế miễn dịch cho bệnh nhân XHGTC vô căn. Thông thường sử dụng
prednisolon hoặc methylprednisolon với liều 1-2 mg/kg/ngày trong 2 - 4 tuần
Nếu có đáp ứng thì giảm liều dần và duy trì. Thông thường điều trị corticoid có

đáp ứng trong 80% trường hợp, nhưng cũng có tới 40% tái phát, thường xảy ra ở
người lớn.
Trường hợp nặng, nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng có thể dùng
corticoid liều rất cao: methylprednisolon 1 g/ngày trong 3 ngày.
Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc phụ thuộc
vào thuốc thì có thể cân nhắc chỉ định cắt lách. Điều trị cắt lách có thể giúp đạt
khỏi bệnh hoàn toàn hoặc lâu dài trên 80% bệnh nhân. Trong trường hợp thất
bại có thể bắt đầu điều trị lại bằng corticoid với liều ban đầu. Tiêu chuẩn cắt
lách bao gồm: (1) Chỉ định khi điều trị 6 tháng bằng corticoid thất bại (số lượng
tiểu cầu dưới 30 x 10⁹/l); (2) Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt. Tác
dụng phụ có thể gặp sau khi cắt lách là tăng tỷ lệ nhiễm trùng; trong đó có nhiễm
trùng huyết. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng tăng phần lớn gặp ở trẻ em. Tác dụng
phụ này nên được phòng ngừa bằng cách tiêm chủng trước và định kỳ sau mổ bằng
polyvalent pneumococcal vaccin, vaccin cúm Haemophilus influenzae.
Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch được chỉ định khi số lượng tiểu cầu vẫn
giảm mặc dù đã được điều trị bằng corticoid và cắt lách. Các thuốc có thể dùng
trong trường hợp này bao gồm azathioprin, cyclophosphamid, vincristin.
Điều trị bằng gamma globulin thường được chỉ định trong trường hợp cấp
cứu. Liều thuốc thường sử dụng là 0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày.
Để phòng chống biến chứng chảy máu nghiêm trọng gây tử vong, XHGTC
vô căn còn được điều trị hỗ trợ bằng một số phương pháp, cụ thể là:
(1) Truyền khối tiểu cầu: được chỉ định trong trường hợp có chảy máu
nghiêm trọng hoặc giảm số lượng tiểu cầu quá thấp, dưới 10 x 10⁹/l. Nên truyền
tiểu cầu lấy từ một người cho được chọn HLA phù hợp và được loại bỏ bạch cầu.
Nên truyền khối lượng lớn ngay từ đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ngày để
nhanh chóng làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho bệnh nhân.
(2) Trao đổi huyết tương: mục đích là làm giảm nhanh chóng lượng kháng
thể chống tiểu cầu trong máu người bệnh. Hiệu quả điều trị thường đạt được
sau khoảng hai lần trao đổi huyết tương.