THIẾU MÁU TAN MÁU

Tác giả: Phạm Quang Vinh

THIẾU MÁU TAN MÁU
Phạm Quang Vinh

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các bệnh chính gây tan máu.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm của thiếu máu tan máu và
   ứng dụng trong chẩn đoán nguyên nhân tan máu.
3. Trình bày được các phương pháp điều trị tan máu do bệnh huyết sắc tố và tan
   máu tự miễn.

1. MỞ ĐẦU

Bình thường hồng cầu được sinh ra ở tủy xương, sau một thời gian hoạt
động vận chuyển ôxy (khoảng 120 ngày), năng lượng của hồng cầu bị cạn dần,
màng hồng cầu sẽ bị thay đổi, các hồng cầu này bị giữ lại và tiêu hủy ở hệ liên
võng (gan, lách, tủy xương). Để bù lượng hồng cầu mất đi và để tăng thêm hồng
cầu ở tuổi phát triển, hàng ngày tủy sinh máu của cơ thể liên tục làm nhiệm vụ
sản sinh hồng cầu. Vì một lý do nào đó hồng cầu bị huỷ sớm hơn bình thường
gây ra thiếu máu. Đó là thiếu máu tan máu.
Hồng cầu bị phá vỡ sớm sẽ gây ra tình trạng thiếu máu, các cơ quan huỷ
hồng cầu sẽ phải làm việc và chứa hồng cầu huỷ nên tăng kích thước, các sản
phẩm do huỷ hồng cầu và chuyển hoá của chúng tăng cao trong máu. Đồng thời
cơ quan sinh máu tăng cường sản xuất hồng cầu để bù trừ. Tất cả các hiện
tượng trên tạo nên bệnh cảnh thiếu máu do tan máu.
Bệnh cảnh thiếu máu tan máu sẽ có thêm các triệu chứng tuỳ theo nguyên
nhân tan máu.

2. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU TAN MÁU

2.1. Phân theo nguyên nhân bẩm sinh, mắc phải

Có nhiều cách phân loại tan máu: dựa theo nguyên nhân bẩm sinh hay
mắc phải, hay theo nơi hồng cầu bị hủy, theo tan máu mạn hay cấp tính. Tuy
nhiên phân loại theo nguyên nhân bẩm sinh - mắc phải nói lên cơ chế tan máu
và đồng thời cũng phản ánh tan máu trong và ngoài mạch. Bảng 2.1 trình bày
tóm tắt phân loại này.

Bảng 2.1. Tóm tắt phân loại tan máu
Tan máu bẩm sinh (di truyền) Tan máu mắc phải
Màng hồng cầu: Nguyên nhân Miễn dịch
Bệnh hồng cầu hình cầu, hình elip di truyền Bệnh tan máu tự miễn. Do kháng thể nóng
Bệnh chuyển hóa (Do enzym) hay kháng thể lạnh
Thiếu hụt G6PD hay Pyruvate kinase Tan máu do đông miễn dịch. Phản ứng truyền
máu, tan máu trẻ sơ sinh; ghép đồng loại nhất
Hemoglobin (huyết sắc tố) là ghép tủy
Bệnh huyết sắc tố di truyền Tan máu do phối hợp thuốc
Hội chứng mảnh vỡ hồng cầu
Nhiễm trùng, ký sinh trùng
Sốt rét.
Tác nhân cơ học, hóa học
Thứ phát do bệnh gan, thận.
Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát về đêm.

2.2. Các phân loại thiếu máu tan máu khác

2.2.1. Theo vị trí tan máu

Tan máu trong lòng mạch Tan máu ngoài lòng mạch
Truyền sai nhóm máu (nhất là ABO) Tự miễn dịch: tăng thực bào
Thiếu enzym hồng cầu: G6PD Bệnh gan
Tan máu MD: do kháng thể Không có beta-lipoprotein.
Do thuốc; nhiễm trùng, sốt rét Rối loạn chuyển hoá hồng cầu:
Đái HST kịch phát về đêm Thiếu pyruvate kinaza
HST không ổn định. Giảm phosphat máu
Thiếu pyrimidin.

2.2.2. Tan máu cấp và mạn

a. Tan máu cấp xảy ra nhanh chóng, thiếu máu nặng mà không có mất
máu; chảy máu; thường có cơn tan máu.
b. Tan máu mạn: diễn biến lâu dài.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng thiếu máu, triệu chứng tan
máu và các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây tan máu.

3.1. Thiếu máu: (nhiều hay ít phụ thuộc vào tan máu nhiều hay ít)

Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng, thực thể của thiếu máu tuỳ theo
mức độ và diễn biến.

3.2. Tan máu: cơn tan máu: sốt, rét run, đái HST (huyết sắc tố).

Vàng da nhẹ, hoặc nặng.
Nước tiểu sẫm màu.
Phân sẫm màu
Lách có thể to nhưng không to nhiều
Có thể có gan to đối với nguyên nhân tan máu bẩm sinh.

3.3. Các triệu chứng tuỳ nguyên nhân

Có thể có các triệu chứng dị dạng sọ, mặt, biểu hiện tình trạng sỏi
đường mật trong tan máu do bất thường tổng hợp HST (như thalassemia); vàng
da từ nhỏ nhất là khi bị nhiễm trùng, dùng thuốc ô xy hoá, sỏi mật trong tan
máu do màng hồng cầu; cơn sốt rét chu kỳ trong tan máu do nhiễm ký sinh
trùng sốt rét; thiếu máu vàng da, đái đỏ từng đợt trong bệnh đái huyết sắc tố
kịch phát.

4. TRIỆU CHỨNG XÉT NGHIỆM

a. Các triệu chứng thiếu máu;
HST giảm, hematocrit giảm, số lượng hồng cầu có thể bình thường hoặc giảm
tuỳ theo nguyên nhân và mức độ tan máu, Các chỉ số hồng cầu: thể tích trung bình hồng cầu
(MCV), lượng HST trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ HST trung bình
hồng cầu (MCHC) có thể bình thường hoặc thay đổi do nguyên nhân tan máu.
b. Các triệu chứng do tan máu:
Trên tiêu bản máu có thể thấy mảnh vỡ hồng cầu.
Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp.
Stercobilinogen ở phân tăng.
Urobilin nước tiểu tăng.
Sắt huyết thanh tăng.
c. Triệu chứng xét nghiệm do tăng tạo máu ở tủy xương
Hồng cầu lưới tăng, có thể tăng tới 30%, số tuyệt đối trên 1 Tera/lít
(1 x 10"(1 x 10¹²/l)
Tăng hồng cầu non trong tủy với hình thể kích thước to nhưng không
phải megaloblast;
Xuất hiện hồng cầu non trong máu ngoại vi,
Có thể đồng thời tăng bạch cầu hạt và tiểu cầu.
Cá biệt có thể có trường hợp giảm bạch cầu và tiểu cầu do hủy hoại quá
mức trong lách.

d. Xét nghiệm đời sống hồng cầu và nơi phân huỷ hồng cầu:
Đo nửa đời sống hồng cầu bằng đồng vị phóng xạ 51Cr: bình thường T/2
(nửa đời sống hồng cầu) = 30 ± 2 ngày, nửa đời sống giảm khi có tan máu.
Nơi phân huỷ hồng cầu: gắn đồng vị (⁵¹Cr) vào hồng cầu và ghi nơi phân
huỷ. Phân huỷ chủ yếu ở lách trong bệnh tan máu di truyền hồng cầu hình cầu,
chủ yếu ở gan trong bệnh hồng cầu hình liềm (bệnh HST S). Tan máu cả ở lách và
gan trong tan máu tự miễn
- Các triệu chứng xét nghiệm tuỳ nguyên nhân tan máu.
Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính trong tan máu tự miễn.
Giảm hoạt tính enzym trong tan máu do thiếu enzym hồng cầu.
Thay đổi thành phần HST; hồng cầu nhỏ, sức bền thẩm thấu hồng cầu
tăng trong bệnh thalassemia. Có HST bất thường (HST E, HST S) trong bệnh
HST bất thường. Phát hiện HST H, HST Bart
Biên độ sức bền thẩm thấu hồng cầu rộng (bắt đầu tan sớm và tan hoàn
toàn muộn) hình ảnh hồng cầu tròn bắt màu đậm vùng trung tâm trên tiêu bản
máu nhuộm Giemsa trong bệnh hồng cầu hình cầu.
Phát hiện kháng thể trong máu mẹ chống hồng cầu con trong tan máu
trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm mẹ-con, Phát hiện kháng thể tự sinh, nghiệm
pháp Coombs dương tính trong tan máu tự miễn.
Phát hiện một số nguyên nhân khác như có mặt ký sinh trùng sốt rét
trong tan máu do sốt rét.

5. MỘT SỐ BỆNH THIẾU MÁU TAN MÁU

5.1. Tan máu bẩm sinh

5.1.1. Bệnh do màng hồng cầu

Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (bệnh Minkowski Chauffard)
Bệnh có tính chất gia đình, di truyền theo tính trội, NST thường.
Cơ chế sinh bệnh là do bất thường trong tổng hợp sợi spectrin một
protein cấu tạo quan trọng ở màng hồng cầu dẫn đến khuyết thiếu ở khung
(màng) hồng cầu; hồng cầu có dạng hình cầu, dễ bị giữ lại ở lách, hơn nữa
những hồng cầu này khi di chuyển qua chỗ hẹp phải thay đổi hình dạng nhiều
hơn hồng cầu bình thường do đó tiêu tốn nhiều năng lượng, nhanh chóng trở
nên già và bị tiêu hủy.
Bệnh có các mức độ khác nhau và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi,
thường thể hiện ở trẻ em từ 5-12 tuổi. Biểu hiện lâm sàng là vàng da, thiếu
máu, lách to và thường có sỏi mật. Một số trường hợp vàng da nặng và phối
hợp với hội chứng rối loạn chuyển hoá bilirubin của gan.

Xét nghiệm
Hình ảnh tế bào máu có kích thước khác nhau; nhiều hồng cầu mất hình
ảnh nhạt màu ở trung tâm. Đường kính hồng cầu giảm nhưng MCV bình
thường hoặc chỉ giảm nhẹ.
Sức bền hồng cầu thay đổi (Ở người bình thường hồng cầu bắt đầu tan ở
nồng độ nước muối từ 4,5-5 % và tan hoàn toàn ở nồng độ từ 3 - 3,5 %, ở bệnh
nhân hồng cầu bắt đầu tan sớm hơn và tan hoàn toàn muộn hơn): Hiện tượng này
có thể xảy ra cho một quẩn thể ít tế bào; có thể nhạy cảm hơn sau khi ủ 37°C.
Xét nghiệm hồng cầu tự tan cho kết quả dương tính (để hồng cầu trong
nước muối sinh lý ở 37°C trong 24 giờ thì có một số hồng cầu bị vỡ, dung dịch
màu hồng. Hiện tượng này có thể được cải thiện nếu cho vào dung dịch một
lượng nhỏ glucose
Các xét nghiệm khác như nghiệm pháp Coombs trực tiếp âm tính, trừ
trường hợp phối hợp với tan máu tự miễn
Điều trị: cắt lách, cắt lách không chữa khỏi bệnh nhưng làm giảm thiếu
máu. Trường hợp nặng nên phối hợp folate.
Bệnh hồng cầu hình elip: bệnh do bất thường một phần protein
spectrin, làm ảnh hưởng đến sự tương tác giữa protein này với protein khác của
màng hồng cầu như glycoprotein C, làm hồng cầu có hình elip. Biểu hiện lâm
sàng và xét nghiệm tương tự bệnh hồng cầu hình cầu, trừ hình ảnh tiêu bản
máu thấy hồng cầu có hình dạng dài, kiểu hình elip, bắt màu nhạt
Điều trị: đa số bệnh nhân nhẹ, không cần điều trị, trường hợp nặng cần cắt
lách,
Một số bệnh do màng hồng cầu khác như hồng cầu hình ovan hay gặp
Đông Nam Á, và bệnh hồng cầu hình răng cưa, là bệnh ít gặp.

5.1.2. Bệnh do thiếu enzym hồng cầu

a. Thiếu enzym G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase)
Enzym G6PD enzym tham gia vào tiêu đường để tạo năng lượng cho
hồng cầu Thiếu hụt hoặc giảm nặng hoạt tính enzym, hồng cầu bệnh nhân dễ
mẫn cảm với thuốc hay tác nhân ôxy hóa như thuốc chống sốt rét (primaquin;
pamaquin), sulphamid, thuốc hạ nhiệt. Tan máu xảy ra khi người bệnh bi
nhiễm trùng, hay dùng những thuốc trên Bệnh di truyền, và thường gặp:
nam, do mẹ truyền vì gen bệnh nằm trên NST (nhiễm sắc thể) X. Người ta phát:
hiện trên 400 dạng đột biến khác nhau của gen nên có rất nhiều dạng bệnh có:
các mức giảm hoạt tính enzym khác nhau.
Đây là bệnh gặp tỷ lệ cao với 2-14% đàn ông mang gen, ước tính trên thế
giới có tới 400 triệu người thiếu hụt hoạt tính của enzym này, phân bố nhiều
nhất ở các nước Tây Phi, Địa Trung Hải và Đông Nam châu Á Tuy nhiên phần
nhiều nhẹ, không triệu chứng. Mức độ giảm hoạt tính enzym từ nhẹ (khoảng

10-15% so với người bình thường) ở người da đen châu Phi, đến nặng hơn ở
phương Đông, nặng nhất là ở Trung Đông. Mức giảm nặng thường gặp ở người
da trắng. Người ta thấy phụ nữ dị hợp tử thiếu enzym này có khả năng kháng
lại bệnh sốt rét do Falciparum.
Biểu hiện lâm sàng thường không triệu chứng, nhưng có thể xuất hiện cơn
tan máu: tan máu cấp xảy ra khi tiếp xúc một số thuốc oxy hóa nêu trên hay bị
nhiễm trùng thường là tan máu trong lòng mạch, đái huyết sắc tố. Xét nghiệm
lúc tan máu có thể không phát hiện được do những hồng cầu mới được sinh ra
còn hoạt tính enzym cao. Trên tiêu bản máu có thể thấy mảnh vỡ hồng cầu, thể
Heinz trong hồng cầu.
Điều trị: ngừng thuốc nghi gây tan máu, điều trị nhiễm khuẩn, phối hợp
truyền máu nếu cần. Trẻ sơ sinh bị bệnh có thể bị vàng da nặng do khi thiếu
G6PD thì chức năng liên hợp bilirubin của gan kém. Những trường hợp này có
thể chiếu tia hồng ngoại hay thay máu.
b. Thiếu enzym PK (Pyruvate kinase)
Enzym PK cũng tham gia tiêu đường, trường hợp giảm enzym cũng gây
tan máu. Bệnh di truyền lặn, NST thường, có hàng trăm đột biến gây bệnh. Khi
thiếu hoặc giảm hoạt tính PK hồng cầu thiếu ATP, trở nên kém mềm mại, dễ bị
hủy. Giảm nhẹ hoạt độ của enzym ở trường hợp dị hợp tử; không biểu hiện lâm
sàng Enzym PK giảm nặng ở trường hợp đồng hợp tử. Biểu hiện lâm sàng
trường hợp giảm nặng enzym là thiếu máu; vàng da, có thể sỏi mật. Xét nghiệm
máu thấy hình ảnh hồng cầu biến dạng, nghiệm pháp hồng cầu tự tan dương
tính nhưng không cải thiện khi bổ sung thêm glucose; Định lượng hoạt tính
enzym giúp chẩn đoán bệnh. Điều trị bằng cắt lách không chữa khỏi bệnh
nhưng là biện pháp hạn chế tan máu, tránh phải truyền máu nhiều.

5.1.3. Bệnh huyết sắc tố

Bệnh do rối loạn huyết sắc tố là bệnh rất phổ biến, đặc biệt ở khu vực
Đông Nam Á. Bệnh gây thiếu máu từ nhỏ nên trình bày chi tiết ở phần Nhi
khoa. Tuy nhiên nhiều trường hợp bệnh biểu hiện nhẹ, đến sau tuổi trưởng
thành bệnh nhân mới đến bệnh viện hay nhờ điều trị tốt ở Nhi khoa mà tỷ lệ
bệnh nhân bị các bệnh huyết sắc tố khá cao tại các khoa bệnh máu. Vì vậy tài
liệu này giới thiệu chung bệnh huyết sắc tố trong bài tan máu.
Nhắc lại cấu trúc HST ở người:
HST là một protein có màu, gồm bốn dưới đơn vị, cấu tạo mỗi dưới đơn vị
nhân hem và globin. Hem được cấu tao bởi một khung proto-porphyryl gắn
với một ion sắt hoá trị hai (Fe*) Globin là một chuỗi beta (β)olypeptid.
Có hai họ globin là họ α (alpha) và họ không α. Trong một phân tử HST có
bốn chuỗi globin thì hai chuỗi thuộc họ α và hai chuỗi thuộc họ không α Sự
tổng hợp các chuỗi này do các gen globin chỉ đạo.

Bình thường ở người lớn chủ yếu là HST A gồm hai chuỗi α và hai chuỗi β.
Bệnh HST là do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp một loại chuỗi hoặc tổng hợp
ra chuỗi globin bất thường.
a. Bệnh thalassemia: bệnh huyết sắc tố do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp;
chuỗi globin
Bệnh beta-thalassemia: là bệnh HST do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp
chuỗi globin beta.
Bình thường gen globin beta nằm trên nhiễm sắc thể 11 chịu trách nhiệm
tổng hợp chuỗi beta. Nhiều đột biến làm giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi đã được phát hiện. Nếu đột biến gen nhưng chỉ giảm tổng hợp gọi là beta+ nếu đột biến đến mức không tổng hợp được gọi là beta0. Đột biến ở một nhiễm sắc thể gọi là
dị hợp tử, ở hai nhiễm sắc thể gọi là đồng hợp tử. Tùy đột biến là β⁺ hay β⁰, là dị
hợp tử hay đồng hợp tử mà có các mức độ giảm hoặc mất khả năng tổng hợp
chuỗi beta khác nhau.
Khi bị bệnh, do thiếu chuỗi beta gây thừa tương đối chuỗi alpha, những chuỗi
alpha thừa là nguyên nhân của tan máu; đồng thời cơ thể sẽ tổng hợp các chuỗi
khác bù trừ: tổng hợp chuỗi γ, tạo HST F; tổng hợp chuỗi δ, tạo HST A2. Tuỳ
theo mức độ giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi beta (β) mà có các thể bệnh nặng
nhẹ khác nhau;
Beta-thal thể nặng (bệnh Cooley): nguyên nhân do đột biến cả hai gen
globin β, gọi là bệnh đồng hợp tử. Biểu hiện lâm sàng rất nặng: thiếu
máu, vàng da, nước tiểu sẫm màu, lách to từ khi nhỏ tuổi (khoảng 6 tháng đến 2 tuổi), mức độ thiếu máu nặng, phải truyền máu. Trẻ
thường có biến dạng xương mặt; bướu trán; sống mũi tẹt, chậm phát
triển, chậm dậy thì, thường có biểu hiện nhiễm sắt, da sạm. Xét nghiệm
tế bào máu thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm, hồng cầu nhỏ, đa dạng
kích thước không đều, nhiều mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu lưới tăng; xuất hiện
hồng cầu non ra máu; sức bền hồng cầu tăng. Xét nghiệm tủy thấy tủy
xương tăng sinh, chủ yếu dòng hồng cầu. Xét nghiệm điện di huyết sắc
tố thấy hầu như không có HST A mà chủ yếu là HST F và HST A2. Xét
nghiệm hóa sinh máu thấy tăng cao sắt, ferritin huyết thanh và
bilirubin gián tiếp. Bệnh diễn biến ngày càng nặng, nếu không được
điều trị bằng truyền máu, thải sắt kịp thời và liên tục. Bệnh nhân thiếu
máu nặng; tan máu ngày càng nhiều do cường lách và hậu quả truyền
máu nhiều lần. Các biến chứng do ứ sắt như suy gan, tụy... cũng có thể
là nguyên nhân bệnh nhân tử vong.
Beta-thal thể trung gian: biểu hiện lâm sàng ở tuổi lớn hơn và nhẹ hơn
bệnh nhân cũng thiếu máu, vàng da, lách to, nhiều trường hợp không
cần phải truyền máu. Xét nghiệm thấy huyết sắc tố giảm mức độ vừa
tăng số lượng hồng cầu nhưng hồng cầu nhỏ, hơi nhược sắc, hồng cầu
lưới tăng; sắt, ferritin huyết thanh tăng; hình ảnh điện di huyết sắc tố

thấy giảm HST A, nhiều HST F, tăng HST A2. Nếu được theo dõi, điều
trị tốt, người bệnh có thể có cuộc sống, sinh hoạt bình thường.
Beta-thal thể nhẹ: biểu hiện lâm sàng là thiếu máu nhẹ, nhiều khi không có
triệu chứng, phát hiện qua xét nghiệm máu định kỳ. Biểu hiện xét
nghiệm là hồng cầu tăng số lượng, giảm kích thước, nhược sắc nhẹ,
hồng cầu lưới có thể tăng. Hình ảnh điện di huyết sắc tố là tăng tỷ lệ
huyết sắc tố F nhưng dưới 30%, có thể tăng HST A2
α-thal: là bệnh do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin α.
Khi giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin α, cơ thể sẽ thừa tương
đối chuỗi γ (ở bào thai) tạo thành HST Bart's (bốn chuỗi γ) và thừa chuỗi β (sau
khi sinh) tạo thành HST H (4 chuỗi beta). Bình thường gen α nằm trên nhiễm sắc
thể 16; mỗi nhiễm sắc thể có 2 gen alpha. Như vậy cơ thể bình thường có 4 gen alpha.
Tổn thương gây đột biến hay mất gen có thể xảy ra ở từ 1 đến 4 gen. Thể nặng
nhất là mất cả 4 gen alpha, thể lâm sàng hay gặp là do mất 3 gen alpha. Các trường hợp
do mất hay tổn thương 1-2 gen α thường nhẹ không biểu hiện lâm sàng:
- Thể đồng hợp tử α-thal (bệnh HST Bart's): là trường hợp tổn thương cả
4 gen alpha, bệnh nặng ngay từ thời kỳ thai nhi. Thai bị phù và chết trước
hoặc ngay sau khi sinh, bánh rau to và mủn. Xét nghiệm thấy hồng cầu
nhỏ, không đều, nhiều mảnh vỡ, điện di huyết sắc tố thấy chỉ có huyết
sắc tố Barts: (gồm 4 chuỗi γ).
Bệnh HST H, là do dị hợp tử: mất hay tổn thương 3 gen alpha, chỉ còn 1 gen
α hoạt động: chuỗi α được tổng hợp ít hơn bình thường, ở trẻ sơ sinh
ngoài HST A còn gặp HST Bart's, ở trẻ em và người lớn thì có HST H.
Biểu hiện lâm sàng ở mọi lứa tuổi, nhiều trường hợp đến tuổi trưởng
thành mới phát hiện bệnh, thể hiện thiếu máu; có thể lách to vừa, vàng
da, bệnh có tính mạn tính; thiếu máu vàng da nặng khi bị nhiễm trùng,
thường có sỏi mật.
Bệnh α-thal thể nhẹ và thể ẩn: là những trường hợp bệnh do mất 1 hay
2 gen α. Biểu hiện là thiếu máu nhẹ, nhiều khi không có triệu chứng.
Xét nghiệm có hồng cầu nhỏ, nhược sắc, sức bền hồng cầu tăng Xét
nghiệm điện di HST lúc sinh phát hiện HST Bart's nhưng ở tuổi trưởng
thành ít khi phát hiện HST H. Chẩn đoán xác định dựa vào phân tích
ADN gen alpha.
Bệnh gamma thalassemia (γ-thal): không có huyết sắc tố F, rất nặng, có
liên quan tới thai nhi.
Bệnh delta thalassemia (δ-thal): không có huyết sắc tố A2, nhẹ vì huyết
sắc tố A2 ít.
Bệnh beta-delta thal (β-δ thal): còn gọi là thalassemia F, tăng huyết sắc tố F, bệnh này
thường nhẹ.

b. Bệnh huyết sắc tố bất thường: do đột biến phần cấu trúc gen globin, khi phần
gen này có một base nitơ bị thay thế bằng một base nitơ khác thì một acid amin
trong globin sẽ bị thay thế bằng một acid amin khác, do đó chuỗi globin sẽ bị
bất thường, một số bệnh HST bất thường sau đây là thường gặp:
Bệnh huyết sắc tố S: bệnh hồng cầu hình liềm, là bệnh do acid amin ở vị
trí thứ 6 của chuỗi β là acid glutamic bị thay bằng acid amin khác là valin.
Đồng hợp tử: là thể mà cả hai gen bêta đều bất thường
Dị hợp tử: là thể chỉ có một gen bêta bất thường
Bệnh huyết sắc tố M: do chuỗi alpha bất thường, tyrosin thay thế
histidin ở vị trí 58 của chuỗi α. Bệnh chỉ gặp ở người da trắng. Triệu chứng
lâm sàng là tím ngay sau khi mới sinh ra.
Bệnh huyết sắc tố E: bệnh gặp ở vùng Đông Nam Á do acid amin ở vị trí
thứ 26 của chuỗi beta (β) là glutamic bị thay thế bằng lysin.
Thể đồng hợp tử ít gặp, thể dị hợp tử không có biểu hiện lâm sàng, thể dị
hợp tử kép với beta-thal (ở cơ thể có một gen beta là beta-E, gen beta còn lại không hoạt động
hay giảm nặng khả năng tổng hợp chuỗi beta) biểu hiện lâm sàng rất nặng gần
như β-thal thể nặng: Biểu hiện xét nghiệm tương tự bệnh Beta-thal thể nặng; điện
di HST thấy vừa có HST F; vừa có HST E.
Bệnh huyết sắc tố Lepore: 2 chuỗi α của huyết sắc tố Lepore bình thường
còn hai chuỗi còn lại, đầu chuỗi có tính chất δ nhưng cuối chuỗi có tính chất β.
Điều trị và dự phòng tan máu do huyết sắc tố
Điều trị: các phương pháp điều trị là truyền máu, thải sắt; cắt lách
ghép tủy; đối với Beta-thal có thể dùng thuốc kích thích tổng hợp chuỗi γ
Truyền máu: nên truyền máu khi HST dưới 80 g/l: Truyền khối hồng
cầu hòa hợp các nhóm ngoài hệ ABO còn gọi là truyền hồng cầu phenotype
Mục đích truyền để bệnh nhân luôn có nồng độ HST từ 85 - 110 g/l
Thải sắt: nên dùng thuốc thải sắt khi ferritin trên 1000 ng/ml. Hiện nay
dùng các thuốc theo đường truyền hay phối hợp uống, nhưng cần điều
trị lâu dài. Thuốc phổ biến là Desferrioxamin.
Cắt lách: có thể chỉ định cắt lách khi lách quá to; hay có biểu hiện cường
lách: bệnh nhân cần truyền máu nhiều lên; năm sau gấp hai lần năm
trước, hay lượng khối hồng cầu phải dùng mỗi năm trên 250 ml/kg thể
trọng, số lượng bạch cầu, tiểu cầu cũng bị giảm
Ghép tế bào gốc tạo máu: Tốt với trẻ em, tuy nhiên cần có người cho phù
hợp HLA.
Dùng một số thuốc kích thích tổng hợp chuỗi γ để tạo HST F như
hydroxyurea, 5-azacitidin.

Bổ sung acid folic; thuốc chống loãng xương, cắt bỏ túi mật nếu sỏi mật;
chủng vaccin viêm gan B.
Dự phòng: đây là vấn đề chiến lược cho cộng đồng bằng việc xét nghiệm
sàng lọc các vùng có tỷ lệ bệnh cao phát hiện người mang gen bệnh và tư vấn di
truyền để tránh nguy cơ sinh ra trẻ bị bệnh thể nặng.

5.2. Tan máu mắc phải

5.2.1. Tan máu miễn dịch

Có nhiều nguyên nhân miễn dịch gây tan máu; có thể tóm tắt ở bảng 2.2
sau trong đó bệnh tan máu tự miễn là bệnh gặp nhiều nhất.
Bảng 2.2. Phân loại bệnh thiếu máu tan máu miễn dịch

Điều trị:
(1) Loại trừ nguyên nhân, ví dụ thuốc methyldopa.
2) Corticoid: 60 mg/ngày, rồi giảm dần.
(3) Cắt lách, nhất là khi không thể điều trị liều cao corticoid.
(4) Thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin, cyclophosphamid.
(5) Kháng thể kháng CD20 (rituximab).
(6) Acid folic nếu tan máu nặng.
(7) Truyền máu: nếu xác định được tính đặc hiệu của kháng thể (ví dụ
kháng c - một kháng nguyên hệ Rh) thì chọn máu không có kháng nguyên
tương ứng (ví dụ đơn vị máu của người không có kháng nguyên C).
(8) Liều cao globulin miễn dịch
TMTMTM do tự kháng thể lạnh.
Trong hội chứng này, kháng thể tự sinh có thể là đơn dòng (ngưng kết
hồng cầu không rõ nguyên nhân hay liên quan tới tăng sinh lympho); cũng có
thể là đa dòng (sau nhiễm trùng như bệnh nhiễm trùng bạch cầu một nhân;
nấm phổi); thường gặp nhất là, tự kháng thể chống lại kháng nguyên I, đây là
kháng nguyên rất phổ biến do vậy huyết thanh bệnh nhân làm ngưng kết hầu
hết hồng cầu được thử dù hồng cầu đó cùng nhóm máu hệ ABO với bệnh nhân.
Trường hợp này lấy máu bệnh nhân ra thấy hiện tượng tự ngưng kết. Hiện
tượng ngưng kết có thể giảm ở nhiệt độ 37°C. Kháng thể thường là IgM, kết hợp
bổ thể; tan máu cả trong và ngoài mạch.
Biểu hiện lâm sàng: bệnh thường mạn tính, có những đợt tan máu trong:
lòng mạch khi bị lạnh. Bệnh nhân thường vàng da, lách to, có thể bị thâm tím da
đầu mũi, tai, ngón tay, chân do hồng cầu ngưng kết ở mạch máu nhỏ ngoại vi.
Xét nghiệm tương tự tan máu tự miễn kháng thể nóng, ngoại trừ: hồng cầu không tròn, hồng cầu ngưng kết ở nhiệt độ lạnh
Điều trị: điều trị bệnh nguyên nếu phát hiện được; giữ ấm bệnh nhân;
dùng thuốc alkyl hóa như chlorambucil; anti CD20 (rituximab) anti CD52
(campath). Điều trị corticoid và cắt lách những bệnh nhân này ít kết quả.
Cơn đái huyết sắc tố do lạnh. Hiếm, thường kháng thể là IgG, có tính
đặc hiệu chống kháng nguyên P: Kháng thể gắn lên hồng cầu ở nhiệt độ lạnh;
kết hợp bổ thể ở 37°C và gây tan máu trong lòng mạch.
b. Tan máu đồng miễn dịch
Mặc dù bệnh xảy ra ở thai nhi và sơ sinh nhưng vẫn là một bệnh tan máu
mắc phải. Bệnh này do hồng cầu của thai nhi bị vỡ bởi kháng thể đồng loại của
mẹ qua rau mà vào thai nhi (ví dụ mẹ mang nhóm máu Rh âm, con nhóm Rh

dương). Cơ chế của hiện tượng này là do hồng cầu thai nhi mang kháng nguyên
khác với kháng nguyên trên hồng cầu mẹ. Khi chuyển dạ đẻ, do tổn thương
màng rau và nội mạc tử cung nên một ít hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ tạo
miễn dịch ở người mẹ. Kháng thể được tạo ra ở mẹ là kháng thể miễn dịch nên
có thể qua màng rau, do đó nếu lần mang thai sau hồng cầu thai nhi cũng lại có
kháng nguyên này thì sẽ bị kháng thể của mẹ chống lại gây tan máu. Kháng
Thể miễn dịch ở mẹ cũng có thể được hình thành do mẹ được truyền máu mang
kháng nguyên lạ, sau đó kháng thể xuất hiện và nếu thai nhi có đúng kháng
nguyên lạ này thì hồng cầu thai sẽ bị phản ứng. Trường hợp này có thể xảy ra
tan máu cho trẻ đầu lòng.
Biểu hiện là tan máu trong thai và ngay khi sinh, vàng da tăng dần,
bilirubin gián tiếp, hồng cầu lưới tăng; có thể lách to. Điều trị ở thể nhẹ có thể
chiếu đèn hồng ngoại, ở trường hợp tan máu nặng: phải thay máu.
Tan máu sau truyền máu: ngoài tan máu trong lòng mạch điển hình do
truyền nhầm nhóm ABO, Rh(+) hoặc Rh(-) thì truyền máu có thể gây tan máu muộn Do
truyền máu khác nhóm ngoài hệ ABO, cơ thể người nhận sẽ sinh kháng thể
chống lại và các hồng cầu truyền vào sẽ bị huỷ tạo nên bệnh cảnh thiếu máu
tan máu. Biểu hiện là truyền máu không hiệu lực; người bệnh sốt dai dẳng, vàng
da sau truyền máu.
Tan máu sau ghép đồng loại
Một số ghép đồng loại khác nhóm máu ABO có thể để hậu quả tan máu do
tế bào lympho từ người cho vào và sinh kháng thể chống hồng cầu bệnh nhân.
c. Tan máu miễn dịch do thuốc. Một số thuốc có thể gây tan máu do các cơ chế
khác nhau
Thuốc vào cơ thể kết hợp với protein huyết tương tạo thành kháng nguyên
và cơ thể sinh kháng thể chống lại. Phức hợp kháng nguyên kháng thể cố định
lên bề mặt hồng cầu và gắn bổ thể gây tan máu, những thuốc gây tan máu theo
hình thức này là quinidin, rifampicin. Cũng có thể thuốc kết hợp với protein
màng hồng cầu tạo thành kháng nguyên mới và cơ thể sinh kháng thể chống
lại, như penicillin. Một số thuốc như alpha Methyldopa khi vào cơ thể sẽ là
kháng nguyên và kháng thể chống lại thuốc chống luôn cả hồng cầu.
Dù theo cơ chế nào thì trên màng hồng cầu cũng có kháng thể và nếu xét
nghiệm pháp Coombs ở những bệnh nhân này đều cho kết quả dương tính.

5.2.2. Tan máu mắc phải không do miễn dịch

a. Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
Bệnh mắc phải, do đột biến gen ở một quần thể tế bào gốc, làm cho các
hồng cầu được sinh ra từ dòng tế bào gốc này thiếu loại protein (thể hiện qua
CD55 và CD59), rất nhạy với bổ thể gây tan máu trong mạch nhất là khi pH
máu giảm. Bệnh có thể phối hợp với giảm sinh tủy: Xét nghiệm đặc hiệu là giảm
CD55, CD59 và nghiệm pháp Ham dương tính (hồng cầu tan trong môi trường

acid). Điều trị bằng thuốc chống bổ thể, ghép tế bào gốc đồng loại, bổ sung sắt
(vì tan máu trong mạch, mất sắt)
b. Tan máu do cường lách: lách là nơi phân huỷ hồng cầu già, nhưng vì lý do
nào đó các cột Billroth ở lách giữ lại cả các tế bào máu còn có thể hoạt động chức
năng và hệ thống thực bào tiêu diệt những tế bào này. Điển hình là hội chứng
Banti. Bệnh này biểu hiện thiếu cả hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, tủy tăng
sinh, xét nghiệm thăm dò nơi hủy hồng cầu thấy lách tăng hủy hồng cầu, Để
điều trị cần phát hiện và cắt lách sớm cho người bệnh.
c. Tan máu mắc phải do một số nguyên nhân khác
Vỡ hồng cầu trong huyết quản: có nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Nhiễm độc thạch tín, rắn cắn, nấm.
Nhiễm khuẩn (có thể sau sẩy thai)
Ký sinh vật (sốt rét)
Bỏng.
Vỡ hồng cầu kèm ban xuất huyết do giảm tiểu cầu
Ung thư biểu mô di căn tủy.
Hội chứng Moschkowitz
Có thể gặp sau một số bệnh.
- Xơ gan (sau hội chứng Banti).
- Lách to.
Các nguyên nhân tan máu khác;
Yếu tố cơ học ví dụ tan máu do đặt các dụng cụ như van tim, do truyền
dung dịch nhược trương (ít gặp)

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nêu trên. Bệnh nhân
có biểu hiện thiếu máu và biểu hiện của tan máu.
Lưu ý một số trường hợp khó: triệu chứng lâm sàng mơ hồ, xét nghiệm
chưa rõ: cần phối hợp các kết quả xét nghiệm tế bào và sinh hoá.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh có biểu hiện thiếu máu.
Cần lưu ý phân biệt một số bệnh máu nhất là khi bệnh nhân có biểu hiện
tăng sinh máu đáp ứng, có thể có một số tế bào non dòng hồng cầu ra máu, bạch

bạch cầu tăng cao dễ nhầm lơ xê mi cấp. Tuy nhiên tế bào trong bệnh lơ xê mi cấp là
tế bào ác tính, bất thường.
- Các bệnh có biểu hiện vàng da: trong vàng da tắc mật thường da vàng
đậm, không có biểu hiện thiếu máu, xét nghiệm sinh hoá và huyết học không có
biểu hiện tan máu. Lưu ý nhiều bệnh nhân tan máu có biến chứng sỏi mật, lúc
này bệnh nhân có vàng da "kép"

6.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Căn cứ triệu chứng lâm sàng; tiền sử, mức độ.
Căn cứ kết quả xét nghiệm, đặc biệt lưu ý các chỉ số hồng cầu.
Một số bệnh tan máu phải sử dụng xét nghiệm đặc thù như điện di
huyết sắc tố, định lượng hoạt tính enzym; phát hiện kháng thể chống hồng cầu
hay phát hiện CD đặc hiệu để xác định nguyên nhân.

7. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TAN MÁU

Nguyên tắc:
Tuỳ theo nguyên nhân.
Phối hợp điều trị nguyên nhân tan máu và điều trị triệu chứng thiếu máu.
Phòng và xử trí các biến chứng.
Điều trị theo nguyên nhân:
Phần điều trị nguyên nhân đã trình bày ở các bệnh thiếu máu tan máu trên.
Điều trị thiếu máu bằng truyền máu:
Khi thiếu máu nặng cần truyền khối hồng cầu, cần lựa chọn trong một số
trường hợp nhất là tan máu mạn, có kháng thể kháng hồng cầu.
Điều trị các biến chứng do thiếu máu tan máu
Tan máu lâu, kèm nhiễm sắt có thể gây suy tim, cần điều trị theo mức độ
biến chứng; thải sắt; trường hợp tan máu cấp trong mạch có thể gây trụy mạch,
suy thận cấp, cần điều trị kịp thời.