U TỦY THƯỢNG THẬN

Tác giả: Đỗ Trung Quân

U TUỶ THƯỢNG THẬN
(Pheochromocytoma)
Đỗ Trung Quân

MỤC TIÊU

1. Nắm được khái niệm và nguyên nhân bệnh sinh của bệnh pheochromocytoma.
2. Nêu được các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, thể bệnh chính của bệnh.
3. Nêu được nguyên tắc cơ bản trong điều trị (nội khoa, trước trong và sau phẫu thuật)

1. ĐẠI CƯƠNG

U tủy thượng thận hay còn gọi là u của tế bào ưa crôm, tế bào ưa crôm vừa
là nơi sản xuất, tích trữ và giải phóng catecholamin, Catecholamin được bài tiết
chủ yếu ở tủy thượng thận. U tế bào ưa crôm bài tiết catecholamin ngoài thượng
thận hoặc từ các hạch giao cảm được gọi là pheochromocytoma ngoài thượng
thận hoặc paragangliomas.
Những khối u bài tiết catecholamin và gây ra các triệu chứng lâm sàng
giống u tủy thượng thận bao gồm những u hóa cảm thụ quan (chemodectomas) có
nguồn gốc từ động mạch cảnh và các loại khối u hạch thần kinh có nguồn gốc từ
các hậu hạch thần kinh giao cảm.
Những biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình tiết
catecholamin. Tăng huyết áp là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất với đặc
điểm có cơn tăng huyết áp kịch phát.
U tủy thượng thận chiếm 0,1% nguyên nhân tăng huyết áp. Nhưng đóng
vai trò hết sức quan trọng vì nếu chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời bệnh có
thể khỏi; nếu chẩn đoán và điều trị muộn bệnh nhân có thể tử vong nhanh
chóng do cơn tăng huyết áp kịch phát

2. BỆNH SINH

2.1. Vị trí khối u

Ở người lớn, 80% các trường hợp xuất hiện khối u ở một bên thượng thận
và thường tuân theo qui luật 10%.
10% các trường hợp không có tăng huyết áp.
10% các trường hợp có u cả hai bên thượng thận.
10% khối u ở ngoài thượng thận.

10% khối u ở ngoài ổ bụng
10% bệnh xuất hiện ở trẻ em.
10% khối u ác tính hoá.
10-15% bệnh có tính chất gia đình.

2.2. Trọng lượng

Trọng lượng trung bình khối u khoảng 100 g, đường kính trung bình
10 cm. Đôi khi " có thể lên tới > 3 kg. Khối u được cung cấp bởi hệ mạch máu rất
phong phú từ 3 nhánh của động mạch thượng thận, đây là một khó khăn trong
điều trị phẫu thuật khối u
Những khối u có đường kính > 10 cm thường là ung thư hoá, vì vậy nên chú
ý tìm thêm về tình trạng di căn tại chỗ hoặc di căn xa để chẩn đoán xác định.

2.3. Tính chất gia đình

Khoảng 10-15 % bệnh có tính chất gia đình có biểu hiện đặc tính trội
Bệnh có thể xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp với một hoặc nhiều bệnh nội tiết
khác như hội chứng MEN typ 2 hoặc typ 3. MEN (Multiple Endocrin Neoplasia)
hoặc bệnh u xơ thần kinh (Von Recklinghausen) hoặc Von Hippel-Lindau. U tế
bào ưa crôm cả hai bên thượng thận thường liên quan tới hội chứng MEN do đó
phải tìm hiểu tính chất gia đình ở tất cả các trường hợp u tế bào ưa crôm cả hai
bên thượng thận.

2.4. Khối u tế bào ưa crôm ngoài thượng thận

Khối u tế bào ưa crôm ngoài thượng thận thường có trọng lượng trung
bình từ 20 - 40 g và đường kính < 5 cm. Phần lớn khối u này nằm ở trong ổ bụng
trong đám hạch ở phía trên và phía sau mạc treo ruột: Khoảng 1% khối u nằm ở
trong lồng ngực, đám hạch giao cảm cạnh cột sống. 1% khối u nằm trong bàng
quang, khoảng 1% nằm ở vùng cổ liên quan tới các hạch giao cảm cổ hoặc các
nhánh ngoài sọ của các dây thần kinh sọ thứ 9 và thứ 10.
Sự bài tiết catecholamin của khối u có thể do sự thay đổi thể tích máu
hoặc hoại tử trong khối u không liên quan tới các kích thích của hệ thần kinh
U tế bào ưa crôm bài tiết các catecholamin gồm Adrenalin, Noradrenalin,
nhưng chủ yếu là Norepinephrin đơn độc.

3. LÂM SÀNG

Pheochromocytoma có thể gặp ở các lứa tuổi, nhưng thường gặp ở tuổi dưới;
40, nữ nhiều hơn nam. Phần lớn các trường hợp chẩn đoán dựa vào con tăng
huyết áp kịch phát, tăng huyết áp không đáp ứng với thuốc hạ huyết áp thông
thường.

3.1. Cơn tăng huyết áp kịch phát

Tăng huyết áp là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất chiếm 60% các
trường hợp tăng huyết áp liên tục trong đó có 30% xuất hiện cơn kịch phát. 4%
các trường hợp không có tăng huyết áp hoặc chỉ tăng huyết áp khi có kích thích.
Cơn tăng huyết áp kịch phát là biểu hiện lâm sàng rất đặc hiệu của u tủy
thượng thận, xuất hiện khoảng 50 - 60% các trường hợp, đối với các bệnh nhân
thì cơn tăng huyết áp kịch phát xảy ra tương tự nhau ở giai đoạn đầu. Các can
xảy ra lẻ tẻ hàng tuần hoặc hàng tháng mới có một cdn. Càng về sau cdn xuất
hiện càng nhiều và càng nặng hơn, trong cơn kịch phát huyết áp tăng rất cao.
Cơn kịch phát thường xảy ra đột ngột, mỗi cơn kéo dài vài phút, đôi khi có
thể tới hàng giờ hoặc lâu hơn. Trong cơn kịch phát bệnh nhân thường có biểu
hiện đau đầu dữ dội, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, mặt tái đi, lo sợ; nhiều
bệnh nhân có cảm giác sắp chết đến nơi. Đau ngực, đau bụng là triệu chứng
cũng thường gặp trong cơn, có thể xuất hiện nôn, buồn nôn kèm đau bụng vùng
thượng vị.
Cơn tăng huyết áp kịch phát cũng có thể xảy ra khi người bệnh thay đổi tw
thế hoặc ép bụng, cúi gập người, hít vào sâu nhiều lần, vặn lưng.

3.2. Biểu hiện tim mạch

Thường có nhịp nhanh xoang; đôi khi nhịp chậm xoang có thể gặp ở tư thế đứng
Có thể xuất hiện nhịp nhanh thất hoặc trên thất.
Đau ngực hoặc nhồi máu cơ tim không phải bệnh lý của mạch vành mà là
do catecholamin gây tăng sử dụng oxy ở cơ tim và gây co thắt mạch vành gây
thiếu máu cơ tim cấp dẫn tới nhồi máu ca tim.
Điện tâm dồ có thể thấy thay đổi đoạn ST 'Điện tâm đồ... ST, có thể xuất hiện sóng U hoặc
blốc nhánh.
Suy tim do tăng huyết áp

3.3. Triệu chứng khác

Các biểu hiện tăng chuyển hoá: Ra nhiều mồ hôi, giảm cân; nhiệt độ tăng nhẹ.
Hạ huyết áp khi đứng là biểu hiện của giảm thể tích máu và giảm phản xạ
thần kinh giao cảm.
Có thể phù gai thị hoặc xuất huyết đáy mắt do tăng huyết áp.
Xuất hiện hội chứng Raynaud.
Khối u ở bụng to có thể gây đau, tức nặng vùng bụng.
50% các trường hợp có rối loạn dung nạp glucose là do catecholamin ức chế
tiết insulin và tăng tạo glucose gan. Trường hợp này sẽ hết khi điều trị cắt bỏ u.
Hematocrit tăng thứ phát do giảm thể tích máu.

Hồng cầu có thể tăng do catecholamin kích thích tăng tổng hợp erythropoietin.

3.4. Pheochromocytoma trong bàng quang

Đôi khi khối u nằm trong bàng quang. Cơn tăng huyết áp kịch phát có thể
xảy ra khi bệnh nhân đi đái, là do bàng quang co bóp kích thích vào khối u gây
tăng bài tiết catecholamin. Khối u nằm trong bàng quang thường nhỏ nhưng
cũng có thể gây triệu chứng bệnh Pheochromocytoma điển hình mặc dù vậy
nồng độ catecholamin niệu bình thường. Thường xuất hiện hồng cầu trong nước
tiểu (50%), có thể phát hiện khối u khi soi bàng quang.

3.5. Tương tác của thuốc

Một số thuốc có thể gây xuất hiện cơn tăng huyết áp kịch phát ở bệnh
nhân bị u tế bào ưa crôm như: histamin; ACTH, saralasin; glucagon; Các thuốc
trên có tác dụng kích thích giải phóng catecholamin trực tiếp từ khối u Một số
amin giống chất hoạt động thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp như
methyldopa có thể gây giải phóng catecholamin và tăng tác dụng sinh học của
catecholamin dự trữ ở các đầu mút thần kinh. Guanethidine làm tăng tác dụng
sinh học của catecholamin trong tuần hoàn.

3.6. Các bệnh phối hợp với Pheochromocytoma

Pheochromocytoma có thể phối hợp với bệnh ung thư tủy tuyến giáp trang
hội chứng MEN type II hoặc type III. Phối hợp với cường cận giáp trong MEN
type I Bệnh khỏi sau khi cắt bỏ khối u.
Phối hợp với u xơ thần kinh.
Phối hợp với bệnh Von Hippel-Lindau, chiếm 10 - 25%, chỉ phát hiện
được khi mổ tử thi.
Phối hợp với sỏi mật 15 - 20%
Hiếm khi phối hợp với hội chứng Cushing, nếu có thường là hội chứng
tiết ACTH ngoại sinh.

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Xét nghiệm đặc hiệu

Catecholamin máu > 2000 pg/mL Tuy nhiên có tới 1/3 bệnh nhân có
Catecholamin máu bình thường. Một số thuốc làm thay đổi kết quả xét nghiệm
như: Clonidin; thuốc chẹn alpha, beta giao cảm...
Catecholamin tự do nước tiểu > 250 µg/24h (bình thường 100 - 150 µg/24h)
Epinephrin nước tiểu > 50 µg/24h.
Các xét nghiệm catecholamin niệu có thể dương tính giả do bệnh nhân
dùng các chế phẩm catecholamin ngoại sinh như: Methyldopa;

Levodopa và clonidin; Các loại amin giao cảm khác cũng có tác dụng
kích thích tăng bài tiết catecholamin.
Các bệnh có thể tạo ra kết quả dương tính giả như: hạ đường huyết, các
bệnh của hệ thần kinh trung ương. Do đó các yếu tố gây dương tính giả
cho xét nghiệm phải được loại bỏ trước hai tuần
VMA niệu (Vanil Mandelic Acid) và các sản phẩm chuyển hoá khác:
VMA > 5,5 µg/mg creatinin.
- Metanephrin > 2,2 µg/mg creatinin
- Các chất làm tăng VMA niệu như carbidopa và giảm VMA như
propranolol và chất làm tăng metanephrin như propranolol.

4.2. Các xét nghiệm khác

Rối loạn dung nạp glucose: gặp trên 50% bệnh nhân, có thể có tăng
đường huyết, đường niệu.
T3, T4, TSH bình thường.

4.3. Các nghiệm pháp chẩn đoán

Ngày nay ít được áp dụng vì tính nguy hiểm của nó có thể gây cơn tăng
huyết áp kịch phát.
Nghiệm pháp glucagon: thường dùng cho bệnh nhân có nồng độ
cathecholamin huyết từ 1000 - 1500 pg/mL. Ở bệnh nhân bị pheochromocytoma,
sau tiêm glucagon, cathecholamin huyết tăng lên.
Nghiệm pháp phentolamin: liều 0,5 mg sẽ làm giảm huyết áp từ 25-35
mmHg, trong vòng 2 phút và kéo dài 10-15 phút nhưng sau đó huyết áp sẽ tăng
vọt lên gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

4.4. Thăm dò hình thể khối u

CT-scanner bụng, ngực có thể phát hiện khối u > 1 cm
Chụp động mạch ổ bụng để phát hiện khối u ngoài thượng thận sẽ phát
hiện ra khối u được cung cấp bởi nhiều mạch máu.
Ghi xạ hình bằng I131-MIBG (I131-Metaiodobenzylguanidin)

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt với tất cả các trường hợp nguyên nhân tăng huyết áp
ở người trẻ và có biểu hiện tăng chuyển hoá, cần phân biệt với các nguyên nhân
khác gây đau ngực, đau bụng kèm theo xanh tái và ra nhiều mồ hôi;
Tăng huyết áp do bệnh lý thận: mạch máu thận, bệnh cầu thận. .

Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ.
Cơn tăng porphyrin cấp.
Sử dụng cocain, amphetamin; clonidin
Dùng thức ăn có chứa tyramin ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế MAO.
Ung thư tế bào thần kinh, ung thư tế bào thần kinh đệm.
Động kinh não trung gian, rối loạn lo âu.
Phân biệt với các triệu chứng dễ nhầm: Basedow, biểu hiện mãn kinh,
hạ đường huyết, .

6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bệnh nhân trẻ, có cơn tăng huyết áp kịch phát, bệnh xảy ra đột ngột,
tái đi tái lại nhiều lần
Trong cơn có biểu hiện đau đầu dữ dội, vã mồ hôi, mặt tái đi, đánh
trống ngực, đau ngực, đau bụng.
Rối loạn dung nạp glucose.
Catecholamin huyết > 2000 pg/ml
VMA niệu > 5,5 µg/mg creatinin.
Catecholamin niệu > 250 µg/24 giờ.

7. BIẾN CHỨNG

Có thể gặp tất cả các biến chứng của tăng huyết áp.
Trong cơn tăng huyết áp kịch phát, bệnh nhân có thể mù đột ngột, xuất
huyết não; suy tim cấp, nhồi máu cơ tim, cơn đặc biệt xuất hiện khi thay đổi tư
thế, vặn người đột ngột hoặc phẫu thuật khối u.
Tụt huyết áp đột ngột gây truỵ tim mạch tử vong.
Sau điều trị mà huyết áp không lên được phải nghĩ tới suy thận cấp
hoặc nhồi máu cơ tim; các biến chứng này có thể tránh được nếu được chuẩn bị
trước và trong phẫu thuật bằng thuốc ức chế catecholamin như phenoxybenzamin
và labetalol.
Tụt huyết áp và truỵ mạch có thể do nhồi máu hoặc xuất huyết trong
khối u. Những trường hợp này phải mổ lấy khối u cấp cứu.
Biến chứng của nghiệm pháp chẩn đoán và phẫu thuật có thể dẫn tới tủ
vong; vì vậy không được làm thử nghiệm và phẫu thuật khi chưa điều trị huyết
áp tốt bằng ức chế alpha (phenoxybenzamin).

8. ĐIỀU TRỊ

8.1. Trước phẫu thuật

Tất cả các trường hợp pheochromocytoma đều phải điều trị bằng thuốc
chẹn α giao cảm khi đã kiểm soát được huyết áp mới tiến hành phẫu thuật khối
1 Các loại thuốc thường áp dụng điều trị trước phẫu thuật như:
Phenoxybenzamin: lần điều trị khởi đầu 10 mg/12 giờ/ngày; tăng dần
liều lượng từ 10-20 mg ở những ngày tiếp theo cho tới khi kiểm soát tốt huyết áp
và không xuất hiện cơn tăng huyết áp kịch phát. Liều điều trị trung bình 40
90 mg/ngày, đa số bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp, cá biệt có bệnh nhân phải
dùng tới 200 mg mới kiểm soát được huyết áp. Phải điều trị ít nhất 10 - 14 ngày
trước phẫu thuật. Có thể cho chế độ ăn muối tự do và phối hợp với thuốc ức chế
thụ thể alpha để duy trì thể tích huyết. Có thể điều trị cơn tăng huyết áp kịch phát
bằng phentolamin tiêm tĩnh mạch trước khi phenoxybenzamin có tác dụng:
Prazosin: loại thuốc có tác dụng đối kháng chọn lọc alpha-1, liều điều trị 1,5 - 2,5
mg/6 giờ/lần/24 giờ, có thể tăng dần liều kiểm soát tốt huyết áp và cơn kịch phát
Nitroprussid: là thuốc điều trị tăng huyết áp cũng được áp dụng.
Thuốc chẹn B giao cảm: chỉ dùng khi thuốc chẹn Q giao cảm đã có tác
dụng. Khi xuất hiện cơn nhịp nhanh hoặc ngoại tâm thu và các rối loạn nhịp
khác, liều lượng 10 mg propranolol chừng 3 4 lần/ngày, khi điện tâm đồ trở về
bình thường thì nên ngừng thuốc,
Metyrosin: Là chất có tác dụng ức chế tổng hợp catecholamin; có tác
dụng tốt ở trường hợp tăng huyết áp ác tính và những trường hợp pheochromocytoma
đâu không mổ được. Liều lượng 250 mg/4 lần/ngày. Có thể tăng dần liều từ 250
500 mg/ngày.

3.2. Trong và sau phẫu thuật

Nếu bệnh nhân được điều trị trước phẫu thuật tốt sẽ ảnh hưởng tốt đến
kết quả phẫu thuật.
Mặc dù bệnh nhân được phẫu thuật tại các trung tâm phẫu thuật gây
mê tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, hậu phẫu tốt, tỷ lệ tử vong vẫn cao
2 - 3%.
Trong quá trình phẫu thuật phải theo dõi liên tục điện tim, huyết áp,
áp lực tĩnh mạch trung tâm, những trường hợp bị tụt huyết áp sau phẫu thuật
thường đáp ứng tốt với bù nước và điện giải hơn là dùng thuốc co mạch
Trong phẫu thuật: giai đoạn gây mê, rạch bụng, bộc lộ khối u và kẹp
mạch máu là giai đoạn dễ xuất hiện cơn: tăng huyết áp kịch phát. Khi cơn tăng
huyết áp kịch phát xuất hiện có thể tiêm phentolamin tĩnh mạch, nếu có cơn
nhịp nhanh hoặc ngoại tâm thu thì dùng thuốc chẹn beta giao cảm (propranolol).

Đối với u tủy thượng thận ở phụ nữ có thai, thường gây sẩy thai sớm do
cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc do phẫu thuật khối u. Để cứu mẹ nên dùng
phenoxybenzamin và phẫu thuật khối u. Đối với những trường hợp thai to thì
điều trị nội khoa tích cực để chờ mổ đẻ khi thai đủ tháng và kết hợp cắt u
Đối với những trường hợp ung thư đã có di căn tại chỗ hoặc đi xa, lấy
khối u rất khó khăn; có thể dùng metyrosin phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm.
Có thể dùng thuốc chống ung thư hoặc dùng liều cao 131I Meta Iodo Benzyl
Guanidin.

9. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng phụ thuộc vào trường hợp được chẩn đoán sớm và điều trị
kịp thời.
Trường hợp ung thư tiên lượng rất xấu khi đã có di căn.
Điều trị cắt bỏ u khi bệnh nhân chưa có biến chứng trầm trọng về tim
mạch, thận, mắt do tăng huyết áp.
Trường hợp mổ lấy u có kết quả tốt >5 năm khoảng 95%. Khoảng <10% tái
phát. Nồng độ catecholamin huyết trở về bình thường sau 1 tuần phẫu thuật.
Khoảng 3/4 trường hợp sau phẫu thuật huyết áp trở về bình thường.
Trước khi có thuốc điều trị chẹn alpha và beta giao cảm. Tỷ lệ tử vong khi phẫu
thuật khối u >30%, ngày nay nhờ có sự phát triển của gây mê hồi sức, phẫu
thuật viên có kinh nghiệm và điều trị chuẩn bị trước mổ tốt tỷ lệ tử vong giảm
nhiều, nhưng vẫn còn ~3%.
Khoảng 1/4 trường hợp sau điều trị phẫu thuật khối u, vẫn còn tăng
huyết áp có thể do tổn thương mạch máu do catecholamin kéo dài hoặc bệnh
nhân có tăng huyết áp vô căn phối hợp; những trường hợp này nên phối hợp với
thuốc hạ huyết áp thông thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG NỘI TIẾT
1 Nguyễn Quang Bảy (2008). Đái tháo nhạt. Chuyên đế nội tiết chuyển hóa,
NXBYH: 34-42.
2 Trân Hữu Dàng (2011). Bệnh to đầu chi. Bệnh nội tiết chuyển hóa,
NXBGD: 102-115.
3. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Suy giáp. Nội tiết học đại
cương. Nhà xuất bản Y học. 163-174.
4. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Bệnh đái tháo đường. Nội tiết
học đại cương. Nhà xuất bản Y học. 335-408.
5. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Cường giáp. Nội tiết học đại
cương, Nhà xuất bản Y học, tr. 145-162.
6. Đỗ Trung Quân (2005). To đầu chi. Bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp,
NXBYH: 344-362.
7. Đỗ Trung Quân (2005). Đái tháo nhạt. Bệnh nội tiết chuyển hóa thường
gặp, NXBYH: 230-239.
8. Đỗ Trung Quân (2005). Hội chứng Sheehan. Bệnh nội tiết chuyển hóa
thường gặp, NXBYH: 327-344.
9. Đỗ Trung Quân (2009). Bướu giáp. Bài giảng bệnh học Nội khoa;
Tập 1;
Nhà xuất bản Y học, 172 185.
10. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2008). Đái tháo nhạt. Chuyên đề nội tiết chuyển
hóa, NXBYH: 23-33.
11 Allolio B (2011). Adrenal insufficiency. N Eng J Med, 390.2328
12 American Diabetes Association (2011) Clinical practice recommendations
13 American Association of Clinical Endocrinologists (2002). Guidelines
for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and
hypothyroidism. Endocrine practice Vol ở No 6.
14. Becker KL (2008). Adrenal insufficiency. Principles and practice of
endocrinology and metabolism.
15. Benjamin Cooperberg (2009). Hypoglycemia. Washington Manual
Endocrinology Subspecialty Consult. Lippincott Williams ở Wilkins. 279
284.
16. David GG, Dolore S (2011) Diabetes insipidus. Greenspan's basic&
clinical endocrinology. Mc Graw Hill Medical: 782-785.

17. David GG, Dolore S (2011) Hypothalamus and pituitary gland Greenepain's
    basic& clinical endocrinology. Mc Graw Hill Medical: 782-785.
18. David GG, Dolore $ (2011) Acromegaly. Greenspan's basic ở clinical
    endocrinology. Mc Graw Hill Medical: 105-109
19. David S. Cooper, Paul W. Ladenson (2011) '[he thyroid gland.
    Greenspan's Basic ở Clinical endocrinology 9th edition: Mc Graw Hill
    Medical: 163-226,
20. Findling MD. Blake Tyrrell MD (2011). Adrenal insufficiency. Basic and
    clinical endocrinilogy 9th ed.
21. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al (2008). Case detection,
    diagnosis; and treatmnent of patients with primary aldosteronism: an
    endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Meta,
    93(9).3266-81.
22. Gregory A. Brent (2008). Graves disease, The New England Journal of
    Medicine. 358. 2594 2605.
23. Georgc A_ Brent, P Reed Larsen, Terry F Davies (2008)
    Hypothyroidism and thyroiditis. Williams Textbook of Endocrinology 11"
    edition. Saunders Elsevier. 377-410.
24. Guerrero MA (2009). Clinical of pheochromocytoma. J Am coll surg, 56.272
25. J. Larry Jameson, Anthony P Weetman (2008) Disorders of the:
    Thyroid Gland Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition; Vol
    2 Mc Graw Hill Medical: 2224 47.
    26, J. Larry Jameson (2008) Primary aldosteronism. Harrison internal
    medicine 174h ed.
26. J. Larry Jameson (2008). Cushing syndrome. Harrison internal medicine
    174 ed. 2214,
27. Janet B. McGill (2009). Diabetes Mellitus type 2. Washington Manual:
    Endocrinology Subspecialty Consult, Lippincott Williams ở Wilkins. 250
29. John B. Buse, Kenneth S. Polonsky, Charles F. Burrant (2008). Type 2
    Diabetes Mellitus. Williams Textbook of Endocrinology 11" edition;
    Saunders Elsevier.1329.1390.
30. Larry Jameson, Anthony P. Weetman (2008). Disorders of the Thyroid
    Gland. Harrison s Principles of Internal Medicine; 17" Edition, Vol 2. Mc
    Graw Hill Medical: 2224 4 47,
31. Laurence Brunton, Keith Parker, Donald Blumenthal, Iain Buxton
    (2008). Thyroid and Antithyroid drugs. Manual of Pharmacology and
    Therapeutics. Mc Graw Hill Medical: 979 ~ 92.

32. Manger WM (2011) - The protean manifestation of pheochromocytoma.
    Horin metab, 34: 96
    88 Maria Andersson, Bahi Takkouche et al (2005), Current Global Iodine
    status and progress over the last decade towards the elinination of iodine
    déficiency: Bulletin of the World Health Organization; 83 (7): 518 525.
    34 Martin-Jean S, Sebastiano Filetti, Ian DHay (2008). Nontoxic Diffuse and
    Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Williams Textbook of
    Endocrinology, 11" Edition. Saunders Elservier, p.411 442.
    85 Murad MH (2008). Accuracy of diagnostic tests for Cushing syndrome: a
    systematic review and metaanalyses. J. Clin Endo. Crinol Metab 93(5):
    1553-1562.
33. Nieman LK. Biller BM, Findling JW, et al (2008). The diagnosis of
    Cushing syndrome an endocrine society clinical practice guideline J clin
    endocrinol Metab. 93(5).1526-40
34. Pacak (2010). Preoperation management of pheochromocytoma 3 Clin
    Endo Metab, 92 4069
35. Philip E. Cryer '(2008). Glucose homeostasis and hypoglycemia. Williams
    Textbook of Endocrinology 11" edition. Saunders Elsevier, 1503-1536.
36. Robinson AG and Verbalis JG (2003). The posterior pituitary. Williams
    Textbook of Endocrinology, (Eds Larsen PR et al) Philadelphia; WB
    Saunders: 281-329
37. Robinson AG and Verbalis JG (2003). The anterior pituitary Williams
    Textbook of Endocrinology, (Eds Larsen PR et-al.) Philadelphia: - WB
    Saunders: 251-329
38. Shlono Melmed; Larry Jameson (2010) Disorders of the anterior
    pituitary and hypothalamus. Harrison endocrinology: 16-50.
39. Shlomo Melmed, Larry Jameson (2010) Acromegaly. Harrison
    endocrinology: 38-41.
40. Stewart PM (2005) Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism and
    action. Endo Metab Clin North Am, 34: 293 313
41. Stowasser M (2009). Update in primary aldosteronism; 94(10); 3623-30.
    45, Sutton (2010). Prevalence of clinially pheochromocytoma. Mayo clin, 56:354
42. Yerry Fs Davies, P. Reed Larsen (2008). Thyrotoxicosis. William
    Textbook of Endocrinology, 114 Edition. Saunders Elservier: 333 377.
43. Ty B Carroll MD. David € (2011). Cushing syndrome. Basic and clinical
    endocrinology 9 ED: 312 325.

48. Umesh Masharani, Stephen E. Gilteman (2011). Hypoglycemic;
    disorders. Greenspan's Basic & Clinical endocrinology. Mc Graw Hill
    Medical 9 edition: 658-674:
49. Umesh Masharani, Micheal S, Germany (2011). Pancretic hormones
    Diabetes Mellitus. Greenspan's Basic ở Clinical endocrinology 9 edition.
    Mc Graw Hill Medical: 574-657.
50. Verbalis JG (2003). Diabetes insipidus. Rev Endocr Metab Disord 4: 177
    185
51. William RH (2007). Primary aldosteronisn. William textbook
    endocrinology 1l4
52. William RH (2007). Pheochromocytoma. Williams textbook of endocrinology
53. William RH (2007) Adrenal insufficiency. Williams textbook of
    endocrinology
54. William E. Clutter (2009). Hypothyroidism. Washington Manual
    Endocrinology Subspelcialty Consult 2" edition. Lippincott Williams ở
    Wilkins.58-64.
55. Young WE (2010). Primary aldosteronism. Ann intern