CƯỜNG ALDOSTERON

Tác giả: Đỗ Trung Quân

CƯỜNG ALDOSTERON
Đỗ Trung Quân;

MỤC TIÊU

1. Nêu được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng; cận lâm sàng của cường aldosteron
2. Nắm vững chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt cường aldosteron
3. Nêu được sơ đồ chẩn đoán cường aldosteron
   Cường aldosteron huyết có biểu hiện lâm sàng rất phức tạp, gồm hai loại chính:
   Cường aldosteron tiên phát.
   Cường aldosteron thứ phát.

1. CƯỜNG ALDOSTERON TIÊN PHÁT (HỘI CHỨNG CONN)

Các biểu hiện lâm sàng của cường aldosteron tiên phát được Conn mô tả
từ năm 1955. Bệnh xuất hiện do u tế bào tuyến của vỏ thượng thận (lớp cầu)
tăng tiết aldosteron Đa số các trường hợp khối u một thượng thận, hiếm khi
gặp u nhỏ hai bên hoặc ung thư Bệnh gặp ả nữ gấp hai lần nam giới tuổi từ 30
đến 50 tuổi, chiếm khoảng 1% nguyên nhân tăng huyết áp.
Cường aldosteron chia hai loại chính:
Type 1 cường aldosteron tiên phát do u tế bào tuyến thượng thận một bên:
Type 2 cường aldosteron tiên phát do quá sản thượng thận 2 bên,
Cường aldosteron type 2 có thể do tổn thương gene trội của nhiễm sắc thể
Được bộc lộ ở gene tham gia tổng hợp CYP11B2 (aldosteron synthase). Sự bất thường về gene
này còn được bộc lộ trong quá trình tổng hợp 11β-hydroxylase; được điều hòa bởi
ACTH. Tổn thương gene này có thể phát hiện nhờ phân tích ADN của bệnh
nhân và người trong gia đình theo phương pháp phân tích Southern blot:
Những tổn thương gene này còn có thể bộc lộ lâm sàng của cường aldosteron tiên phát do quá sản nốt thượng thận.

1.1. Lâm sàng

Tăng huyết áp: thường tăng vừa, ít khi gặp tăng huyết áp ác tính. Kèm
theo đau đầu, tăng huyết áp là do có hiện tượng tăng tái hấp thu natri ở ống
thận và tăng thể tích ngoại bào. Một số trường hợp chỉ có tăng huyết áp tâm thu
không triệu chứng.
Hạ Kali: là triệu chứng thường gặp, cường aldosteron huyết gây tăng
đào thải kali và ion Ht ở ống lượn xa dẫn tới mất kali huyết.

Mệt mỏi; yếu cơ, đôi khi có liệt chu kỳ là do mất kali trong và ngoài
màng tế bào cơ.
Đái nhiều thường kèm theo uống nhiều do mất khả năng duy trì nồng
độ điện giải huyết và điện giải niệu.
Phù: hiếm khi xuất hiện ở bệnh nhân cường aldosteron; trừ khi có phối
hợp bệnh lý thận hoặc suy tim do cao huyết áp.
Điện tâm đồ: thường thấy dày thất trái do tăng huyết áp. Có xuất hiện
sóng U do hạ kali huyết, đôi khi có loạn nhịp tim do suy tim tăng huyết áp.
X-quang tim phổi: thấy thất trái to hoặc tim to toàn bộ do suy tim.

1.2. Xét nghiệm

Điện giải đồ huyết:
- Hạ kali <3 mEq/L
Natri tăng do mất nước và giữ natri ở ống thận.
Kiềm hóa máu: do mất ion H và kali vào tế bào.
Magne giảm trong trường hợp hạ kali nặng.
Acid uric bình thường.
Renin hoạt động trong huyết thanh giảm < 5 mcg/dL.
Aldosteron niệu 24 giờ tăng > 20 mcg/24h.
18-hydroxycortisol:
Tăng > 85 mcg/dL thường gặp trong ung thư.
Giảm < 85 mcg/dL thường gặp do quá sản tự phát.
Định lượng aldosteron 8 giờ sáng và sau 4 giờ hoạt động:
Aldosteron 8 giờ sáng > 20 mcg/dl và sau 4 giờ hoạt động không tăng
thường gặp trong adenome thượng thận.
Aldosteron 8 giờ < 20 mcg/dl và sau 4 giờ hoạt động lại tăng thường gặp
trong quá sản thượng thận
Thăm dò hình thể tuyến:
Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) thượng thận phát hiện u thượng thận
trong > 80% trường hợp.
- Xạ hình thượng thận bằng iodocholesterol
Đặt catheter tĩnh mạch thượng thận đo nồng độ aldosteron; so sánh hai
bên để phát hiện u thượng thận bên nào có nồng độ aldosteron cao.

1.3. Chẩn đoán phân biệt

Tìm nguyên nhân ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo có
yếu cơ và liệt chu kỳ.
Phân biệt với các bệnh nhân dùng lợi tiểu mạnh.
Đái tháo nhạt; đái tháo đường, suy thận do viêm thận bể thận, suy thận mạn

Ăn nhiều cam thảo cũng gây tăng aldosteron.
Thuốc tránh thai gây tăng bài tiết aldosteron.
Bệnh lý mạch máu thận một bên có tăng aldosteron và tăng huyết áp nặng;
Renin tăng trong bệnh lý mạch máu thận.
Ung thư buồng trứng cũng có thể gây tăng aldosteron.
Tăng tiết Deoxycorticosteron và corticosteron cũng có bệnh cảnh lâm
sàng tương tự như cường aldosteron.

1.4. Chẩn đoán xác định

Tăng huyết áp, uống nhiều, đái nhiều.
Yếu cơ, có liệt chu kỳ.
Hạ kali huyết, kiềm hoá máu.
Tăng aldosteron huyết và nước tiểu.
Giảm renin huyết.
(Xem sơ đồ chẩn đoán cường aldosteron)

1.5. Biến chứng

Có thể gặp tất cả các biến chứng do tăng huyết áp như: suy tim; tai biến
mạch máu não
Biến chứng thận do tăng huyết áp ít gặp hơn so với tăng huyết áp tiên phát

1.6. Điều trị

Hội chứng Conn (do adenome thượng thận) chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khô
u, kết hợp chế độ ăn tăng muối và điều trị bằng kháng aldosteron (Spironolacton)
Liều 25-100 mg Spironolacton mg/lần, điều trị kéo dài hàng năm.
Các tác dụng phụ như giảm tình dục, vú to nam giới hay có thể gây lệ
dương khi điều trị kéo dài.
Quá sản thượng thận hai bên: trước hết nên điều trị bằng Spironolacton
Triamteren, Amilorid nếu các triệu chứng lâm sàng không kết quả mới đặt vấn
để điều trị phẫu thuật.
Phẫu thuật thượng thận hai bên có thể giải quyết tình trạng hạ kali
nhưng không giải quyết được tình trạng tăng huyết áp.
Dùng Dexamethason trong điều trị quá sản hai bên gây tăng tiết aldosteron
không có tác dụng.

1.7. Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị sớm.
Adenome tiên lượng tốt.
Tăng huyết áp: chỉ khoảng 2/3 trường hợp huyết áp trở về bình thường
sau điều trị.

2. CƯỜNG ALDOSTERON THỨ PHÁT

Cường aldosteron thứ phát là trường hợp tăng sản xuất aldosteron do kích
thích hoạt động của hệ thống renin-angiotensin; cường aldosteron thường xảy
à, ở bệnh nhân bị tăng huyết áp hay trên cơ sở bệnh nhân bị phù.
Ở phụ nữ có thai, cường aldosteron là tình trạng sinh lý bình thường, do
progesteron có tác dụng đối kháng với hoạt động của aldosteron và estrogen
tăng gây tăng hoạt động của renin huyết và nồng độ renin huyết.
máu thận là do cường renin, cường tiết renin thường gặp nhiều ở trường hợp
tăng huyết áp do hẹp động mạch thận bẩm sinh, xơ vữa động mạch thận
renin gọi là cường renin nguyên phát, bệnh nhân có biểu hiện sinh hoá của tăng
huyết áp do bệnh lý mạch máu, nhưng chính là do khối u tế bào tổ chức cạnh
cầu thận tiết renin. Đây là nguyên nhân hiếm gặp.
Suy thận, suy tim gây cường aldosteron là do giảm huyết áp động mạch kích
thích tăng giải phóng aldosteron. Dùng lợi tiểu cũng gây cường aldosteron do
giảm thể tích máu và hạ kali.
Hội chứng Bartter: là hội chứng cường aldosteron không có tăng huyết áp
và không có phù, có hạ kali và tăng renin. Đây là tình trạng quá sản tổ chức
cạnh cầu thận, có thể do thận mất khả năng duy trì natri hoặc clo. Mất natri
thận dẫn đến kích thích sản xuất aldosteron, aldosteron tăng gây hạ kali huyết
và tăng hoạt động của renin huyết trong một số trường hợp hạ kali huyết do
thận mất khả năng duy trì kali, điều bất thường này có liên quan tới tăng
prostaglandin huyết.

3. GIẢM TIẾT ALDOSTERON

Giảm nồng độ aldosteron, nồng độ cortisol bình thường hay gặp trong
trường hợp giảm nồng độ renin huyết có thể do thiếu hụt trong quá trình sinh
tổng hợp, bệnh có tính chất di truyền. Hoặc sau phẫu thuật u thượng thận,
dùng heparin trong phẫu thuật tim mạch
Tất cả các bệnh nhân có giảm nồng độ aldosteron huyết đều không đáp
ứng với nghiệm pháp truyền dung dịch muối. Kèm theo giảm nồng độ renin
huyết. Hội chứng này thường gặp ở người trưởng thành kèm theo suy thận nhẹ
và đái tháo đường có tăng kali huyết. Đặc biệt hay gặp trong tình trạng nhiễm
toan chuyển hoá do đái tháo đường. Nồng độ renin có thể trở lại bình thường
sau khi truyền dung dịch muối và thay đổi tư thế.
Cơ chế sinh bệnh học của bệnh này cho đến nay chưa rõ, có thể có sự phối
hợp của suy thận và thần kinh tự động, phân bố dịch ngoại bào và giảm khả
năng chuyển từ tiền renin thành renin hoạt động. Trong các trường hợp này bài
tiết aldosteron tăng lên sau khi kích thích bằng ACTH.

Một số trường hợp hạ aldosteron có liên quan với tình trạng tăng renin
huyết là do tổn thương trong quá trình sinh tổng hợp không có khả năng
chuyển được nhóm C-18 methyl của corticosteron thành C-18 aldehyd của
aldosteron do thiếu enzyme 18-hydroxysteroid dehydrogenase Ở những trường
hợp này không chỉ có giảm nồng độ aldosteron và tăng renin huyết mà còn tăng
các sản phẩm trung gian của quá trình sinh tổng hợp aldosteron (corticosteron
và 18-hydroxycorticosteron).
Điều trị giảm tiết aldosteron chủ yếu là điều trị thay thế bằng hormon
chuyển hoá muối nước: Fludrocortison 0,1-0,2 mg/ngày.
Phải kiểm tra điện giải huyết để điều chỉnh kịp thời K+, Na+ nếu bệnh nhân có
tăng huyết áp do dùng Fludrocortison; có thể dùng thuốc lợi tiểu loại Furosemid.
Sơ đô chẩn đoán cường aldosteron
Tăng huyết áp, hạ kali máu
Bỏ lợi tiểu
Dùng kali 10 ngày
Định lượng kali máu
Kali máu bình thường Hạ kali máu
Định lượng renin huyết tương
Thấp: Cao: