SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH

Tác giả: Đỗ Trung Quân

SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH
(Bệnh ADDISON)
Đỗ Trung Quân
MỤC TIÊU
1. Nắm được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thượng thận.
2. Chẩn đoán được nguyên nhân của suy thượng thận.
3. Nắm được các nguyên tắc điều trị suy thượng thận

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh suy thượng thận mạn (Suy thượng thận có sạm da) được ADDISON
mô tả từ 1855.
Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc mineralcorticoid
hoặc cả hai do nhiều nguyên nhân:
Sự phá huỷ vỏ thượng thận (TT) gây suy TT nguyên phát (bệnh Addison).
Giảm sản xuất ACTH làm giảm tiết cortisol gây suy TT thứ phát.
Trước những năm 1920 nguyên nhân suy thượng thận mạn chủ yếu do lao.
Sau những năm 1950 đến nay các tác giả thấy rằng nguyên nhân chủ yếu của
suy thượng thận mạn là do bệnh tự miễn (80%).
Tỷ lệ suy thượng thận mạn ở một số nước:
Anh: 110 người/một triệu dân
Đức: 60 người/một triệu dân
Bệnh chủ yếu gặp ở nữ, với tỷ lệ nữ/nam = 2,6/1, thường gặp tuổi 30 - 40
tuổi. Ngày nay suy thượng thận mạn còn gặp do một số nguyên nhân khác:
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
Suy gan mạn tính. -

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Suy thượng thận tiên phát (tổn thương tại thượng thận)

2.1.1. Suy thượng thận tiên phát do nguyên nhân tự miễn

Quá trình tự miễn gây phá huỷ tổ chức vỏ thượng thận và một số các cơ quan
khác của bệnh nhân vì vậy thường có thể thấy phối hợp bệnh lý tự miễn khác

2.1.2. Lao thượng thận: chủ yếu gặp ở thập kỷ 20-30 và hay gặp ở các nước

chậm phát triển. Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao.

2.1.3. Phá huỷ tuyến thượng thận

Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên trong điều trị bệnh Cushing (nay ít áp dụng)
Dùng thuốc Mitotan (op'DDD) trong điều trị ung thư thượng thận.

2.1.4. Các nguyên nhân hiếm gặp khác

Nhiễm nấm, HIV; giang mai toàn thân gây hoại tử thượng thận
Xuất huyết thượng thận (rối loạn đông máu, điều trị thuốc chống đông,
nhồi máu thượng thận 2 bên, viêm tắc động mạch. Nhiễm trùng huyết sốc
nhiễm khuẩn )
Các bệnh thâm nhiễm, xâm lấn tuyến thượng thận: nhiễm sắt;
sarcoidose; ung thư di căn
Thoái triển thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng chất trắng thượng thận
(hiếm gặp)
Rối loạn gen

2.2. Suy thượng thận thứ phát (tổn thương trung ương)

Sử dụng glucocorticoid ngoại sinh kéo dài
U tuyến yên hoặc vùng dưới đồi: u tuyến yên, u sọ hầu, nang rathke,
tổn thương cuống tuyến yên.
Nhiễm khuẩn, thâm nhiễm: lao, di căn, ung thư, sarcoidose thần kinh.
Nhồi máu não, chảy máu não: HC Sheehan; phình mạch.
Chấn thương sọ não.
Viêm tuyến yên lympho bào:
Bất thường tuyến yên do đột biến gen.
Thiếu hụt ACTH đơn độc.
Thiếu hụt globulin gắn cortisol có tính chất gia đình
3. SINH LÝ BỆNH
Trên 90 % các trường hợp suy thượng thận mạn có biểu hiện lâm sàng
diễn ra từ từ trong nhiều tháng, nhiều năm. Trong đó khoảng 25 % bệnh nhân
xuất hiện cơn suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thận man không được
chẩn đoán khi gặp yếu tố thuận lợi như: Nhiễm trùng, sốt cao; phẫu thuật, chấn
thương; stress tâm thần kinh, mất nước do nhiều nguyên nhân _
Đối với các trường hợp suy thượng thận mạn tiến triển từ từ và ở giai đoạn
sớm thì nồng độ cortisol huyết thanh vẫn bình thường nhưng không đáp ứng với
các stress hoặc chỉ phát hiện khi tiến hành các nghiệm pháp kích thích.

Theo thời gian; thượng thận bị tổn thương nhiều thì hormon mineralocorticoid
cũng giảm dần và suy thượng thận mạn toàn phát sẽ xuất hiện.
Suy thượng thận do nguyên nhân xuất huyết thượng thận thường gây
giảm đột ngột cả hai loại hormon: glucocorticoid và mineralocorticoid gây suy
thượng thận cấp.
Giảm bài tiết cortisol dẫn tới tăng bài tiết ACTH do mất sự điều hoà ngược
trong suy thượng thận nguyên phát; vì vậy chẩn đoán sớm suy thượng thận
nguyên phát phải dựa vào nồng độ ACTH tăng trong máu.
Triệu chứng do thiếu cortisol: mệt mỏi, yếu; chán ăn, buồn nôn, nôn, hạ
huyết áp, hạ natri, hạ đường huyết.
Triệu chứng của giảm Mineralocorticoid: mất nước, hạ huyết áp, hạ natri;
tăng kali và nhiễm toan.
Tóm tắt theo cơ chế thiếu hụt hormon như sau:
Thiếu Aldosteron:
Hậu quả là giảm khả năng giữ Natri (mất Natri) và tăng kali huyết do
giảm bài tiết K⁺. Giảm Na⁺ huyết gây giảm dịch ngoại bào, giảm cân, giảm thể tích;
tích huyết tương, giảm HA, giảm cung lượng tim ~> choáng, giảm HA tư thế.
Tăng K⁺ máu gây toan máu nhẹ.
Thiếu cortisol; gây ra một loạt các rối loạn sau;
Rối loạn chuyển hoá: giảm tân sinh đường, giảm sử dụng mỡ, giảm du
trữ glycogen ở gan, hậu quả là giảm đường máu.
Tiêu hoá: mất cảm giác ăn ngon, buồn nôn, nôn, đau bụng.
- Thần kinh: mệt; lú lẫn, vô cảm.
Giảm đáp ứng với stress chấn thương.
Tăng tiết ACTH và MSH không giới hạn -> sạm da
Thiếu androgen:
Nữ: rụng lông mu lông nách, mất kinh.
- Nam: suy sinh dục chiếm 4-14 %

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng thường xảy ra từ từ do trong thời gian dài mới bộc lộ lâm sàng
sàng, vì vậy chẩn đoán thường muộn. Giai đoạn đầu có cortisol bù trừ dưới tác
dụng của ACTH; Mineralocorticoid do sự điều hoà của hệ Renin.
Khí 90% vỏ thượng thận bị phá huỷ thì các triệu chứng lâm sàng mới bốc
lộ rõ.

Khi có xuất hiện các yếu tố thuận lợi như: stress, nhiễm trùng. Phẫu
thuật, chấn thương sẽ xuất hiện: cơn Addison cấp tính (suy thượng thận cấp)

4.1. Mệt mỏi

Là triệu chứng rất thường gặp và thường xuất hiện sớm nhưng dễ bỏ qua,
cần hỏi kỹ để phát hiện triệu chứng này
Mệt về thể xác, tinh thần, sinh dục.
Mệt xuất hiện ngay lúc mới ngủ dậy, buổi sáng ít hơn buổi chiều. Mệt
tăng dần tỷ lệ với gắng sức, có khi không đi lại được.
Mệt dẫn tới chậm chạp; vô cảm, trầm cảm.
Nữ: lãnh cảm, mất kinh thường do suy kiệt hơn là do suy chức năng
buồng trứng, rụng lông do giảm tiết androgen.
Nam: suy sinh dục chiếm 4-17%.

4.2. Gầy sút: xuất hiện từ từ (2 - 10 kg) do mất nước vì mất muối, kèm theo

giảm chức năng dạ dày ruột, biếng ăn, ăn kém.

4.3. Rối loạn tiêu hoá

Đau bụng không khu trú, đôi khi nhầm với bệnh lý ngoại khoa cấp.
Buồn nôn, nôn, tiêu chảy làm bệnh nặng lên.
Các rối loạn tiêu hoá cũng do rối loạn nước, điện giải do hormon giảm
dẫn tới bài tiết dịch vị giảm.
4.4. Sạm da, niêm mạc: thường gặp trong suy thượng thận tiên phát
Sạm da nâu đồng điển hình.
Sạm da vùng da hở (tiếp xúc với ánh sáng mặt trời), những vùng cọ sát,
vùng sẹo mới
Nếp gấp bàn tay, bàn chân, gối, ngón chân, khớp, khuỷu tay có màu
nâu hoặc đen.
Đầu vú, bộ phận sinh dục thâm đen.
Má, lợi, sàn miệng, mặt trong má có những đốm màu đen (hiếm gặp
nhưng rất có giá trị chẩn đoán).

4.5. Hạ huyết áp: là triệu chứng thường gặp chiếm 90% trường hợp, chú ý so

sánh với huyết áp trước đó của bệnh nhân, hạ huyết áp phụ thuộc vào thời gian
bị bệnh và mức độ tổn thương thượng thận.
HA thấp, tụt HA tư thế
Mạch yếu.

Suy thượng thận cấp gây HA kẹt, sốc truỵ mạch.
Tim thường nhỏ hơn bình thường.
4.6. Triệu chứng khác
Hạ đường huyết: thường gặp ở trẻ em, ít gặp ở người lớn. Các triệu chứng
hạ đường huyết gặp khi người bệnh bỏ bữa hoặc quá bữa, sốt, nhiễm trùng hoặc
khi nôn mửa. Đặc biệt trong cơn suy thượng thận cấp.
Suy thượng thận thứ phát thường gặp hạ đường huyết hơn suy thượng
thận nguyên phát.

4.7. Các thể bệnh đặc biệt

Thể nặng do stress.
Thể mơ hồ.
Trẻ em
Phụ nữ có thai.
Kết hợp với các bệnh tự miễn khác (hội chứng suy nhiều tuyến nội tiết)
4.8. Triệu chứng tâm thần kinh
Bệnh nhân bồn chồn, lãnh đạm hoặc lú lẫn,
Không có khả năng tập trung suy nghĩ, xen kẽ giai đoạn buồn ngủ, lơ mơ
Đôi khi xen kẽ trạng thái kích thích thần kinh hiếm gặp.
4.9. Cơ, khớp
Đau khớp.
Đau cơ, chuột rút cũng có thể gặp.
Tỷ lệ các triệu chứng thường gặp:
Mệt mỏi, sút cân: 100%
Sạm da: 92%
Hạ HA: 88%
Rối loạn tiêu hoá: 56%
Thèm ăn mặn: 19%
Chậm chạp, trầm cảm: 12%

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. Xét nghiệm thông thường

CTM: thiếu máu nhược sắc.

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính.
Tăng bạch cầu đa nhân ái toan.
Đường huyết lúc đói thấp: 60 - 65 mg/dL
Điện giải đồ: giảm Na máu, tăng K* máu.
Tăng ure, creatinin máu do giảm thể tích huyết tương.
Giảm khả năng thải nước tự do: nghiệm pháp Robinson.
Điện tim: điện thế thấp.
XQ tim phổi; tim nhỏ hình giọt nước.
XQ bụng: hình calci hoá vùng thượng thận (nguyên nhân do lao) có thể gặp.
5.2. Định lượng hormon (XN tĩnh)
Cortisol huyết tương (8 giờ sáng): giảm
1: 80 - 540 nmol/l (3 - 20 µg/dL)
17 OH corticosteroid niệu thấp < 3 mg/24h (L: 2-20 mg/24h)
17 cetosteroid niệu thấp
5 mg/24h: nam (L: 7- 25 mg/24h)
3 mg/24h nữ (L: 4 15 mg/24h)
Aldosteron (L: 140 - 690 nmol/24h)
Định lượng ACTH (L: < 11 pmol/L)
ACTH > 55,5 pmol/l) ~> suy TT nguyên phát.
ACTH (< 4,4 pmol/l) ~ suy TT thứ phát
Khó định lượng ACTH vì nồng độ ACTH rất thấp và tiết từng đợt, thời
gian bán huỷ ngắn
5.3. Các nghiệm pháp động
Giúp xác định thiếu hoàn toàn hoặc một phần hormon thượng thận.
5, .3. I. Test Synacthene Immediate (thường; nhanh)
ACTH tổng hợp (1-24 corticotrophin, tetracosactide): đây là phương pháp
chẩn đoán nhanh; ít nguy hiểm (Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc, nên ngừng
thuốc 24 giờ hoặc ít nhất giảm liều tới mức thấp nhất)
Phương pháp tiến hành:
- 8 giờ: lấy máu, định lượng cortisol máu.
Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống Synacthene Immediate 0,25 mg.

• Sau 1h định lượng lại cortisol
  Kết quả: Cortisol máu > 500 - 550 nmol/L.
  Suy thượng thận tại tuyến: cortisol máu không đổi hoặc tăng ít.
  Cortisol máu chỉ thay đổi ít hoặc không đủ cao tức là tuyến thượng thận
  nghỉ trong một thời gian lâu do suy tuyến yên (giảm tiết ACTH) hoặc
  điều trị corticoid kéo dài

5.3.2. Test Synacthene retard (chậm 1-24 corticotropin retard)

Kích thích tuyến thượng thận nhưng thời gian kéo dài hơn (Bệnh nhân được
phép ăn mặn, làm test trong bệnh viện phòng trường hợp suy thượng thận cấp)
Phương pháp tiến hành:
- 8 giờ: định lượng cortisol máu.
- Tiêm bắp 1 mg Synacthene retard.
- Định lượng cortisol máu 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ; 4 giờ và 5 giờ sau tiêm.
Sau 1 giờ: lượng cortisol máu tăng gấp hai lần cortisol cơ sở.
Sau 2 - 3 giờ: tăng gấp 3 lần.
Sau 4 - 5 giờ: tăng gấp 4 lần.
Kết quả đánh giá:
Kết quả (+): không tăng cortisol máu suy tuyến thượng thận (nguyên phát)
Kết quả (-): suy tuyến yên (thứ phát)

5.3.3. Nghiệm pháp Robinson (gây đái nhiều)

Xác định tình trạng thải nước chậm luôn thấy trong suy thượng thận
Phương pháp tiến hành:
- Bệnh nhân nhịn ăn từ nửa đêm trước.
Thông bàng quang hết nước tiểu.
Bệnh nhân uống 15 ml nước/kg vào lúc 7-8 giờ sáng.
- Lấy nước tiểu: 9 giờ, 11 giờ, 12 giờ để xác định số lượng và tỷ trọng
Đánh giá kết quả:
Bình thường: lượng nước tiểu cao nhất sau 2 giờ; sau 3 giờ thì 3/4 số lượng
được thải ra, tỷ trọng bị pha loãng < 1,005.
Addison: chỉ 2/3 nước tiểu được thải ra sau 3 giờ và tỷ trọng > 1,005

5.3.4. Các test khác (ít dùng vì nguy hiểm)

a. Test Metopyrone (ức chế tổng hợp cortisol): dùng để đánh giá dự trữ tiết
ACTH của tuyến yên (nghiệm pháp ACTH nội sinh)

Cho bệnh nhân uống 750 mg metopyron 4 giờ/lần/48 giờ.
Định lượng 17 OHCS và 17 KS nước tiểu 24 giờ trước uống thuốc, 03
ngày và 02 ngày sau lần làm nghiệm pháp.
Đánh giá kết quả:
Bình thường: 17OHCS và 17 KS tăng từ 100-200 %
Addison hoặc suy tuyến yên kết quả không thay đổi.
b. Test giảm đường huyết bằng insulin: tiêm insulin → giảm đường huyết
tăng tiết ACTH - tăng tiết cortisol.

6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

6.1. Mệt do nguyên nhân khác (mệt do tâm thần)

Suy thượng thận mệt liên tục, nặng hơn về buổi chiều khác mệt sáng chiều
dỡ do nguyên nhân tâm thần.

6.2. Triệu chứng da đen hoặc sạm (do bệnh lý Nội tiết, chuyển hoá, miễn

dịch, thuốc)
Hemochromatose.
Dân tộc.
Tăng nhạy cảm tia cực tím sau dùng thuốc.
Viêm đại trực tràng chảy máu (bệnh Crohn).

6.3. Rối loạn sinh hoá

Giảm Natri trong suy thận.

7. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

7.1. Suy thượng thận tiên phát

7.1.1. Lao tuyến thượng thận

Biểu hiện suy thượng thận xuất hiện 1-2 năm sau khi bắt đầu bị lao.
Chụp bụng không chuẩn bị: thấy có vôi hoá thượng thận.
Không thấy kháng thể kháng thượng thận.

7.1.2. Teo thượng thận do nguyên nhân tự miễn

Thường gặp nữ trẻ
HLABs, DWs (+)

Kháng thể kháng thượng thận (+)
Có bệnh lý tự miễn phối hợp
Không có tiền sử lao; không thấy nốt vôi hoá thượng thận.

7.1.3. Do thầy thuốc gây ra

Do thuốc Op'DDD, Ketoconazol (Nizoral) điều trị HC Cushing.
Phẫu thuật cắt thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing.

7.1.4. Bệnh hệ thống

Hemochromatose,
Bệnh Wilson.

7.1.5. Xâm lấn thượng thận

Leucemie; Hodgkin.
Di căn của ung thư phổi, lưỡi, dạ dày, hệ lymphome;

7.1.6. Nhiễm trùng: cơ địa suy giảm miễn dịch (HIV) do nhiễm trùng cơ hội

(nhiễm mycobactérie, toxoplasmose).

7.1.7. Chảy máu thượng thận hai bên; thường gây tử vong nhanh

Sau phẫu thuật
Biến chứng do điều trị thuốc chống đông.
Ở trẻ em: chảy máu thượng thận hai bên do não mô cầu (HC Waterhouse
Friederichsen)
Chảy máu thượng thận hai bên thường gây tử vong nhanh.

7.2. Suy thượng thận thứ phát

Nguyên nhân do thiếu ACTH dẫn tới giảm cortisol, androgen nhưng nồng
độ aldosteron vẫn bình thường. Trong giai đoạn sớm của bệnh thì nồng độ
cortisol và ACTH vẫn bình thường nhưng đáp ứng của ACTH với stress giảm rõ
rệt. Triệu chứng lâm sàng như bệnh Addison nhưng không có triệu chứng của
thiếu hụt hormon aldosteron. Xếp nguyên nhân suy thượng thận thứ phát theo
sự tiến triển của bệnh như sau:

7.2.1. Tiến triển dần dần

Adenome tuyến yên
Di căn ung thư tới tuyến yên,

U sọ hầu.
Do điều trị: tia xạ tuyến yên.
Tia xạ vùng sọ não.
Sau phẫu thuật sọ não.
Hội chứng hố yên rỗng.
Điều trị corticoid dài ngày.

7.2.2. Tiến triển đột ngột

Tràn máu tuyến yên.
Chấn thương sọ não.
Phình động mạch cảnh trong.
Hội chứng Sheehan.
Sau phẫu thuật u tuyến yên trong bệnh Cushing.

8. ĐIỀU TRỊ

8.1. Điều trị hormon thay thế trong suy thượng thận thể trung bình

8.1.1. Glucocorticoid

Hydrocortison viên 10 mg
Liều 20 - 30 mg/ngày tuỳ theo mức độ thiếu hụt, giới, cân nặng
Uống 2-3 lần/ngày
Sáng 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng liều
Khi có nhiễm trùng; chấn thương, khi cần phẫu thuật phải tăng liều
Hydrocortisone gấp 2 hoặc 3 lần.
Nếu không uống được có thể dùng đường tiêm.

8.1.2. Mineralocorticoid

alpha fluorohydrocortison:
Florinef viên 50 µg 1-2 viên/ngày/buổi sáng
Liều cao: có thể gây phù, tăng HA, suy tim sung huyết
Khoảng 10 - 20% trường hợp chỉ cần dùng glucocorticoid và ăn đủ muối.
8.2. Điều trị suy thượng thận cấp
Dùng glucocorticoid thay thế:

Hydrocortison sodium phosphate hoặc sodium succinate: liều 100 mg
tiêm TM 6 giờ/lần trong 24 giờ cho tới khi bệnh ổn định.
Khi bệnh ổn định thì giảm liều 50 mg/6 giờ/lần/24 giờ. Duy trì 4 - 5 ngày
và có thể cho Mineralocorticoid nếu thấy cần.
Tăng liều hydrocortison lên 200 - 400 mg/24 giờ nếu bệnh nhân có biến
chúng.
Theo dõi: HA, tình trạng mất nước, đường huyết, natri huyết.
Điều trị yếu tố nguy cơ
Điều trị duy trì:
Hydrocortison 15- 20 mg uống buổi sáng và 10 mg vào 4- 5 giờ chiều.
Fludrocortison: liều 0,05 - 0,1 mg uống lúc 8 giờ.
Theo dõi: cân nặng, HA, điện giải
Bệnh nhân được tư vấn bệnh, có thẻ bệnh.
Tăng liều lượng thuốc hydrocortison khi bị stress, nhiễm trùng.

8.3. Điều trị suy thượng thận khi phẫu thuật

Xét nghiệm: điện giải, huyết áp, đánh giá tình trạng mất nước.
Dùng Hydrocortison sodium succinate 100 mg tiêm bắp trước khi vào
phòng mổ
Vào phòng mổ: tiêm TM 50 mg hydrocortison/6 giờ/lần/24 giờ.
Sau mổ: dùng liều 25 mg/6 giờ/lần/24 giờ và duy trì 3- 5 ngày.
Nếu bệnh nhân sốt, hạ huyết áp thì tăng liều Hydrocortison lên 200
400 mg/ngày.

8.4. Chế độ ăn, sinh hoạt

Khuyên bệnh nhân ăn đủ đường, muối.
Tăng liều hydrocortison trong trường hợp cần thiết.
Luôn có thuốc đường tiêm dự trữ,
Lưu ý các yếu tố có thể gây mất bù của suy thượng thận,
Ngừng điều trị
Chế độ ăn ít muối.
- Gắng sức thể lực.
- Nôn, đi ngoài, ra nhiều mồ hôi dẫn tới mất muối.
Nhiễm trùng.

Chấn thương, phẫu thuật
Dùng thuốc lợi tiểu, an thần; cản quang.
Có thai.

8.5. Theo dõi điều trị

Ngon miệng.
Cân nặng.
HA tư thế
Hoạt động thể lực.
Triệu chứng sạm da tồn tại rất lâu.