HỘI CHỨNG CUSHING

Tác giả: Đỗ Trung Quân

HỘI CHỨNG CUSHING
Đỗ Trung Quân

MỤC TIÊU

1. Nêu được khái niệm và nguyên nhân hội chứng Cushing
   2 Nắm được phân loại và triệu chứng lâm sàng hội chứng Cushing
2. Trình bày được các nghiệm pháp dùng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán
   phân biệt và nguyên nhân của hội chứng Cushing
   4 Nêu được nguyên tắc điều trị theo nguyên nhân hội chứng Cushing

1. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng Cushing là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ
tuyến thượng thận gây gia tăng mạn tính hormon glucocorticoid không kìm
hãm được. Nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng Nội khoa là HC
Cushing do thuốc: Các nguyên nhân khác là do rối loạn chức năng đồi yên,
tuyến yên, bệnh lý tuyến thượng thận hoặc do tiết ACTH lạc chỗ. Bệnh xuất
hiện sớm nhưng các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện kín đáo và muộn. Bệnh nhân
thường không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời nên để lại những hậu quả
nặng nề về thể chất và tinh thần; gây ra những biến chứng nguy hiểm cho tính
mạng người bệnh.
Biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng vỏ tuyến thượng thận đã được chú
ý từ hơn 100 năm nay do thay đổi hình thể biểu hiện rất đặc biệt: mặt tròn đỏ, rậm
lông, béo chủ yếu ở mặt; cổ, ngực, bụng chân tay gầy yếu. Từ xa xưa ở châu Âu,
những người mắc bệnh này được gọi là những người kỳ lạ (curiosistes).
Năm 1890 Addison là người đầu tiên đề cập đến một khối u tuyến thượng
thận phát hiện được khi mổ tử thi một bệnh nhân nữ. Năm 1890 thông báo tiếp
một bệnh nhân nữ có triệu chứng béo bụng, có nhiều vết rạn da đỏ tím, rậm
lông toàn thân, mổ tử thi thấy tuyến thượng thận hai bên to bất thường.
Năm 1898 Battin thông báo một bệnh nhân tử vong, kết quả mổ tử thi
thấy một khối u tuyến thượng thận bên trái. Năm 1900 Blacker báo cáo một
bệnh nhân cao huyết áp tử vong do xuất huyết não. Phát hiện khối u tuyến
thượng thận khi mổ tử thi.
Năm 1901 Liddle lần đầu tiên báo cáo một bệnh án một bệnh nhân nữ có
biểu hiện lâm sàng là tăng cân nhanh, mất kinh, có vết rạn da, rậm lông. Mổ tủ
thi thấy u tuyến thượng thận trái to và xuất huyết trong khối u.

Năm 1911-1912 Glyn khi nghiên cứu bệnh án và kết quả mổ tử thi một
bệnh nhân nữ, ông nhận thấy có mối liên quan giữa khối u tuyến thượng thận
và tuyến sinh dục được gọi là hội chứng sinh dục - thượng thận.
Khi quan sát biểu hiện lâm sàng và kết quả mổ tử thi năm 1912, Havey
Cushing, lần đầu tiên mô tả các triệu chứng lâm sàng và phát hiện u của tế bào
thùy trước tuyến yên ở một bệnh nhân nữ bị quá sản tuyến thượng thận và từ
đó bệnh này mang tên ông: bệnh Cushing (Cushing's disease).
Năm 1913 Sicard và Reilly là những người đầu tiên đề cập tới nguyên
nhân gây ra các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân bị HC Cushing là do trung não
yên và đề nghị có thể điều trị bằng tia xạ vào vùng tuyến yên.
Năm 1915 Anderson báo cáo một trường hợp quá sản tuyến thượng thận
hai bên gây một số biểu hiện lâm sàng của hội chứng sinh dục thượng thận là
do u của thùy trước tuyến yên.
Năm 1926 Werber và Parker là những người đầu tiên nhuộm tế bào khối u
tuyến yên thu được khi mổ tử thi và thấy tế bào khối u tuyến yên ưa kiềm. Ông
kết luận: Khối u tế bào ưa kiềm của thùy trước tuyến yên gây ra bệnh Cushing.
Năm năm sau, 1931 Teel báo cáo một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng
bệnh Cushing có u của tế bào ưa kiểm thùy trước tuyến yên.
Năm 1932 Harvey Cushing lần đầu tiên tập hợp 14 bệnh án gồm 12 nữ và
2 nam, mô tả tỉ mỉ các biểu hiện lâm sàng của bệnh khi mổ tử thi, Từ năm
1913-1932 thấy 11 bệnh nhân có khối u của tế bào ưa kiềm thùy trước tuyến
yên, hai bệnh nhân nghi ngờ có khối u tuyến yên và một bệnh nhân không có
khối u. Ông kết luận: u của tế bào ưa kiềm thùy trước tuyến yên là nguyên
nhân gây bệnh và được gọi là bệnh Cushing.
Năm 1936 Grand thấy bệnh nhân bị bệnh Cushing có rối loạn Calci và Phospho
trong máu và cho rằng rối loạn này gây bệnh lý về xương trong bệnh Cushing:
Năm 1937 Bland nghiên cứu 42 trường hợp bị bệnh Cushing chỉ thấy:
khoảng 50% bệnh nhân có u tuyến yên và một số bệnh nhân có u tuyến thượng
thận một bên mà không có u tuyến yên.
Năm 1937 1938 Lawrence công bố kết quả nghiên cứu 4 bệnh nhân có
biểu hiện lâm sàng bệnh Cushing nhưng không có u tuyến yên, chỉ có khối u
tuyến thượng thận đơn thuần Để phân biệt với bệnh Cushing do u tuyến yên
ông gọi là hội chứng Cushing- Từ đó tới nay, thuật ngữ này được sử dụng để chỉ
những bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận không do khối u tuyến yên:
Năm 1949 Hubble công bố một trường hợp có biểu hiện lâm sàng HC
Cushing bị ung thư tuyến ức. Tiếp sau đó một loạt các tác giả khác đã nêu các
trường hợp tương tự.
Thorene 1952, Kowatch 1957 nêu lên những rối loạn hormon và HC Cushing
bị ung thư phổi và ung thư tụy. Những trường hợp này được gọi là hội chứng
Cushing cận ung thư hay hội chứng ACTH ngoại sinh

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của Bệnh Cushing là tình trạng tăng tiết ACTH của tuyến
yên, đây là nguyên nhân hay gặp nhất; chiếm từ 70-80% nguyên nhân cường
Cortisol ở người lớn. (Nguyên nhân của bệnh Cushing chủ yếu là adenome
tuyến yên tới 90%, còn lại có thể là quá sản tuyến yên hoặc rối loạn chức năng
vùng dưới đồi)
Nguyên nhân của hội chứng Cushing là do cường tiết cortisol do khối u
thường thận (10-15%) thường là Adenoma hoặc Carcinoma vỏ thượng thận
Hội chứng tiết ACTH ngoại sinh không phải nguyên nhân tuyến yên
gặp khoảng 5-10%.
Hội chứng quá sản dạng đám ở thượng thận hai bên rất hiếm gặp, chỉ
khoảng 1%.
Hội chứng Cushing ở trẻ em thường gặp là ung thư thượng thận, ít gặp
hội chứng ACTH ngoại sinh.
Dùng kéo dài Corticotropin có thể gây quá sản thượng thận, dùng kéo
dài sản phẩm Corticoid gây biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing kèm theo
hiện tượng teo tuyến thượng thận hai bên, các biểu hiện lâm sàng này sẽ dần
dần hết khi bỏ thuốc.
Ung thư thượng thận đôi khi không có biểu hiện lâm sàng của hội
chứng Cushing mà lại có biểu hiện tình trạng suy kiệt nặng.
Khối u ác tính bên ngoài thượng thận (ung thư phế quản tế bào nhỏ.)
đôi khi tăng tiết ACTH hoặc CRF và gây ra hội chứng Cushing điển hình kèm
theo hạ Kali và sạm da.
Ngày nay các tác giả khuyên nên gọi tên theo nguyên nhân gây bệnh.
1. Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH tuyến yên:
U tế bào tuyến lành tính (adenoma)
Ung thư vỏ tuyến thượng thận (carcinoma)
2. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH tuyến yên:
U tế bào ưa kiềm của thùy trước tuyến yên.
Rối loạn chức năng đồi yên.
3. Hội chứng ACTH hoặc CRH ngoại sinh do: Ung thư phổi, tuyến ức, dạ dày, tử cung-.

3. BỆNH SINH

3.1. Bệnh Cushing

Tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol
không còn tuân theo nhịp ngày đêm. 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do
adenoma tuyến yên. Thường đó là những khối u nhỏ nằm gọn trong hố yên
(đường kính < 1 cm). Những khối u lớn xâm lấn ra ngoài hố yên ít gặp hơn. Về
bản chất, đa số là khối u tế bào ưa kiềm của thùy trước tuyến yên. Những khối

u của tế bào ưa kiềm xuất hiện ở thùy sau tuyến yên và một số khối u tế bào
giống thùy trung gian cũng được báo cáo.
Sự tiết ACTH không thể ức chế được bởi nồng độ glucocorticoid sinh lý; vì
thế dù nồng độ glucocorticoid tăng cao, ACTH vẫn tiết ra dẫn đến tăng tiết
glucocorticoid mạn tính, nồng độ ACTH cao cả ngày lẫn đêm, từng đợt,
Ngoài ACTH có thể tăng tiết β-LPH, β-endorphin tuy nhiên nồng độ
ACTH, β-LPH không đủ cao để gây sạm da. Sự tiết ACTH và cortisol không
tăng thêm khi có stress như hạ đường huyết, phẫu thuật, có lẽ do cortisol tăng;
cao ức chế vùng hạ khâu não và giảm tiết CRH, nên hạ khâu não không kiểm
soát được vùng tuyến yên nữa. Nồng độ cortisol tăng cao cũng ảnh hưởng đến sự
tiết TSH, GH Gonadotropin, và gây ra những sự thay đổi trên toàn thân.
Trong bệnh Cushing cũng có cả sự tăng tiết androgen từ tuyến thượng
thận, DHEA, DHEA- sulfat, androstenedion cũng tăng, được chuyển thành
dihydrotestosteron ở mô ngoại vi. Ở phụ nữ sẽ gây rậm lông, mụn trứng cá, tắt
kinh. Ở nam giới bị bệnh Cushing, cortisol tăng cao có thể ức chế sự tiết LH làm
tinh hoàn giảm tiết testosteron; gây bất lực, giảm tình dục, dù tuyến thượng
thận tăng tiết androgen cũng không bù lại được.
Một số trường hợp bệnh Cushing do tăng sản toàn bộ tuyến yên hoặc
không thấy có sự thay đổi rõ rệt về giải phẫu bệnh tại vùng hạ khâu não tuyến
yên. Đôi khi có sự tăng tiết CRH do u tế bào hạch thần kinh vùng hạ khâu não.

3.2. Hội chứng tiết ACTH ngoại sinh (HC Cushing cận ung thư)

Do u ngoài tuyến yên tổng hợp và tiết ra các chất ACTH có đặc tính sinh
học, cũng có u tiết β-LPH, β-endorphin và cả ACTH không có hoạt tính, có thể
u tiết ACTH và tiết CRH hoạt tính không rõ. Một số ít u tiết CRH lạc chỗ. Các u
thường gây tiết ACTH lạc chỗ là: carcinom tế bào nhỏ ở phổi, u tuyến ức, ruột,
tụy, buồng trứng.
Tiết ACTH và cortisol trong trường hợp này thường cao hơn trong bệnh
Cushing nhiều và cũng liên tục hơn. Tiết ACTH và glucocorticoid cũng không ức
chế được bằng cortisol dù với liều dược lý, ngoại trừ một số ít trường hợp. Tốc độ
sản xuất, nồng độ trong huyết thanh và trong nước tiểu 24 giờ của cortisol
androgen của tuyến thượng thận, và DOC đều tăng cao rõ rệt. Tuy nhiên, các
dấu hiệu điển hình của hội chứng Cushing lại ít gặp vì tăng tiết cortisol xảy ra
nhanh và bệnh nhân kém ăn, ngoài ra còn có các biểu hiện khác của bệnh ác
tính. Triệu chứng thường gặp là tăng huyết áp, hạ kali máu do DOC và tác
dụng mineralocorticoid của cortisol

3.3. U tuyến thượng thận

U tuyến thượng thận tăng tiết cortisol tự phát; tuyến yên sẽ bị ức chế và
tiết ACTH giảm, do đó phần tuyến thượng thận bình thường bên còn lại sẽ bị
teo. Các nghiệm pháp gây ảnh hưởng lên trục hạ khâu não tuyến yên như: ức

chế bằng dexamethason liều cao hoặc metyrapon đều không gây đáp ứng gì trên
u tuyến thượng thận.
Adenoma tuyến thượng thận thường là những u nhỏ (< 40 gam), chỉ tiết cortisol
Carcinom tuyến thượng thận thường là những khối u lớn > 100 g kích thước

6 cm) Carcinoma tuyến thượng thận tiết nhiều loại hormon tuyến thượng
thận và cả tiền chất của nó. Cortisol, androgen tăng thường gặp nhất; u cũng có
thể tiết 11 deoxycortisol aldosteron; estrogen. Phụ nữ có thể có triệu chứng
nam hoá. Cao huyết áp và giảm kali máu cũng thường gặp. Đôi khi các u tuyến
thượng thận có thể xảy ra sau tình trạng tăng tiết ACTH mạn tính, tăng sản
dạng hạt tuyến thượng thận hoặc tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh.

4. PHÂN LOẠI

4.1. Hội chứng Cushing do thuốc

Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng do điều trị quá liều và kéo dài
cortisol hoặc các steroid tổng hợp giống cortisol

4.2. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH

Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lưới vì thế có tăng
tiết cortisol, androgen và D.O.C (11 deoxycorticosteron)
Bệnh Cushing: Danh từ này để chỉ hội chứng Cushing do tuyến yên tăng
tiết ACTH. Bệnh chiếm 2/3 trường hợp HC Cushing không phải do thuốc,
thường gặp ở nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ 8/1), tuổi trung bình khởi bệnh từ 20 - 40
tuổi. Tuy nhiên bệnh có thể được chẩn đoán từ lúc trẻ đến 70 tuổi.
U không thuộc tuyến yên (u tiết ACTH lạc chỗ HC Cushing cận ung thư):
do u hệ nội tiết tăng tiết ACTH, rất hiếm gặp u tăng tiết CRH. Nguyên nhân
này chiếm 15% - 20% HC Cushing tùy thuộc ACTH, thường gặp ở nam nhiều
hơn (tỷ lệ nữ/nam = 1/8), tuổi trung bình khởi bệnh từ 40 - 60 tuổi, 50% trường
hợp là do u tế bào nhỏ ở phổi. Tuy nhiên chỉ có 0,5% - 2% u tế bào nhỏ ở phổi có
tiết ACTH lạc chỗ. Các u khác có thể là u carcinom ở phế quản, tuyến ức, ruột,
tụy, buồng trứng, tế bào đảo tụy, carcinom dạng tủy tuyến giáp.

4.3. Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH

Do chính tuyến thượng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, do đó sẽ ức
chế sự tăng tiết ACTH ở tuyến yên. Chiếm 10% HC Cushing, gặp ở nữ nhiều
hơn nam, adenoma nhiều hơn carcinoma.
Adenoma tuyến thượng thận.
Carcinoma tuyến thượng thận.
Tăng sản hột tuyến thượng thận.
Tăng sản dạng hạt nhiễm sắc tố nguyên phát có lẽ do các globulin miễn
dích gắn vào các thụ thể ACTH, kích thích tuyến thượng thận hoạt động.

Tăng sản dạng hạt kích thước lớn: có nhiều nhân lớn, đường kính 3 - 6
cm ở 2 bên tuyến thượng thận, không phụ thuộc ACTH. Không tìm thấy
globulin miễn dịch.
Tăng sản dạng hạt tùy thuộc thức ăn; một số bệnh nhân tăng sản dạng
hột kích thước lớn có thụ thể với polypeptid ức chế dạ dày, ruột; GIP bất
thường nằm ở tuyến thượng thận. Khi ăn vào; kích thích sự tiết GIP,
chất này sẽ gắn vào thụ thể ở tuyến thượng thận, kích thích tuyến
thượng thận tăng sản và tăng sản xuất hormon.

5. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

5.1. Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của HC Cushing phản ánh tác dụng sinh học của quá
trình tiết hormon của vỏ tuyến thượng thận gây ảnh hưởng rất nhiều tới tổ chức
và hệ thống cơ quan của cơ thể như: hình thể, tâm thần kinh, hành vi, tổ chức
dưới da và tổ chức mỡ, hệ thống cơ xương.
Thay đổi hình thể và béo là triệu chứng thường gặp nhất. Nguyên nhân
là do sự tăng lắng đọng mỡ. Đây là một trong những biểu hiện sớm nhất, thấy ở hầu hết các bệnh nhân và được thể hiện bằng sự tăng cân hoặc khó duy trì cân
nặng. Sự phân bố của tổ chức mỡ cũng thay đổi với sự tăng lượng mỡ ở màng
bụng, trung thất, dưới da mặt, cổ. Sự tăng mỡ ở bụng dẫn đến triệu chứng béo
trung tâm (béo thân). Sự tăng lượng mỡ ở mặt (mặt tròn như mặt trăng), trên
xương đòn (dấu hiệu cổ áo) hố thái dương, gáy (cổ trâu), Một số nhỏ bệnh nhân
không có tăng cân tuy nhiên mặt vẫn tròn và mỡ vẫn lắng đọng ở thân mình
nhiều hơn tay chân, thường gặp ở bệnh nhân ung thư tuyến thượng thận, hoặc
Những thay đổi ở da thường gặp là hiện tượng đỏ da và da mỏng. Nguyên
nhân là do teo lớp thượng bì và tổ chức dưới da kết hợp với hiện tượng giãn
mạch dưới da. Những vết rạn da màu đỏ tím rộng từ 0,5 - 2 cm, sờ có cảm giác
lõm so với mặt da bình thường. Những vết rạn này thường ở bụng, mông, đùi,
nếp lằn vú, nách, khoeo, đối với trường hợp nặng có thể rạn da toàn thân. Đây là
dấu hiệu đặc trưng của HC Cushing. Nguyên nhân là do mất tổ chức liên kết,
sợi chun, sợi tạo keo của tổ chức dưới da. Ngoài ra, do tác dụng ức chế miễn dịch
của cortisol máu tăng cao làm các vết thương lâu lành, các vết mổ đôi khi hở
miệng hoặc bị nhiễm khuẩn, bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn da, niêm mạc, móng
do nấm.
Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tăng tiết androgen; Triệu chứng này
xuất hiện chủ yếu ở nữ. Lông tơ mọc nhiều ở mặt; cũng có thể ở bụng, ngực, vú;
đùi và tóc cũng rậm hơn. Triệu chứng nam hoá chủ yếu gặp ở carcinom tuyến
thượng thận.
Tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương: Các biến chứng tim, thận, mắt;
não do THA góp phần làm bệnh nặng thêm và tăng tỷ lệ tử vong.

Rối loạn sinh dục do tăng androgen ở nữ và tăng cortisol ở nam. Phụ nữ
còn hoạt động sinh dục bị mất kinh hoặc bị rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. Âm
vật to hiếm gặp. Nam giới thường giảm khả năng tình dục, một số lông mọc
giảm thêm, tinh hoàn mềm, vú to.
Rối loạn thần kinh tâm lý: hầu hết bệnh nhân đều có dễ xúc động, thay đổi
rối loạn cảm xúc, chán nản, mất ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ và sự tập trung, thay đổi sự
thèm ăn. Những thay đổi này tỷ lệ với mức độ tăng nồng độ cortisol trong máu.
Bệnh nhân cũng có thể hưng phấn hoặc một số ít trầm cảm nặng, rối loạn tâm
thần, sảng lẫn, nghi kỵ người xung quanh. Có bệnh nhân có ý định tự sát.
Yếu cơ teo cơ gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn bình thường. Nguyên nhân
là do tăng quá trình dị hoá, giảm quá trình tổng hợp protein và hạ kali máu.
Yếu cơ được đánh giá tốt nhất bằng những câu hỏi liên quan đến việc sử dụng
các cơ đó trong hoạt động hàng ngày của bệnh nhân và một số phương pháp
kiểm tra cơ lực hữu ích khác.
Loãng xương cũng là một triệu chứng hay gặp. Bệnh nhân thường bị đau
các xương như: cột sống, xương dài. Có thể gãy xương bệnh lý ở cột sống, xương
sườn, xương bàn chân. Có thể thấy hình ảnh xẹp đốt sống trên phim XQ. Thường
ở người trẻ bị loãng xương phải nghĩ đến HC Cushing.
Sỏi đường tiết niệu do tăng thải canxi qua đường tiểu. Đôi khi có cơn đau
quặn thận điển hình.
Đái tháo đường biểu hiện bằng bệnh nhân tiểu nhiều và khát nhiều. Tuy
nhiên đái tháo đường điển hình ít gặp và hiếm khi có hôn mê nhiễm toan. Rối loạn dung
nạp glucose thường gặp hơn.

Bảng 5.1. Các triệu chứng thường gặp (Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Phương Thuỷ, 2003)

5.2. Cận lâm sàng

5.2.1. Các xét nghiệm đặc hiệu

Định lượng cortisol máu 8h và 20h:
Bình thường cortisol máu 8h: 120 - 620 nmol/l.
20h: 90 - 460 nmol/l.
5.2.1.1. Xét nghiệm chẩn đoán xác định cường tiết cortisol:
Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng cortisol tự do và creatinin: cortisol tự do

100 µg/24h hoặc > 95 µg/mg creatinin.
Cho uống 1 mg dexamethason lúc 23 h và lấy máu định lượng cortisol
vào 8 giờ sáng hôm sau: chẩn đoán khi cortisol máu > 5 µg/dL.
Định lượng cortisol máu 8 giờ và 20 giờ; cortisol tăng và rối loạn nhịp tiết
Trong HC Cushing có sự tăng tiết cortisol cả sáng lẫn chiều dẫn tới mất.
nhịp ngày đêm.
- Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24h:
Bình thường: 50 - 250 nmol trong 24h.
Tăng trong HC Cushing.
Định lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24h:
Bình thường: 5,5 - 28 nmol trong 24h.
Tăng trong HC Cushing.
Định lượng Cetosteroid trong nước tiểu 24h:
Bình thường: Nữ: 14 - 52 nmol trong 24h.
Nam; 22 - 28 nmol trong 24h.
Tăng trong HC Cushing.
5.2.1.2. Các nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason
Các nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason được sử dụng để tầm soát và
chẩn đoán nguyên nhân HC Cushing từ năm 1960 do Liddle đưa ra.
1. Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason liều thấp trong 2 ngày.
Ngày thứ 1 lấy nước tiểu 24h đo 17 OHCS và một mẫu cortisol máu lúc 8h.
Ngày thứ 2 và thứ 3, cho bệnh nhân uống dexamethason 0,5 mg mỗi 6 giờ. Ngày
thứ 4 lấy nước tiểu 24h đo 17 OHCS.
Đánh giá kết quả: bình thường ức chế được khi 17 OHCS ngày thứ 4 giảm
hơn so với ngày thứ nhất ít nhất 20%. Cortisol máu 8h < 5 µg/dL. Gặp trong hội
chứng giả Cushing do thuốc, người béo, người nghiện rượu. Không ức chế được
khi 17 OHCS và cortisol máu 8h không thay đổi. Gặp trong HC Cushing.

b. Nghiệm pháp ức chế bằng 1 mg dexamethason qua đêm
Bệnh nhân uống 1mg dexamethason vào 23h, 8h sáng hôm sau do cortisol
máu và đo lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24h.
Đánh giá kết quả:
Cortisol máu 8 giờ sáng > 5 µg/dl và kết hợp thêm cortisol tự do trong nước
tiểu 24 giờ tăng thì có thể chẩn đoán là HC Cushing
Nếu cortisol máu 8h giảm < 3 µg/dL được coi là bình thường.
c. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao (Liddle liều cao): để
chẩn đoán các nguyên nhân của HC Cushing; giữa bệnh Cushing và HC Cushing do tiết ACTH lạc chỗ hay U tuyến thượng thận. Bệnh nhân uống 2 mg
dexamethason mỗi 6h trong 2 ngày thứ 2 và thứ 3. Lấy nước tiểu 24h ngày thú
nhất và ngày thứ 4 sau khi uống thuốc để định lượng 17 OHCS.
Đánh giá kết quả:
Trong bệnh Cushing lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24h ngày thứ 4 giảm
hơn 50% so với trước khi uống thuốc.
Bệnh nhân có u tuyến thượng thận hoặc u tiết ACTH lạc chỗ không giảm
tiết 17 OHCS trong nước tiểu 24h ở ngày thứ 4 hoặc chỉ giảm rất ít.
d. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao qua đêm:
Lấy máu định lượng cortisol 8 giờ sáng và cho bệnh nhân uống 8 mg
dexamethason vào 23h đêm. 8h sáng hôm sau đo lại cortisol máu.
Đánh giá kết quả:
Trong bệnh Cushing cortisol máu giảm hơn 50% so với trước khi uống thuốc.
U tiết ACTH lạc chỗ thì cortisol máu không giảm nhiều như trường hợp trên.
Trường hợp u tuyến thượng thận tiết cortisol; sự tiết tự phát nên không thể ức
chế được.
e. Nghiệm pháp kích thích bằng CRH: bệnh nhân được truyền tĩnh mạch
100 µg CRH. Trước và sau nghiệm pháp định lượng ACTH máu.
Đánh giá kết quả:
ACTH tăng gặp trong bệnh Cushing.
ACTH không tăng gặp trong HC tiết ACTH ngoại sinh.

5.2.2. Các xét nghiệm không đặc hiệu

Công thức máu: có thể tăng hồng cầu và hemoglobin, hematocrit tăng
nhẹ Số lượng bạch cầu không thay đổi, tuy nhiên giảm nhẹ lympho bào và bạch
cầu ưa acid.

Sinh hoá: bình thường trong đa số trường hợp; tuy nhiên kiềm máu
giảm kali huyết có thể được gặp trong hội chứng tiết ACTH lạc chỗ hoặc
carcinom tuyến thượng thận. Tăng đường huyết sau ăn thường xảy ra nhanh
hơn. Hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng rối loạn dung nạp glucose. Calci máu
bình thường; có thể tăng calci niệu.
Soi đáy mắt, thị lực, thị trường có thể thay đổi do u tuyến yên chèn ép
vào giao thoa thị giác và do hậu quả của tăng huyết áp.
XQ: + Bóng tim có thể to do hậu quả của tăng huyết áp.
- XQ xương có thể xẹp đốt sống, gãy xương sườn,
- XQ bụng có thể thấy sỏi niệu.
Điện tâm đồ: có thể thấy dấu hiệu dày thất thiếu máu cơ tim, hạ kali máu

5.2.3. Các phương pháp thăm dò hình thể tuyến nội tiết

XQ hố yên: bình thường kích thước hố yên là 1 x 1,2 cm, mỏm yên trước
và sau rõ nét. Bệnh nhân u tuyến yên có hố yên rộng và teo mỏm yên. Tuy
nhiên tỷ lệ này là thấp.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ sọ não
(MRI). Các kỹ thuật này cho phép đo kích thước u, tìm sự lan toả từ hố yên sang
hai bên, tăng khả năng phát hiện các khối u nhỏ.
Bơm hơi sau phúc mạc là phương pháp thăm dò chảy máu cổ điển có tác
dụng phát hiện khối u tuyến thượng thận và sự di lệch đài bể thận do khối
gây ra khi kết hợp với chụp UIV.
Siêu âm tuyến thượng thận thường bị hạn chế do nhiều hơi ở ruột, dạ
dày, bệnh nhân béo bụng, đối với khối u nhỏ hơn 2 cm rất khó phát hiện. Tuy
nhiên đây là một phương pháp an toàn, dễ áp dụng.
Chụp CT Scanner tuyến thượng thận giúp chẩn đoán chính xác khối u
thượng thận tới 90% các trường hợp.
MRI cho biết cấu trúc cơ bản của tuyến thượng thận và có thể phát hiện
sớm tổn thương vỏ thượng thận.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

6.1.1. Lâm sàng (Tiêu chuẩn Aron 1987)

Toàn thân: thay đổi hình thể, tăng cân, tăng huyết áp.
Da và tổ chức liên quan: mặt tròn đỏ, rạn da, rậm lông, trứng cá, thâm
tím da.
Cơ xương: yếu cơ, teo cơ, mệt mỏi, loãng xương.

Sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, âm vật to.
Tâm thần: trầm cảm và thay đổi nhân cách.
Rối loạn chuyển hoá: đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose.
Sỏi thận.
8,1.2. Xét nghiệm đặc hiệu
Định lượng cortisol máu: tăng cao, mất nhịp ngày đêm. Đây là yếu tố
quyết định cho chẩn đoán sớm HC Cushing.
Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24h: tăng.
17 OHCS niệu: tăng.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp: không ức chế được.
62, Chẩn đoán nguyên nhân

6.2.1. HC Cushing do dùng corticoid kéo dài: tiền sử dùng thuốc.

62,2. Bệnh Cushing
Hố yên rộng (bình thường 1 x 1,2 cm)
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao ức chế được.
Chụp CT phát hiện quá sản thượng thận 2 bên.
Lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu phù hợp.
6,2.3. Adenoma thượng thận
Lâm sàng và xét nghiệm điển hình.
Thăm dò hình thể tuyến thượng thận phát hiện khối u
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao không ức chế được.
Hố yên bình thường.

8.2.4. Ung thư thượng thận

Lâm sàng diễn biến nhanh và nặng, đặc biệt rậm lông và gầy sút.
Khối u tuyến thượng thận một bên lớn (> 6 cm).
Phosphatase kiềm tăng
Có di căn.
Hố yên bình thường.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao không ức chế được,

6.2.5. Hội chứng ACTH ngoại sinh

Có ung thư nguyên phát ngoài thượng thận (Gan, phổi, tử cung -)
Diễn biến lâm sàng nhanh, nặng; đôi khi có sạm da.
Di căn ung thư.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao kém đáp ứng.

6.3. Chẩn đoán phân biệt

Nghiện rượu cũng có thể có tăng cortisol huyết và có lâm sàng tương tự
như hội chứng Cushing: Cortisol tự do nước tiểu bình thường.
Béo phì: có vết rạn da nhưng cortisol tự do nước tiểu bình thường.
Hội chứng giả Cushing do thuốc steroids.
Một số thuốc: phenytoin; phenobarbital; primidon;
Phụ nữ có thai.

7. BIẾN CHỨNG

Hội chứng Cushing nếu không được điều trị có thể bị nguy hiểm đến
tính mạng thậm chí tử vong
Có thể xuất hiện biến chứng của tăng huyết áp hoặc do đái tháo đường;
Biến chứng nhiễm trùng: nhiễm nấm.
Gãy xương, sập đốt sống.
Khối U tuyến yên lớn có thể gây giảm thị lực, mù, tăng áp lực nội sọ
Sạm da do cắt thượng thận hai bên (hội chứng Nelson)

8. ĐIỀU TRỊ

8.1. Bệnh Cushing (quá sản thượng thận hai bên do bệnh lý đồi-yên)

Ngoại khoa:
Phương pháp phẫu thuật khối u tuyến yên qua xương bướm là tốt
nhất. Sau phẫu thuật, chức năng tuyến yên sẽ phục hồi trở lại, ít để lại
di chứng. Tuy nhiên bài tiết hormon CRH phục hồi chậm hơn, khoảng
6 - 12 tháng mới có thể trở về bình thường. Do đó cần phải điều trị thay thế
bằng Hydrocortison.
- Cắt thượng thận hai bên toàn phần hoặc bán phần.
- Tia xạ tuyến yên: chỉ định trong bệnh Cushing do u tuyến yên, thường
phải 06 tháng sau mới có kết quả điều trị.

Nội khoa: bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc tia xạ có thể áp
dụng điều trị bằng thuốc:
Ketoconazol (Nizoral) 200 mg/6 giờ/lần. Dùng thuốc này phải kiểm tra
chức năng gan thường xuyên.
Metyrapon: ngày 2 g chia hai lần, tăng liều điều trị phụ thuộc vào
đáp ứng lâm sàng.
Aminoglutethimid: 250 mg, Ngày uống 2-3 lần.
Một số thuốc khác: mifepriston, octreotid; etomidat

8.2. Adenoma thượng thận: chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

8.3. Ung thư thượng thận

Phẫu thuật cắt bỏ khối u và phối hợp tia xạ trị liệu.
o,p'-DDD (Mitotan): dùng 6-12 g/ngày, chú ý kiểm tra chức năng gan thận.

8.4. Hội chứng ACTH ngoại sinh: khối u tiết ACTH nên cắt bỏ và phối hợp

điều trị nội khoa bằng Ketoconazol hoặc Mitotan hoặc phối hợp cả hai.

9. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng tốt đối với adenome thượng thận sau khi phẫu thuật. Phải
hết sức chú ý có thể xuất hiện suy thượng thận cấp trong và sau phẫu thuật.
Bệnh Cushing sau phẫu thuật tuyến yên, nói chung cho kết quả tốt,
khoảng 10-20% các trường hợp thất bại sau phẫu thuật và ngay cả các trường
hợp tốt sau phẫu thuật vẫn có khoảng 15-20% trường hợp tái phát sau 10 năm.
Cắt thượng thận hoàn toàn hai bên sẽ dẫn tới hội chứng Nelson sau
5-15 năm.
Hội chứng ACTH ngoại sinh, tiên lượng phụ thuộc vào tình trạng di căn
của khối ung thư.