HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Tác giả: Nguyễn Khoa Diệu Vân

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Nguyễn Khoa Diệu Vân

MỤC TIÊU

1. Trình bày được định nghĩa và các nguyên nhân gây hạ đường huyết
2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng của hạ đường huyết
3. Trình bày cách xử trí hạ đường huyết
   Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết (ĐH) hạ thấp < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l), nhưng hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy
   ra khi đường huyết nằm trong khoảng 45 - 50 mg/dL (2,5 - 2,75 mmol/l). Đây là một
   cấp cứu gây tổn thương não không hồi phục.

1. NGUYÊN NHÂN

1.1. Ở bệnh nhân đái tháo đường

1.1. Đái tháo đường phụ thuộc insulin
Quá liều insulin.
Hấp thu insulin quá nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da
tiêm những vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin.
Sai lầm chế độ ăn: ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ bữa ăn
thiếu bữa ăn phụ.
Hoạt động thể lực không thường xuyên.
Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật
Suy thận, uống rượu.
1.1.2. Đái tháo đường không phụ thuộc insulin
Nhầm liều thuốc Sulfonylurea; phối hợp thuốc gây hạ đường huyết.
Sai lầm chế độ ăn: giảm thành phần glucid, hoạt động thể lực quá sức;
Suy gan, suy thận:

1.2.3. Thuốc gây hạ đường huyết (liều cao): insulin, Sulfonylurea, chống

viêm nonsteroid (NSAID) liều cao, quinin; chloramphenicol, Ketoconazol
Disopyramid (Rythmodan), Haloperidol
349,

1.2. Bệnh nhân không đái tháo đường

Có hai loại hạ đường huyết thực thể và hạ ĐH phản ứng.
2.1. Hạ đường huyết thực thể
a Insulinoma (u tiết insulin):
Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng hạ ĐH lúc đói < 3 mmol/l, với các triệu chứng điển hình.
Đỡ ngay sau khi uống đường hoặc ăn, tăng cân, có thể sờ khối u ổ bụng.
Triệu chứng cận lâm sàng:
Insulin máu, C-peptid tăng, ĐH giảm. Trường hợp không rõ cần làm
nghiệm pháp nhịn đói 72h cho đến khi ĐH giảm sẽ XN.
Siêu âm nội soi: u ở đuôi tụy khoảng 1 - 2 cm, u thường lành tính, u ác hiếm
gặp (adenocarcinoma),
Điều trị: chủ yếu bằng ngoại khoa.
b. U ngoài tụy:
Các khối u fibrosarcoma, neurofibroma, mésothéliome, liposarcome ở
ngực, bụng, sau phúc mạc. Hiếm gặp hơn: leucemie, ung thư buồng trứng, gan,
thận, phổi.
Điều trị: chủ yếu là ngoại khoa; chỉ điều trị nội khoa trong trường hợp
không can thiệp được.

c. Nguyên nhân tại gan:
Tổn thương gan nặng: viêm gan virus, xơ gan, ung thư gan, viêm gan do
nhiễm trùng.

d. Nguyên nhân nội tiết: suy thượng thận, suy thùy trước tuyến yên, suy giáp.

e. Nguyên nhân gặp trong HSCC: suy gan, suy thận, suy tim, nhiễm trùng
nặng, sốc.

1.2.2. Hạ đường huyết phản ứng

Triệu chứng lâm sàng: xuất hiện sau ăn, kèm các biểu hiện mệt mỏi, lo
lắng, bồn chồn.
Triệu chứng cận lâm sàng; ĐH thấp, insulin máu bình thường, nghiệm
pháp nhịn đói bình thường.
Nguyên nhân:
- Hạ ĐH do thần kinh thực vật.
Hạ ĐH do ăn quá nhiều glucid (đường đơn) gây tăng insulin quá nhiều
sau ăn.

• Hạ ĐH sau khi cắt dạ dày,
  Điều trị: chế độ ăn Ít đường tăng đạm; chia nhỏ bữa ăn, điều trị an thần:

2. SINH LÝ BỆNH

2.1. Dấu hiệu thần kinh trung ương

Đường là thành phần nuôi dưỡng tế bào não. Gan là nơi duy trì sự ổn
định đường huyết nhờ vào sự tân tạo glycogen.
Khi dự trữ đường cạn kiệt gây tổn thương tế bào não, những vùng dễ bị
tổn thương là vỏ não, dưới vỏ (nhân đuôi, dưới đồi, hành não)

2.2. Dấu hiệu thần kinh thực vật

điều hòa khác: glucagon, adrenalin; cortison; ACTH và GH
Kích thích giải phóng noradrenalin, acetylcholin từ những thần kinh
sau hạch giao cảm và cận giao cảm. Những triệu chứng thể hiện là do sự tăng
tiết adrenalin.

3. LÂM SÀNG

3.1. Dấu hiệu chung: mệt xuất hiện đột ngột không giải thích được, đau đầu

chóng mặt, thỉu.

3.2. Dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, da xanh, hồi hộp; trống ngực;

run tay, cảm giác lạnh, tăng tiết nước bọt.

3.8. Dấu hiệu tim mạch: nhịp nhanh trên thất, có thể gặp nhịp nhanh thất;

tăng huyết áp tâm thu; đau ngực (ít gặp)

8.4. Dấu hiệu tiêu hoá: cảm giác đói, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, đi ngoài có thể gặp.

3.5. Dấu hiệu thần kinh: co giật kiểu động kinh khu trú hoặc toàn thể, dấu

hiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cám
giác vận động, hội chứng tiểu não (có thể gặp) nhìn đôi

3.6. Dấu hiệu tâm thần: là biểu hiện nặng của giảm đường huyết. Kích động

hung dữ, nói cười vô cớ, rối loạn nhân cách, ảo giác, ảo khứu.
3.7, Hôn mê hạ đường huyết: là giai đoạn cuối của giảm đường huyết, xuất hiện
ngay lập tức, đôi khi không có tiền triệu hoặc nối tiếp các triệu chứng có trước
Hôn mê yên lặng; hôn mê sâu có thể gặp hội chứng bó tháp một hoặc
hai bên: Babinski (+), phản xạ gân xương nhanh nhạy, trong một số trường hợp
có thể mất phản xạ gân xương.

Tăng trương lực cơ và co giật khu trú hoặc toàn thể có thể gặp.
Không có rối loạn nhịp thở.

4. CHẨN ĐOÁN

Định lượng đường huyết < 3 mmol/l kèm các triệu chứng lâm sàng của
hạ ĐH, các triệu chứng giảm khi nồng độ ĐH tăng lên (tam chứng Whipple)
Xét nghiệm cận lâm sàng: định lượng đường huyết tĩnh mạch, insulin
máu và C-peptid đồng thời trong lúc hạ ĐH giúp chẩn đoán nguyên nhân của
Hạ ĐH
Nghiệm pháp nhịn đói trong 72 giờ phối hợp với tiêm glucagon sau khi
xuất hiện hạ ĐH giúp chẩn đoán u tế bào tiết insulin
Trong trường hợp nghi ngờ giảm ĐH, không cần chờ xét nghiệm máu có
thể điều trị thử bằng truyền đường hoặc tiêm glucagon để chẩn đoán.

5. ĐIỀU TRỊ

Là một cấp cứu nội khoa ảnh hưởng đến tiên lượng sống, cần điều trị ngay
Khi có tình trạng hạ đường huyết. Tốt nhất là sau đó có kết quả đường huyết
khẳng định tình trạng hạ đường huyết.

6.1. Trong trường hợp không có rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hoá: cho

bệnh nhân ăn là đủ
Cần tối thiểu 15 g đường (3 miếng đường nhỏ, mỗi miếng chứa 5g đường)
100 ml nước ngọt (Cocacola) = 100 g đường/l hoặc;
100 - 150 ml nước hoa quả (100g đường trong 1 lít)

6.2. Trong trường hợp rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hóa

Tiêm bolus tĩnh mạch 1 ống glucose 50% (25 g glucose) khi hạ ĐH nặng,
sau đó duy trì ĐH > 5,5 mmol/L bằng truyền Glucose.
Bệnh nhân vật vã không thể đặt đường truyền tĩnh mạch: tiêm bắp một
ống Glucagon 1 mg. Tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu không kết quả.
Trong trường hợp hạ đường huyết kéo dài chống tái phát bằng truyền:
glucose 10% 1000 ml trong 4h, sau đó 1000 ml trong 12h.
Trường hợp bệnh nhân tỉnh có thể duy trì qua đường uống.
Cần theo dõi chặt chẽ ĐH (4h/lần), không để đường máu vượt quá 11 mmol/l
Trường hợp hôn mê kéo dài (do điều trị quá muộn hay đã bị biến chứng
phù não hay TBMN). Duy trì ĐH 2 g/L bằng glucose 10% và chống phù não bằng
hydrocortison 100 mg 4h/lần hoặc bằng Mannitol
Thái độ xử trí tiếp theo tuỳ thuộc nguyên nhân gây hạ ĐH.

Bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng insulin: hướng dẫn kỹ lại
cách dự phòng và điều trị hạ ĐH.
Nếu hạ ĐH do dùng sulfonylurea có thể gây tình trạng hạ ĐH nặng và
kéo dài nhất là ở người già, suy gan, suy thận. Truyền glucose 10% tĩnh
mạch kéo dài 2000 ml/24h và cho vào viện theo dõi
- Bệnh nhân rối loạn ý thức nặng không ăn được qua đường miệng nên
vào viện ngay để điều trị và theo dõi.
- Trường hợp u tiết insulin trước phẫu thuật có thể dùng một số thuốc:
làm ngừng tiết insulin như Diazoxid (Proglycemol) 300 mg/ngày đường
uống hoặc Sandostatin tiêm dưới da 1000 - 2000 mcg/ngày.