BỆNH SUY GIÁP

Tác giả: Nguyễn Khoa Diệu Vân

BỆNH SUY GIÁP
Nguyễn Khoa Diệu Vân

MỤC TIÊU

1. Nắm được các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của suy giáp.
   2, Nêu được các nguyên nhân suy giáp.
   3 Trình bày được nguyên tắc điều trị suy giáp chung và các trường hợp đặc biệt
   của suy giáp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, gây
giảm sản xuất các hormon tuyến giáp xuống dưới mức bình thường, hậu quả là tổn
thương các mô, và rối loạn chuyển hoá.
Dịch tễ: đây là bệnh thường gặp; đặc biệt là ở phụ nữ; với tỷ lệ mắc
khoảng 2% (so với 0,1% ở nam) Tỷ lệ mắc suy giáp dưới lâm sàng vào khoảng
7,5% ở nữ và 3% ở nam, và tăng lên theo tuổi. Suy giáp bẩm sinh là một trong
những khuyết tật bẩm sinh thường gặp nhất (khoảng 1 trong 5000 ca sinh)

2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH

2.1. Nguyên nhân

Suy giáp tiên phát.
- Viêm tuyến giáp lympho mạn tính (Bệnh Hashimoto).
- Điều trị iod phóng xạ hoặc chiếu tia xạ ngoài ở vùng cổ.
- Cắt tuyến giáp.
Thoáng qua (trong giai đoạn phục hổi của viêm tuyến giáp không đau
hoặc viêm tuyến giáp bán cấp).
Do các thuốc.
Thiếu hụt iod nặng.
Suy giáp bẩm sinh (loạn sản tuyến giáp hoặc khuyết tật di truyền trong
tổng hợp hormon tuyến giáp).
Suy giáp thứ phát
Bệnh lý vùng dưới đồi hoặc tuyến yên

Suy giáp do các nguyên nhân khác
- Do đề kháng ở ngoại vi với tác dụng của hormon giáp.
- Bất thường thụ thể đối với T4 ở tế bào.

2.2. Các cơ chế gây phá huỷ tuyến giáp

Tổn thương tự miễn: có kháng thể kháng microsome; kháng thể kháng
thyroglobuline.
Tổn thương do virus: viêm tuyến giáp bán cấp
Tổn thương do điều trị
Quá tải (thừa nhiều) iod: hiệu ứng Wolff Chaikoff do ức chế sự bắt iod
của tế bào tuyến giáp, gây giảm tổng hợp hormon giáp.

2.3. Hậu quả của suy giáp

2.3.1. Về chuyển hoá

Giảm chuyển hoá cơ bản, giảm tiêu thụ oxy, giảm thân nhiệt.
Giảm dị hoá lipid, hậu quả là tăng cholesterol máu.
Giảm hấp thu glucose ở ruột, hậu quả là BN có ĐH thấp hoặc hạ ĐH
Tăng các men tại cơ như CPK, LDH; GOT; khối cơ bị thâm nhiễm.

2.3.2. Biến đổi chung

Do bị thâm nhiễm mucopolysaccharid; acid hyaluronic và chondroitin ở mô
kẽ kết hợp với có tăng tính thấm mao mạch với Albumin gây phù mô kẽ ở da, cơ
tim. . Ngoài ra còn có tổn thương lông tóc, tổn thương cơ tim, tràn dịch màng
tim, giảm nhu động ruột gây táo bón và giảm tiết erythropoietine gây thiếu
máu.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các đặc điểm lâm sàng nổi bật là hay gặp ở nữ, tuổi trên 50 hoặc sau mãn
kinh, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng diễn tiến từ từ nên thường được
chẩn đoán muộn. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm 2 hội chứng sau:

3.1. Hội chứng da, niêm mạc, lông tóc móng

Da mặt trở nên dày, mất các nếp nhăn, và có màu vàng sáp. Mi mắt
phù nhất là mi dưới. Gò má tím do có nhiều mao mạch dãn.
Bàn tay bàn chân cũng ngày càng trở nên dày, ngón tay to, khó gấp. Da
tay chân lạnh đôi khi tím. Gan bàn tay và gan bàn chân vàng

Niêm mạc bị thâm nhiễm: thâm nhiễm lưỡi gây lưỡi to, dày. Thâm
nhiễm dây thanh đới gây nói khàn hoặc thay đổi giọng nói. Thâm nhiễm niêm
mac mũi gây ngủ ngáy, còn nếu thâm nhiễm vào vòi Eustache thì BN sẽ bị ù
tai, nghe kém.
Tóc, lông trở nên khô, dễ rụng: Móng chân, móng tay cũng khô, dễ gẫy.
8.2 Hội chứng giảm chuyển hoá
Gồm các biểu hiện sau đây
Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sợ lạnh, hạ nhiệt độ, thích mùa hè.
Giảm mức lọc cầu thận và giảm khả năng đào thải nước.
Tăng cân mặc dù ăn kém (do bị xâm nhiễm) Tuy nhiên nếu BN bị suy
giáp nhưng kèm theo có suy thượng thận, đái tháo đường thì lại hay có sút cân.
Táo bón mạn tính do giảm nhu động ruột, .
Các triệu chứng về tim mạch là rất quan trọng, vì có thể báo hiệu biến
chúng nặng Thường thấy nhịp tim chậm; cung lượng tim giảm, HA thấp, đau
vùng trước tim; có thể có tràn dich màng tim, tim to. Điện tim thấy ngoài dấu
hiệu nhịp chậm, còn có điện thế thấp; ST có thể chênh xuống, sóng T dẹt, Có thể
có tăng huyết áp do xơ vữa động mạch.
Hô hấp: thở nông; và chậm. Các BN suy giáp giảm đáp ứng với tình
trạng tăng CO2 hoặc giảm 02 trong máu.
Thiếu máu nguyên nhân rất đa dạng: Giảm tổng hợp Hemoglobin,
thiếu máu thiếu sắt, hoặc do thiếu vitamin B9, vitamin B12
Thần kinh cơ: yếu cơ, đau cơ, hay bị chuột rút. Có thể có dạng giả phì đại:
to nhưng yếu, cơ lực và trương lực cơ giảm. Phản xạ gân xương giảm hoặc mất.
Các triệu chứng về tâm thần kinh hay gặp là mệt mỏi, thờ ơ, khó tập
trung; lãnh cảm, giảm nhu cầu và khả năng tình dục. Một số BN có trầm cảm
nặng hoặc kích động.

3.3. Các triệu chứng rối loạn về nội tiết

Bướu giáp có hoặc không tuỳ nguyên nhân.
Rối loạn kinh nguyệt (có thể mất kinh, vô sinh hoặc chảy sữa), có thể là
thứ phát do tăng Prolactin máu.

3.4. Các triệu chứng của suy các tuyến nội tiết phối hợp

Suy tuyến yên, suy thượng thận; suy sinh
dục.
4. TRIỆU CHỨNG cẬN LÂM SÀNG

4.1. Ảnh hưởng hormon đối với chuyển hóa và tổ chức ngoại vi

Phản xạ gân gót > 320 ms
Cholesterol tăng, triglycerid tăng, CPK tăng.

Thiếu máu bình sắc (hồng cầu bình thường hoặc lớn) do thiếu vitamin
B12 và acid folic
hormon; nếu BN đang điều trị L-T4 thì phải ngừng ít nhất ở

4.2. Định lượng

tuần thì kết quả xét nghiệm mới có giá trị.
FT4 giảm, FT3 giảm.
TSH tăng hoặc bình thường tuỳ nguyên nhân do suy giáp tiên phát
hoặc thứ phát.
Độ tập trung Iod giảm.

4.3. Xét nghiệm khác

Định lượng Iod máu (BT 4-8 ug/100 ml), Iod niệu (BT 150 µg/24h)
Kháng thể kháng microsom, thyroglobulin: TPOAb (antithyroid
peroxidase antibody) thường (+) trong viêm tuyến giáp Hashimoto.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định: dễ nếu triệu chứng lâm sàng điển hình, TSH tăng

hoặc bình thường, FT4 giảm
Nồng độ TSH máu > 20 µU/ml: chẩn đoán xác định suy giáp tiên phát Nồng
độ TSH < 20 µU/ml suy giáp tiên phát nhẹ (dưới lâm sàng) hoặc do bệnh ngoài
giáp gậy nên ở bệnh nhân tăng nhẹ TSH cần định lượng FT4 để khẳng
tuyến
định chẩn đoán. Suy giáp thứ phát nồng độ TSH trong giới hạn bình thường

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu, suy dinh dưỡng.
ĐTĐ có nhiều biến chứng.
Hội chứng thận hư có mất hormon giáp gắn Protein qua đường nước tiểu
Trẻ em: hội chứng Down.

5.3. Chẩn đoán biến chứng

5.3.1. Hôn mê do suy giáp

Thường hiếm gặp nhưng nặng tiến triển chậm xảy ra ở BN suy giáp nặng
tuổi không điều hoặc điều trị không đầy đủ, hoặc bị chấn thương, nhiễm
khuẩn phối hợp.
Triệu chứng:
Hôn mê yên lặng, tiến triển từ từ, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Thân nhiệt giảm thấp; có khi xuống dưới 30°C.
Thở chậm khò khè có cơn ngừng thở. Rối loạn hô hấp có thể do lưỡi to;
phù thanh quản, nhiễm trùng phổi hay tràn dịch màng phổi kèm theo.

Nhịp tim chậm, trụy mạch. HA giảm. Tràn dịch màng tim, dịch nhiều
Protein.
- Na máu giảm, cholesterol máu tăng, protein/dịch não tủy tăng cao.
Tiên lượng nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân già, có bệnh tim mạch hoặc
hô hấp.
5,3.2. Biến chứng tim mạch
RL nhịp tim: nhịp chậm xoang; block nhĩ thất
Suy vành
Tràn dịch màng tim nhiều gây ép tim. Hay gặp tràn dịch màng tim
nhưng thường số lượng ít.
Điện tâm đồ: điện thế ngoại biên giảm. Sóng T âm, QT kéo dài có thể
gặp rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc block nhánh.

6. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: tất cả những suy giáp cần phải điều trị trừ suy giáp cận lâm
sàng và những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Suy giáp điều trị bằng hormon
thay thế, không nhất thiết phải điều trị cấp cứu trừ hôn mê do suy giáp

6.1. Hormon giáp trạng: các dạng thuốc đã được dùng trong lịch sử

Levothyroxin (L-T4) viên 50 µg, 100 µg; là loại duy nhất hiện còn dùng
Liothyronin (L-T3) viên 25 µg 50 µg (Cynomel), chỉ dùng để điều trị hôn
mê do suy giáp hoặc trong 1 số xét nghiệm.
Liotrix (100 µg L-TA 20 µg L-T3)- Euthyral.
Tinh chất giáp đông khô: Thyrar, Westthroid.
Tính liều tương đương: 100 pg L-T4 tương đương 25 ug L-T3 hay 60 mg
bột giáp khô.

6.2. Điều trị cụ thể

6.2.1. Suy giáp ở bệnh nhân trẻ không có bệnh lý mạch vành

Liều điều trị tuỳ theo cơ địa: liều trung bình 1,6 µg/kg uống hàng ngày,
hầu hết BN cần liều 75 - 100 µg/ngày. Liều khởi đầu 50 - 75 µg/ngày, đôi khi cao
hơn thường dùng vào buổi sáng. Tăng dẫn liều từ từ khoảng 25 - 50 µg trong một
tuần cho tới khoảng 100 - 150 µg/ngày: Duy trì liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và
XN. Các biểu hiện quá liều như hồi hộp đánh trống ngực, run tay, kích thích. ,

6.2.2. Suy giáp ở người có tuổi và nghi ngờ có bệnh mạch vành

Điều trị suy giáp: thường sử dụng liều thấp bắt đầu với liều 12,5 µg.
Tăng liều dần dần từ 12,5 µg – 25 µg/ 1 tuần.

Điều trị đau ngực và bảo vệ tim: nếu không có chống chỉ định của chẹn
B giao cảm thường sử dụng chẹn beta giao cảm chọn lọc tăng liều dần dần (Sectral
200 mg; Atenolol 50 mg) liều từ 1/2 viên_ F 2 viên/ngày tuỳ theo với đáp ứng của
chức năng tim. Người ta cũng có thể phối hợp hoặc điều trị thay thế chẹn B giao
cám với chẹn kênh calci (Nifedipin).

6.2.8. Điều trị suy giáp thứ phát

Nguyên tắc điều trị giống như suy giáp thông thường tuy nhiên cần lưu ý
nên bắt đầu điều trị hormon giáp một vài ngày sau điều trị suy thượng thận
bằng Hydrocortison.

6.2.4 Các loại suy giáp khác: Suy giáp dưới lâm sàng (subclinical hypothyrodism)

Điều trị suy giáp cận lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên nên
chỉ định điều trị đối với những bệnh nhân có nồng độ TSH > 10 UI/mL hoặc
bệnh nhân có nồng độ TSH từ 5 ~ 10 UI/mL kết hợp với bướu giáp hoặc kháng
thể kháng thyroid peroxydase (Anti TPO) dương tính (hoặc cả hai). Những
bệnh nhân này có tần suất cao nhất tiến triển thành suy giáp thực sự. Liều
levothyroxine ban đầu có thể là 25 - 50 mcg/ngày.
Điều trị suy giáp ở phụ nữ có thai: phải đạt bình giáp trước khi có thai
Nên tăng liều hormon tuyến giáp ở bệnh nhân suy giáp mức độ trung bình hoặc
nặng. Những bệnh nhân này cần được đánh giá nồng độ TSH huyết tương mỗi 6
tuần trong thời kỳ mang thai để đảm bảo rằng nhu cầu levothyroxine không
thay đổi. Thường phải tăng liều L- T4 25%-50% trong nửa đầu của thai kỳ. Định
lượng TSH định kỳ tới 6 tháng đầu của thai. Liều L-T4 duy trì trong thời kỳ
mang thai nhưng phải giảm ngay sau đẻ.
Điều trị suy giáp thoáng qua: suy giáp kéo dài vài tuần - vài tháng, hay
gặp ở pha hồi phục của viêm tuyến giáp bán cấp và viêm tuyến giáp sau đẻ hoặc
6 15% các bệnh nhân cường giáp sau điều trị 11" Quan điểm điều trị chưa rõ
ràng, nếu có thì chỉ điều trị trong vòng tối đa 2 tháng, sau đó đánh giá lại để
quyết định tiếp.

6.2.5. Điều trị hôn mê phù niêm

Đặt nội khí quản thở máy, làm khí máu động mạch.
Đặt đường truyền, tốt nhất là đường truyền tĩnh mạch trung tâm
Truyền glucose; NaCl: thận trọng, tránh thừa nước.
Tiêm L-T4 đường TM: lúc đầu 300 - 400 µg mỗi 6 - 8 giờ, sau đó 100 - 200 µg/ ngày, tuỳ theo đáp ứng với điều trị sau đó. Nếu không có thì cho uống hoặc
bơm qua sonde dạ dày L-T4.
Nếu có suy thượng thận: tiêm tĩnh mạch hydrocortison hemisuccinat
100 – 200 mg/ngày mỗi 8 h.
Sưởi ấm từ từ.

Tiến triển tốt: thân nhiệt tăng, các chức năng hô hấp; và thần kinh trỏ
về bình thường.
Tiên lượng xấu: dù được điều trị tích cực nhưng tỉ lệ tử vong vẫn còn
cao: 80 % BN.

6.3. Theo dõi điều trị suy giáp

Lâm sàng: cân nặng, nhịp tim, táo bón. . . Tác dụng phụ về thần kinh,
tim mạch, xương. . Quá liều: lo lắng, run; đánh trống ngực, đau đầu, mất ngủ,
gầy sút.
Xét nghiệm: FT TSH sau khi bắt đầu điều trị 6-8 tuần, tiếp €ó là sau
3-6 tháng. Khi đã ổn định thì có thể kiểm tra 1-2 lần 1 năm.
TIÊN LƯỢNG: tuỳ nguyên nhân, nói chung là tốt nếu được điều trị thay thế đủ