BỆNH CƯỜNG GIÁP

Tác giả: Nguyễn Quang Bảy

BỆNH CƯỜNG GIÁP
Nguyễn Quang Bảy

MỤC TIÊU

1. Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cường giáp.
2. Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow.
3. Nêu được các phương pháp điều trị cường giáp: chỉ định, chống chỉ định, tai biến
4. Biết cách điều trị nội khoa Basedow.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến giáp hoạt động quá mức
dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bình thường; Hậu quả làm gia tăng
nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hoá. Danh từ nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) được dùng để chỉ toàn bộ các tổn
hại này.

1.2. Các nguyên nhân chính gây cường giáp

Basedow là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm 90% các trường hợp
cường giáp), vì vậy trong bài này đề cập chủ yếu đến bệnh Basedow.
Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp.
Tăng sản xuất hormon giáp do chửa trứng, di căn ung thư tuyến giáp thể nang
U tế bào nuôi (trophoblastic tumor).
U tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon).
Tỷ lệ các nguyên nhân thay đổi theo tuổi. Ở lứa tuổi < 50, Basedow chiếm
tới trên 90% nguyên nhân gây cường giáp, nhưng ở lứa tuổi > 70 thì có tới 23%
các trường hợp cường giáp là do bướu nhân độc tuyến giáp.

1.3. Dịch tễ học

Cường giáp là bệnh nội tiết thường gặp Tại Mỹ và Anh; khoảng 2% phụ nữ và 0,3% nam giới bị cường giáp. Tỷ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ là 40/100.000
dần. BN cường giáp chiếm khoảng 5,8% số BN được điều trị nội trú tại khoa Nội tiết BV Bạch Mai.

Bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi 20 - 50, nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới.
2, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Bệnh Basedow

Bệnh có tính chất gia đình, với khoảng 15% các BN có họ hàng cùng bị
bệnh và 50% họ hàng các BN có kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành.
Basedow là bệnh tự miễn dịch, với đặc điểm là có nhiều kháng thể lưu
hành, bao gồm các kháng thể gây các bệnh tự miễn (như nhược cơ, suy thượng
thận, đái tháo đường typ 1) cũng như kháng thể gây bệnh tuyến giáp như
kháng thể kháng peroxidase (anti-TPO) và kháng thể kháng thyroglobulin
(anti-TG) của tuyến giáp. Tự kháng thể quan trọng nhất là globulin miễn dịch
kích thích tuyến giáp (thyroid stimulating immunoglobulin -TSI). TSI tác động
trực tiếp lên thụ thể của TSH trên tế bào nang giáp (gọi là TRAb) và hoạt hóa
quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp và tăng trưởng tuyến giáp. Kết
quả là tuyến giáp phì đại lan tỏa, bắt iod rất mạnh, tăng cao hoạt động sản xuất
hormon giáp.
Một số yếu tố có thể khởi động đáp ứng miễn dịch của bệnh Basedow là:
Sau đẻ: thai kỳ là thời điểm ức chế miễn dịch do đó bệnh có xu hướng
giảm khi thai nghén tiến triển. Sau đẻ, tình trạng ức chế miễn dịch
không còn nên bệnh Basedow có thể xuất hiện
Các stress: các BN Basedow thường có tiền sử bị stress tâm lý, hoặc bị
ốm đau trước khi xuất hiện cường giáp. Nhìn chung stress thường dẫn
đến ức chế miễn dịch, có thể được điều biến bởi tác dụng của cortisol lên
các tế bào miễn dịch, tiếp theo là phản ứng miễn dịch quá mẫn
(rebound). Đáp ứng kiểu này có thể khởi phát bệnh tuyến giáp tự miễn;
những người có gen nhạy cảm.
Steroid sinh dục: nữ dễ bị Basedow hơn nam giới, có thể do chịu ảnh
hưởng bởi nhiều estrogen hơn và ít testosterone hơn. Tuy nhiên đường
như nhiễm sắc thể X là nguồn gốc làm tăng tính nhạy cảm hơn là
hormone sinh dục vì tính nhạy cảm này vẫn còn sau khi đã mãn kinh.
Chế độ ăn nhiều Iod và uống các thuốc chứa nhiều iod như amiodarone
có thể thúc đẩy bệnh Basedow; hoặc tái phát Basedow ở những người
nhạy cảm.
Một số yếu tố khác như điều trị lithium; có lẽ do thuốc này làm thay đổi
đáp ứng miễn dịch; nhiễm vi khuẩn hoặc virus; ngừng điều trị corticoid.
Bệnh sinh của bệnh mắt có thể có liên quan đến tế bào lympho gây độc
(Tkiller) và các kháng thể gây độc rất nhạy với các kháng nguyên thông thường
như TSH-R có trong tế bào sợi và cơ ở hốc mắt; và trong mô giáp. Các cytokine
từ các tế bào lympho gây viêm cơ và viêm tế bào sợi trong hốc mắt, làm sưng
phù các cơ trong hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi, cũng như gây mắt đỏ, sung

huyết; phù kết mạc và quanh hốc mắt. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ rất mạnh
của bệnh mắt Basedow.

2.2. Bướu nhân độc tuyến giáp (xem thêm bài bướu giáp đơn thuần)

Bướu đa nhân độc (còn gọi là bệnh Plummer) xảy ra chủ yếu ở người lớn
tuổi, đặc biệt là những người có bướu giáp từ lâu. Các nhân giáp này tăng sản
xuất hormon giáp từ từ trong thời gian dài và thường chỉ tăng nhẹ ở thời điểm
được chẩn đoán.
Bướu nhân độc (toxic adenoma) có nguyên nhân là tăng chức năng của
các nang giáp trong một adenoma đơn độc. Thường thì tình trạng tăng sản xuất
và tiết hormon giáp xảy ra ở nhân giáp lành tính có đường kính lớn hơn 2,5 cm.

2.3. Cường giáp do nguyên nhân khác

Cường giáp do Iod (Iod-Basedow) xảy ra ở những bệnh nhân dùng quá
nhiều iod, nhu sau chụp mạch có tiêm thuốc cản quang chứa iod. Nó cũng xảy
ra ở bệnh nhân có vùng tuyến giáp tự chủ, ví dụ bướu đa nhân hoặc bướu nhân
tự chủ. Cường giáp là hậu quả của mất khả năng thích nghi của tuyến giáp với
lượng quá lớn iod được đưa vào; Thường sau khi lượng iod được sử dụng hết thì-
chức năng tuyến giáp sẽ dần trở về mức như trước khi dùng nhiều iod.
Bệnh nhân chửa trứng có tăng quá cao nồng độ beta-hCG, nó có thể hoạt
hóa nhẹ thụ thể TSH đủ để gây tăng sản xuất hormon giáp. Nồng độ beta-hCG
cao nhất vào cuối tháng thứ 3 của thai kỳ có thể làm giảm TSH, nhưng nồng độ
FT4 vẫn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Sau đó, nồng độ beta-hCG giảm dần thì
nồng độ TSH cũng dần trở về bình thường và tình trạng cường giáp sẽ biến mất
Trường hợp ung thư tuyến giáp thể nang có di căn thì tổ chức di căn vẫn có
khả năng tổng hợp hormon giáp và có thể gây cường giáp ở những bệnh nhân có
khối u di căn lớn.

2.4. Nhiều triệu chứng của cường giáp gợi ý là có tình trạng tăng cao

catecholamine; như nhịp tim nhanh, run, ra nhiều mồ hôi, nhưng xét nghiệm
lại thấy nồng độ các epinephrine bình thường và như vậy chỉ có thể giải thích là
do các catecholamine tăng hoạt động. Cũng có thể 1 phần do hormon tuyến giáp
làm tăng các receptor catecholamine tại tim.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Mức độ triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ cường giáp, thời gian
bị bệnh cường giáp và tuổi của bệnh nhân.
Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau stress tâm_
lý, hoặc sau nhiễm trùng. Cũng có trường hợp bệnh diễn biến từ từ, gầy sút mệt
mỏi dần dần khó nhận biết ngay được.

3.1. Triệu chứng cơ năng

Gầy sút là dấu hiệu thường gặp; gày 8-20 kg trong vài tuần vài tháng
mặc dù có thể vẫn ăn ngon. Một số BN nữ trẻ tuổi có khi lại tăng cân do ăn rất
nhiều.
Rối loạn tính cách và khí sắc; lo lắng; dễ bị kích thích, dễ cáu gắt,
hay
khóc; khó tập trung; cảm giác mệt mỏi nhưng khó ngủ.
Rối loạn điều hoà nhiệt: có những cơn nóng bừng; vã mồ hôi nhiều nhất
là ở ngực và bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng, BN khát và uống
nhiều nước.
Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác nghẹt thở, đau vùng
trước tim_
Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần phân nát do
tăng nhu động ruột;
gặp ở 20% BN Basedow. Một số BN có thể bị buồn nôn, nôn; đau bụng.

3.2. Triệu chứng thực thể

3.2.1. Triệu chứng tim-mạch

Nhịp tim nhanh > 100 ck/phút thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng
sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi tâm thu
cơ năng. Khoảng 10-15% BN có loạn nhịp, chủ yếu là rung nhĩ
Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng
Các mạch máu đập mạnh, nhất là các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch chủ
bụng, mạch đùi), có thể nhìn hoặc sờ thấy đập rõ, gọi là dấu hiệu mạch kích động.
Suy tim xung huyết thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc ở người có
tiền sử bệnh tim từ trước.

3.2.2. Biểu hiện thần kinh-cơ

Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run tăng lên khi BN xúc động
hoặc cố gắng tập trung làm việc như khi cầm đũa hoặc khi khâu vá.
Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.
Yếu cơ tứ chi, nhất là các cơ gốc chi; BN đi lại chóng mỏi, lên thang gác
khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải có dùng tay chống đẩy (dấu
hiệu ghế đẩu) Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, cơ chân. Một số BN
có thể bị chuột rút.

3.2.3. Bướu giáp

Bướu giáp là dấu hiệu thường gặp; có ở khoảng 80-90% các BN cường
giáp, thường bướu chỉ to vừa (độ II), lan toả (trong bệnh Basedow) hoặc có nhân
(bướu nhân độc), mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt. Đôi khi bướu có thể to vào trung thất.

Bướu giáp trong Basedow là bướu mạch nên có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục tại tuyến giáp, thường nghe rõ hơn ở tư thế nằm. Mức độ to của bướu giáp có thể thay đổi sau khi được điều trị nhất là ở những bệnh nhân mới bị bệnh.

3.2.4. Bệnh mắt nội tiết: gặp trong khoảng 40 - 60% các bệnh nhân Basedow

Thường tổn thương xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng có 10% trường hợp chỉ ở 1 bên, tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow.
Một số dấu hiệu điển hình;
Stellwag: mi mắt nhắm không kín.
Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi
Von Graefe: Mất động tác giữa nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt
nhìn đưa xuống dưới).
Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn
Dấu hiệu điển hình là lồi mắt một hoặc cả hai bên

3.2.5. Bệnh da do Basedow (hiếm gặp)

Phù niêm trước xương chày: Gặp chủ yếu ở trước xương chày (98,3%) nhưng đôi khi gặp ở cả trước xương chày và bàn chân (4,8%). Da dày sần sùi, màu nâu vàng hoặc da cam, không thể véo da lên được, đặc biệt ở phần thấp xương chày do sự tích luỹ các chất glycosaminoglycan.

3.2.6. Các triệu chứng khác

Vàng da do tắc mật và do viêm gan: Hiếm gặp, dễ lẫn với vàng da do tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa.
Biểu hiện sinh dục; nam giới hay bị rối loạn cương dương, có thể có vú
to. Nữ giới bị kinh nguyệt thưa, ít kinh thậm chí vô kinh, vô sinh.
Loãng xương, dày tổ chức quanh màng xương nhất là ở xương ngón tay, viêm quanh khớp vai.

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Xét nghiệm Hormon: T3, T4, FT3, FT4 và TSH

4.1.1. Định lượng FT3 (T3 tự do), FT4 (T4 tự do) trong huyết thanh

Phần lớn hormon lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, một lượng nhỏ các hormon tồn tại dưới dạng tự do nhưng lại là dạng có hoạt tính sinh học.
chỉ có một lugng
đó FT4 chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 chiếm 0,5%
tác dụng sinh học, trong
tổng lượng T3.

Trường hợp cường giáp điển hình, FT3 và FT4 đều tăng rất cao. Do
In nồng độ FT3 cao hơn FT4 rất nhiều nên định lượng sẽ cho kết quả nhạy hơn;
tuy nhiên thời gian bán huỷ của FT3 lại ngắn hơn FTA; vì vậy FT4 thường được
à: sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

4.1.2. Định lượng TSH trong huyết thanh

Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất để chẩn đoán cường
giáp. Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao trong máu sẽ úc
nh chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (theo cơ chế feed back), thường
<0,1 UIL.
Mức độ cường giáp (tăng FT4 và giảm TSH) trong bệnh Basedow nặng
hơn bệnh bướu nhân độc tuyến giáp.

4.1.3. Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp

TRAb tăng đặc hiệu với bệnh Basedow.
TRAb có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán các BN Basedow không có
triệu chứng hoặc BN Basedow có lồi mắt đơn thuần; và có giá trị trong tiên
lượng về khả năng tái phát ở các BN Basedow được điều trị nội khoa.

4.1.4. Xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung iod phóng xạ hoặc Technetium (Tc99m)

Do iod tập trung nhiều tại tuyến giáp (tỷ lệ tập trung tại tuyến giáp:
huyết tương là 100:1) nên có thể cho uống iod phóng xạ như I131 hoặc I123 (tốt
nhất) rồi đo độ tập trung tại tuyến giáp sau 2, 6 và 24 giờ, kết hợp với chụp ảnh
(xạ hình) tuyến giáp. Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp người bình thường sau 2
giờ là 15%, sau 6 giờ là 25% và sau 24 giờ là 40%.
Kết quả thấy tuyến giáp to; tăng bắt iod phóng xạ lan toả trong bệnh
Basedow hoặc khu trú trong bướu nhân độc (nhân nóng)
Ngoài iod phóng xạ, có thể dùng Tc99m (đường tiêm) để chẩn đoán cường
giáp nhưng nó chỉ cho hình ảnh mà không cho biết độ tập trung

4.1.5. Các xét nghiệm khác

Siêu âm tuyến giáp thấy mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, và
phát hiện được hầu hết các nhân tuyến giáp nếu có. Trên siêu âm Doppler
thường thấy bướu tăng sinh mạch.
Điện tâm đồ: thường thấy nhịp nhanh xoang, có thể phát hiện được các
loạn nhịp.
Xét nghiệm sinh hóa máu: cholesterol và triglycerid máu giảm, đường
máu có thể tăng, calci máu tăng
Chụp X-quang, đo mật độ xương thấy tăng tỷ lệ và mức độ loãng xương,
nhất là ở các BN nữ; tuổi cao.

Chụp cộng hưởng từ tuyến yên khi nghi cường giáp do u tuyến yên tiết TSH,

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng; có hội chứng cường giáp. Nếu có triệu chứng lâm sàng của
nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày thì cho phép chẩn đoán xác định Basedow mà có thể
không cần làm thêm xét nghiệm.
Xét nghiệm: TSH giảm, thường < 0,05 IU/l (bình thường 0,3 - 5 IU/l);
FT4 và FT3 tăng cao (bình thường FT4 = 12 - 25 pmol/l) trong 95% các trường
5% còn lại có FT4 bình thường và FT3 tăng (nhiễm độc giáp T3), hoặc TSH
hợp,
giảm nhưng FT3, FT4 bình thường (gọi là cường giáp dưới lâm sàng) gặp trong
giai đoạn sớm của bệnh Basedow hoặc do adenoma độc của tuyến giáp tiết T3.
Trường hợp TSH tăng và FT3, FT4 cũng tăng thì phải nghĩ đến cường
giáp do u tuyến yên (u tiết TSH).
Nồng độ kháng thể TRAb tăng > 1,5 UI/l
Xạ hình tuyến giáp: tuyến giáp tăng bắt giữ iod phóng xạ hoặc Technitium

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm độc giáp do BN uống L-Thyroxin: dựa vào tiền sử TRAb bình
thường; độ tập trung I131 thấp, và BN hết nhiễm độc giáp sau khi ngừng Thyroxin
vài tuần
Viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp mạn tính giai đoạn đầu
có nhiễm độc giáp: BN có triệu chứng của viêm tuyến giáp Anti-TPO cao trong
viêm tuyến giáp mạn tính, độ tập trung I131 thấp, thường tiến triển về bình giáp
hoặc suy giáp sau vài tuần đến vài tháng.
Bướu cổ đơn thuần có cường giao cảm: xét nghiệm thấy FT4, TSH
TRAb bình thường.

5.3. Chẩn đoán một số thể cường giáp đặc biệt

5.3.1. Basedow ở nam giới

Các biểu hiện tim-mạch và yếu cơ nổi trội; trong khi các dấu hiệu thần
kinh-tâm thần mờ nhạt. Cân nặng ít thay đổi. Đôi khi gặp vú to nam giới.
Đa số bướu giáp thường không to, hoặc to ít. Hay gặp các biểu hiện mắt
(lồi mắt, phù mi mắt, co cơ mi trên.)

5.3.2. Cường giáp ở người cao tuổi: Biểu hiện bệnh dễ nhầm lẫn với các bệnh khác

Các triệu chứng tim mạch và tâm thần kinh nổi trội: hay gặp loạn nhịp tim, suy tim, loạn thần hoặc đờ đẫn. Nhiều người bị suy kiệt nặng. Chẩn đoán cường giáp thường khó khăn, hay bị chẩn đoán nhầm là bệnh mạch máu, bệnh tuổi già hoặc trầm cảm tuổi già, ung thư đường tiêu hóa... Bướu cổ to chỉ gặp ở khoảng 75% các BN trên 70 tuổi.

5.3.3. Cường giáp ở phụ nữ có thai

Cường giáp ở phụ nữ có thai nếu không được điều trị tốt sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai, nhưng nếu được điều trị tốt thì các nguy cơ trên gần tương đương như đối với người không mắc bệnh.
Chẩn đoán cường giáp ở phụ nữ có thai gặp nhiều khó khăn vì các biểu hiện ban đầu khó phân định với tình trạng tăng chuyển hoá hay nghén như các trường hợp mang thai bình thường khác, nhất là trong 3 tháng đầu. Cần kiểm tra chức năng tuyến giáp và đo nồng độ beta-hCG cho tất cả những phụ nữ nghén nặng, nhất là những BN có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn dịch, có bướu giáp, dấu hiệu mắt, nhịp tim nhanh, sút cân, nôn nhiều lúc bắt đầu có thai.

5.3.4. Basedow có hạ kali máu

Bệnh hiếm gặp, thường xảy ra ở các bệnh nhân Basedow nam giới trẻ tuổi. Cơn liệt thường xuất hiện về đêm gần sáng sau 1 ngày gắng sức hoặc bữa ăn nhiều đường; biểu hiện liệt mềm 2 chân, có thể yếu cả 2 tay nhưng hiếm khi có liệt cơ hô hấp, một số BN có loạn nhịp tim. Xét nghiệm thấy kali máu thấp, thường dưới 2 mmol/l.

5.3.5. Thể Basedow chỉ có các triệu chứng ở mắt

Các triệu chứng về mắt sẽ đi trước các triệu chứng khác của Basedow trong khoảng 25% các trường hợp, xét nghiệm có thể FT4 và TSH vẫn bình thường nhưng thường có tăng TRAb.

6. CÁC BIẾN CHỨNG

6.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp: là biến chứng đáng sợ nhất do tỉ lệ tử vong cao.

Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất là tình trạng tăng nặng của tất cả các triệu chứng của nhiễm độc giáp. Nó thường xuất hiện sau phẫu thuật, sau điều trị iod phóng xạ hoặc trong cuộc đẻ ở những BN cường giáp không điều trị hoặc điều trị nội khoa không tốt. Ngoài ra còn có thể gặp khi các BN này bị stress nặng, bị bệnh nặng như chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính.
Các biểu hiện lâm sàng trong trường hợp điển hình gồm:
- Sốt cao 38 - 41°C, hay kết hợp với cơn bốc hoả, vã mồ hôi. Mất nước nặng.
- Tim mạch: nhịp tim rất nhanh (150 ck/phút), có thể là nhịp nhanh xoang, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh thất, suy tim, huyết áp tụt.
rung cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất... suy tim, huyết áp tụt.

Tâm thần kinh: kích thích, lú lẫn, thao cuồng; tăng thân nhiệt, hôn mê
Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vàng da; đau bụng.
Dù được điều trị thì tỷ lệ tử vong vẫn rất cao.

6.2. Biến chứng tim mạch

Loạn nhịp tim: gặp ở 10 - 15% các BN cường giáp, bao gồm ngoại tâm
thu nhĩ, cuồng nhĩ, nhưng phổ biến nhất là rung nhĩ, ít gặp các loạn nhịp thất:
Rung nhĩ thường xảy ra ở các BN nam giới, trên 40 tuổi.
Suy tim xung huyết; giai đoạn đầu là suy tim có tăng cung lượng
Thường ban đầu là suy tim trái; sau đó là suy tim toàn bộ.

8.3. Lồi mắt ác tính: lồi mắt nhanh, có thể đẩy hẳn nhãn cầu ra khỏi hố mắt

gây mù ngay hoặc loét giác mạc gây mù thứ phát.

6.4. Suy kiệt nặng: hay gặp ở các BN được chẩn đoán muộn, BN lớn tuổi.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị Basedow: có 3 phương pháp chính, việc lựa chọn phương pháp

điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
Nguyên nhân gây cường giáp, kinh nghiệm của bác sĩ
Quan trọng nhất là tình trạng BN: tình trạng cường giáp nặng hay nhẹ;
có hay không các biến chứng hoặc bệnh đi kèm như viêm gan, dị ứng thuốc
Khả năng và sự tự nguyện tuân thủ chế độ điều trị của BN

7.1.1. Điều trị nội khoa gồm các biện pháp

7.1.1.1. Các biện pháp chung

Nghỉ ngơi, hạn chế lao động gắng sức, không thức khuya nhất là trong
3-4 tuần đầu. Tránh căng thẳng, tránh bị stress
Tăng cường dinh dưỡng nhưng cần tránh các thức ăn có nhiều iod

7.1.1.2. Chống lại sự tổng hợp hormon tuyến giáp

a. Iod vô cơ:
Cơ chế tác dụng: nồng độ iod cao trong máu làm tăng dần iod ion hóa trong lòng tuyến giáp. Đến nồng độ tới hạn nó sẽ ức chế sự gắn iod vào thyroglobulin (hiệu ứng Wolff-Chaikoff), giảm sự kết hợp DIT và MIT, kết quả làm giảm lượng T3 và T4. Thuốc có tác dụng nhanh, bắt đầu có tác dụng sau 24 - 48 giờ và tác dụng mạnh nhất vào ngày 5 - 10 và hết tác dụng sau khoảng 15 ngày. Mặt khác, iod làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp, đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi.
Chỉ định dùng Lugol:

Chuẩn bị phẫu thuật để làm giảm chảy máu tuyến giáp khi mổ
Làm giảm nhanh nồng độ hormon giáp khi bị hoặc nghi ngờ bị cơn cường
giáp: cấp.
Iod được dùng dưới dạng dung dịch Lugol 1% (1 ml có 25,3 mg iod) và đậm đặc 5% (1 ml có 126,5 mg iod). Liều bắt đầu có tác dụng là 5 mg/ngày, liều tối ưu là 50-100 mg/ngày. Uống liều 10-15 giọt/ngày
b. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:
Là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân nhóm:
Nhóm thiouracil: điển hình là PTU (Propylthiouracil).
Nhóm Imidazol: Methimazol (Thyrozol), Carbimazol (Neomercazol).
Thuốc có tác dụng ngăn cản tổng hợp hormon giáp ở nhiều khâu như
ngăn gắn iod vào thyroglobulin (hữu cơ hoá iod); ngăn sự hình thành và kết hợp
của DIT tạo thành T3, T4 và ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi
Nhóm imidazol có tác dụng kháng giáp mạnh hơn nhóm thiouracil
khoảng 10 lần và thời gian tác dụng cũng dài hơn nên chỉ cần uống 1-2
lần/ngày. PTU, khi dùng liều cao trên 600 mg/ngày, có thêm tác dụng ức chế
chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
Liều lượng thuốc kháng giáp thay đổi tuỳ theo BN và theo giai đoạn điều trị.
Giai đoạn tấn công: 6-8 tuần, nên dùng liều cao ngay để có hiệu quả.
Liều tấn công có thể cao hơn ở các BN có bướu giáp to hoặc cường giáp nặng.
Giai đoạn duy trì: 12 - 18 tháng. Ở giai đoạn này, liều lượng giảm dần mỗi
1 - 2 tháng dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

Mục tiêu điều trị: đưa FT4/FT3 về bình thường và TSH bình thường thấp.

Bảng 5.1. Liều điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp

Tác dụng phụ gặp 2-6% số người dùng thuốc: các tác dụng phụ nặng cần
ngừng thuốc như giảm bạch cầu hạt trung tính nặng dưới 1000/mm³ hoặc tuyệt
bạch cầu hạt (khoảng 0,5% BN); vàng da ứ mật và viêm gan nhiễm độc. Các tác
dụng phụ nhẹ không cần thiết phải ngừng thuốc như buồn nôn và nôn; đau
thượng vị; biểu hiện trên da: ngứa, nổi mày đay (khoảng 5% BN). Một số bị suy
giáp tạm thời do dùng liều thuốc kháng giáp trạng tổng hợp quá cao.
7.1.1.3. Chống biểu hiện cường giao cảm bằng các thuốc chẹn beta giao cảm
Các thuốc này chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường
giáp, vì vậy luôn phải được kết hợp với thuốc kháng giáp.
Thuốc có tác dụng làm giảm nhanh các triệu chứng cường giáp như
nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, run và lo lắng nên thường được sử dụng
trong giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow, khi bệnh đỡ thì giảm dần liều
(không ngừng đột ngột). Liều dùng: Propranolol 10 40 mg uống 3-4 lần/ngày;
hoặc Atenolol, Metoprolol 25 ~ 50 mg uống 1 2 lần/ngày, Bisoprolol 2,5 5 mg
uống 1-2 lần/ngày.
7.1.1.4. Các thuốc khác
Glucocorticoid (Prednisolon; Dexamethason ) với liều cao ức chế giải
phóng nội tiết tố tuyến giáp và ức chế chuyển T4 thành T3. Các glucocorticoid
không được xem như là thuốc điều trị thường qui trong bệnh Basedow. Chỉ
dùng glucocorticoid khi có biểu hiện mắt, biểu hiện da do Basedow hoặc trong
CƠn cường giáp cấp. Liều dùng: prednisolon từ 0,5 - 1,25 mg/kg/ngày.
Thuốc an thần: benzodiazepam, phenobarbital (không dùng Barbituric)
dùng cho những BN quá lo lắng hoặc bị mất ngủ.
7.1.1.5. Kết quả điều trị nội khoa
Các triệu chứng cường giáp bắt đầu giảm sau 1-2 tuần giảm rõ sau
6 tuần.
Tỉ lệ tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa là 40 50% tổng
số BN. Một số yếu tố tiên lượng kết quả điều trị nội khoa kém là cường giáp
nặng; tái phát, tuyến giáp to nhiều, TSH giảm kéo dài BN uống thuốc không
liều, xét nghiệm thấy nồng độ TRAb ban đầu cao và tỉ số T3/T4 > 20.

7.1.2. Điều trị bằng Isotop (iod phóng xạ)

Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát
sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa, có chống chỉ định điều trị ngoại khoa (ví
dụ suy tim nặng)
Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, người < 30 tuổi (chống chỉ
định tương đổi), BN có lồi mắt nặng.

Có thể cần điều trị tạm thời bằng Methimazol (không dùng PTU) cho
Những BN có suy tim hoặc bệnh nội khoa khác, BN cao tuổi, BN
cường giáp nặng
BN có tuyến giáp to > 100g nhưng cần ngừng thuốc trước điều trị I131 1 tuần.
Kết quả: sau điều trị tuyến giáp thường nhỏ lại và BN đạt được bình
giáp sau 1,5 - 2 tháng. Một số BN phải điều trị lần 2 sau ít nhất 6
tháng kể từ lần 1.
Biến chứng:
Viêm tuyến giáp trong vòng 3-4 ngày sau uống thuốc phóng xạ .
Làm nặng lên bệnh lý mắt do Basedow, đặc biệt là lồi mắt: phòng và điều
trị bằng corticoid uống 1 ngày trước và 4 tuần sau điều trị I131
Suy giáp vĩnh viễn: là biến chứng chính của điều trị I131,
sau 5 năm có
40%, sau 10 năm có trên 60% BN bị suy giáp (2-3% mỗi năm).
7,1.3. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định: bướu giáp to hoặc bướu đa nhân; bướu chìm trong lồng ngực.
Basedow tái phát sau điều trị nội khoa.
BN muốn có thai sớm.
Chống chỉ định: BN có biến chứng tim nặng như suy
(chống chỉ định tương đối: bệnh nhân tim, BN lớn tuổi)
Phải chuẩn bị trước bằng điều trị nội khoa trong 2-3 tháng cho đến khi
đạt bình giáp. Cho thêm Lugol 1 tuần trước mổ, liều 5 giọt/ngày. Có thể cắt
gần
toàn bộ tuyến giáp (để lại 3 - 4 g tuyến giáp) hoặc cắt tuyển giáp toàn bộ. Đối với
trẻ em có thể để lại mô giáp ít hơn vì lứa tuổi này thường dễ tái phát hơn.
Biến chứng: liệt dây quặt ngược; suy cận giáp do cắt mất tuyến cận giáp
'(hiếm) Suy giáp ở 20-30% trường hợp. Tái phát khoảng 15% trường hợp.

7.2. Điều trị các biến chứng

1.2.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp

BN cần được điều trị tại khoa hồi sức tích cực, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và theo dõi liên tục qua monitor.
Cho uống hoặc bơm qua sonde dạ dày PTU liều 250 mg x 4 lần/ngày.
Propranolol tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 mg hoặc uống 40 - 80 mg mỗi 6 giờ.
Nếu BN có suy tim nặng hoặc hen phế quản thì thay bằng tiêm tĩnh mạch
Verapamil 5 - 10 mg.
Sau khi đã dùng kháng giáp trạng tổng hợp 1h, cho uống Lugol (KI bão
hoà) 10 giọt x 2 lần/ngày.

Glucocorticoid: hydrocortison hemisuccinat tiêm tĩnh mạch 50 mg mỗi
6h hoặc uống prednisolon 1 mg/kg cân nặng/ngày.
Chườm lạnh và cho hạ sốt bằng paracetamol Không dùng aspirin.
Điều trị hỗ trợ: bù nước, điện giải và dinh dưỡng (qua sonde dạ dày và
đường tĩnh mạch), an thần: Valium 5-10 mg tiêm tĩnh mạch.
Nếu có suy tim: cho thở oxy, cho lợi tiểu và digitalis.
Điều trị các bệnh phối hợp hoặc nguyên nhân thúc đẩy cơn cường giáp
xuất hiện

1.2.2. Lồi mắt

Nằm đầu cao; nhỏ nước muối sinh lý hoặc nước mắt nhân tạo.
Đeo kính râm thường xuyên, tránh khói thuốc lá.
Thuốc corticosteroid: prednisolon; dexamethason đường uống cho những
trường hợp lồi mắt nặng.
Phẫu thuật làm giảm lồi mắt khi bệnh Basedow đã ổn định trên 6 tháng

8. THEO DÕI

Dù được điều trị theo phương pháp nào thì các bệnh nhân Basedow
cũng cần được theo dõi suốt đời.
Các BN điều trị nội khoa khỏi bệnh phải được theo dõi khả năng bị tái
phát (thường xuyên trong năm đầu tiên sau khi ngừng thuốc). Còn sau điều trị I131
hoặc phẫu thuật, các BN cần được kiểm tra định kỳ để phát hiện suy giáp. Khi bị
suy giáp, các BN cần được điều trị hormon giáp thay thế suốt đời.