BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

Nguyễn Quang Bảy

MỤC TIÊU
1. Nêu được phân loại bướu cổ dịch tễ, bướu cổ rải rác và các nguyên nhân thường gặp của bướu giáp đơn thuần.
2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bướu giáp đơn thuần.
3. Biết cách chẩn đoán xác định bướu giáp đơn thuần.
4. Biết được nguyên tắc điều trị và chỉ định đúng phương pháp điều trị bướu giáp đơn thuần.

1. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp đơn thuần, hay còn gọi là bướu cổ đơn thuần, bướu cổ lan tỏa không độc, là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính toàn bộ hay từng phần, và chức năng tuyến giáp bình thường. Theo tính chất dịch tễ, có 2 loại bướu cổ đơn thuần là:

1.1. Bướu cổ dịch tễ: còn gọi là bướu cổ địa phương là sự phì đại của tuyến giáp ở hơn 10% dân số trong cộng đồng và iod niệu thấp. Nguyên nhân chính do thiếu iod trong cả quần thể dân chúng, dẫn đến hàng loạt bất thường, bao gồm rối loạn chức năng tuyến giáp, bướu cổ, trẻ em bị kém phát triển trí tuệ, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh ở những đứa trẻ có mẹ bị bướu cổ do đặc điểm thiếu iod là tăng.

1.2. Bướu cổ rải rác: còn gọi là bướu cổ lẻ tẻ, là sự phì đại tổ chức tuyến giáp ở những người sống ngoài vùng bướu cổ dịch tễ, nguyên nhân thường không rõ.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Nguyên nhân: nhiều nguyên nhân có thể gây cả bướu cổ rải rác và bướu cổ dịch tễ.

2.1.1. Thiếu hoặc thừa iod

Iod là nguồn nguyên liệu để tổng hợp hormon giáp, được cung cấp chủ yếu là từ nước, thức ăn, muối ăn và một số loại thuốc. Trung bình mỗi ngày cơ thể cần 150-300 µg iod.

Thiếu iod là nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh bướu cổ địa phương. Thiếu hụt iod, ngoài việc gây bướu giáp còn dẫn tới nhiều biến chứng nặng nề khác gọi là những rối loạn do thiếu hụt iod. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) và Hội đồng kiểm soát các rối loạn do thiếu Iod (ICCIDD) tỷ lệ bị bướu giáp lần lượt ở các vùng có đủ iod (iod niệu trung bình > 100 µg/dL) là dưới 5%, vùng có thiếu iod nhẹ (iod niệu trung bình 50-99 µg/dL) là 5-20%, vùng có thiếu iod trung bình (iod niệu trung bình 20-49 µg/dL) là 20-30%, và vùng có thiếu iod nặng (iod niệu trung bình dưới 20 µg/dL) là trên 30% dân số. Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 2 tỷ người bị thiếu iod (chủ yếu ở châu Á, châu Mỹ Latin, Trung Phi và một số vùng ở châu Âu) tập trung ở những vùng núi cao, ở xa biển, giao thông khó khăn, và tỷ lệ bướu cổ là 15,8%. Việt nam có từ 9-10 triệu người sống ở vùng núi và cao nguyên có nguy cơ rối loạn thiếu iod. Tỷ lệ bệnh bướu giáp địa phương ở các tỉnh này là 34,2 % (16,2 - 56,2%). Còn tính chung trên cả nước, theo kết quả mới nhất năm 2011, tỷ lệ bị bướu cổ đơn thuần là 5,1% dân số. Thiếu iod còn có thể do bị mất do tiêu chảy kéo dài, hội chứng thận hư (giảm protein tải iod), thai nghén (tăng thải iod nước tiểu). Quá thừa iod cũng có thể gây ức chế tổng hợp hormon giáp thoáng qua (hiệu ứng Wolff Chaikoff).

2.1.2. Tuổi và giới

Phụ nữ hay bị bướu giáp đơn thuần hơn nam giới. Bướu giáp rải rác thường xuất hiện trong giai đoạn dậy thì và có thai do tăng cao nhu cầu iod và hormone giáp.

2.1.3. Do chất kháng giáp

Khi ăn nhiều và lâu ngày một số thức ăn như bắp cải, củ cải, hoa lơ có thể gây bướu cổ. Rau củ thuộc họ Cải (Brassica) có khả năng ức chế gắn iod vào thyrosin, do đó ngăn cản tạo ra các tiền chất T3 và T4. Trong vỏ sắn có chứa các chất độc có gốc Thiocyanat (SCN⁻) có tác dụng ức chế tập trung iod, hữu cơ hóa iod, và ức chế ghép đôi các Iodo-thyrosin (IT). Do các chất hoà tan trong nước, một số vùng cao có nhiều canxi, magie, fluor. . . làm cho nước có độ cứng cao, ảnh hưởng việc tổng hợp hormon giáp, gây bướu giáp. Các loại thuốc như muối Lithium, kháng giáp tổng hợp, thuốc chứa iod (các loại thuốc hen, thấp khớp, amiodaron, thuốc cản quang), có thể gây bướu giáp vì ức chế tập trung iod và rối loạn tổng hợp hormon giáp.

2.1.4. Do bất thường tổng hợp hormon tuyến giáp: do thiếu enzyme ảnh hưởng đến sự sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, do sự sai lệch bẩm sinh trong sự tổng hợp thyroxin sản xuất ra iodoprotein bất thường.

2.1.5. Di truyền: rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hormon giáp là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, có thể là rối loạn hoàn toàn dẫn đến suy giáp bẩm sinh hoặc rối loạn không hoàn toàn gây bướu giáp đơn thuần về sau.

2.1.6. Do bị chiếu xạ vùng cổ thời kỳ thiếu niên có thể gây bướu nhân tuyến giáp lành hoặc ác tính.

2.1.7. Nhiều trường hợp bướu giáp không rõ nguyên nhân có thể do yếu tố di truyền.

2.2. Cơ chế bệnh sinh và mô học

Mặc dù còn một số điểm chưa rõ ràng, nhưng cơ chế bệnh sinh bướu cổ đơn thuần có điểm chung là thiếu hormon giáp tương đối (do cơ thể tăng nhu cầu) hoặc tuyệt đối nên cơ thể sẽ có phản ứng bù trừ bằng cách phì đại tuyến giáp, là đáp ứng với tăng nồng độ TSH hoặc tăng nhạy cảm với TSH, nhằm tăng sản xuất hormon giáp đáp ứng nhu cầu cơ thể. Những vùng có thiếu iod, phì đại tuyến giáp là nhằm tăng cường bắt iod và sản xuất đủ hormon giáp. Điều đáng ngạc nhiên là nồng độ TSH thường bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, chứng tỏ tuyến giáp tăng nhạy cảm với TSH hoặc có hoạt hóa các con đường khác dẫn đến phì đại tuyến giáp. Iod dường như có tác dụng trực tiếp lên hệ mạch máu tuyến giáp và tác dụng gián tiếp lên sự tăng trưởng tuyến giáp thông qua những chất giãn mạch như endothelin và nitric oxide.
Mô bệnh học thay đổi theo nguyên nhân và thời gian bị bướu giáp. Khởi đầu có sự quá sản các nang có cấu trúc bình thường (chứa nhiều chất keo) gây bướu to lan tỏa. Điều trị ở giai đoạn này có thể dễ dàng làm bướu giáp nhỏ lại. Nếu tình trạng này kéo dài, cấu trúc tuyến giáp sẽ biến đổi bất thường, với sự xuất hiện và phát triển các vùng teo và xơ hóa nằm xen kẽ vùng quá sản, dẫn đến bướu giáp càng phì đại hơn, có thể hình thành các nhân giáp và các vùng tự chủ chức năng (có thể gây cường giáp nhẹ ở một số ít bệnh nhân).

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Triệu chứng cơ năng

Bệnh thường gặp ở phụ nữ, đa số bệnh nhân bình giáp và không có triệu chứng gì đặc biệt. Dấu hiệu cổ to thường được người khác phát hiện tình cờ. Trường hợp bướu giáp quá to có thể thấy dấu hiệu chèn ép thực quản, khí quản gây khó thở, khó nuốt. Trẻ em bị bướu giáp đơn thuần vẫn phát triển trí tuệ bình thường.

3.1.2. Triệu chứng thực thể

Khám lâm sàng, nhìn kết hợp với sờ nắn cho phép phân độ bướu giáp. Cần đo vòng cổ để theo dõi về sau. Kích thước bình thường của mỗi thùy tuyến giáp: cao 2,5-4 cm, rộng 1,5-2 cm, và dày 1-1,5 cm, trọng lượng của tuyến giáp 10-20 g. Khám thấy BN có một khối u ở giữa cổ, sờ có ranh giới rõ, không dính vào da, không đau, mềm hay chắc tùy bướu giáp mới xuất hiện hoặc đã từ lâu, di động khi nuốt, không có tiếng thổi tại bướu. Trường hợp bướu giáp to, nằm sau xương ức có thể gây chèn ép đường vào các cơ quan trong lồng ngực thì cần tìm dấu hiệu Pemberton: BN có thể bị ngất hoặc sung huyết đỏ vùng mặt khi đưa 2 tay lên trên đầu do bướu giáp làm hẹp đường vào lồng ngực các mạch máu và khí quản.

Bảng 4.1. Phân độ bướu cổ to theo Tổ chức Y tế thế giới

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu

Tất cả các BN có bướu giáp cần được xét nghiệm sinh hóa để loại trừ cường giáp hoặc suy giáp. Thường các BN bướu giáp đơn thuần, đặc biệt bướu giáp dịch tễ, có T4 thấp, còn T3 và TSH bình thường phản ánh tuyến giáp giảm sản xuất T4 và có sự tăng chuyển T4 thành T3. Trường hợp TSH thấp, đặc biệt ở người già, cần cân nhắc khả năng có vùng tự chủ tuyến giáp tăng hoạt động hoặc Basedow giai đoạn đầu gây cường giáp dưới lâm sàng. Đo nồng độ kháng thể Anti-TPO và Anti-Tg để chẩn đoán phân biệt viêm tuyến giáp mạn tính, đặc biệt khi nồng độ TSH tăng. Trường hợp nghi bướu cổ địa phương, cần đo iod niệu để đánh giá mức độ thiếu hụt iod.

Bảng 4.2. Tiêu chuẩn dịch tễ đánh giá tình trạng dinh dưỡng iod dựa trên iod niệu trung vị

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Chụp XQ vùng cổ và trung thất trong những trường hợp bướu giáp rất lớn để đánh giá xem có xâm lấn trung thất, chèn ép khí quản và có nốt vôi hoá không.
Siêu âm để biết cấu trúc tuyến giáp (bướu to lan tỏa hay có nhân) và tính thể tích tuyến giáp. Độ tập trung I131 bình thường (sau 2 giờ là 15%, 6 giờ là 25%, sau 24 giờ là 40%), trừ trường hợp bướu cổ do thiếu iod, cần làm thêm nghiệm pháp Werner để loại trừ cường giáp. Chụp nhấp nháy xạ hình giáp (Scintigraphie), cho biết hình thái tuyến giáp, chức năng tuyến giáp, khả năng bắt giữ phóng xạ I131 hoặc 99mTechnetium của mô giáp (xét nghiệm này cần thiết trong chỉ định bướu nhân) và cả tuyến giáp lạc chỗ. Trong bướu giáp đơn thuần, iod phóng xạ phân bố đều khắp tuyến giáp.

3.2.3. Sinh thiết: khi nghi có bướu nhân tuyến giáp để loại trừ ung thư tuyến giáp.

3.2.4. Đo chức năng hô hấp: khi bướu giáp to chèn ép khí quản.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi là phụ nữ có đặc điểm:

• Sống trong vùng bướu cổ địa phương, có thể có tính chất gia đình.
• Bướu giáp to vừa, lan tỏa.
• Lâm sàng và xét nghiệm là bình giáp.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

• Bướu giáp có suy giáp: chỉ khác nhau về triệu chứng suy giáp.
• Bướu giáp có cường giáp như Basedow, bướu nhân độc: lâm sàng có dấu hiệu cường giáp, tính chất đặc biệt của bướu, xét nghiệm có FT4 tăng và TSH giảm.

• Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto: tuyến giáp có hình ảnh giảm âm trên siêu âm, nồng độ Anti-TPO thường cao, tiến triển đến suy giáp ở hầu hết bệnh nhân.
• K tuyến giáp, bướu nhân: thường gặp ở người trên 30 tuổi, mật độ rất cứng, có thể có triệu chứng chèn ép và hạch di căn, bắt buộc phải chọc tế bào để loại trừ.
• U vùng cổ nằm ngoài tuyến giáp: không di động theo nhịp nuốt.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển của bướu giáp tuỳ thuộc nhiều yếu tố, như thời gian xuất hiện bướu, kích thước bướu, độ xơ hoá của bướu. Nhìn chung bướu giáp đơn thuần thường tiến triển rất chậm, kéo dài nhiều năm, một số có biến chứng như:
- Bướu cổ to chèn ép khí quản gây ngạt thở, chèn ép thực quản gây khó nuốt hoặc chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược gây giọng khàn, phát âm khó và 2 giọng.
- Xuất huyết trong bướu: bướu to nhanh, đau và nóng, dấu chèn ép cấp.
- Cường giáp: thường xảy ra ở bướu đa nhân lâu năm, Basedow hóa phần tuyến bình thường xen kẽ giữa các nhân, thường do cung cấp iod quá nhiều (Iod-Basedow).
- Ung thư hóa: cần lưu ý đặc biệt các bướu giáp nhân, bướu chìm trong lồng ngực.
- Bướu cổ do thiếu iod ở phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị suy giáp, ảnh hưởng đến thai nhi.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị

Mục đích nhằm bình thường hóa nồng độ hormon tuyến giáp, để ngăn ngừa tuyến giáp phải tăng hoạt động và phì đại. Nếu nguyên nhân là do thiếu iod thì cung cấp iod hoặc có thể cho dùng hormon giáp. Nếu không do thiếu iod, thì có thể cho dùng hormon giáp tổng hợp. Những nguyên nhân khác gây bướu giáp đơn lan toả không độc, có thể dùng hormon giáp nhằm mục đích làm giảm kích thước tuyến giáp.
Phải loại bỏ các nguyên nhân như thức ăn, thuốc chứa chất gây bướu cổ.

6.2. Điều trị cụ thể

6.2.1. Điều trị bướu giáp đơn lan toả (không độc)

6.2.1.1. Điều trị nội khoa

Đối với bướu giáp do thiếu iod hay bướu giáp địa phương: tốt nhất là đưa iod vào điều trị và dự phòng dưới dạng muối ăn trong thời gian tối thiểu

trong 6 tháng (xem phần dự phòng). Cần theo dõi biến chứng Basedow hóa. Tuy nhiên vì cơ chế feedback còn bình thường, nên có thể sử dụng hormon giáp để làm giảm thể tích tuyến giáp. Chỉ định điều trị hormon giáp: lâm sàng và siêu âm xác định bướu giáp to lên, xét nghiệm máu thấy nồng độ FT4 giảm và TSH tăng hoặc ở mức cao của bình thường. Không điều trị đại trà cho tất cả các bệnh nhân bướu giáp đơn thuần. Thuốc: L-Thyroxin (T4, Levothyroxin, Levothyrox, Berlthyrox) viên 50 và 100 µg. Uống thuốc vào trước bữa ăn sáng để được hấp thu tốt, và tránh gây mất ngủ. Ở người trẻ, liều L-Thyroxin bắt đầu 50 µg/ngày, và tăng liều dần cho đến khi TSH ở mức bình thường-thấp. Ở bệnh nhân già, liều khởi đầu 25 µg/ngày, tăng liều chậm hơn và phải đề phòng cơn đau thắt ngực. Bướu cổ lẻ tẻ không do thiếu iod: cũng có thể điều trị bằng Thyroxin liều như trên, nhằm làm giảm phì đại tuyến giáp. Kết quả: ở một số bệnh nhân, khả năng bướu có thể nhỏ lại chừng 1/3 sau 3-6 tháng điều trị, nếu sau 6 tháng mà không có hiệu quả thì nên ngừng. Hiệu quả cao hơn ở những BN trẻ, mới có bướu giáp trong thời gian ngắn, bướu giáp mềm.

6.2.1.2. Điều trị ngoại khoa

Hạn chế phẫu thuật vì bướu giáp to là hoạt động bù trừ nếu cắt bỏ dễ bị suy giáp và phần còn lại sẽ tiếp tục phì đại hơn. Có thể chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp sau: bướu giáp quá lớn gây chèn ép, bướu giáp to vào trong lồng ngực, bướu giáp đa nhân, bướu giáp nghi ngờ ung thư hoá hoặc vì lý do thẩm mỹ. Sau phẫu thuật, nên điều trị L-Thyroxin để phòng bướu giáp to trở lại.

6.2.1.3. Điều trị I¹³¹

I¹³¹ có thể làm giảm kích thước tuyến giáp (khoảng 40-50% ở phần lớn bệnh nhân), và có thể loại bỏ chọn lọc các nhân tự chủ. Liều I131 phụ thuộc vào kích thước tuyến giáp, và độ tập trung iod phóng xạ. Cần theo dõi sự xuất hiện suy giáp sau điều trị I131, mặc dù tỷ lệ thấp hơn so với điều trị Basedow.

7. PHÒNG BỆNH

Đối với vùng thiếu iod: có nhiều phương pháp để bổ sung.

7.1. Muối iod hóa

Nồng độ iod trộn vào muối được đề nghị là 1 phần iod cho 10.000 - 100.000 phần muối, bằng cách dựa trên sự tiêu thụ khoảng 5-10 g muối/ngày

cung cấp chừng 50-500 µg iod/ngày. Hiện nay dùng iodat bền vững hơn iodid (KI) do đặc tính ổn định của nó trong vùng nhiệt đới ẩm thấp. Cách trộn: Kali iodat (KIO3) hoặc iodure kali (IK) 20-25 mg/kg muối, tương ứng nhu cầu trung bình là 150-300 µg/ngày. Dự phòng bướu cổ bằng cách dùng muối iod được thực hiện tại Việt Nam từ năm 1995 và có kết quả tốt. Tuy nhiên gần đây tỷ lệ mắc bướu cổ có xu hướng tăng lên. Tại khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ mắc bướu cổ đơn thuần đã tăng hơn 13% trong vòng 10 năm (1993-2003). Tổ chức Y tế thế giới (1996) khuyến cáo khi sử dụng muối iod cần lưu ý có khoảng 20% iod bị mất đi từ khi sản xuất cho đến khi sử dụng, và khoảng 20% iod bị hư biến trong quá trình chế biến thức ăn.

7.2. Dầu iod hấp thụ chậm

Lipiodol, hiện ít dùng.

7.3. Nước pha iod

Dùng dung dịch đậm đặc I2, IK hay KIO3 cho vào nước uống đạt nhu cầu 150 µg/ngày.

7.4. Lugol

5g I2 + 10g IK trong 100 ml (hoặc 6 mg iod chứa trong 1 giọt Lugol). Thời gian tác dụng ngắn hơn so với loại dầu iod, nên cho uống nhiều lần trong ngày.