ĐÁI THÁO NHẠT

ĐÁI THÁO NHẠT

Vũ Bích Nga

MỤC TIÊU
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh đái tháo nhạt.
2. Trình bày được chẩn đoán xác định đái tháo nhạt.
3. Trình bày được các nguyên nhân gây đái tháo nhạt.
4. Trình bày được điều trị bệnh đái tháo nhạt.

1. ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo nhạt (ĐTN) là một nhóm bệnh rối loạn cân bằng nước có biểu hiện tiểu nhiều trên 3 lít/ngày do thận giảm khả năng tái hấp thu nước. Nguyên nhân xuất phát từ sự thiếu hụt bài tiết hoặc kháng với hormon chống bài niệu (ADH) của thùy sau tuyến yên. Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, tuổi trung bình là 21 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bình thường hormon chống bài niệu (ADH) được bài tiết ở thùy sau tuyến yên. Hormon ADH sau khi được bài tiết sẽ đi đến các thụ thể tiếp nhận ADH ở tế bào ống thận và làm nước được tái hấp thu lại tại các tế bào ống thận. Sự bài tiết ADH tương ứng với áp lực thẩm thấu (ALTT) máu, khi áp lực thẩm thấu máu tăng trên 285 mosmol/kg, hormon ADH được giải phóng, ngược lại khi áp lực thẩm thấu máu giảm dưới 285 mosmol/kg hormon ADH bị ức chế giải phóng làm nước tiểu bị hòa loãng tối đa và áp lực thẩm thấu niệu < 100 mosmol/kg. Với nồng độ ADH ở mức 5 pg/ml tương ứng với áp lực thẩm thấu máu 295 mosmol/kg. Với áp lực thẩm thấu máu ở mức 295 mosmol/kg thì ngưỡng cảm giác khát bắt đầu xuất hiện và nước tiểu sẽ được cô đặc tối đa với áp lực thẩm thấu niệu > 1000 mosmol/kg.
Mức độ khát cũng bắt đầu xuất hiện ở ngưỡng áp lực thẩm thấu máu 295 mosmol/kg, mức độ khát tăng theo áp lực thẩm thấu máu và khát là cơ chế phòng vệ của cơ thể chống lại tình trạng ưu trương. Các thụ thể nhận biết áp lực thẩm thấu máu để điều hòa giải phóng ADH được cho là nằm cạnh các thụ thể kiểm soát ngưỡng khát và độc lập với nhau. Vì vậy những bệnh nhân bị giảm tiết ADH đơn thuần do tổn thương thụ thể nhận biết áp lực thẩm thấu máu hoặc do tổn thương thùy sau tuyến yên thì sẽ không bị mất nước nặng vì cơ chế khát vẫn được hoạt hóa. Ngược lại những

người bị tổn thương cả 2 vùng này sẽ không khát hoặc khát ít và có nguy cơ mất nước nặng.
Nếu vì lý do nào đó mà thùy sau tuyến yên giảm hoặc không sản xuất ADH thì nước sẽ không được tái hấp thu tại ống thận gây ra đái tháo nhạt thể trung ương. Ngược lại trong đái tháo nhạt thể ngoại vi (do thận) thì ADH vẫn được bài tiết nhưng do thiếu hụt cấu trúc hoặc tổn thương các receptor ở ống thận làm ADH không phát huy được tác dụng tái hấp thu nước tại đây.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

• Tùy nguyên nhân gây bệnh mà khởi phát đột ngột hay từ từ.
• Đái nhiều: được định nghĩa khi lượng nước tiểu 24h > 30-50 ml/kg ở người lớn và > 100 ml/kg ở trẻ em. Số lượng nước tiểu có thể dao động từ trên 3 lít/ngày đến 40 lít/ngày tùy theo bệnh nhân, tiểu đêm nhiều, nước tiểu trong.
• Khát dữ dội, uống nhiều cả ngày lẫn đêm: bệnh nhân luôn có cảm giác khát, uống nhiều nước đặc biệt là nước lạnh.
• Bệnh nhân thường mệt nhưng thể trạng chung ít bị ảnh hưởng. Khám có thể nhịp tim nhanh khi bị mất nước, yếu cơ do mất điện giải kali. Khi lượng nước uống vào không đủ với lượng nước mất, bệnh nhân sẽ xuất hiện tình trạng mất nước. Nếu tình trạng mất nước nặng có thể gây sốt, rối loạn tâm thần, mệt lả, tăng natri huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu, trụy mạch và tử vong.
• Đái tháo nhạt không có cảm giác khát hiếm gặp, nguyên nhân có thể do rối loạn chức năng của trung tâm khát vùng dưới đồi - yên, hoặc ở bệnh nhân mất ý thức như gây mê trong phẫu thuật, chấn thương sọ não.
• Các triệu chứng của nguyên nhân gây bệnh như trong u vùng dưới đồi - tuyến yên có biểu hiện rối loạn thị giác, hẹp thị trường, đau đầu, tăng tiết hoặc suy các tuyến. Khi phối hợp cả thiếu ACTH và ADH thì triệu chứng đái tháo nhạt có thể bị che lấp (do glucocorticoids có tác dụng giúp thận thải nước tự do).

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

• Natri máu bình thường hoặc tăng.
• Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,005.
• ALTT máu bình thường hoặc cao (290 - 300 mosmol/kg) trong khi ALTT niệu thấp không tương xứng (< 300 mosmol/kg).
• Nghiệm pháp hạn chế nước không đáp ứng. Nghiệm pháp này thường được áp dụng để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt với chứng cuồng uống, cách tiến hành như sau:

• Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi làm nghiệm pháp uống nước tự do trong đêm nếu tiểu hơn 2 lần/đêm. Từ nửa đêm không uống nếu tiểu < 1 lần/đêm. Không uống rượu, trà, cà phê, không hút thuốc lá trong vòng 12h trước khi làm nghiệm pháp. Bệnh nhân đã có các xét nghiệm: tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, điện giải đồ máu, protid máu, calci máu.
• Thực hiện: Nhịn uống từ 8h sáng, kéo dài 8 - 10h. Kiểm tra mạch, HA, cân nặng 1h/lần. Đo lượng nước tiểu, ALTT niệu, tỉ trọng nước tiểu 1h/lần. Khi ALTT niệu tăng không quá 30 mosmol/kg thì lấy máu xét nghiệm điện giải đồ, ALTT máu, định lượng ADH máu, sau đó tiêm bắp Minirin 2 µg hoặc Minirin xịt 10 µg. Tiếp tục theo dõi mạch, HA, cân nặng, thể tích nước tiểu, tỉ trọng, ALTT niệu 1h/lần trong vòng 2h sau tiêm. Ngừng nghiệm pháp khi:
• Cân nặng giảm > 5%.
• Biểu hiện mất nước nặng.
• Khi lượng nước tiểu < 30 ml/h và tỉ trọng nước tiểu > 1,015.
• Đánh giá kết quả: Nếu bệnh nhân cuồng uống thì khi hạn chế nước bệnh nhân sẽ tiểu ít đi, tỉ trọng nước tiểu tăng lên, áp lực thẩm thấu niệu tăng lên. Ngược lại nếu đái tháo nhạt thì bệnh nhân mặc dù hạn chế nước nhưng bệnh nhân vẫn tiểu nhiều, áp lực thẩm thấu niệu không tăng hoặc tăng rất ít, tỉ trọng nước tiểu không tăng: áp lực thẩm thấu niệu < 400 mosmol/kg với áp lực thẩm thấu máu > 300 mosmol/kg.
• Đái tháo nhạt trung ương: sau khi tiêm Minirin, thể tích nước tiểu giảm rõ và áp lực thẩm thấu niệu tăng > 600 mosmol/kg hoặc tăng ít nhất 50%.
• Đái tháo nhạt do thận: sau tiêm Minirin, thể tích nước tiểu không giảm và áp lực thẩm thấu niệu không tăng.
• Đo nồng độ ADH bằng phương pháp RIA: nên đo ở trạng thái bệnh nhân đứng, trong khi làm nghiệm pháp hạn chế nước, kết quả phân tích cùng ALTT máu.

• Đái tháo nhạt do thận: ADH bình thường hoặc tăng.
• Đái tháo nhạt trung ương hoàn toàn: ADH giảm.
• Đái tháo nhạt trung ương bán phần: ADH có thể tăng nhẹ.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

• Đái nhiều trên 3 lít/24h, thường từ 5 - 20 l/24h.
• Khát nhiều, uống nhiều.
• ALTT máu > 300 mosmol/kg.
• ALTT niệu < 400 mosmol/kg.
• Nghiệm pháp hạn chế nước không đáp ứng.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

• Đái tháo đường: vì bệnh nhân cũng có triệu chứng đái nhiều, khát nhiều, uống nhiều. Chỉ cần xét nghiệm đường huyết là có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng. Trong bệnh đái tháo đường thì tỉ trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường.
• Chứng cuồng uống (uống nhiều do tâm thần: Potomanie): do bệnh nhân có thói quen uống nhiều nước gây tiểu nhiều. Các xét nghiệm cũng có tỉ trọng nước tiểu thấp, ALTT niệu thấp. Chẩn đoán phân biệt dựa vào nghiệm pháp hạn chế nước có đáp ứng tốt.
• Đái nhiều sau mổ, thường do truyền quá nhiều dịch.
• Đái nhiều ở giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.
• Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Manitol: bệnh nhân đã và đang dùng lợi tiểu.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân

4.3.1. Đái tháo nhạt trung ương

Đái tháo nhạt trung ương: do tổn thương vùng dưới đồi - yên gây thiếu hụt hormon ADH. Chẩn đoán xác định dựa vào nghiệm pháp vasopressin có đáp ứng tốt. Khi chẩn đoán xác định đái tháo nhạt trung ương thì bắt buộc phải chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng dưới đồi tuyến yên để tìm các tổn thương.
Khối u hoặc thâm nhiễm ở dưới đồi - tuyến yên chiếm 60% các nguyên nhân gây đái tháo nhạt, gồm có: u sọ hầu, khối u di căn từ nơi khác đến vùng dưới đồi yên, bệnh bạch cầu cấp, bệnh u hạt, sarcoidose, u tế bào không bắt màu.
Đái tháo nhạt do mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của tuyến yên do phẫu thuật tuyến yên, dưới đồi hoặc tia xạ vùng đồi - yên. Phẫu thuật cắt thùy trước tuyến yên có thể xuất hiện đái tháo nhạt từ 1-6 ngày sau phẫu thuật và có thể tự khỏi sau vài ngày, nguyên nhân là do phù nề làm ức chế giải phóng các hormon thùy sau tuyến yên. Phẫu thuật cắt thùy sau tuyến yên sẽ gây đái tháo nhạt vĩnh viễn.
Chấn thương sọ não có thể gây đái tháo nhạt do thoái hóa sợi trục vùng dưới đồi - yên.
Đái tháo nhạt tự phát: thường gặp ở trẻ em, bệnh có tính chất gia đình, không phát hiện tổn thương dưới đồi - yên, có thể do giảm số lượng tế bào thần kinh của nhân trên thị và nhân cạnh não thất bẩm sinh.
Nhiễm khuẩn: viêm não, lao, giang mai.
Bệnh tự miễn: phát hiện thấy có kháng thể kháng ADH trong 30% các trường hợp đái tháo nhạt không có nguyên nhân.
Hội chứng DIDMOAD hay Wolfram: đái tháo nhạt kết hợp đái tháo đường, teo gai thị và điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác.
Đái tháo nhạt ở phụ nữ có thai: bệnh có thể gặp ở 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai do tăng nồng độ enzyme vasopressinase, enzyme này có tác dụng phân hủy hormon ADH.

4.3.2. Đái tháo nhạt do thận (ngoại vi)

Đái tháo nhạt do thận (ngoại vi): do thiếu hụt các receptor của ADH tại tế bào ống thận. Tình trạng đái nhiều không đáp ứng với ADH, bệnh có tính chất gia đình, di truyền trội liên quan đến nhiễm sắc thể X, các bệnh nhân trưởng thành thường có tăng acid uric máu.
Giảm nhạy cảm của các receptor với ADH trong trường hợp tăng calci máu hoặc hạ kali máu.
Bệnh thận mạn có ảnh hưởng đến chức năng ống góp hoặc tủy thận: viêm đài bể thận, thận đa nang.

Một số thuốc có thể gây đái tháo nhạt ngoại vi: Lithium, colchicin, các thuốc này làm giảm nhạy cảm của ống thận với ADH do làm giảm số lượng các receptor.
Thiếu hụt bẩm sinh gen của receptor với ADH, hiếm gặp, chủ yếu nam, di truyền qua người mẹ.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Đái tháo nhạt thể trung ương

Nếu có nguyên nhân cần điều trị phối hợp, ví dụ u vùng dưới đồi - yên thì có thể phải phẫu thuật. Khi chẩn đoán xác định đái tháo nhạt thể trung ương thì phải điều trị hormon thay thế. Bù nước bằng uống nước lọc và/hoặc truyền dịch nhược trương nếu mất nước nhiều.
- Vasopressin: ngày dùng từ 10 - 20 UI, thời gian tác dụng của thuốc từ 3 - 6 giờ, có thể tiêm dưới da từ 5 - 10 UI/lần, tiêm 3 - 4 lần/ngày, thuốc thường áp dụng cho các trường hợp nặng hoặc các trường hợp bị đái tháo nhạt có kèm theo các bệnh khác như: Hôn mê do chấn thương sọ não, phẫu thuật.
- Desmopressin: dễ sử dụng, thời gian tác dụng từ 12 - 24 giờ, gây co mạch.
- Dạng xịt mũi: mỗi lần xịt 10 µg desmopressin, 1 - 4 lần/ngày tùy đáp ứng lâm sàng.
- Dạng tiêm dưới da: 1-2 µg, ngày tiêm 1-2 lần/ngày.
- Dạng uống Minirin 0,05 mg - 1,2 mg/ngày.
Chú ý dùng khởi đầu từ liều thấp tăng dần theo đáp ứng lâm sàng. Dùng liều thấp nhất mà người bệnh không có triệu chứng. Cần theo dõi lượng nước tiểu, natri máu, tránh ngộ độc nước.
- Lypresin: lọ 5 ml (1 ml có 50 UI), thời gian tác dụng 4-6 giờ, xịt mũi ngày 2-4 lần, mỗi lần 2-4 UI.
- Vasopressin dầu: ống 5 UI, dùng tiêm bắp sâu, ngày 1 lần, thời gian tác dụng 24 đến 72 giờ.
Một số bệnh nhân bị đái tháo nhạt thể trung ương có thể đáp ứng với một số thuốc sau:
- Chlorpropamid: thuốc có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat (AVP) từ tuyến yên và làm tăng tác dụng của AVP tại ống thận. Thuốc viên có hai loại: 100 mg và 250 mg. Liều điều trị từ 200 - 500 mg/ngày. Thuốc bắt đầu tác dụng sau uống 2 giờ và kéo dài 24h. Thuốc còn có tác dụng làm giảm cảm giác khát nên có tác dụng tốt trong điều trị bệnh đái tháo nhạt do tổn thương trung tâm khát ở não. Thuốc có thể

gây hạ đường huyết, do đó phải hết sức chú ý cho bệnh nhân ăn tăng bữa và tăng số lượng thực phẩm trong mỗi bữa ăn hằng ngày.
- Clofibrat: thuốc có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat, viên 500 mg: liều điều trị 500 mg/ngày, có thể kết hợp clofibrat với chlorpropamid sẽ làm tăng tác dụng và tăng hiệu quả điều trị.
- Carbamazepin: có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat, loại viên 200 mg, liều điều trị 400-600 mg/ngày. Vì thuốc có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay ít được dùng.

5.2. Đái tháo nhạt do thận

Đái tháo nhạt do thận cho tới nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, loại thuốc thường dùng là các chế phẩm Thiazides và các loại thuốc lợi tiểu thải muối, các thuốc này có tác dụng làm giảm mức lọc cầu thận và tăng tái hấp thu nước ở các ống thận.
- Hydrochlorothiazid: viên 50 mg, ngày 1-2 viên kết hợp hạn chế muối có tác dụng làm giảm thể tích lòng mạch và tăng tái hấp thu dịch ở ống lượn gần do đó hạn chế lượng dịch đến ống lượn xa, làm giảm lượng nước tự do và giảm số lượng nước tiểu.
- Chlortalidone: viên 50 mg, 1 viên/ngày.
- Có thể kết hợp Indomethacin 100 mg/ngày + Hydrochlorothiazid hoặc Indomethacin + desmopressin. Sự kết hợp này cũng có tác dụng tốt trong trường hợp đái tháo nhạt do thận vì làm giảm prostaglandin mà prostaglandin có tác dụng đối kháng với ADH ở ống góp nên có thể làm giảm nước tiểu. Desmopressin liều cao cũng có tác dụng tốt.
Nếu đái tháo nhạt do tăng canxi máu hoặc hạ kali máu thì việc điều trị rối loạn điện giải sẽ hết đái tháo nhạt. Ngừng các thuốc có thể làm giảm nhạy cảm ADH: Lithium, Demeclocyclin.

6. TIÊN LƯỢNG

Tùy vào nguyên nhân gây đái tháo nhạt.
Đái tháo nhạt thể trung ương xuất hiện sau phẫu thuật thùy trước tuyến yên hoặc phẫu thuật sọ não, bệnh có thể tự hết sau vài tuần. Bệnh có thể xuất hiện vĩnh viễn khi cắt bỏ cuống tuyến yên hoặc hoại tử cuống tuyến yên. Đái tháo nhạt trung ương thường nặng lên thoáng qua khi điều trị glucocorticoid liều cao.