HỘI CHỨNG SHEEHAN

HỘI CHỨNG SHEEHAN

Vũ Bích Nga

MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng Sheehan.
2. Trình bày được chẩn đoán xác định hội chứng Sheehan.
3. Trình bày được điều trị hội chứng Sheehan.

1. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng Sheehan được Sheehan mô tả năm 1937 với các biểu hiện của suy tuyến yên do hoại tử tuyến yên, là hậu quả của chảy máu nặng sau đẻ.
Định nghĩa: hội chứng Sheehan là tình trạng suy thùy trước tuyến yên do mất máu cấp tính hậu sản nặng có tụt huyết áp hoặc sốc mất máu gây hoại tử thùy trước tuyến yên. Tổn thương thiếu máu tuyến yên từ lâu đã được xem như là một nguyên nhân gây suy tuyến yên. Năm 1914, Simmonds báo cáo tình trạng hoại tử tuyến yên ở một phụ nữ có nhiễm trùng sản khoa nặng và năm 1937 Sheehan công bố mô tả kinh điển của ông về sự xuất hiện hoại tử tuyến yên ở những trường hợp có băng huyết và trụy mạch khi đẻ. Trong hội chứng Sheehan có thể gặp suy tuyến yên toàn bộ hoặc một phần tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sheehan có thể xuất hiện sớm ngay vài tuần sau sinh nhưng cũng có thể tiến triển chậm từ một vài năm đến nhiều năm với triệu chứng sớm là không tiết sữa sau sinh, không có kinh trở lại rồi vô kinh thứ phát. Hội chứng Sheehan nếu không được chẩn đoán sẽ có thể dẫn đến cơn suy thượng thận cấp, hôn mê do suy tuyến yên nặng. . . thậm chí tử vong.
Tỷ lệ mắc hội chứng Sheehan khoảng 100 trường hợp/1 triệu sản phụ. Hội chứng Sheehan ngày càng hiếm gặp ở những nước phát triển do lĩnh vực chăm sóc và quản lý thai tốt. Tuy nhiên, ở những nước nghèo và những nước đang phát triển thì đây vẫn là một trong những nguyên nhân thường gặp gây suy tuyến yên. Năm 1989, Cenac báo cáo hội chứng Sheehan gặp 15,4% các bệnh nội tiết được điều trị tại bệnh viện quốc gia Nigeria. Schneeberg báo cáo có 4/35 trường hợp mất máu nặng có trụy mạch bị hội chứng Sheehan. Tại Việt Nam, Nguyễn Khắc Liều báo cáo 15% các trường hợp sốc mất máu sau đẻ có giảm tiết hormon hướng sinh dục. Báo cáo tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai từ

1998-2002 gặp 28 trường hợp bệnh nhân bị hội chứng Sheehan với độ tuổi từ 29-59 tuổi.

2. SINH LÝ BỆNH

Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ với kích thước dọc 0,6 cm trước sau 0,8 cm và ngang là 1,8 cm. Tuyến yên ở người trưởng thành nặng khoảng 0,5 - 0,9 g, tuyến yên ở nữ thường có kích thước lớn hơn.
Tuyến yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thùy trước và thùy sau. Tuyến yên có liên quan mật thiết với vùng dưới đồi qua đường mạch máu và hệ thống thần kinh. Các nơron của dưới đồi phát tới thùy sau tuyến yên và bó sợi thần kinh dưới đồi yên. Hệ thống mao mạch cửa dưới đồi yên xuất phát từ động mạch tuyến yên trên tạo ra mạng mao mạch nuôi dưỡng thùy trước tuyến yên. Hệ thống mao mạch này cung cấp khoảng 90% lượng máu cho tuyến yên, lượng máu tại thùy trước tuyến yên là cao nhất cơ thể (0,8 ml/g/phút). Thùy sau tuyến yên được cung cấp bởi động mạch tuyến yên dưới. Các hormon vùng dưới đồi được bài tiết qua mạng mao mạch giữa yên theo hệ thống cửa dưới đồi yên xuống điều hòa bài tiết hormon thùy trước tuyến yên.
Trong thời kỳ mang thai, tuyến yên tăng gấp 2 lần cả khối lượng và kích thước nên khi mất máu cấp trong cuộc đẻ, tuyến yên dễ bị hoại tử hơn ở những người mất máu không mang thai. Ngoài ra, khi có thai, tuyến yên rất nhạy cảm với tình trạng hạ oxy máu do tăng chuyển hóa và estrogen làm tăng nhạy cảm với sự co thắt mạch máu. Mặt khác khi có thai thùy trước tuyến yên phì đại nhưng vì nằm trong hố yên nên có tình trạng bị đè ép tương đối, nhu cầu về chuyển hóa và oxy tăng đòi hỏi tuyến yên phải được tưới máu nhiều hơn. Chính vì vậy, tuyến yên rất dễ bị tổn thương khi có tình trạng tụt huyết áp kết hợp với co thắt động mạch tuyến yên dẫn tới giảm tưới máu tuyến yên. Nếu tình trạng thiếu máu trên kéo dài sẽ dẫn tới hoại tử thùy trước tuyến yên. Suy tuyến yên có biểu hiện ở các mức độ khác nhau, 32% số phụ nữ bị chảy máu nặng sau đẻ có thể gặp suy toàn bộ tuyến yên nhưng cũng có thể chỉ bị suy một phần. Thùy trước tuyến yên nhạy cảm với sự phá hủy hơn thùy sau, nên thực tế lâm sàng thường gặp suy thùy trước tuyến yên. Một số tác giả cho rằng, ngoài cơ chế trên còn có vai trò của hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch cũng góp phần vào làm hoại tử tuyến yên.
Trong giai đoạn sớm, khi hoại tử tuyến yên lan rộng thì tuyến yên có màu nhợt vàng thiếu máu, sau đó vùng hoại tử được thay thế dần dần bởi tổ chức xơ và teo lại. Nếu thùy trước tuyến yên bị teo xơ nhiều dẫn tới hiện tượng hố yên rỗng trên phim chụp MRI.
Mức độ phá hủy tuyến yên quyết định tốc độ nhanh hay chậm xuất hiện suy chức năng tuyến yên. Khi tuyến yên bị phá hủy > 80% mới có biểu hiện lâm sàng.

Suy thùy trước tuyến yên sẽ gây thiếu hụt một loạt các hormon và gây hậu quả nghiêm trọng cho cơ thể.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sheehan xuất hiện sớm hay muộn phụ thuộc vào mức độ tổn thương thùy trước tuyến yên. Hội chứng Sheehan thường được chẩn đoán muộn sau nhiều năm khi bệnh cảnh lâm sàng của suy đa tuyến đã rõ hoặc khi bệnh nhân có biến chứng cấp tính. Chẩn đoán muộn là do đa số các trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển hình, nếu không chú ý khai thác tiền sử và thăm khám kỹ lưỡng thì dễ bị bỏ qua.

3.1.1. Triệu chứng thiếu hụt hormon hướng sinh dục (suy sinh dục)

Thường biểu hiện sớm trong số các triệu chứng lâm sàng của hội chứng Sheehan.
- Mất kinh sau đẻ hoặc rối loạn kinh nguyệt, số lượng kinh giảm dần rồi mất kinh.
- Giảm tình dục, vô sinh. Giao hợp đau, teo bộ phận sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, môi lớn. Vú teo.
- Mất sữa sau sinh rất thường gặp và thường là dấu hiệu sớm, gợi ý.

3.1.2. Triệu chứng thiếu hụt hormon hướng giáp (suy tuyến giáp)

• Chậm chạp, giọng nói thay đổi, nói khàn.
• Rụng lông nách, lông mu, tóc rụng dễ gãy.
• Chuột rút, co cứng cơ, giảm cơ lực.
• Da khô mỏng, mịn, nhợt nhạt, lạnh. Bộ mặt mệt mỏi, thờ ơ với nhiều nếp nhăn nhỏ quanh má và miệng, gầy mòn, ít khi tăng cân.
• Nhịp tim chậm, huyết áp tụt.
• Táo bón.
• Phù niêm (rất hiếm gặp).
• Thiếu máu do giảm erythropoietin gây giảm biệt hóa và trưởng thành của hồng cầu.

3.1.3. Triệu chứng thiếu hụt hormon hướng thượng thận (suy thượng thận)

• Mệt mỏi, chán ăn, yếu cơ.
• Huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế.
• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy.

• Không sạm da, trái lại mất sắc tố da thậm chí ở những vùng có sắc tố tự nhiên như quầng vú và bộ phận sinh dục do giảm kích sắc tố (MSH), niêm mạc vẫn có màu sắc bình thường.

3.1.4. Triệu chứng thiếu hụt hormon tăng trưởng

• Rối loạn chuyển hóa: hạ đường huyết, teo cơ, đồng hóa kém.
• Ngoài ra bệnh nhân có thể có triệu chứng tâm thần: lúc đầu thường có biểu hiện thiếu sự quan tâm chậm chạp thờ ơ, hay quên, dần dần mất các phản ứng với ngoại cảnh, nặng có thể xuất hiện các ảo giác dạng tâm thần phân liệt.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

3.2.1. Giảm hormon sinh dục

• Estradiol, progesteron giảm.
• FSH, LH giảm.
• Test GnRH: tiêm tĩnh mạch 100 µg GnRH, định lượng FSH và LH không tăng sau tiêm 30, 60 phút; test này đánh giá khả năng tiết hormon sinh dục của tuyến yên.
• Prolactin máu giảm, test TRH không đáp ứng: sau tiêm 100 µg TRH, định lượng prolactin không tăng.

3.2.2. Giảm hormon tuyến giáp

• Thiếu máu: bình sắc, hồng cầu to (thiếu B12, acid folic).
• FT3, FT4 giảm.
• TSH thường giảm thấp thậm chí có thể trong giới hạn bình thường.
• Test TRH: không tiết TSH sau tiêm TRH, chứng tỏ tổn thương tế bào bài tiết TSH của tuyến yên.
• Điện tim: nhịp chậm xoang, điện thế thấp, rối loạn tái cực, ST chênh xuống, T âm.
• Siêu âm tim: có thể có biểu hiện tràn dịch màng tim từ ít đến vừa, rất hiếm có dấu hiệu ép tim.

3.2.3. Giảm hormon tuyến thượng thận

• Điện giải đồ: natri giảm.
• Đường máu lúc đói thấp. Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống thấp: giảm đường máu thứ phát.
• Cortisol máu ở 8 giờ sáng thấp và kéo dài cả ngày.

• 17 hydroxysteroid và 17 cetosteroid niệu thấp.
• Aldosteron máu bình thường.
• ACTH giảm thấp.
• Test động: test Synacthene nhanh không đáp ứng: sau tiêm 0,25 mg synacthen immediat 30 và 60 phút thì cortisol máu không tăng hoặc tăng ít < 500 pmol/l.

3.2.4. Giảm hormon tăng trưởng

• Đường huyết thấp.
• GH huyết tương thấp.
• Somatomedin C (IGF-1) giảm.
• Test Somatocrinin (GHRH): kích thích tiết GH, không có đỉnh tiết.
• Các test khác ít sử dụng: test hạ đường huyết bằng insulin.

3.2.5. Các thăm dò cận lâm sàng khác (giúp chẩn đoán phân biệt)

• Soi đáy mắt, đo thị trường: bình thường.
• Chụp XQ hố yên, hình dạng và kích thước bình thường.
• MRI sọ não: có thể thấy:
• Hố yên rỗng (73,6%)
• Hố yên rỗng 1 phần (21%)
• Cuống yên dày (15,7%)
• Tuyến yên bình thường (5,2%)

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.1. Lâm sàng

• Nữ có tiền sử đẻ khó hoặc tai biến sau đẻ gây mất máu nhiều.
• Sau đẻ không có sữa, không có kinh trở lại. Rụng lông mu, lông nách.
• Bộ phận sinh dục và vú teo nhỏ.
• Da khô, mịn, nhợt nhạt, sợ lạnh.
• Nhịp tim chậm, HA tụt.
• Giảm cơ lực, yếu cơ.

4.1.2. Cận lâm sàng

• Na máu giảm, đường huyết giảm.
• FT3, FT4 giảm, TSH giảm hoặc bình thường.
• Cortisol ở 8 giờ sáng giảm, ACTH giảm.
• FSH, LH giảm, estradiol và progesteron giảm, prolactin giảm.
• XQ hố yên và soi đáy mắt bình thường, thị trường bình thường, MRI có thể thấy hình ảnh hố yên rỗng.

4.2. Chẩn đoán biến chứng

Diễn biến bệnh âm thầm, nặng lên khi có stress, nhiễm trùng, gây nhiều biến chứng: hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải, nặng là hôn mê do suy tuyến yên.

4.2.1. Hôn mê do suy tuyến yên

• Yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, chấn thương, ngoại khoa, stress, do thuốc gây rối loạn nước điện giải.
• Triệu chứng lâm sàng:
• Hạ thân nhiệt (35°C).
• Thần kinh: mềm nhũn hoặc co cứng kiểu bó tháp. Mất phản xạ gân xương. Babinski có thể dương tính.
• Nặng: hôn mê yên lặng giống hôn mê do suy giáp.
• Hạ đường huyết.
• Rối loạn nước điện giải: giảm Na, K, Cl.

4.2.2. Cơn suy thượng thận cấp

• Mạch nhanh, HA tụt.
• Nôn, ỉa chảy, đau bụng.
• XN: Na thường giảm, K bình thường hoặc tăng, cortisol máu rất thấp.

4.3. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt hội chứng Sheehan và các nguyên nhân khác gây suy thùy trước tuyến yên.

4.3.1. Các nguyên nhân khác gây suy tuyến yên do tổn thương tại tuyến yên

• Do u tuyến yên:

• U không chế tiết (u tế bào kị màu): tiến triển nhanh.
• Di căn ung thư vào tuyến yên (K vú, phổi, lympho).
• U chế tiết: chèn ép tuyến yên lành.
• Hoại tử chảy máu khối u.
• HC hố yên rỗng: túi thừa màng nhện trong tuyến yên.
• Để chẩn đoán phân biệt cần:
• Chụp hố yên thẳng nghiêng phát hiện khối u to: nếu u to lên trên cánh xương bướm sẽ bị xói mòn mất mỏm yên trước. Nếu u to xuống dưới thấy dẹt xương bướm khi chụp thẳng, hai đáy hố yên khi chụp nghiêng.
• CT scanner có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá kích thước, thể tích, xâm lấn trên hố yên.
• Cộng hưởng từ (MRI): xét nghiệm tốt để phát hiện u dưới đồi tuyến yên.
• Nguyên nhân mạch máu: ngoài thời kỳ sau đẻ:
• Tụt huyết áp do chảy máu quá nhiều.
• Quá liều thuốc chống đông.
• Đái tháo đường (do viêm các mạch máu).
• Chấn thương sọ não.
• Biểu hiện đột ngột, với đau đầu dữ dội.
• Rối loạn thị lực. Hội chứng màng não (+).
• Do điều trị: phẫu thuật, tia xạ.
• Do thâm nhiễm: Hemochromatose.
• Do nhiễm trùng: lao, giang mai, áp xe (hiếm).
• Nguyên nhân khác: chán ăn tinh thần - nuôi dưỡng.
• Viêm tuyến yên tự miễn (hiếm gặp).

4.3.2. Các nguyên nhân khác gây suy tuyến yên do tổn thương tại vùng dưới đồi

• Do u: u sọ hầu: hay gặp ở trẻ em, có thể gặp ở người lớn, bệnh lành tính.
• Do phát triển túi thừa Rathke tồn tại từ bào thai.
• Lâm sàng: Đau đầu. Rối loạn thị giác. Chậm phát triển ở trẻ em (thiếu GH).
• Có thể gặp: tăng prolactin máu. Đái tháo nhạt.

• XQ: nốt vôi hóa trong hoặc trên tuyến yên.
• U khác: u thần kinh đệm, u tế bào hình sao, u mô bào.
• Nguyên nhân mạch máu: giống tổn thương tuyến yên, chưa rõ nguyên nhân.
• Do điều trị: điều trị corticoid dài ngày.
• Thâm nhiễm: Sarcoidose. Thâm nhiễm tế bào hình sao.
• Nhiễm trùng: các nguyên nhân giống tại tuyến yên.

4.3.3. Các nguyên nhân gây vô kinh sau đẻ

Bệnh nhân không có triệu chứng suy giáp, suy thượng thận, suy sinh dục. Khám phụ khoa tìm nguyên nhân gây vô kinh thứ phát như: viêm vòi trứng, viêm dính niêm mạc tử cung.

4.3.4. Chán ăn tâm căn

Người bệnh gầy mòn, không có triệu chứng suy giáp, không suy sinh dục.

4.3.5. Suy giáp nguyên phát

Tăng cân. TSH tăng cao.

4.3.6. Suy thượng thận nguyên phát

Sạm da và niêm mạc. ACTH tăng cao.

4.3.7. Hội chứng Schmidt

Suy thượng thận và suy giáp nguyên phát tại tuyến có liên quan đến cơ chế tự miễn dịch.

5. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:
- Điều trị bằng hormon thay thế (trực tiếp các hormon ở tuyến ngoại vi nhất là hormon thượng thận, tuyến giáp).
- Chế độ ăn luôn đủ muối và đường.
- Giáo dục bệnh nhân khi có triệu chứng mất bù cấp hoặc các yếu tố thuận lợi khác cần đến viện ngay, hoặc tăng liều hydrocortison.

5.1. Điều trị thiếu hụt hormon thượng thận

Điều trị suy thượng thận thứ phát giống suy thượng thận tiên phát, phải dùng glucocorticoid, liều thuốc tùy từng bệnh nhân, thường dùng hydrocortison 10 - 20 mg/ngày hoặc prednisolon 5 - 7,5 mg/ngày (nếu không có hydrocortison), chia làm 2 lần, trong đó 2/3 vào buổi sáng, 1/3 vào buổi chiều.

Bệnh nhân nên được sử dụng thuốc với liều nhỏ có hiệu quả để tránh cường cortisol do thuốc (hội chứng Cushing do thuốc). Tăng liều 2 - 3 lần so với bình thường khi bị ốm, có stress, nhiễm khuẩn, chấn thương hay phẫu thuật. Sau đó, giảm liều dần khi hết stress. Bệnh nhân thiếu hụt ACTH một phần chỉ cần bổ sung glucocorticoid khi có stress.
Khi bệnh nhân bị nôn, chưa đến được trung tâm cấp cứu, tiêm tĩnh mạch 100 mg hydrocortison succinat sau đó vận chuyển bệnh nhân tới trung tâm cấp cứu.
Khi bệnh nhân phải phẫu thuật hoặc có stress kéo dài, điều trị liều glucocorticoid tương tự suy thượng thận tiên phát. Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 100 mg hydrocortison succinat trước phẫu thuật. Sau đó, duy trì liều từ 50 - 100 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ. Liều giảm còn một nửa vào các ngày tiếp theo cho tới khi bệnh nhân uống được thì chuyển sang đường uống kèm theo bù đầy đủ dịch muối và đường đẳng trương. Khác với bệnh nhân suy thượng thận tiên phát, bệnh nhân suy thượng thận thứ phát không phải dùng thêm các mineralocorticoid.
Nếu có điều kiện, bệnh nhân phải được theo dõi cortisol máu lúc 8 giờ sáng và cortisol tự do trong nước tiểu/24 giờ để tránh gây điều trị glucocorticoid quá mức, đồng thời cũng phải theo dõi huyết áp, các dấu hiệu lâm sàng khác và điện giải đồ máu. Bệnh nhân suy thượng thận phải được phát thẻ đeo và được điều trị ngay trong những trường hợp cấp cứu.

5.2. Điều trị thiếu hụt hormon tuyến giáp

Điều trị suy tuyến giáp thứ phát phải dựa vào biểu hiện lâm sàng và nồng độ T3, T4 trong máu. Liều dùng khác nhau từng cá thể, thông thường dùng Levothyroxin với liều 100 - 150 µg/ngày. Đáp ứng dựa vào theo dõi lâm sàng và nồng độ FT4.
Bệnh nhân < 60 tuổi, có thể khởi đầu từ 50 - 75 µg/ngày, tăng dần 25 µg sau 6 - 8 tuần cho tới khi FT4 trở về bình thường. Những bệnh nhân này thường có đáp ứng tốt mà không có tác dụng phụ.
Với bệnh nhân > 60 tuổi suy tuyến giáp trong một thời gian dài, không rõ có bệnh mạch vành hay không, liều khởi đầu nên là 25 µg/ngày để tránh làm nặng thêm các biểu hiện của tim mạch. Nên tăng 25 µg sau 4 tuần điều trị nếu như không có các triệu chứng bất thường, sau đó tăng thêm 25 µg sau 6 - 8 tuần để đưa FT4 trở về giá trị bình thường. Bệnh nhân được theo dõi liên tục mỗi tháng một lần trong 6 - 12 tháng để duy trì nồng độ FT4 bình thường. Điều trị có tác dụng khi mất triệu chứng cơ năng: mệt, sợ lạnh, táo bón, nhịp tim trở về bình thường.

Lưu ý: khi điều trị hormon tuyến giáp thay thế trong trường hợp do suy tuyến yên có thể làm suy thượng thận tăng lên ở những trường hợp suy thượng thận một phần. Do đó, phải điều trị suy tuyến thượng thận trước.

5.3. Điều trị thiếu hụt hormon sinh dục

Điều trị các hormon sinh dục là điều trị thay thế các steroid sinh dục và hồi phục lại khả năng sinh đẻ cho người < 50 tuổi. Điều trị bằng estrogen và progesteron: điều trị thay thế bằng estrogen rất quan trọng. Điều trị đầy đủ estrogen có tác dụng duy trì các đặc tính sinh dục thứ phát như bôi trơn âm hộ âm đạo, phòng ngừa loãng xương, giảm hoặc mất các triệu chứng giãn mạch do đó giảm được triệu chứng bốc hỏa, cải thiện cuộc sống.
Các dạng estrogen được dùng:
- Dạng uống hằng ngày: Estradiol 1 - 2 mg/ngày.
- Dạng estrogen kết hợp: 0,3 - 1,25 mg/ngày.
- Dạng estradiol qua da: 0,05 - 0,1 mg/ngày.
Estrogen có thể phối hợp với progestin (medroxyprogesteron) 5 - 10 mg, uống hằng ngày kết hợp với 10 ngày estrogen cuối tháng cho mỗi tháng.
Dùng thuốc kích thích rụng trứng, thuốc có thể làm hồi phục chức năng sinh sản của vùng dưới đồi tuyến yên ở nữ. Bệnh nhân được dùng kết hợp giữa LH và FSH. Tuy nhiên, liệu pháp này đắt tiền và nguy cơ mang đa thai.
Điều trị bằng androgen: do thiếu hụt androgen của vỏ thượng thận và suy sinh dục làm cho người bệnh cảm thấy mệt mỏi, giảm cảm giác, giảm tình dục, do đó làm giảm chất lượng cuộc sống. Những trường hợp này có thể điều trị thay thế bằng một liều rất nhỏ androgen. Thường dùng là testosteron enanthat liều trung bình 25 - 30 mg hằng ngày trong 4 - 8 tuần, với liều nhỏ này không gây tác dụng rậm lông.

5.4. Điều trị thay thế các hormon khác

Dùng GH có tác dụng cải thiện tinh thần cho bệnh nhân, cải thiện khối lượng xương và một số hoạt động chức năng. GH được tiêm dưới da 2-5 µg/ngày, liều điều chỉnh có thể tới 10 µg/ngày. Đáp ứng điều trị thông qua lượng IGF-1. Tác dụng phụ: tăng huyết áp, phù, liệt nhẹ, rối loạn dung nạp đường.