ĐAU VÙNG THẮT LƯNG VÀ ĐAU DÂY THẦN KINH HÔNG TO DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

Tác giả: PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc

DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
Nguyễn Vĩnh Ngọc

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các nguyên nhân đau thắt lưng.
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng; cận lâm sàng của đau cột sống thắt
   lưng do nguyên nhân cơ học và đau thần kinh hông to do thoát vị đĩa đệm.
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị kể tên các phương pháp điều trị và tên
   các nhóm thuốc điều trị đau thắt lưng đau thần kinh hông to.

1. ĐẠI CƯƠNG

Đau vùng thắt lưng (Low back pain - Lombalgie) là thuật ngữ để chỉ các triệu chứng đau khu trú ở khoảng giữa bờ dưới xương sườn 12 và nếp lằn liên mông hai bên. Đau thần kinh hông to đề cập đến đau, yếu cơ, cảm giác tê cóng; mức độ nghiêm trọng hoặc các triệu chứng là do tổn thương thần kinh hông to hơn là một bệnh. Đó chỉ là triệu chứng nguyên nhân.

Các nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng được chia thành hai nhóm chính: do nguyên nhân cơ học (mechanical low back pain) hoặc triệu chứng của một bệnh toàn thể. Đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học có thể kèm đau thần kinh hông to (hay còn gọi là thần kinh toạ), nguyên nhân cơ học thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Đau cột sống thắt lưng là một bệnh xương khớp rất phổ biến, xuất hiện ở 80% dân số ở một thời điểm nào đó của cuộc đời. Đau thần kinh hông to xảy ra ở 1 - 10% dân số. Thời điểm phát bệnh tương đương nhau. Độ tuổi mắc bệnh thường là 25 - 45. Điều trị đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học chủ yếu là sử dụng các thuốc chống viêm không steroid, giảm đau, giãn cơ. Một số ít trường hợp cần điều trị phẫu thuật. Điều trị đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân thứ phát cần điều trị nguyên nhân.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có nhiệm vụ bao bọc tủy sống. Cùng với các dây chằng và cơ bao quanh, cột sống thắt lưng tham gia vào vận động thắt lưng. Do đó các thành phần cấu tạo như cơ, dây chằng chắc, khoẻ, thân đốt sống và đĩa đệm có
kích thước lớn hơn các đoạn cột sống khác. Đĩa đệm bao gồm vòng sợi xơ và nhân

nhày, có thể chịu lực, đàn hồi tốt. Các đốt sống ở vùng cột sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tủy sống vùng đuôi ngựa và các rễ thần kinh. Cạnh cột sống thắt lưng là các chuỗi thần kinh giao cảm, động tĩnh mạch chủ bụng. Các tạng trong ổ bụng và tiểu khung cũng có liên quan với các thần kinh ở vùng này. Với đặc điểm giải phẫu như vậy, các nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng rất đa dạng và phức tạp.

2.2. Các nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng

Các nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng được chia thành hai nhóm chính: do nguyên nhân cơ học hoặc là triệu chứng của một bệnh toàn thể.
Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học chiếm 90-95% các trường hợp đau vùng thắt lưng. Đa số không tìm thấy nguyên nhân, hoặc do thoái hoá hoặc tổn thương đĩa đệm, cơ, các khớp liên mấu, diễn biến thường lành tính.
Đau vùng thắt lưng triệu chứng gợi ý một bệnh trầm trọng hơn như các bệnh lý về xương, bệnh thấp khớp, chấn thương, nhiễm khuẩn, ung thư. Nhóm này rất cần được khám chuyên khoa, làm các xét nghiệm nhằm xác định chẩn đoán và có hướng điều trị theo nguyên nhân.

2.2.1. Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học

Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học, còn gọi là đau vùng thắt lưng "thông thường", bao gồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới, có thể ảnh hưởng tới cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu. Các nguyên nhân này chiếm tới 90-95% số nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng cấp tính, diễn biến thường lành tính.
Các nguyên nhân thông thường là chấn thương gân, dây chằng, cơ vùng cột sống thắt lưng, gây co cứng cơ hay bong gân, căng cơ quá mức, đặc biệt là đau xuất hiện trong khi mang vác vật nặng. Các yếu tố nguy cơ khác là tuổi tác, hoạt động thể lực quá mức, hút thuốc lá, béo phì, lối sống tĩnh tại, yếu tố tâm lý, làm việc trong tư thế xấu, gò bó, rung sóc, chấn thương, mang vác nặng ở tư thế sai. . . đóng vai trò nhất định trong thúc đẩy xuất hiện và tái phát của bệnh. Những người làm nghề chân tay nặng nhọc hoặc hoạt động thể thao quá sức (công nhân bốc vác, công nhân mỏ, nghệ sĩ xiếc, balê, cử tạ. . .) sẽ dễ xuất hiện và tái phát bệnh hơn.
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là nguyên nhân phổ biến của đau thắt lưng và đau chân mạn tính hay tái phát, chiếm tỷ lệ khoảng 63% - 73% tổng số đau cột sống thắt lưng và chiếm tỷ lệ 72% trường hợp đau thần kinh hông. Thường ở mức L4-L5 hay L5-S1. Nguy cơ tăng lên ở người béo phì. Thoát vị đĩa đệm hiếm gặp ở những người trẻ, trước 20 tuổi và ở những người cao tuổi với đĩa đệm bị xơ hoá. Viêm hay sản xuất các cytokin tiền viêm trong đĩa đệm lồi hay rách có thể làm khởi phát và duy trì đau thắt lưng, do tác động lên các đầu mút thần kinh cảm giác trong đĩa đệm. Bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép rễ thần kinh, viêm hay cả hai, gây nên mất myelin của sợi trục.
Các nguyên nhân khác là các dị dạng bẩm sinh (quá phát mỏm ngang, gai đôi L5, S1), hay mắc phải (thoái hoá khớp liên mấu, trượt đốt sống, hẹp ống

sống, các chứng gù vẹo cột sống). Thoái hoá cột sống thắt lưng gây tổn thương rễ thần kinh khi gai xương hay phì đại mỏm khớp sau gây chèn ép rễ thần kinh ở vị trí lỗ liên hợp hay túi cùng bên của ống tủy. Trượt đốt sống ra trước thường L4-L5, hiếm khi L5-S1. Có thể kết hợp với bất thường bẩm sinh mối nối thắt lưng cùng, nhiễm trùng, loãng xương, u, chấn thương, thoái hoá cột sống, phẫu thuật trước đó. Hẹp ống sống có thể bẩm sinh hay mắc phải (75%), hay do cả hai yếu tố này. Nguyên nhân bẩm sinh (loạn sản sụn, nguyên phát) đặc trưng bởi cuống sống dày. Nguyên nhân mắc phải bao gồm bệnh lý thoái hoá (trượt đốt sống, vẹo cột sống), chấn thương, phẫu thuật, chuyển hoá, nội tiết (loãng xương, to viễn cực, loạn dưỡng xương do thận, suy cận giáp).

2.2.2. Đau vùng thắt lưng triệu chứng

Đau vùng thắt lưng triệu chứng gợi ý một bệnh trầm trọng hơn như các bệnh lý về xương, bệnh thấp khớp, chấn thương, nhiễm khuẩn, ung thư. Nhóm này rất cần được khám chuyên khoa, làm các xét nghiệm nhằm xác định chẩn đoán và có hướng điều trị theo nguyên nhân.

Bảng 15.1. Một số nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG ĐAU THẦN KINH HÔNG TO

3.1. Triệu chứng lâm sàng đau cột sống thắt lưng đau thần kinh hông to

3.1.1. Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học

Đau thắt lưng kiểu cơ học, có kèm hoặc không kèm theo đau thần kinh toạ.
- Đau có thể lan toả toàn bộ cột sống thắt lưng, ở vùng đai lưng hoặc một bên. Hoặc đau lan về mào chậu hoặc xuống phía dưới xương cùng, hoặc về phía mông. Mức độ đau tuỳ trường hợp. Có thể biểu hiện bởi đau, cảm giác nặng hoặc bỏng rát. Có 5 đặc điểm lâm sàng gợi ý đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học.

• Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hoặc chấn thương rõ rệt, mà hình thành dần dần ở người có tiền sử đau cột sống thắt lưng cấp hoặc đau thần kinh toạ, hoặc đã từng đau cột sống thắt lưng thoáng qua.
• Các yếu tố ảnh hưởng: đau tăng khi gắng sức, đứng lâu, khi gấp thân, khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm, và ngược lại: giảm đau khi bỏ gắng sức, nằm tư thế hợp lý, nằm giường cứng. Đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không steroid.
• Thời điểm đau: hầu như liên quan đến thay đổi thời tiết. Nếu ở phụ nữ, có thể liên quan đến thời kỳ trước hành kinh. Bệnh nhân đau vào buổi tối khi đi ngủ. Một số trường hợp sau ngủ dậy hết hẳn đau, tuy nhiên có một số bệnh nhân chỉ đau ít và nhanh chóng hết đau sau một vài động tác vận động đơn giản.
• Tiến triển của đau cột sống thắt lưng: khá đặc trưng kể từ khi xuất hiện: cường độ thay đổi từ tuần này sang tuần khác với các đợt thuyên giảm rồi tăng dần sau gắng sức, thay đổi.
• Các triệu chứng âm tính: cần xem xét tiền sử về các rối loạn chức năng và toàn thân khác, lưu ý không có các triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng do bệnh toàn thể, đó là:
• Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt.
• Không có các rối loạn chức năng mới xuất hiện: chức năng dạ dày, ruột, sản phụ khoa, phế quản - phổi.
• Không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác. . .
• Cũng cần hỏi về cách thức sống, đặc điểm cá nhân và trạng thái tinh thần của bệnh nhân vì đau vùng thắt lưng do nguyên nhân tâm lý cũng rất thường gặp. Với loại đau vùng thắt lưng này, các xét nghiệm và X-quang hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, cũng không được quên rằng đau cột sống thắt lưng cũng có thể kèm theo một bệnh khác.
  Đau thắt lưng cơ học có thể biểu hiện dưới ba dạng: đau thắt lưng cấp tính (lumbago), bán cấp hay mạn tính. Đau cấp tính nếu thời gian xuất hiện triệu chứng < 4 tuần, bán cấp (4 - 12 tuần), mạn tính (> 12 tuần).

3.1.2. Đau thần kinh hông to

Đau thần kinh hông to thường là đau chân ở khu vực chi phối thần kinh của một hay nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng. Đau thần kinh hông to chủ yếu do thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng gây ra. Khi thoát vị bên sẽ gây đau thần kinh hông to cùng bên, khi thoát vị trung tâm sẽ đau thần kinh hông to hai bên.
- Vị trí đau: thần kinh hông to có hai rễ L5 và S1, chi phối vận động các cơ mông, cơ ở phần sau của đùi, cơ cẳng chân và các cơ ở bàn chân:
- Nếu tổn thương rễ L5, thường đau lan xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua trước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón

chân cái. Trường hợp tổn thương rễ S1, đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gân Achille, tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phía ngón chân út.
- Cường độ đau thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Tính chất đau cơ học. Một số trường hợp có kèm theo dị cảm (kiến bò, kim châm).
- Dấu hiệu Lasègue và hệ thống điểm đau Valleix (+) dương tính. Có thể có dấu hiệu giật dây chuông (ấn vào bên cạnh khoảng liên gai L4-L5 hoặc L5-S1, bệnh nhân đau dọc theo đường đi của thần kinh toạ vùng rễ chi phối).
- Phản xạ gân xương và cơ lực: Phản xạ gân gót bình thường, giảm hoặc mất cảm giác phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích) không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân (rễ L5). Trường hợp tổn thương rễ S1: Phản xạ gót giảm hoặc mất, cảm giác giảm hoặc mất phía ngón út, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp cẳng chân, cơ gan bàn chân.
- Các triệu chứng khác: Co cứng cơ cạnh cột sống, tăng nhạy cảm tại khoảng liên gai hoặc vùng cạnh cột sống. Không có giảm cảm giác chi dưới hoặc rối loạn cơ tròn.
Triệu chứng gợi ý thoát vị đĩa đệm
Triệu chứng tổn thương đĩa đệm bao gồm đau thắt lưng, tư thế bất thường, hạn chế động tác cột sống, chủ yếu là động tác gấp hay đau rễ thần kinh. Mất cảm giác theo khoanh hay giảm hoặc mất phản xạ gân xương gợi ý tổn thương rễ thần kinh. Triệu chứng thường một bên, nhưng có thể tổn thương ở hai bên khi có thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn, gây chèn ép nhiều rễ thần kinh trong ống tủy.
Đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm thường biểu hiện dưới dạng đau vùng thắt lưng cấp (lumbago).
- Hoàn cảnh xuất hiện thường do gắng sức, như nhấc một vật nặng, tư thế xoắn vặn đột ngột, ngã đột ngột và mạnh trên nền cứng hay có thể do các động tác sinh hoạt hàng ngày. Sau tư thế bất thường tại cột sống thắt lưng, bệnh nhân có thể cảm giác có tiếng "rắc" hoặc chuyển động ở cột sống, kèm theo đau dữ dội ở cột sống thắt lưng và thấy cứng cột sống thắt lưng khiến bệnh nhân dường như bị "đóng đinh tại chỗ".
- Hội chứng chèn ép: đau tăng bởi một gắng sức dù rất nhỏ, khi bệnh nhân định vận động. Đau tăng bởi một gắng sức dù rất nhỏ, khi định vận động, khi ho, rặn. Các động tác này làm gia tăng sự chèn ép của đĩa đệm bởi sự co cơ và áp lực trong màng cứng.
- Tư thế giảm đau: bệnh nhân hoặc nằm nghiêng về một bên thân hoặc mất độ lõm sinh lý của cột sống thắt lưng, hoặc gù phần thấp của cột sống thắt lưng. Mọi động tác thử nắn lại tư thế đều gây đau.
- Cột sống thắt lưng bị hạn chế mọi động tác, trừ động tác về phía tư thế giảm đau (giảm độ giãn thắt lưng, tăng khoảng cách tay - đất do đau thần kinh toạ).

Hình 15.1. Thoát vị đĩa đệm bên
Hình 15.2. Thoát vị đĩa đệm trung tâm

Hình 15.3. Nghiệm pháp Lasègue
Hình 15.4. Trượt đốt sống L5 ra trước

3.1.3. Đau vùng thắt lưng "triệu chứng"

Đau vùng thắt lưng "triệu chứng" là đau cột sống thắt lưng do một bệnh lý nào khác, hoặc của cột sống thắt lưng, hoặc của cơ quan lân cận. Thường đau kiểu viêm, có biểu hiện một số triệu chứng của bệnh là nguyên nhân gây đau (viêm, ung thư. . .). Đó có thể là bệnh viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc vi khuẩn thường), viêm cột sống dính khớp, có thể có nguyên nhân trong ống sống (u thần kinh), nguyên nhân ngoài cột sống (phình động mạch chủ, loét dạ dày tá tràng). Loại đau CSTL này hoặc phải xử trí kịp thời, hoặc đòi hỏi một trị liệu đặc biệt. Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng.
Các trường hợp đau vùng thắt lưng không phải kiểu cơ học đều phải nghi ngờ đó là đau vùng thắt lưng "triệu chứng". Khi đó cần phải gửi bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để tiến hành các phương pháp để thăm dò, phát hiện nguyên nhân.
Đau vùng thắt lưng "triệu chứng" thường có một số triệu chứng gợi ý như sau:
- Tuổi khởi phát triệu chứng: dưới 20 hoặc trên 55 tuổi.
- Khởi phát đột ngột ở người không có đau cột sống thắt lưng cấp hay mạn trước đó.
- Đau không ở vùng thấp của cột sống thắt lưng mà ở vùng cao, hoặc kèm theo đau vùng mông, cột sống phía trên, lan ra xương sườn.
- Đau không giảm mà tăng dần, không dứt hoặc có các cơn đau khó chịu trên nền đau thường xuyên. Không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.
- Thời gian đau > 6 tuần.
- Đau kiểu viêm: đau thường xuyên, không tìm được tư thế giảm đau. Đau

tồn tại ban đêm, thậm chí tăng về đêm, đôi khi chỉ đau nửa đêm về sáng, buộc bệnh nhân phải thức dậy vì đau.
- Trong trường hợp đau thần kinh toạ, các bất thường thần kinh nhiều hơn tổn thương thực sự: tổn thương hai bên, rối loạn cơ tròn, tổn thương bó tháp.
- Cứng cột sống thắt lưng kéo dài. Biến dạng cột sống thắt lưng trầm trọng.
- Tiền sử ung thư (thậm chí đã được coi là điều trị khỏi).
- Cơ địa: nghiện hút, nhiễm HIV, dùng corticoid đường toàn thân, dùng thuốc đường tiêm truyền tĩnh mạch.
- Nếu có các triệu chứng rối loạn chức năng hoặc/và toàn thân mới xuất hiện thì rất gợi ý: gầy sụt không giải thích được, sốt, ra mồ hôi ban đêm, rối loạn chức năng dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản - phổi, hoặc có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: cổ, lưng, ngực, sườn hoặc ở các khớp khác.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm

Hầu như ít tác dụng trong chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng sàng lọc khi đau không có tính chất cơ học, đau kiểu bất thường, đau kéo dài, tuổi trên 50. Các xét nghiệm cần làm là công thức máu, tốc độ máu lắng, CRP, bilan phospho-calci, phosphatase kiềm, điện di protein huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu.
Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho-calci âm tính là triệu chứng âm tính hết sức quan trọng và là điều kiện để chẩn đoán đau vùng thắt lưng do cơ học. Trường hợp có hội chứng viêm sinh học hoặc có rối loạn bilan phospho-calci phải tìm nguyên nhân.

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang quy ước
  Nói chung, không cần thiết phải chụp X-quang với tất cả các người bệnh. Nên nhớ rằng mỗi đợt chụp X-quang cột sống có thể ảnh hưởng tới bộ phận sinh dục bằng cả lượng tia để chụp tim phổi hàng ngày trong 6 năm. X-quang cột sống thắt lưng quy ước ít có giá trị trong đa số các trường hợp đau cột sống thắt lưng có nguyên nhân cơ học cũng như trong chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm. Có thể gặp một trong các hình ảnh dưới đây:
• X-quang cột sống thắt lưng bình thường.
• Hình ảnh thoái hoá cột sống: hẹp khe khớp đĩa đệm, kết đặc xương dưới sụn, và xẹp các diện dưới sụn, chồi xương (gai xương tại thân đốt sống). Thường hay phát hiện được gai xương, hẹp khe đĩa đệm. Hẹp từ hai đĩa đệm trở lên kết hợp chặt chẽ với đau thắt lưng.
• Hình ảnh trượt đốt sống ra trước thường do gãy phần lá (lame) tại cung đốt sống, còn gọi là "gãy cổ chó".

• Hình ảnh loãng xương: hình ảnh các đốt sống tăng thấu quang, khe đĩa đệm không hẹp, các mâm đốt sống rõ nét, đặc, tạo thành viền giới hạn thân đốt sống (đốt sống có hình "viền tang"). Trường hợp nặng, đốt sống có thể trong như thủy tinh, lún xẹp đốt sống, có thể tổn thương nặng đốt sống (loãng xương sau mãn kinh thường tổn thương sớm nhất từ đốt D7-8 trở xuống).
• Chỉ nên tiến hành chụp X-quang khi có nghi ngờ nguyên nhân ác tính hay nhiễm khuẩn, chấn thương, loãng xương. Tổn thương thân đốt sống do di căn xương chỉ phát hiện được khi tối thiểu 30% thân đốt sống bị xâm lấn.
  Chỉ định chụp X-quang quy ước:
• Đau thắt lưng cấp tính ở người trên 50 tuổi, ở trẻ em, hay ở những người kiện tụng hay đòi bồi thường, có các triệu chứng liệt thần kinh.
• Các biểu hiện bệnh lần đầu tiên và kéo dài trên 4 tuần.
• Có triệu chứng của bệnh hệ thống (ví dụ như tốc độ máu lắng tăng).
• Nghi ngờ có u, hoặc tiền sử bệnh lý u.
• Lạm dụng rượu, sử dụng corticoid lâu dài.
• CT và MRI
  CT và MRI cho phép nghiên cứu các cấu trúc đốt sống, mô mềm cạnh cột sống, tủy sống. CT có thể phát hiện gãy xương tốt hơn MRI. CT có thể phát hiện được bệnh lý đĩa đệm nhưng có độ nhạy thấp hơn MRI. CT ổ bụng có thể loại trừ các nguyên nhân đau khác như phình động mạch chủ bụng, sỏi niệu quản. Sự kết hợp CT với chụp tủy sống có thể tăng độ nhạy khi phát hiện bệnh lý tủy sống, đĩa đệm, tủy sống, bất thường mô mềm.
  Cần chú ý rằng 60% người không đau thắt lưng có lồi đĩa đệm trên MRI. Do vậy các phát hiện này có thể không tương quan với triệu chứng của bệnh nhân.
• Siêu âm có thể cần thiết cho chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, tổn thương khung chậu, phình động mạch chủ bụng.
• Chụp xạ hình bằng phospho đánh dấu bởi Technetium-99m cho phép đánh giá sự khoáng hoá hoạt động của xương giúp chẩn đoán u, chấn thương, nhiễm khuẩn.

Hình 15.5. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-L5 trên MRI

4. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Ngoài các nguyên nhân thông thường còn có một số nguyên nhân khác dưới đây.
- Bong gân: Do co cứng cơ khi mang vác vật nặng, ngã, phanh gấp khi đi ô tô. Đau thường khu trú ở cột sống thắt lưng, và không lan ra mông hay xuống chân. Bệnh nhân thường có tư thế giảm đau bất thường.
- Thoái hoá cột sống thắt lưng: Triệu chứng lâm sàng không liên quan chặt chẽ với xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Đau có thể nổi bật trong khi các tổn thương X-quang, CT scanner hay MRI là tối thiểu trong khi gai xương to có thể thấy ở bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
- Trượt đốt sống ra trước, thường L4-L5, hiếm khi L5-S1. Có thể kết hợp với bất thường bẩm sinh mối nối thắt lưng cùng, nhiễm trùng, loãng xương, u, chấn thương, thoái hoá cột sống, phẫu thuật trước đó. Thường xảy ra ở phụ nữ. Có thể gây đau thắt lưng, tổn thương rễ L5 hay hẹp ống sống.
- Hẹp ống sống, gây đau cách hồi thần kinh, biểu hiện bằng đau thắt lưng, mông, chân xuất hiện khi đi bộ hay khi đứng và giảm bớt khi ngồi nghỉ. Thường đau hai bên chân. Cần chụp MRI cột sống thắt lưng.
- Viêm cột sống dính khớp: Bệnh nhân thường là nam giới trẻ tuổi dưới 40, khởi phát bằng đau cột sống thắt lưng, mông thường nhẹ âm thầm. Đau kết hợp với cứng cột sống buổi sáng, đau ban đêm, đau không giảm khi nghỉ ngơi, tăng tốc độ máu lắng và HLA B27 dương tính. Sau đó đường cong sinh lý cột sống thắt lưng bị mất và lưng bị gù. Xuất hiện cầu xương do xơ hoá, cốt hoá bao xơ đĩa đệm cũng như xơ hoá dây chằng dọc sau của cột sống, khiến vận động cột sống bị suy giảm nghiêm trọng. X-quang cột sống thắt lưng cho thấy viêm xơ hoá khớp cùng chậu, hình ảnh cột sống hình "thân cây tre" điển hình, hủy hoại cạnh khớp.
- Viêm đốt sống do nhiễm khuẩn: Cốt tủy viêm đốt sống thường do tụ cầu, trực khuẩn lao và một số vi khuẩn khác. Nguồn nhiễm khuẩn tiên phát ở đường tiết niệu, da, phổi, hay truyền thuốc đường tĩnh mạch. Vi khuẩn có thể gây viêm nội tâm mạc. Đau lưng tăng lên khi vận động và không giảm khi nghỉ ngơi, đau thắt lưng ở đoạn bị tổn thương. Tăng tốc độ máu lắng thường gặp, trong khi sốt và tăng số lượng bạch cầu chỉ gặp ở số ít bệnh nhân. X-quang cho thấy giảm chiều cao đĩa đệm và bào mòn xương đốt sống, tuy nhiên hình ảnh điển hình chỉ xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng. MRI và CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, và CT thường sẵn có ở đơn vị cấp cứu và được bệnh nhân đau thắt lưng nặng chấp

nhận hơn. Áp xe ngoài màng cứng cũng có thể gây đau thắt lưng, tăng lên khi vận động, sốt, dấu hiệu chèn ép tủy sống hay rễ thần kinh. Áp xe có thể lan đến nhiều đốt sống, và được phát hiện tốt nhất bằng MRI.
- Ung thư xương di căn cột sống thắt lưng có thể gây đau lưng. Các ung thư biểu mô di căn xương thường là có nguồn gốc từ phổi, tuyến vú, tiền liệt tuyến. Lympho Hodgkin và non-Hodgkin. Đau do di căn có tính chất âm ỉ, không dứt, không giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng lên vào ban đêm. X-quang qui ước có thể không phát hiện được tổn thương. Chụp MRI, CT hay chụp tủy CT cản quang thường được chỉ định.
- Bệnh lý chuyển hoá: Loãng xương nguyên phát, một số bệnh khác như nhuyễn xương, cường cận giáp, đa u tủy xương, ung thư biểu mô di căn, sử dụng corticoid có thể đẩy nhanh tốc độ loãng xương, dẫn tới gãy xương và gây đau: triệu chứng đau thắt lưng hay đau rễ thần kinh. Cần chụp X-quang cột sống, đo mật độ xương và làm các xét nghiệm chuyên sâu.

Bảng 15.2. Phân biệt đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học và đau vùng thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thể

• Đau chiếu có nguồn gốc nội tạng: Bệnh lý từ lồng ngực, ổ bụng hay khung chậu có thể chuyển cảm giác đau vào sừng sau tủy sống. Đôi khi đau thắt lưng có thể xuất hiện đơn độc khi nội tạng bị tổn thương. Bệnh lý phía trên của ổ bụng có thể đau chiếu vào vùng dưới lồng ngực hay phần trên cột sống thắt lưng (từ D8 đến D12) còn bệnh lý phần dưới ổ bụng có thể gây đau chiếu phần giữa thắt lưng (L2-L4) còn bệnh lý tiểu khung có thể gây đau chiếu vùng xương cùng. Tuy nhiên không có triệu chứng đau tại đốt sống khi thăm khám, không có co cứng cơ, vận động cột sống

gần như bình thường. Đó là các bệnh lý loét dạ dày ở thành sau dạ dày, tá tràng, bệnh lý đường mật, tụy, đại tràng, bệnh lý sau phúc mạc (xuất huyết, u, viêm đài bể thận) khối ở vùng cơ thắt lưng chậu, phình động mạch chủ bụng, bệnh lý phụ khoa, tiết niệu (lạc nội mạc tử cung hay ung thư tử cung, viêm tiền liệt tuyến mạn tính, ung thư tiền liệt tuyến di căn cột sống, bệnh lý thận hay niệu quản, sỏi thận).
- Đau thắt lưng do bệnh lý tâm thần: có thể ở bệnh nhân đòi hỏi bồi thường tiền của, nghiện hút, giả ốm, chứng lo âu, trầm cảm mạn tính. Nhiều bệnh nhân có tiền sử tâm thần (trầm cảm, lo âu, nghiện hút) hay chấn thương thời niên thiếu (xâm hại sức khoẻ hay tình dục).

5. ĐIỀU TRỊ

Điều trị đau thắt lưng kết hợp nhiều biện pháp khác nhau như nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, phẫu thuật, thay đổi lối sống. Điều trị tuỳ thuộc vào nguyên nhân, mức độ đau thắt lưng.
Cần quan tâm đến vấn đề tâm lý của bệnh nhân do đau cột sống thắt lưng thường kéo dài, mạn tính nên nhiều bệnh nhân có thể bi quan, trầm cảm. Nhiều trường hợp cần điều trị trầm cảm kết hợp, đặc biệt ở các bệnh nhân đau do yếu tố tâm lý.
Về mặt tiên lượng, hầu hết đau thắt lưng cấp tính có thể khỏi hoàn toàn trong vài tuần bất kể có điều trị hay không. Khoảng 30% bệnh nhân không khỏi đau trong vòng 1 năm theo dõi.

5.1. Điều trị nội khoa

Thường kết hợp 3 nhóm thuốc sau: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, và thuốc giãn cơ. Với bệnh nhân đau cột sống thắt lưng chỉ cần chỉ định dùng thuốc chống viêm không steroid ngắn ngày. Sau đó nên duy trì bằng thuốc giảm đau, giãn cơ liều tối thiểu có hiệu quả. Nếu các thuốc nói trên và vật lý trị liệu không có kết quả tốt sau 5-10 ngày, có thể kết hợp với tiêm corticoid tại các khớp liên mấu sau hoặc tiêm ngoài màng cứng trong trường hợp đau thần kinh toạ có hoặc không kèm theo thoát vị đĩa đệm.
Ngoài ra trong trường hợp đau thần kinh toạ cần dùng thêm thuốc giảm đau thần kinh và các thuốc chống trầm cảm.
- Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): Thuốc CVKS là trụ cột của điều trị đau thắt lưng. Tuy nhiên lưu ý dùng thuốc liều thấp nhất có tác dụng với thời gian ngắn nhất đủ để khống chế đợt đau. Không nên cho thuốc chống viêm không steroid kéo dài quá vài tuần. Chế độ dùng thuốc như vậy cho phép giảm thiểu tác dụng phụ của các thuốc CVKS. Trong các đợt đau cấp, đau mức độ mạnh, có thể dùng thuốc CVKS đường tiêm trong 2-3 ngày đầu, sau đó chuyển sang đường uống. Cần đặc biệt lưu ý khi sử dụng thuốc CVKS trên bệnh nhân có nguy cơ tim mạch hay bệnh lý tim mạch vì thuốc có tác dụng phụ trên tim mạch. Do vậy cần chú ý phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc.

Thuốc chống viêm không steroid kinh điển:
- Diclofenac (Voltaren) 50 mg, ngày 2 viên, chia 2 lần (lúc no).
- Piroxicam (Felden) 20 mg tiêm bắp ngày 01 ống hoặc uống ngày 01 viên.
Thuốc ức chế chọn lọc COX-2: ít hại với dạ dày tá tràng hơn:
- Meloxicam (Mobic) 7,5 mg, 1-2 viên/ngày.
- Celecoxib (Celebrex) 200 mg, 1-2 viên/ngày.
- Etoricoxib (Arcoxia) viên có nhiều hàm lượng 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg. Tuỳ theo mức độ đau dùng 1 viên/ngày.
- Thuốc giảm đau: sử dụng thuốc giảm đau tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân. Cần tuân thủ phác đồ điều trị đau 3 bước của Tổ chức Y tế thế giới.
- Thuốc giảm đau bậc một: paracetamol 0,5 gam, ngày 4-6 viên, chia 2-3 lần. Dùng cho loại đau nhẹ, trung bình. Chỉ dùng thuốc trong thời gian ngắn đủ để kiểm soát đau vì nếu dùng lâu dài có thể có tác dụng phụ như kích ứng dạ dày hay tổn thương thận.
- Thuốc giảm đau bậc 2 (opioid): Thuốc giảm đau opioid có thể hỗ trợ giảm đau thắt lưng cấp và mạn tính. Nhìn chung có 1/3 số bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc, 1/3 có đáp ứng trung bình và 1/3 không đáp ứng. Tuy nhiên nhiều ý kiến cho rằng chỉ nên dùng trong thời hạn ngắn với liều thấp đến trung bình do tác dụng phụ của thuốc, dẫn đến tỷ lệ khá cao bệnh nhân bỏ thuốc (20-40%). Tác dụng phụ của thuốc opioid là phụ thuộc, buồn nôn, thiếu tỉnh táo khi quyết định, táo bón. Paracetamol kết hợp codein (Efferalgan Codein) ngày 4-6 viên, chia 2-3 lần. Paracetamol + Tramadol (Ultracet), uống 1-2 viên x mỗi 4-6 h, không vượt quá 8 viên/ngày.
- Thuốc giãn cơ: thuốc giãn cơ được chứng tỏ có tác dụng trong điều trị đau thắt lưng nhưng có tác dụng phụ (an thần, chóng mặt, buồn ngủ, thậm chí gây nghiện). Thuốc giãn cơ có thể gây ra chứng buồn ngủ ở 30% bệnh nhân, do vậy chỉ nên dùng trong thời gian ngắn.
- Tolperison (Mydocalm) 150-300 mg/ngày, chia 2 lần. Tolperison là thuốc giãn cơ tác dụng trung ương (ức chế phản xạ tủy sống qua bloc kênh calci và natri tạo điện áp).
- Eperison (Myonal) viên 50 mg, dùng liều 150 mg/ngày chia 3 lần. Eperison, tác dụng giãn cơ vân và cơ trơn mạch máu, làm giảm co cứng cơ, cải thiện tuần hoàn, giảm phản xạ đau. Thuốc cải thiện khả năng vận động chân, tay mà không giảm cơ lực. Thuốc cũng làm giảm chóng mặt, ù tai trong

bệnh lý mạch máu não hay thoái hoá cột sống cổ, trong khi lại không gây an thần, không làm mất tỉnh táo.
- Thiocolchicosid (Coltramyl) 4 mg (ống hoặc viên) tiêm bắp ngày 2 ống (hoặc ngày 2 viên) chia 2 lần. Là thuốc giãn cơ mạnh.
- Thuốc corticoid: Corticoid đường uống có thể dùng trong trường hợp đau thần kinh toạ cấp.
- Thuốc giảm đau thần kinh: Có thể dùng thuốc chống động kinh trong bệnh lý rễ thần kinh hay tủy sống. Đó là các thuốc phenytoin, carbamazepin, và divalproex sodium. Hiện nay thuốc điều trị đau mạn tính phổ biến là gabapentin (Neurontin) và pregabalin (Lyrica).
- Gabapentin (Neurontin) viên 0,3 g, 2 viên/ngày.
- Pregabalin (Lyrica) 75 mg, bắt đầu bằng 1 viên/ngày, sau đó tăng dần liều đến 2-4 viên/ngày.
- Thuốc chống trầm cảm: đó là các thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin (SSRIs).
- Điều trị tại chỗ:
- Thuốc bôi tại chỗ đau. Chỉ tác dụng tại chỗ bôi, với độ thấm nông (< 2 cm), không gây tác dụng phụ hệ thống. Thuốc dán chứa 5% lidocain, đã được FDA phê chuẩn, thường được dùng để điều trị đau thắt lưng mạn tính. Tuy nhiên có thể dùng tại chỗ hỗn hợp các thuốc giảm đau như chống viêm không steroid, chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống động kinh, thuốc kháng giao cảm.
- Tiêm khớp bằng corticoid. Thuốc giảm đau tại chỗ, corticosteroid có thể tiêm trực tiếp vào mô mềm bị đau, rễ thần kinh hay khoang màng cứng đã chứng tỏ tác dụng giảm đau. Tiêm ngoài màng cứng được sử dụng rộng rãi để đưa trực tiếp thuốc vào gần rễ thần kinh bị tổn thương. Có đường tiêm vào lỗ cùng cụt, lỗ liên hợp. Trường hợp đau thần kinh hông to có hoặc không kèm theo thoát vị đĩa đệm, có thể tiêm ngoài màng cứng bằng một trong các chế phẩm sau:
- Methylprednisolon Acetat (Depo-Medrol) 40 mg: 01 ống một lần duy nhất.
- Hydrocortison acetat 125 mg/2 ml/lọ: tiêm 01 ml mỗi liệu trình tiêm từ 1-3 lần, mỗi lần cách nhau 03 ngày.
- Tiêm corticoid vào vùng khớp liên mỏm sau có thể có tác dụng đối với đau thắt lưng kết hợp đau thần kinh toạ. Tiêm vào trong khớp liên mỏm sau được sử dụng để chẩn đoán và điều trị đau thắt lưng.
- Tiêm corticoid vào điểm đau có thể giảm đau tại chỗ trong đau thắt lưng mạn tính.
- Tiêm corticoid vào khớp cùng chậu thành đợt gồm hai lần tiêm cách nhau 1-2 tuần giúp cải thiện đau ở 50% bệnh nhân trong vòng 6 tuần.

• Kỹ thuật sử dụng huỷ thần kinh bằng sóng radio, áp lạnh hay bằng hoá chất (phenol) để giảm đau trong thời gian dài. Kỹ thuật cắt nhánh thần kinh bằng sóng cao tần qua da có tác dụng cắt dây thần kinh của khớp liên mỏm sau, có hiệu quả giảm đau kéo dài đến 1 năm trong điều trị hội chứng khớp liên mỏm sau ở bệnh nhân đau thắt lưng.

5.2. Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng

• Vật lý trị liệu bao gồm chườm nóng, đắp bùn nóng, chườm đá, thuỷ liệu pháp, siêu âm, kích thích điện, xoa bóp, tác động cột sống, kéo giãn cột sống, châm cứu, kích thích thần kinh bằng điện qua da.
• Phục hồi chức năng: Nghỉ ngơi hoàn toàn (nằm trên giường) trong 2-3 ngày và nghỉ tương đối sau đó. Thường sau điều trị nội khoa 5-10 ngày bệnh nhân sẽ đỡ đau. Lúc này, sẽ bắt đầu các động tác phục hồi chức năng để chấn chỉnh các tư thế xấu của cột sống. Phục hồi chức năng gồm các bài tập kéo giãn, mạnh cơ và thể dục nhịp điệu. Nếu bệnh nhân có trượt đốt sống, cần có các bài tập làm tăng sức cơ lưng - bụng, đeo thắt lưng chỉnh hình cách quãng hoặc thường xuyên.
  Thực hiện các động tác sinh hoạt hàng ngày tăng dần, thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Để tránh tái phát đau cột sống thắt lưng bệnh nhân cần thay đổi lối sống. Ngừng hút thuốc lá do hút thuốc và nicotin làm giảm dòng máu đến cột sống thắt lưng, gây thoái hoá đĩa đệm. Người béo phì cần được tư vấn để giảm cân. Với người trẻ hoặc chưa có nghề nghiệp cần hướng nghiệp tuỳ theo mức độ tổn thương cột sống thắt lưng. Với người đã có nghề nghiệp cần hướng dẫn các biện pháp thích nghi với nghề nghiệp. Một số bệnh nhân có thể tiếp tục làm việc cơ giới. Một số khác, nếu đau nhiều, nên nghỉ lao động một thời gian ngắn. Các tư thế làm việc, các vận động bất thường, đột ngột, các yếu tố làm thay đổi bằng tư thế cột sống như quá ưỡn cột sống thắt lưng, quá vặn, quá nghiêng cần được điều chỉnh nhằm tránh tái phát đau cột sống thắt lưng.
  Cần tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức và tránh các nghề như lái mô tô, máy kéo. Tránh các thể thao như golf, bóng chuyền, bóng bầu dục, tennis, trượt tuyết, mang ba lô nặng đi bộ. Ngược lại cho phép bơi, hay đi bộ, đạp xe trên nền phẳng. Không nên tập luyện quá sức.

5.3. Phẫu thuật

Các trường hợp có ép rễ hoặc không đáp ứng với điều trị như trên, sau 3 tháng, cần chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng hoặc gửi khám chuyên khoa làm thăm dò xác định tình trạng tổn thương và xét chỉ định phẫu thuật.
Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học sẽ có chỉ định mổ nếu có các triệu chứng sau:
- Hội chứng đuôi ngựa (rối loạn tiểu, đại tiện do rối loạn cơ tròn).
- Đau thần kinh toạ có liệt: giảm cơ lực của một hoặc nhiều cơ.

• Đau thần kinh toạ thể tăng đau, không đáp ứng với thuốc giảm đau bậc 3 (được coi là không đáp ứng khi dùng morphin như Moscontin hoặc Skenan LP liều 30 mg, 2 lần mỗi ngày).
• Đau rễ thần kinh liên tục không đáp ứng với điều trị bảo tồn trong tối thiểu 4 tuần hay đau tái phát mặc dù đã điều trị bảo tồn trong 4-12 tuần.
• Trượt đốt sống ra trước: Phẫu thuật có thể tính đến nếu triệu chứng kéo dài > 1 năm, không đáp ứng với điều trị bảo tồn, thiếu hụt thần kinh tiến triển, dáng đi bất thường, trượt > 50% hay vẹo cột sống.
• Hẹp ống sống: điều trị phẫu thuật có chỉ định khi điều trị nội khoa không giảm triệu chứng đầy đủ, không cho phép hoạt động sống hàng ngày hay triệu chứng thần kinh khu trú vẫn còn nhiều.
  Các biện pháp phẫu thuật điều trị đau thắt lưng phổ biến là cắt cung sau, cắt bỏ đĩa đệm bị thoát vị, giải phóng lỗ liên hợp, kết hợp đốt sống. Kết hợp thân đốt sống chỉ định khi có mất ổn định cột sống do trượt đốt sống.
  Thay thế đĩa đệm nhân tạo là kỹ thuật mới hiện nay để điều trị bệnh lý đĩa đệm thoái hoá.
  Kỹ thuật khác là cấy ghép máy kích thích tủy sống để giảm đau rễ thần kinh mạn tính trong đau thần kinh toạ.
  Đối với lún xẹp đốt sống do loãng xương có thể áp dụng tạo hình thân đốt sống qua da (percutaneous vertebroplasty PVP).

Tóm tắt phác đồ điều trị đau vùng thắt lưng
1. Đau vùng thắt lưng là triệu chứng của bệnh toàn thể: điều trị theo nguyên nhân.
2. Điều trị đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học.
Thuốc chống viêm không steroid.
- Diclofenac (Voltaren).
- Hoặc Meloxicam (Mobic).
- Hoặc Celecoxib (Celebrex).
- Hoặc Etoricoxib (Arcoxia).
Thuốc giảm đau:
- Paracetamol, Tylenol.
- Paracetamol + Codein (Efferalgan Codein).
- Paracetamol + Tramadol (Ultracet).
Thuốc giãn cơ:
- Thiocolchicosid (Coltramyl).
- Hoặc Eperison (Myonal).
- Hoặc Tolperison (Mydocalm).
Các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tránh tái phát đau cột sống thắt lưng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG CƠ XƯƠNG KHỚP
1. Trần Ngọc Ân (2004), "Viêm cột sống dính khớp", Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
2. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2010), "Viêm đa cơ và viêm da cơ", Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, 109-115.
3. Asitanon N. , et al (2006), "Predictors of survival in systemic lupus erythematosus". Medicine (Baltimore) 85:147, 2006.
4. Becker MA. , Schumacher HR, Wortmann RL, et al (2005), "A study comparing safety and efficiency of oral febuxostat and allopurinol in subjects with hyperuricemia and gout". N Engl J Med 2005; 353:2450.
5. Bertsias G. , et al (2006), "EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: Report of a Task Force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)". Ann Rheum Dis 2006, 65(Suppl I):194.
6. Carrage E. J. (2005). "Persistent low back pain", N Engl J Med 2005; 352: 1891-8.
7. Chiu, N. C. , et al (2009), "Clinical characteristics of pyomyositis in children: 20-year experience in a medical center in Taiwan". J Microbiol Immunol Infect, 2009. 42(6): p. 494-9.
8. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW (2009), "Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline". Spine. 2009; 34(10): 1078-93.
9. Chou R, Qaseem A, et al (2007), "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society". Ann Intern Med. 2007; 147(7): 478-491.
10. Davis S, Oliver Goeckeritz B, Sachdeva A (2010). "All about osteoporosis: A comprehensive analysis". Journal of Musculoskeletal Medicine 27 (4): 149-153.
11. Dooley MA (2006), "Newer therapeutic approaches for SLE: Immunosuppressive agents". Rheum Dis Clin North Am 32:91, 2006.
12. Ervasti JM. Dystrophin (2007), "Its interactions with other proteins, and implications for muscular dystrophy". Biochim Biophys Acta 1772: 108-117.
13. Fauci, AS, et al (2008), Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed. Vol 1, 2. 2008, New York: McGraw-Hill's. 2748.
14. Firestein, G. S. , et al (2008). , "Kelley's Textbook of Rheumatology", 8th ed. Vol I, II. 2008: Saunders Company.
15. Gajdos, P. , T. Sharshar, and S. Chevret (2003), "Standards of measurements in myasthenia gravis". Ann NY Acad Sci, 2003. 998: p. 445-52.
16. Gunderson C. G. (2011), "Cellulitis: definition, etiology, and clinical features". Am J Med, 2011. 124(12): p. 1113-22.

17. Heydemann A, Huber JM, Demonbreun A, Hadhazy M, McNally EM (2005), "Genetic background influences muscular dystrophy". Neuromuscul Disord 15, 601-609.
18. Isenberg DA, Allen E, Farewell V, et al (2004), "International consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory myopathies. Development and initial validation of myositis activity and damage indices in patients with adult onset disease". Rheumatology, Vol 43, 49-54.
19. Jegede KA, Ndu A, Grauer JN (2010), "Contemporary management of symptomatic lumbar disc herniations". Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):217-24.
20. John A. K. (2008), "Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk", Innovation in skeletal medicine, Elsevier, 159-172.
21. Kerchner, G. A. (2012), "Nervous System Disorders in CURRENT Medical Diagnosis & Treatment", McGraw-Hill: New York.
22. Kreuter, A. , et al. (2005), "Pulsed high-dose corticosteroids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma". Arch Dermatol, 2005. 141(7): p. 847-52.
23. Krishnan S, et al (2006), "Autoimmunity in systemic lupus erythematosus: Integrating genes and biology". Semin Immunol 18:230.
24. McNally EM, Pytel P. (2007), "Muscle diseases: the muscular dystrophies". Annu Rev Pathol 2: 87-109.
25. McPhee, S. J. , M. A. Papadakis, and M. W. Rabow. (2012) "Current Medical Diagnosis & Treatment". McGraw-Hill.
26. Nicholas Harvey (2008), "Worldwide epidemiology of osteoporotic fracture", Innovation in skeletal medicine. Elsevier, 95-112.
27. Nistala K and Southwood T. (2004) "Juvenile idiopathic arthritis", Rheumatology Highlights 2003-2004. Heath Press: 70-80.
28. Piel LCM. Van Riel, David LS. (2004), EULAR Handbook of clinical assessment in rheumatoid arthritis, the third edition, p 5 - 50.
29. Ropper, AH and MA Samuels (2009), Adams and Victor's Principles of Neurology. 9th ed, New York: McGraw-Hill.
30. Schiphof, D. , et al (2011), "Impact of different descriptions of the Kellgren and Lawrence classification criteria on the diagnosis of knee osteoarthritis". Ann Rheum Dis, 2011. 70(8): p. 1422-7.
31. Shimizu, T. and Y. Tokuda (2010), "Necrotizing fasciitis". Intern Med, 2010. 49(12): p. 1051.
32. Wallace DJ. (2006), "Dubois Lupus Erythematosus", 7th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
33. Yamasaki Y, Yamada H, Yamasaki M, Ohkubo M, Azuma K, Matsuoka S, Kurihara Y, Osada H, Satoh M, Ozaki S. (2007), "Intravenous cyclophosphamide therapy for progressive interstitial pneumonia in patients with polymyositis/dermatomyositis". Rheumatology (Oxford). Jan; 46(1):124-30.