BỆNH NHƯỢC CƠ

PGS.TS. Trần Ngọc Ân, ThS. Nguyễn Thị Hoa

BỆNH NHƯỢC CƠ

Nguyễn Văn Hùng

MỤC TIÊU
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhược cơ.
2. Trình bày được chẩn đoán bệnh nhược cơ.
3. Trình bày được các phương pháp điều trị bệnh nhược cơ.

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhược cơ là một bệnh về rối loạn thần kinh cơ, được đặc trưng bởi tình trạng yếu và mỏi cơ. Bản chất của bệnh là tình trạng giảm số lượng các thụ thể acetylcholin tại bản vận động cơ do sự tấn công của các kháng thể tự miễn vào các thụ thể này. Tình trạng yếu cơ thay đổi và xảy ra với một số cơ chủ động, nhất là các cơ chi phối bởi các tế bào thần kinh vận động não như các cơ vận nhãn, cơ nhai, cơ mặt, cơ nuốt và cơ nói. Yếu cơ xảy ra khi cơ hoạt động liên tục và phục hồi khi nghỉ ngơi. Sử dụng các thuốc kháng cholinesterase giúp phục hồi cơ lực nhanh.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các nghiên cứu và thực nghiệm cho thấy tình trạng yếu và mỏi cơ trong bệnh nhược cơ là hậu quả của sự mất sự dẫn truyền hiệu quả của thần kinh cơ sau synap. Việc giảm số lượng các thụ thể và tác dụng cạnh tranh của kháng thể kháng thụ thể acetylcholin gây giảm khả năng tiềm tàng của thần kinh sau synap trong việc kích thích co cơ. Ức chế dẫn truyền của các bản vận động cũng gây ra giảm cơ lực của các cơ bị chi phối. Sự rối loạn này thường thấy bắt đầu từ các cơ vận nhãn và cơ mặt là các nhóm cơ có cường độ hoạt động liên tục và có ít các thụ thể acetylcholin trên một đơn vị vận động.
Sự xuất hiện kháng thể kháng protein thụ thể của acetylcholin gặp ở 85% các bệnh nhân bị nhược cơ toàn thể và ở 60% bệnh nhân nhược cơ vận nhãn. Việc phát hiện các kháng thể này là một xét nghiệm tương đối nhạy và đáng tin cậy trong chẩn đoán nhược cơ.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng điển hình của bệnh nhược cơ là sự yếu và mỏi của một nhóm cơ, xảy ra khi có sự hoạt động liên tục và kéo dài dẫn đến tình trạng liệt tiến

Triệu chứng điển hình của bệnh nhược cơ là sự yếu và mỏi của một nhóm cơ, xảy ra khi có sự hoạt động liên tục và kéo dài dẫn đến tình trạng liệt tiến triển và phục hồi ít nhất một phần khi nghỉ ngơi. Đây cũng là đặc điểm đặc trưng giúp chẩn đoán bệnh.
Tình trạng yếu và mỏi cơ thường xảy ra với một số nhóm cơ và là điểm đặc trưng của bệnh. Biểu hiện ban đầu hay gặp là tình trạng yếu cơ mí mắt, các cơ ở mắt khác, sau đó đến các cơ mặt, hàm, họng và cổ. Một số ít trường hợp, yếu cơ có thể xuất hiện đầu tiên ở các chi. Nhìn đôi thường gặp trong nhược cơ và là hậu quả của quá trình mỏi cơ không đều ở một số nhóm cơ ở cả hai mắt.
Khi bệnh tiến triển, yếu cơ thường lan rộng một cách thầm lặng từ các cơ ở mặt tới các cơ ở chi và cột sống. Một số trường hợp sự lan rộng này có thể diễn ra nhanh chóng và thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng. Có một tỷ lệ nhỏ biểu hiện nhược cơ xuất hiện ở các cơ ngọn chi như nhược cơ bàn tay. Nhược cơ cũng có thể xảy ra trong thời kỳ thai nghén, sau đẻ hoặc sau dùng các thuốc gây mê.
Một số dấu hiệu ở mắt là biểu hiện khá đặc biệt của bệnh nhược cơ.
- Nhìn lâu một vị trí 30 giây hoặc lâu hơn sẽ làm dấu hiệu sụp mi rõ hơn.
- Sụp mi một bên ở người lớn không do liệt các cơ mắt hoặc bất thường về đồng tử. Trong trường hợp này mắt bên đối diện thường cũng có sụp mi kín đáo. Có thể phát hiện bằng cách dùng tay nâng mi bên mắt sụp mi rõ hoặc yêu cầu người bệnh cố gắng mở mắt bên sụp mi sẽ thấy tình trạng sụp mi bên mắt đối diện xuất hiện.
- Sụp mi nặng lên khi ra nắng và giảm đi khi trời lạnh hoặc tiếp xúc với lạnh.
80% trường hợp nhược cơ có tổn thương ở các cơ thể hiện nét mặt, cơ nhai, nuốt và nói trong quá trình tiến triển của bệnh. Khoảng 5-10% trường hợp tổn thương các cơ này là biểu hiện đầu tiên và duy nhất của bệnh. Một số ít trường hợp, tình trạng nhược cơ xuất hiện đầu tiên ở các cơ gấp và ngửa cổ, các cơ đai vai, và các cơ gấp đùi. Ở cột sống, tổn thương hay gặp ở cơ nâng cột sống (cơ dựng sống).
Những trường hợp nhược cơ nặng, tất cả các cơ đều bị ảnh hưởng, bao gồm cả cơ hoành, cơ bụng, cơ liên sườn, thậm chí cả cơ thắt bàng quang và hậu môn cũng có thể có rối loạn. Các cơ gốc chi thường hay tổn thương hơn các cơ ngọn chi. Các triệu chứng tại cơ bị tổn thương thường có đặc điểm nặng lên vào cuối ngày hoặc khi hoạt động nhiều. Một vài người bệnh có thể thấy các dấu hiệu nhược cơ rõ hơn lúc mới ngủ dậy, nhất là các trường hợp không dùng thuốc buổi tối.
Một số dấu hiệu khác có thể gặp bao gồm nói không rõ, xệ cằm, khó nhai thức ăn cứng. Đôi khi người bệnh phải ngừng ăn do không thể nhai và nuốt được. Người bệnh cảm thấy khó ăn sau khi nói và giọng nói yếu dần và trở thành giọng mũi khi nói lâu.

thành giọng mũi khi nói lâu. Do tình trạng yếu các cơ vai, phụ nữ có thể khó buộc tóc, chải đầu, trang điểm, khó bôi son do không mím và cong được môi.
Nhược cơ thường ít gây teo cơ hoặc teo cơ mức độ nhẹ. Phản xạ gân xương ít thay đổi. Các cơ trơn và cơ tim không bị ảnh hưởng trong nhược cơ và các chức năng của hệ thần kinh bình thường. Nhược cơ ở các cơ mắt hoặc cổ có thể gây cảm giác mỏi nhưng không đau. Hiếm khi có dị cảm trong nhược cơ và không có mất cảm giác.

4. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến triển của nhược cơ rất khác nhau ở mỗi người bệnh và khó tiên đoán. Ở một số trường hợp, tổn thương có thể lan nhanh từ một nhóm cơ này sang một nhóm cơ khác. Một số người bệnh, tình trạng yếu cơ chỉ tồn tại ở một nhóm cơ, không thay đổi trong nhiều năm trước khi tổn thương xuất hiện ở các cơ khác. Trong một nửa trường hợp, các đợt tái phát có thể xuất hiện bất cứ lúc nào mà không có dấu hiệu báo trước và thường xuất hiện trong năm đầu tiên bị bệnh.
Với nhược cơ toàn thể, giai đoạn nguy hiểm của bệnh và dễ gây tử vong thường ở năm đầu tiên hoặc sau 4 đến 7 năm bị bệnh. Sau giai đoạn này bệnh thường có xu hướng ổn định và nguy cơ có các đợt bệnh nặng giảm dần. Tử vong thường gặp do các biến chứng về hô hấp như viêm phổi sặc. Nhược cơ ở trẻ em thường có tiến triển và tiên lượng tốt hơn ở người lớn. Khoảng 30% trường hợp không phẫu thuật tuyến ức và 40% người bệnh được mổ tuyến ức bệnh sẽ giảm dần và hết triệu chứng trong 3 năm đầu.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán nhược cơ dựa vào khai thác tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm và các nghiệm pháp chẩn đoán. Các yếu tố gợi ý nhược cơ bao gồm tình trạng yếu và mỏi ở một hoặc nhiều nhóm cơ nhưng không có mất phản xạ hay rối loạn cảm giác và các chức năng thần kinh khác.

5.1.1. Lâm sàng

• Tiền sử người bệnh có các biểu hiện nhìn đôi, sụp mi và yếu cơ với các đặc điểm và vị trí đặc trưng. Yếu cơ thay đổi và nặng lên khi hoạt động và giảm khi nghỉ.
• Các triệu chứng bệnh giảm khi dùng các thuốc điều trị nhược cơ.
• Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu sụp mi, nhìn đôi.

Các biện pháp đánh giá cơ lực và phát hiện yếu cơ ở các nhóm cơ cụ thể cho kết quả rối loạn.
- Yêu cầu người bệnh nhìn vào một điểm cố định ngang hoặc trên tầm mắt làm xuất hiện sụp mi. Quan sát cố định theo chiều dọc hoặc ngang hoặc yêu cầu đọc sách liên tục 2 đến 3 phút làm xuất hiện nhìn đôi.
- Yêu cầu bệnh nhân nói hoặc nuốt liên tục sẽ gây nói khó và nuốt khó.
- Các dấu hiệu về rối loạn vận động ở cơ sẽ giảm hoặc hết khi dừng các động tác trên.
- Với các nhóm cơ khác như các cơ ở chi, cột sống việc khám và phát hiện yếu cơ cũng được thực hiện tương tự.

5.1.2. Xét nghiệm, nghiệm pháp chẩn đoán

Các xét nghiệm, nghiệm pháp chẩn đoán được sử dụng bao gồm điện cơ, nghiệm pháp prostigmin, định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong máu.
- Điện cơ giảm khả năng đáp ứng và co cơ với xung điện kích thích liên tục với tần số 3 lần/giây và hồi phục sau dùng prostigmin. Chú ý cần dừng các thuốc kháng cholinesterase 24 giờ trước khi làm điện cơ.
- Nghiệm pháp Edrophonium (Tensilon) và neostigmin có giá trị chẩn đoán tương đương với điện cơ.
Nghiệm pháp Edrophonium hoặc neostigmin được tiến hành như sau:
+ Khám và đánh giá tình trạng cơ lực của người bệnh bao gồm các cơ mắt và ngoài mắt hoặc các cơ chi hoặc dung tích sống.
+ Tiêm 1 mg (0,1 ml) edrophonium tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân chịu đựng được và không có sự cải thiện về cơ lực sau 45 giây có thể tiêm tiếp 4-9 mg edrophonium, thông thường liều đáp ứng từ 3-5 mg.
Hoặc
+ Tiêm bắp 1,5 mg hoặc tiêm tĩnh mạch 0,5 mg neostigmin.
Đánh giá: các dấu hiệu cải thiện về cơ lực xuất hiện 10 đến 15 phút sau khi tiêm neostigmin, đạt hiệu quả cao nhất sau 20 phút và tồn tại khoảng 1 giờ.
Chú ý: một số bệnh nhân có thể có biểu hiện nhẹ các triệu chứng muscarin như buồn nôn, nôn, tăng nhu động ruột, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi. Để tránh các biểu hiện này, cho tiêm 0,8 mg atropin sulfat dưới da trước khi làm nghiệm pháp vài phút. Do tác dụng kéo dài nên neostigmin tiêm bắp hay được sử dụng thay vì tiêm tĩnh mạch hoặc sử dụng edrophonium.

• Định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong máu. Đây là một thăm dò tương đối nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán nhược cơ. Phương pháp miễn dịch phóng xạ thường được sử dụng do tính chính xác cao. Có một tỷ lệ bệnh nhân cho kết quả âm tính và thường ở nhóm bệnh nhân nhược cơ khu trú ở mắt.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

• Chứng suy nhược thần kinh hoặc trầm cảm: Biểu hiện chủ yếu của bệnh là dấu hiệu mệt mỏi. Không có dấu hiệu sụp mi, lác mắt hay rối loạn về nuốt. Người bệnh có thể có nhìn đôi hoặc cảm giác nghẹn. Tuy nhiên, những biểu hiện này chỉ thoáng qua và xuất hiện khi người bệnh buồn ngủ.
• Nhiễm độc giáp có thể gây ra các biểu hiện về mắt và thường có tính chất liệt chu kỳ. Người bệnh có thể có lồi mắt và các dấu hiệu khác của nhiễm độc giáp. Không có dấu hiệu sụp mi và yếu cơ không đáp ứng với prostigmin.
• Liệt các cơ hốc mắt tiến triển và các bệnh lý cơ giới hạn khác bao gồm tình trạng nhược cơ bẩm sinh. Những bệnh lý này đôi khi có biểu hiện tương tự như các dấu hiệu nhược cơ ở mắt. Tuy nhiên, thường các xét nghiệm về điện cơ và miễn dịch âm tính. Nhược cơ bẩm sinh thường có biểu hiện sớm ngay từ khi sinh và các xét nghiệm về di truyền có bất thường về cấu trúc của thụ thể acetylcholin hoặc cholinesterase.
• Nhược cơ có biểu hiện rối loạn vận ngôn và nuốt nhưng không biểu hiện sụp mi và các rối loạn về mắt gặp trong một số bệnh lý như xơ cứng hệ thống, bệnh loạn cơ thể vùi, bệnh neuron vận động và một số bệnh lý thần kinh khác. Các xét nghiệm về điện cơ, kháng thể kháng thụ thể acetylcholin và các nghiệm pháp sử dụng thuốc ức chế cholinesterase âm tính.
• Ngộ độc các thuốc diệt côn trùng có tác dụng lên hệ thống cholinergic.

6. ĐIỀU TRỊ

Ngày nay, nhờ các thuốc có tác dụng tốt nên bệnh nhược cơ được điều trị khá hiệu quả. Với các phương pháp điều trị thích hợp, các bệnh nhân nhược cơ có thể trở lại cuộc sống như bình thường. Các phương pháp điều trị nhược cơ bao gồm các thuốc ức chế cholinesterase, các thuốc ức chế miễn dịch, phẫu thuật tuyến ức, lọc huyết tương, truyền immunoglobulin miễn dịch.

6.1. Các thuốc ức chế cholinesterase

Hai thuốc ức chế cholinesterase có tác dụng tốt nhất với nhược cơ là neostigmin (prostigmin) và pyridostigmin (mestinon). Liều thông thường của pyridostigmin từ 30 đến 90 mg, 6 giờ một lần. Các dạng tác dụng chậm của các thuốc trên được chỉ định buổi tối cho các bệnh nhân nhược cơ xuất hiện ban đêm hoặc buổi sáng.

Liều lượng và thời gian dùng của mỗi thuốc cần được điều chỉnh cho từng trường hợp cụ thể. Với các bệnh nhân nhược cơ nhẹ giảm một phần sau khi phẫu thuật tuyến ức và nhược cơ thể mắt đơn thuần có thể chỉ cần dùng thuốc kháng cholinesterase trong một số giai đoạn. Dưới đây là một số chế phẩm và liều tương đương của các thuốc ức chế cholinesterase sử dụng trong điều trị nhược cơ.

6.2. Corticosteroids

Đối với các trường hợp nhược cơ vừa đến nặng, không đáp ứng tốt với các thuốc kháng cholinesterase có thể dùng corticosteroid với liều từ 15 đến 20 mg prednison/ngày đơn độc hoặc cùng với các thuốc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, cần chú ý các tác dụng phụ do dùng corticosteroid kéo dài ở những bệnh nhân này. Nếu người bệnh không đáp ứng có thể tăng lượng corticosteroid đến liều có hiệu quả hoặc đến liều 50 đến 60 mg/ngày. Thời gian để thuốc có hiệu quả có thể đến vài tuần. Khi đã đạt được hiệu quả điều trị thì có thể giảm liều dần trong vài tháng đến liều thấp nhất có hiệu quả.
Cần điều trị bổ sung kali, calci và hỗ trợ để tránh các biến chứng của corticosteroid. Trong khi dùng corticosteroid, vẫn tiếp tục sử dụng các thuốc kháng cholinesterase và khi triệu chứng bệnh cải thiện có thể giảm liều các thuốc này.

6.3. Các thuốc ức chế miễn dịch

Thuốc ức chế miễn dịch được chỉ định trong trường hợp người bệnh không dung nạp hoặc không đáp ứng với corticosteroid. Các thuốc thường được sử dụng bao gồm azathioprin, cyclosporin, mycophenolat mofetil, cyclophosphamid.
- Azathioprin được bắt đầu với liều 50 mg, hai lần một ngày trong những ngày đầu. Nếu bệnh nhân dung nạp, liều có thể tăng lên 2-3 mg/kg/ngày (tương đương 150 đến 200 mg/ngày). Thời gian có tác dụng của thuốc thường lâu hơn corticosteroid, đôi khi sau hàng tháng. Khi dùng thuốc cần chú ý kiểm tra chức năng gan, công thức máu thường xuyên.
- Cyclosporin là một trong những thuốc được chứng minh có tác dụng điều trị nhược cơ trên lâm sàng. Thuốc được dùng 2 lần/ngày với tổng liều không quá 6 mg/kg.

không quá 6 mg/kg. Tuy nhiên, thuốc có thể gây một số biến chứng như tăng huyết áp, độc cho thận và giá thành cao so với các thuốc khác.
- Mycophenolat mofetil hiện đang được sử dụng phối hợp corticosteroid trong điều trị nhược cơ và cho thấy có hiệu quả trong một số thử nghiệm lâm sàng nhỏ. Hiệu quả tác dụng của thuốc thường đến sớm hơn azathioprin. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là có thể gây ỉa chảy ở một số bệnh nhân.
- Cyclophosphamid được chỉ định trong trường hợp bệnh không đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch kinh điển. Trong trường hợp nặng cyclophosphamid liều cao đường tĩnh mạch được sử dụng. Tuy nhiên việc dùng liều cao cyclophosphamid cần được cân nhắc trước khi quyết định điều trị.

6.4. Lọc huyết tương

Với những trường hợp nhược cơ nặng, không đáp ứng với các thuốc kháng cholinesterase và prednisolon hoặc trong giai đoạn cấp của bệnh, lọc huyết tương có thể đem lại hiệu quả, nhất là trong cơn nhược cơ đe dọa tính mạng. Phương pháp này cũng được chỉ định trước và sau phẫu thuật cắt tuyến ức, thời điểm bắt đầu các thuốc ức chế miễn dịch. Số lần và thể tích huyết tương cần lọc tùy theo từng người bệnh. Trung bình 2-3 lần với thể tích 2-3,5 lít/lần chia đều trong tuần với tổng thể tích xấp xỉ 125 ml/kg. Phần thể tích lọc ra được thay thế bằng albumin và dung dịch muối đẳng trương.

6.5. Truyền immunoglobulin

Có tác dụng tương tự lọc huyết tương trong các trường hợp nhược cơ nặng. Liều thông thường được áp dụng là 2 g/kg được chia đều trong 3 đến 5 ngày. Tuy nhiên truyền immunoglobulin có tác dụng trong thời gian ngắn nên thường được chỉ định trong giai đoạn cấp.

6.6. Cắt tuyến ức

Được chỉ định cho những trường hợp nhược cơ toàn thể sau tuổi trưởng thành đến dưới 55 tuổi. Chỉ định phẫu thuật cần được lựa chọn và thực hiện ngoài giai đoạn cấp. Kết quả tiến triển tốt ở 50% trường hợp và tỷ lệ nhược cơ tái phát sau mổ tuyến ức vào khoảng 35%. Cắt tuyến ức cũng được chỉ định ở tất cả các trường hợp có u tuyến ức phát hiện trên CT scan lồng ngực. Trong trường hợp không lấy được hoàn toàn tuyến ức có thể cần phối hợp điều trị xạ trị tại chỗ hoặc hóa chất.