LOÃNG XƯƠNG

LOÃNG XƯƠNG

Nguyễn Thị Ngọc Lan

MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa loãng xương theo WHO 1993 và 2001. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định loãng xương theo WHO dựa trên mật độ xương.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và X-quang cột sống của loãng xương nguyên phát.
3. Trình bày được nguyên tắc phát hiện loãng xương thứ phát.
4. Trình bày được các biện pháp điều trị dự phòng loãng xương và điều trị loãng xương: nêu chỉ định điều trị các nhóm thuốc điều trị loãng xương (chỉ cần kể tên).

1. ĐẠI CƯƠNG

Loãng xương (với hậu quả là gẫy xương) là một bệnh phổ biến nhất hiện nay ở người lớn tuổi, chỉ đứng sau bệnh tim mạch. Có 1/3 số phụ nữ và 1/8 số nam giới trên 50 tuổi có nguy cơ loãng xương. Bệnh gây nhiều hậu quả, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và là nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong. Khi chưa có biến chứng, bệnh hầu như không có biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán loãng xương dựa vào số đo mật độ xương, theo tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế Thế giới WHO thống nhất năm 1993 và sửa đổi năm 2001. Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt các bệnh có thể xảy ra ở một người cao tuổi. Điều trị loãng xương bao gồm chế độ vận động, sinh hoạt hợp lý, chế độ ăn uống, bổ xung calci-vitamin D, loại trừ các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được và kết hợp sử dụng các thuốc chống loãng xương. Phòng tránh ngã ở các đối tượng này là một trong các biện pháp phòng tránh biến chứng gẫy xương.

2. ĐỊNH NGHĨA - CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG

2.1. Định nghĩa loãng xương

• Định nghĩa của WHO (World Health Organization)- 1993.
  Loãng xương là một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương, dẫn đến tăng tính dễ gẫy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương. Do vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương.

• Định nghĩa của WHO-2001.
  Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương (turnover rate), độ khoáng hoá, tổn thương tích luỹ (damage accumulation), tính chất của các chất cơ bản của xương. Trong các thông số này, chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng. Chúng ta đều biết quá trình huỷ và tạo xương luôn liên tục diễn ra trong cơ thể, nếu quá trình này cân bằng thì mật độ xương sẽ bình thường. Nếu quá trình hủy xương lớn hơn tạo xương hoặc quá trình tạo xương thấp hơn huỷ xương sẽ dẫn đến sự loãng xương. Tuy nhiên, nếu quá trình huỷ và tạo xương cân bằng nhưng diễn ra quá nhanh (chu chuyển xương nhanh) thì gây ra giảm sức mạnh của xương. Điều này tương tự như con đường được lát bằng xi măng, lúc chưa khô thì sức chịu lực rất kém. Do vậy, sức mạnh của xương là một thông số rất quan trọng, thậm chí còn quan trọng hơn cả mật độ xương. Các thông số về sức mạnh của xương hiện đang được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng.
  Hiện nay, mật độ xương (được đo bằng phương pháp sử dụng tia X năng lượng kép, được gọi là DEXA: Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương trên lâm sàng.

2.2. Phân loại loãng xương

Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.
Loãng xương nguyên phát lại được chia thành 2 typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già (typ 2). Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi.

2.2.1. Loãng xương nguyên phát

• Cơ chế bệnh sinh của loãng xương nguyên phát
  Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy các nguyên nhân nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa huỷ và tạo xương, gây nên tình trạng suy giảm mật độ xương và hư hỏng các cấu trúc xương, làm gia tăng nguy cơ gẫy xương. Khối lượng xương đỉnh đạt được quanh độ tuổi 25. Sau đó, khối lượng xương ở cả hai giới vẫn ổn định cho đến độ tuổi 45-55, rồi sự mất xương xảy ra nhanh ở phụ nữ, mất khoảng 25-30% khối lượng xương trong vòng 5-10 năm. Tiếp theo là một giai đoạn mất xương chậm hơn với tỷ lệ mất ổn định khoảng 0,5-1% mỗi năm. Nam giới không có thời điểm mất xương nhanh, mà giảm mật độ xương từ từ với một tỷ lệ ổn định. Ở nam giới, tỷ lệ mất xương theo tuổi tác ngày càng tăng cũng liên quan đến sự thiếu hụt estradiol. Ngoài ra, ở người có tuổi cả hai giới còn có hiện tượng giảm hấp thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ ăn, giảm tổng

hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferol (do giảm hoạt động 25-(OH)-vitamin D1 alpha-hydroxylase tại thận). Các yếu tố này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp trạng thứ phát). Các yếu tố khác cũng tham gia vào cơ chế gây mất xương là tăng interleukin-1 và interleukin-6, yếu tố hoại tử khối u-alpha, giảm tiết yếu tố tăng trưởng giống insulin, giảm tiết yếu tố tăng trưởng beta. . .
- Loãng xương nguyên phát typ 1 (hoặc loãng xương sau mãn kinh): nguyên nhân chính là do sự thiếu hụt estrogen. Thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh vài năm, khoảng từ 50 - 60 tuổi. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng sự lún xẹp các đốt sống, gây xương tại đốt sống hoặc gãy xương Pouteau-Colles.
- Loãng xương nguyên phát typ 2 (hoặc loãng xương tuổi già): loại này gặp cả ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi. Mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xương đùi, xuất hiện muộn, thường sau 75 tuổi cả ở nam và nữ. Loại loãng xương này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát.
- Các yếu tố nguy cơ
+ Tuổi: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm.
+ Oestrogen: phụ nữ mãn kinh, mãn kinh sớm (trước 45 tuổi, cắt buồng trứng trước 45 tuổi. . .).
+ Yếu tố dinh dưỡng: chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh cao của khối xương và sự mất xương sau này. Ở những phụ nữ nhẹ cân, sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương bằng cách tăng sản xuất của estrone trong các mô mỡ, cải thiện lượng vitamin D lưu trữ trong mô mỡ. Ngoài ra uống rượu, hút thuốc lá đều có ảnh hưởng tới mật độ xương.
+ Tình trạng vận động: sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh.
+ Yếu tố di truyền: người da trắng, da vàng; người có tiền sử gãy xương sau 50 tuổi, có cha, mẹ đẻ từng bị gãy xương.
+ Các bệnh lý ảnh hưởng tới mật độ xương: bệnh cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày-ruột, rối loạn tiêu hoá kéo dài, suy thận, xơ gan, viêm khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp. . .) hoặc sử dụng các thuốc như glucocorticoid, heparin. . .
- Bảng đánh giá nguy cơ loãng xương theo Hiệp hội Loãng xương Quốc tế IOF (Internation Osteoporosis Foudation).

Đánh giá nguy cơ loãng xương trên cơ sở trả lời bảng câu hỏi dưới đây. Càng có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ, khả năng loãng xương và/hoặc có nguy cơ gẫy xương càng lớn.
1. Cha mẹ bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không?
2. Bản thân bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không?
3. Bạn đã từng dùng cortisol, prednisolon... trên 3 tháng?
4. Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3 cm?
5. Bạn có thường xuyên uống rượu không?
6. Bạn có hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không?
7. Bạn có thường bị tiêu chảy không?
8. Bạn đã mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi?
9. Bạn có mất kinh trên 12 tháng (không liên quan đến thai kỳ) không?
10. Riêng đối với nam: bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục hoặc có các triệu chứng liên quan đến tình trạng giảm testosteron?
- Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương sau mãn kinh dựa vào chỉ số OSTA
Tại các cơ sở không có máy đo mật độ xương, có thể đánh giá nhanh nguy cơ loãng xương nhờ vào các dụng cụ xác định chỉ số OSTA (Osteoporosis Self Assessment Tool for Asians index) nhằm quyết định thái độ điều trị. Các nước trong khu vực (Philippin, Thái lan...) đã sử dụng chỉ số này và một số nước Âu, Mỹ cũng đã có một số nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của chỉ số OSTA. Chưa có nghiên cứu đối với người Việt Nam, tuy nhiên do các tương đồng đối với các chủng tộc của người châu Á, có thể sử dụng chỉ số này như một hướng dẫn chỉ định đo mật độ xương và chỉ định điều trị trong trường hợp không có điều kiện đo mật độ xương.

Dụng cụ xác định chỉ số OSTA
NGUY CƠ THẤP | NGUY CƠ TRUNG BÌNH | NGUY CƠ CAO

Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với người đã mãn kinh. Tìm nguy cơ loãng xương ở điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi. Nếu ở mức độ nguy cơ cao: cần khuyên bệnh nhân đi đo mật độ xương. Nếu không có điều kiện đo mật độ xương, cũng nên chỉ định điều trị thuốc chống loãng xương. Nguy cơ trung bình: có chỉ định đo mật độ xương. Nếu mật độ xương thấp, cần điều trị thuốc chống loãng xương. Nguy cơ thấp: không cần đo mật độ xương trừ khi có các yếu tố nguy cơ.
- Mô hình tiên lượng nguy cơ gẫy xương FRAX (Fracture Risk Assessment Tool).
Những tiến bộ mới trong nghiên cứu loãng xương là tiên lượng nguy cơ tuyệt đối (tích hợp nhiều yếu tố nguy cơ) để có quyết định điều trị hiệu quả, ngăn chặn "dòng thác gãy xương". Trong đó, mô hình tiên lượng nguy cơ gẫy xương FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) của WHO. Cách tính: Vào trang web: http://www.shef.ac.uk/FRAX, nhập các số liệu theo chỉ dẫn, sẽ có chỉ số và chỉ dẫn cần can thiệp điều trị hoặc không.
Gần đây, có một công cụ tương tự để nhận diện các cá nhân trên 60 tuổi có nguy cơ gãy xương (mô hình Nguyen's hoặc còn gọi là mô hình Garvan) đã được nghiên cứu trên cộng đồng người Úc. Có thể tham khảo và tính toán như với mô hình FRAX: nhập các chỉ số của bệnh nhân vào mô hình trên trang web: www.Fractureriskcalculator.com
Tuy nhiên các mô hình này chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân Việt Nam. Hiện được dùng để tham khảo.

2.2.2. Loãng xương thứ phát

Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên: cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp trạng, bệnh suy sinh dục rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.
Ngoài ra lưu ý một số bệnh ác tính có thể gây tình trạng loãng xương hoặc xảy ra ở người cao tuổi có loãng xương, như bệnh đa u tủy xương (Multiple myeloma), ung thư di căn vào xương.

3. TRIỆU CHỨNG HỌC LOÃNG XƯƠNG

3.1. Các triệu chứng lâm sàng của loãng xương

Thông thường, loãng xương không gây đau, không có bất cứ một biểu hiện lâm sàng nào. Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến chứng của loãng xương (xẹp đốt sống hoặc gẫy xương ngoại vi).

3.1.1. Xẹp đốt sống

Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống tiếp tục xẹp nặng thêm. Đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan tới gắng sức hoặc chấn thương nhẹ. Thường biểu hiện bằng đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột,

không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh kèm theo. Đau giảm rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần. Tuy nhiên, một tỷ lệ rất lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu chứng đau cột sống. Có những bệnh nhân trước khi lún xẹp đốt sống, không bao giờ có đau cột sống.

3.1.2. Rối loạn tư thế cột sống

Khi xẹp nhiều đốt sống, cột sống thường bị biến dạng (điển hình nhất là gù cong đoạn cột sống lưng-thắt lưng). Bệnh nhân bị giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn 10-12 cọ sát vào cánh chậu. Các biến dạng này làm cho bệnh nhân đau cột sống và đau do cọ sát các xương sườn-chậu.

3.1.3. Gẫy xương

Các vị trí thường gặp thường là đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.

3.2. Các triệu chứng X-quang của loãng xương

Với loãng xương sau mãn kinh, X-quang thường được đánh giá tại cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây.
- Hình ảnh X-quang cột sống ở giai đoạn sớm: Hình ảnh đốt sống tăng thấu quang đồng nhất. Giai đoạn rất sớm có thể thấy hình ảnh đốt sống răng lược: chỉ mất các bè xương ngang, còn lại bè dọc. Lưu ý là khi khối lượng xương đã mất từ 30% trở lên thường mới phát hiện được, do đó X-quang quy ước không được dùng để chẩn đoán sớm.

ĐỐT SỐNG BÌNH THƯỜNG
ĐỐT SỐNG LÕM MẶT TRÊN
ĐỐT SỐNG LÕM HAI MẶT
ĐỐT SỐNG HÌNH CHÊM
ĐỐT SỐNG XẸP HÌNH LƯỠI

Chỉ số Meunier
Điểm số tương ứng với mỗi mức độ tổn thương của đốt sống. Chỉ số Meunier ở mỗi bệnh nhân là tổng điểm của các đốt sống

• Hình ảnh X-quang đốt sống ở giai đoạn muộn:
  Ngoài tình trạng đốt sống tăng thấu quang, có thể có một hoặc nhiều số đốt sống bị biến dạng hình chêm, lõm một hoặc hai mặt (hình thấu kính). Đặc điểm của các đốt sống tăng thấu quang là mật độ đồng nhất. Có "hình ảnh viền tang": đường viền ở mâm đốt sống, tăng độ cản quang, tương phản với hình ảnh tăng thấu quang của thân đốt sống (hay còn gọi là hình ảnh "khung tranh").
  Mức độ nặng nhẹ của loãng xương đã có biến chứng biểu hiện trên X-quang được đánh giá bằng chỉ số Meunier. Chỉ số càng cao chứng tỏ tổn thương càng nặng. Chỉ số này không có giá trị chẩn đoán, chỉ có giá trị đánh giá mức độ

nặng nhẹ nhằm theo dõi dọc cho bệnh nhân vì khi đã có lún xẹp đốt sống tức là đã có biến chứng gãy xương tại cột sống.
Một triệu chứng âm tính quan trọng trên X-quang là không có tổn thương huỷ xương ở đốt sống (không có hốc, khuyết. . .), khe liên đốt sống không bị hẹp, các cung sau hầu như bình thường.

3.3. Các xét nghiệm sinh hoá

Cần lưu ý, trong loãng xương nguyên phát, các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu. . .) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm) phải bình thường.
Ngay sau khi xuất hiện một lún xẹp đốt sống mới, tốc độ máu lắng giờ đầu có thể tăng tới 30 mm, và phosphatase kiềm tăng thoáng qua, song các chỉ số này sẽ trở lại bình thường trong vòng một tuần. Nếu tốc độ máu lắng và phosphatase kiềm tiếp tục tăng, cần tìm nguyên nhân.

3.4. Đo mật độ xương

Hiện nay, việc phát hiện những người loãng xương hoặc có nguy cơ loãng xương đang được thực hiện rộng rãi nhờ các máy móc thăm dò khối lượng xương. Từ năm 2002, các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm về giá trị của các loại máy đo mật độ xương: máy đo mật độ xương dùng siêu âm chỉ có giá trị tầm soát, chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép DEXA (Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào mật độ xương (BMD - Bonne Mineral Density) tính theo T-score. T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn.
+ Loãng xương: T-score dưới -2,5 (BMD dưới ngưỡng cố định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của xương).
+ Loãng xương nặng: T-score dưới -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
+ Thiểu xương (osteopenia): T-score trong khoảng từ -1 đến - 2,5.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định loãng xương

Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán tình trạng loãng xương có thể dựa vào mật độ xương BMD (tiêu chuẩn vàng). Ngoài ra, có một số phương pháp khác, chủ yếu chẩn đoán loãng xương khi đã có biến chứng.
- Chẩn đoán tình trạng loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên mật độ xương BMD: như đã nêu trên là tiêu chuẩn vàng.
- Các phương pháp chẩn đoán loãng xương khác ngoài đo BMD:

Các phương pháp này chỉ phát hiện được loãng xương ở giai đoạn muộn, hoặc khi đã có biến chứng. Đó là những phụ nữ đã mãn kinh có các triệu chứng sau:
+ Giảm chiều cao so với thời thanh niên (do đốt sống bị lún xẹp).
+ Cột sống biến dạng - gù cong (còng lưng).
+ Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc "thưa xương" trên X-quang.
+ Gãy xương không do chấn thương hoặc do chấn thương nhẹ (thường gãy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay).

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân

4.2.1. Điều kiện xác định loãng xương nguyên phát

• Khám toàn thân: không có các thay đổi toàn trạng (không gầy sụt, không thiếu máu, không có hạch ngoại biên. . .).
• Khám các cơ quan: không có các bất thường về nội tiết cũng như triệu chứng của các cơ quan như hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, xương khớp. . .
• Kết quả các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, nồng độ hemoglobin. . .) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm. . .) phải bình thường.

4.2.2. Nguyên tắc phát hiện loãng xương thứ phát

Không đáp ứng các điều kiện của một loãng xương nguyên phát như đã nêu trên. Cụ thể:
- Khám toàn thân: có gầy sụt, thiếu máu, có hạch ngoại biên. . .
+ Khám cơ quan: có bất thường về nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp trạng, cận giáp trạng...) hoặc triệu chứng của các cơ quan như hô hấp (ho ra máu, ho kéo dài...), tiêu hóa (táo bón mới xuất hiện, đi ngoài ra máu...), xương khớp (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp), máu (đa u tủy xương- bệnh Kahler...)...
Phạm vi bài này không đề cập đến loãng xương thứ phát. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán có các triệu chứng ghi ngờ loãng xương thứ phát, phải gửi bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa để xác định nguyên nhân gây loãng xương.

5. ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

Điều trị loãng xương thứ phát: điều trị nguyên nhân. Phần dưới đây trình bày điều trị loãng xương nguyên phát.

5.1. Các biện pháp không dùng thuốc

Thể thao, hoạt động thể lực rất quan trọng đối với việc củng cố chất lượng bộ xương. Cần duy trì các bài tập thể dục thông thường có chịu đựng sức nặng

của cơ thể (đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ, tennis), các bài tập tăng sức mạnh của cơ (bài tập kháng lực, nhấc vật nặng, cử tạ. . .) nếu không có chống chỉ định (lưu ý là bơi không có tác dụng phòng chống loãng xương).
Cần đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời, kể từ khi còn là bào thai nằm trong bụng mẹ, thời niên thiếu, khi còn trẻ hoặc ở bất kỳ lứa tuổi nào. Không bao giờ là muộn khi thực hiện chế độ ăn đủ calci và đủ vitamin D. Nếu cần thiết thì bổ sung calci hoặc/và vitamin D dưới dạng thuốc, đặc biệt đối với người lớn tuổi. Tránh sử dụng thuốc lá và rượu.
Các bệnh nhân đã có nguy cơ loãng xương cần phải tránh ngã. Cần đánh giá trên bệnh nhân cụ thể để loại trừ các yếu tố có thể gây ngã (tình trạng cơ lực, thần kinh, thị lực. . .). Cần thiết có thể mặc "quần đùi" bảo vệ khớp háng, tránh gẫy cổ xương đùi.
Khi đã có biến dạng cột sống (gù, vẹo), cần đeo đai lưng cố định cột sống để trợ giúp cột sống.

5.2. Điều trị thuốc

5.2.1. Chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ gẫy xương

Các đối tượng sau cần được chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ gẫy xương mà có thể không cần đo mật độ xương: phụ nữ > 65 tuổi có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, hoặc phụ nữ đã mãn kinh có gẫy xương. Phụ nữ có T-scores dưới – 2 và không có yếu tố nguy cơ hoặc phụ nữ có T-scores dưới < -1,5 mà có yếu tố nguy cơ.

5.2.2. Các nhóm thuốc chống loãng xương

• Kết hợp calci và vitamin D3:
  Trong mọi phác đồ, luôn phải cung cấp đủ calci trung bình 1 gam mỗi ngày. Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dưới dạng thuốc. Người nhiều tuổi nên kết hợp calci (1 gam/ngày) và vitamin D3 (800 UI/ngày).
  Chỉ dùng đơn độc calci kết hợp với vitamin D thì không đủ để điều trị loãng xương. Calcitriol là dạng hoạt tính sinh học của vitamin D3 1α-25 dihydroxycholecalciferol: Rocaltrol® 0,25 µg/viên, ngày 1-2 viên.
  Hiện nay có nhiều nhóm thuốc điều trị loãng xương như nhóm Biphosphonat, calcitonin, SERM- Seletive estrogen receptor modifiers (thuốc điều hoà thụ thể estrogen chọn lọc), Strontium ranelate... Đa số các thuốc trên đều dựa trên cơ chế ức chế hủy xương. Nhóm Biphosphonat thúc đẩy tăng chết hủy cốt bào theo chương trình. Riêng hormon cận giáp trạng (PTH 1-34) được coi là thuốc có khả năng tăng tạo xương. Và chỉ có Strontium ranelate là thuốc điều trị loãng xương duy nhất hiện nay có khả năng vừa tăng tạo xương, vừa giảm hủy xương.
• Nhóm biphosphonat

Là nhóm thuốc có hoạt tính kháng huỷ xương với sự giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương. Hiện được coi là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên, có hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương nói chung và dự phòng loãng xương do dùng corticoid.
+ Alendronat- Foxamax®: viên 10 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 70 mg (tuần uống 01 viên).
+ Risedronat- Actonel®): viên 5 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 35 mg (tuần uống 01 viên).
Các thuốc nhóm này cần uống lúc đói, trước bữa ăn sáng ít nhất 30 phút và không được nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút để tránh trào ngược thực quản (tác dụng không mong muốn: viêm thực quản, đau thượng vị).
+ Ibandronat-Drofen ®: viên 150 mg mỗi tháng uống 01 viên (trước bữa ăn sáng ít nhất 60 phút, không nằm sau khi uống thuốc ít nhất 60 phút).
+ Acid zoledronic- Aclasta ®5 mg/100 ml; mỗi năm truyền tĩnh mạch 01 lần. Hiệu quả của acid zoledronic - Aclasta: giảm tỷ lệ gãy xương như gãy xương hông, gãy xương đốt sống (lún xẹp đốt sống) và gãy các xương khác, tăng mật độ chất khoáng của xương, phòng ngừa gãy xương lâm sàng tái phát sau gãy xương hông ở nam giới và phụ nữ. Thuốc cũng có hiệu quả giảm đau cột sống nhanh chóng trong những trường hợp lún xẹp đốt sống do loãng xương. Từ năm 2007 được FDA cho phép chỉ định điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Thuốc hiện được dùng ở Việt Nam từ 2009 đã bước đầu cho thấy hiệu quả tốt.
Chống chỉ định: bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin < 35 ml/phút. Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan hoặc người cao tuổi (trên 65 tuổi) hoặc dị ứng với thành phần của thuốc.
Liều dùng: mỗi năm truyền tĩnh mạch 01 lần trên cơ sở bổ sung 800 UI vitamin D và 800-1200 mg calci mỗi ngày.
Cách dùng: acid zoledronic - Aclasta chai 5 mg đóng sẵn 100 ml dung dịch truyền, được dùng đường tĩnh mạch qua một dây truyền mở lỗ thông với tốc độ truyền hằng định. Thời gian truyền không được dưới 15 phút.
Cần đảm bảo bệnh nhân không có giảm calci máu trước khi truyền, có thể cho uống bổ sung 800 UI vitamin D và 800-1200 mg calci vài ngày trước truyền Aclasta. Nên uống nhiều nước (1-2 lít) trước và sau truyền thuốc.
Có thể cho uống hoặc truyền paracetamol hoặc ibuprofen trước hoặc sau khi truyền Aclasta nhằm phòng tránh hội chứng giả cúm (sốt, đau mình mẩy, đau xương khớp. . .) xuất hiện trong vòng 1-3 ngày đầu sau truyền thuốc.
Một số ít trường hợp 1/10.000 có xuất hiện rung nhĩ.
- Calcitonin:
+ Là thuốc chống loãng xương duy nhất có tác dụng giảm đau.

Chỉ định: mới gẫy xương, loãng xương nhẹ. Dạng thuốc: Miacalcic 50 UI tiêm bắp ngày 01 ống hoặc Miacalcic xịt mũi (ngày 01 lần - 200 UI/lần).
Strontium ranetate (Protelos®):
Hướng dẫn điều trị của châu Âu đã công nhận Strontium ranelate (Protelos) có đầy đủ bằng chứng nhất trong ngăn ngừa gãy xương trên cả xương đốt sống, xương ngoài đốt sống lẫn xương hông ngay từ năm đầu tiên và sau 4 năm: xương đốt sống (giảm nguy cơ gãy xương 52% năm đầu và 36% tại năm thứ tư). Liều 2 gam/gói, uống này 01 gói trước khi đi ngủ. Thuốc rất an toàn, tuy nhiên nên thận trọng các trường hợp huyết khối tĩnh mạch.
- SERM - Seletive estrogen receptor modifiers: thuốc điều hoà thụ thể estrogen chọn lọc = Raloxifen.
Đây là chất điều hoà thụ thể estrogen, do đó có tác dụng ức chế huỷ xương tương tự như estrogen. Được coi như trị liệu hormon thay thế song không phải hormon nên tránh được các nguy cơ của hormon như tăng sinh, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng. Hoạt chất: Raloxifen biệt dược Bonmax®, Evista® 1 viên 60 mg/ngày.
- Các steroid tăng đồng hoá:
Gồm các dẫn xuất tổng hợp của androgen testosteron. Hiện không được dùng để điều trị loãng xương ở Pháp Mỹ, song vẫn dùng ở một số nước khác. Do thuốc có dầu nên cần tiêm bắp sâu. Thuốc: Durabolin® 25 mg (mỗi tuần tiêm 01 ống) hoặc Deca-Durabolin® 50 mg (mỗi 3 tuần tiêm 01 ống).
- Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34) - Forsteo®
Thuốc chống loãng xương mới nhất hiện nay. Đây được coi là thuốc đầu tiên có khả năng tạo xương. Giảm 65% nguy cơ loãng xương đốt sống và 54% nguy cơ lãng xương ngoài đốt sống sau 18 tháng điều trị. Chống chỉ định với các trường hợp loãng xương có nguy cơ ung thư vì thuốc gây ung thư ở chuột thực nghiệm. Liều: Forsteo 20 - 40 µg/ngày, tiêm dưới da.

5.3. Điều trị dự phòng

• Lối sống và các biện pháp không dùng thuốc: như trên.
• Các nội tiết tố. Hiện nay các nội tiết tố được cho là chỉ có lợi ích về sinh dục mà ít hiệu quả trong dự phòng mất xương sau mãn kinh.
• Estrogen kèm progesteron: chỉ định với loãng xương sau mãn kinh. (Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung thì chỉ cần dùng Estrogen đơn độc).
• Hormon tổng hợp: Tibolon (Livial®)- 2,5 mg.
• Nội tiết tố sinh dục nam: chỉ định dự phòng loãng xương ở nam giới.