THOÁI HÓA KHỚP

THOÁI HÓA KHỚP

Nguyễn Văn Hùng

MỤC TIÊU
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thoái hóa khớp.
2. Trình bày được chẩn đoán thoái hóa khớp theo các bằng chứng lâm sàng, cận lâm sàng (không cần trình bày các tiêu chuẩn ACR).
3. Trình bày được các phương pháp điều trị thoái hóa khớp.
4. Trình bày các biện pháp phòng tránh thoái hóa khớp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Thoái hóa khớp tình trạng thoái triển của khớp, xảy ra chủ yếu ở người nhiều tuổi và đặc trưng bởi tình trạng loét ở sụn khớp, quá sản của tổ chức xương ở bờ khớp tạo thành các gai xương, tình trạng xơ xương dưới sụn và các biến đổi về hóa sinh và hình thái của màng hoạt dịch và bao khớp.
Thoái hóa khớp được phân làm hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát và thoái hóa khớp thứ phát tùy thuộc vào nguyên nhân và các yếu tố tồn tại từ trước. Tuy nhiên cả thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát đều có các biến đổi tương tự về tổ chức sụn khớp.
Thoái hóa khớp nguyên phát thường gặp và không xác định được nguyên nhân cũng như các yếu tố thuận lợi. Thoái hóa khớp thứ phát ít gặp hơn và thường sau các nguyên nhân như bệnh chuyển hóa, chấn thương và các bất thường về giải phẫu.

2. DỊCH TỄ HỌC

Bệnh gặp ở hầu hết mọi quốc gia, chủng tộc và vùng địa lý. Phần lớn các thống kê cho thấy, tỷ lệ thoái hóa khớp vào khoảng từ 0,5 đến 1% dân số và 10% những người trên 60 tuổi. Ở Pháp, tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa khớp chiếm 28,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp. Số liệu thống kê từ 1991 đến 2000, được công bố tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ thoái hoá khớp chiếm 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ bệnh thoái hóa khớp trong cộng đồng tại Việt Nam dựa trên điều tra tại một số quần thể dân cư ở phía Bắc năm 2002 là 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành thị.
Bệnh thường gặp ở nữ giới, cao tuổi. Tỷ lệ nữ/nam ước tính xấp xỉ 2,5:1.

3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện và tiến triển của thoái hóa khớp, bao gồm tuổi, vị trí của khớp, tình trạng quá cân, yếu tố di truyền, bất thường về giải phẫu, tình trạng chấn thương, giới tính.
Trên cơ sở các yếu tố cơ địa và môi trường, những biến đổi bệnh lý xuất hiện tại những vị trí khớp khác nhau tùy thuộc vào mỗi trường hợp cụ thể.
Phần tổ chức bị tổn thương sớm nhất là sụn nằm giữa hai đầu xương. Tổ chức sụn bị mòn, nhất là vị trí bị tổn thương. Xuất hiện các vết nứt trên bề mặt sụn với kích thước và độ sâu thay đổi. Mảnh sụn tổn thương có thể bị rời ra và rơi vào trong ổ khớp. Có tình trạng xơ của tổ chức xương dưới sụn và phát triển của các gai xương ở bờ khớp. Ngoài ra, các cơ quanh khớp yếu và teo, các giây chằng giãn, lỏng lẻo và có thể có viêm màng hoạt dịch khớp.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4.1. Triệu chứng toàn thân

Thoái hóa khớp đơn thuần không có thay đổi về các biểu hiện toàn thân. Khi có các thay đổi toàn thân thì cần đi tìm nguyên nhân gây nên các thay đổi này.

4.2. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa khớp ngoại vi

Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa khớp ban đầu thường thầm lặng và thay đổi tùy theo từng người bệnh, vị trí khớp tổn thương, mức độ tổn thương và số khớp bị tổn thương. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm đau, cứng khớp và hạn chế vận động.
- Đau là biểu hiện sớm và chủ yếu của thoái hóa khớp. Đau xuất hiện ở vị trí khớp bị tổn thương, tăng lên khi vận động như đi bộ xa, mang vác vật nặng và giảm khi nghỉ. Đau ít xuất hiện ban đêm ngoại trừ thoái hóa khớp đang tiến triển và có viêm màng hoạt dịch đi kèm.
- Cứng khớp thường xuất hiện vào buổi sáng hoặc sau thời gian ngừng vận động. Cứng khớp thường ngắn dưới 10 phút. Khi cứng khớp kéo dài cần loại trừ các bệnh lý viêm khớp.
- Hạn chế vận động của các khớp bị bệnh thể hiện bằng sự khó khăn trong vận động sinh hoạt hàng ngày và liên quan trực tiếp đến khớp bị thoái hóa. Ví dụ thoái hóa khớp gối gây khó quỳ gối hoặc ngồi xổm, khớp háng gây khó khăn khi mặc quần cắt móng chân. Tổn thương các khớp chi dưới gây khó khăn khi đi bộ lên xuống cầu thang. Hạn chế vận động khớp là do đau, tình trạng hẹp khe khớp, giảm cơ lực hoặc do tình trạng không ổn định của khớp.

Khám lâm sàng
- Có sưng do tràn dịch khớp hoặc mọc chồi xương. Sưng khớp thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh. Sưng khớp dễ nhận thấy ở các khớp nhỏ, nông như các khớp ở bàn tay, khớp gối. Với các khớp ở sâu như khớp vai, khớp háng thì khó phát hiện hơn.
- Đau khớp xuất hiện khi thăm khám nhất là khi thực hiện các động tác vận động hoặc ấn vào quanh khớp.
- Hạn chế vận động của khớp thường xuất hiện sớm và đôi khi là dấu hiệu thực thể duy nhất được phát hiện.
- Ngoài ra có thể phát hiện các dấu hiệu của viêm bao thanh dịch, viêm gân, co cứng cơ.
- Tiếng lạo xạo có thể nghe hoặc sờ thấy khi thăm khám khớp hoặc khi người bệnh vận động khớp.
- Biến dạng khớp thường gặp ở giai đoạn muộn do sự phá hủy của sụn khớp, xương dưới sụn, bao khớp, các dây chằng và phần mềm quanh khớp. Biến dạng các khớp ở chi có thể gây tình trạng lệch trục, mất vững và ngắn chi. Tổn thương biến dạng khớp ở bàn tay gây các tổn thương đặc trưng như hạt Heberden (khớp ngón xa) hoặc Bouchard (khớp ngón gần) (Hình 8.1).

Hình 8.1. Hạt Heberden ở khớp ngón xa và hạt Bouchard ở khớp ngón gần trong thoái hóa khớp bàn tay
- Dấu hiệu kẹt khớp biểu hiện khi người bệnh đang vận động bình thường thì xuất hiện đau và khó vận động khớp. Khám có hạn chế duỗi khớp. Nguyên nhân gây kẹt khớp do các dị vật tự do xuất hiện trong ổ khớp và nằm lọt vào khe khớp.
- Ở một số trường hợp, thoái hóa khớp háng có gây đau ở khớp gối hoặc dọc đùi giống như bệnh lý ở cột sống hoặc tổn thương thần kinh. Tuy nhiên, khám vận động khớp gối, cột sống và thần kinh bình thường trong khi có đau và hạn chế các động tác vận động của khớp háng.

4.3. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống

Thoái hóa cột sống thường xảy ra ở hai vị trí là cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Tổn thương có thể ở đốt sống, đĩa đệm hoặc cả đốt sống và đĩa đệm.
- Ở cột sống cổ, biểu hiện lâm sàng của thoái hóa thường thể hiện bằng đau ở phần sau của cột sống và tùy thuộc vào vị trí của đốt sống hoặc đĩa đệm bị tổn thương. Đau có thể lan lên vùng chẩm, phía trước ngực, vùng đai vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Đau có thể tăng lên khi vận động, nhất là các động tác thụ động của cột sống cổ. Một số trường hợp, người bệnh có dị cảm da kèm với đau xuất hiện ở bàn tay. Đau lan xuống tay và tăng lên khi ngửa đầu ra sau hoặc nghiêng đầu về bên tổn thương. Trường hợp nặng có thể có chèn ép tủy cổ gây ra các triệu chứng liệt nhẹ hoặc hoàn toàn hai chi dưới.
- Thoái hóa cột sống thắt lưng có thể thể hiện bằng một trong số các tình trạng bệnh lý sau: hẹp ống sống cột sống thắt lưng, bệnh lý rễ thần kinh do hẹp lỗ liên hợp, đau lưng cấp không có tổn thương rễ, đau lưng mạn không có tổn thương rễ và đau cột sống thắt lưng với các biểu hiện tổn thương rễ thần kinh.
+ Hẹp ống sống thông thường không có biểu hiện triệu chứng. Khi mức độ hẹp nhiều có dấu hiệu đau cách hồi thần kinh. Đau vùng cột sống thắt lưng và mông hoặc chân xuất hiện khi đi hoặc đứng và giảm khi ngồi. Thường đau xuất hiện ở cả 2 chân.
+ Bệnh lý rễ thần kinh do hẹp lỗ liên hợp gây ra bởi các tổn thương của xương và đĩa đệm như gai xương, thoát vị đĩa đệm sang bên, phì đại khớp liên mấu... Triệu chứng lâm sàng thể hiện bằng đau kiểu rễ xuất hiện một bên.
+ Đau vùng thắt lưng cấp và mạn không kèm tổn thương rễ. Đau vùng thắt lưng cấp khi thời gian đau dưới 3 tháng và đau vùng thắt lưng mạn khi đau kéo dài trên 12 tuần. Về mặt lâm sàng, đau xuất hiện ở vùng cột sống thắt lưng, thường đau tại chỗ. Có một số trường hợp đau có thể lan xuống phần thấp của một bên mông và phần trên của đùi.
+ Đau vùng thắt lưng kèm tổn thương rễ chủ yếu do thoát vị đĩa đệm có chèn ép vào rễ thần kinh. Biểu hiện lâm sàng của bệnh là sự kết hợp đau cột sống thắt lưng kèm theo đau thần kinh tọa một hoặc cả hai bên. Khám lâm sàng có thể thấy vẹo cột sống và co cứng cơ cột sống một hoặc hai bên. Các biểu hiện của đau thần kinh tọa như dấu hiệu Lasègue (+), ấn các điểm Valleix đau. Với các trường hợp chèn ép nhiều có thể thấy thay đổi phản xạ gân xương và giảm cơ lực ở chân bị bệnh.

5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

• Xét nghiệm máu và dịch khớp
  Thoái hóa khớp đơn thuần không có thay đổi gì trên các xét nghiệm máu.

• Xét nghiệm dịch khớp có lượng tế bào dưới 1000/mm³ và không tìm thấy vi tinh thể.
• Xét nghiệm hình ảnh
  X-quang quy ước khớp thấy các tổn thương gai xương, hẹp khe khớp không đồng đều, đặc xương dưới sụn (Hình 8.2). Gai xương ở bờ xương là biểu hiện sớm của thoái hóa khớp. Các dấu hiệu hẹp khe khớp và đặc xương dưới sụn thường thấy ở giai đoạn muộn của bệnh. Các chồi xương, tương ứng với hạt Heberden và Bouchard trên lâm sàng, gặp trong thoái hóa các khớp ở bàn tay đi kèm với tình trạng hẹp khe khớp, nang xương dưới sụn (Hình 8.3).
  Cần lưu ý các hình ảnh phát hiện trên X-quang quy ước thường không tương quan và không phản ánh hoàn toàn đúng tình trạng nặng nhẹ của thoái hóa khớp.
  Mức độ tổn thương trên X-quang quy ước được chia làm 5 giai đoạn theo phân loại của Kellgren và Lawrence (1957):
  Giai đoạn 0 - không có thoái hóa: không có dấu hiệu thoái hóa khớp
  Giai đoạn 1 - nghi ngờ: nghi ngờ hẹp khe khớp và gai xương.
  Giai đoạn 2 - nhẹ: có gai xương rõ, có thể hẹp khe khớp.
  Giai đoạn 3 - trung bình: có nhiều gai xương, hẹp khe khớp rõ, có các điểm xơ xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương.
  Giai đoạn 4 - nặng: có các gai xương lớn, hẹp khe khớp nặng, xơ xương dưới sụn nặng, biến dạng đầu xương rõ.

Hình 8.2. X-quang quy ước khớp gối với hình ảnh của thoái hóa hẹp khe khớp không đối xứng (mũi tên trắng), đặc xương dưới sụn (mũi tên đen) và gai xương (góc phải tam giác trắng)
Hình 8.3. X-quang quy ước bàn tay có hẹp khe khớp, các chồi xương ở các khớp ngón xa và ngón gần

• Cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện các tổn thương đặc trưng của thoái hóa khớp nhưng ít được sử dụng trong thăm dò thoái hóa khớp ngoại vi vì không có giá trị nhiều trong bổ sung chẩn đoán và giá thành chi phí cao. MRI được sử dụng chủ yếu trong thăm dò tổn thương thoái hóa cột sống nhằm đánh giá các tổn thương của đĩa đệm và hẹp ống sống.

• Siêu âm khớp có giá trị trong phát hiện tràn dịch khớp, nhất là trường hợp tràn dịch ít không phát hiện được trên lâm sàng. Ngoài ra, siêu âm còn phát hiện được các thay đổi ở sụn như các vết nứt, tình trạng tăng sinh màng hoạt dịch và gai xương. Siêu âm có thể giúp phân biệt các dấu hiệu bào mòn khớp hoặc giúp định hướng chọc hút dịch khớp và tiêm khớp.
• Nội soi khớp với khả năng quan sát và đánh giá trực tiếp các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, gai xương, sụn chêm là một thăm dò có giá trị trong chẩn đoán thoái hóa khớp. Ngoài giá trị chẩn đoán, nội soi khớp còn là một phương pháp điều trị tương đối hiệu quả với thoái hóa khớp.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

Lưu ý chẩn đoán thoái hóa khớp là chẩn đoán loại trừ, do hình ảnh X-quang thoái hóa khớp có thể tồn tại ở người lớn tuổi song triệu chứng đau lại có thể do nguyên nhân khác.
ACR (American College of Rheumatology) có đề ra một số tiêu chuẩn chẩn đoán riêng biệt đối với từng khớp (khớp gối, khớp háng, khớp bàn tay) được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu.
Đối với sinh viên, cần nhớ các yếu tố chính như trình bày dưới đây (cũng bao gồm các yếu tố trong mỗi tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR) để áp dụng chẩn đoán đối với tổn thương thoái hóa của tất cả các khớp. Chẩn đoán thoái hóa khớp dựa vào các triệu chứng sau:
- Triệu chứng lâm sàng: đau kiểu cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp, lục cục tại khớp (dấu hiệu bào khớp đối với thoái hóa khớp gối).
- Triệu chứng X-quang: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương.
- Các đặc điểm xét nghiệm máu và dịch khớp: không có triệu chứng viêm hoặc mức độ viêm vừa phải.
- Toàn trạng không thay đổi, không có các triệu chứng tổn thương các cơ quan khác kèm theo.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Trong trường hợp triệu chứng không điển hình, thoái hóa khớp cần được phân biệt với các bệnh lý sau:
- Viêm khớp dạng thấp: tổn thương thoái hóa một khớp ở chi dưới nhất là khớp gối cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp thể một khớp. Khai thác kỹ tiền sử, diễn biến bệnh và tính chất của đau khớp cũng như khám lâm sàng đầy đủ và kết quả xét nghiệm có thể giúp phân biệt tổn thương thoái hóa và viêm. Chẩn đoán phân biệt cần dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ACR 1987.
- Trong một số trường hợp, thoái hóa khớp có thể cần phân biệt với các tổn thương viêm khớp khác như viêm khớp vảy nến, gút mạn. Dựa vào vị trí

khớp bị tổn thương, các tổn thương đặc trưng đi kèm của mỗi bệnh cũng như diễn biến của bệnh sẽ giúp phân biệt các bệnh lý này.
- Thoái hóa cột sống cần phân biệt với các tổn thương cột sống khác như: viêm cột sống dính khớp, tổn thương cột sống do bệnh lý ác tính như ung thư di căn, đa u tủy xương. Đặc điểm về đau, các thay đổi về toàn thân, các rối loạn về xét nghiệm và các bất thường về thăm dò hình ảnh sẽ giúp phân biệt với thoái hóa cột sống.

7. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị thoái hóa khớp nhằm giảm các triệu chứng đau và cải thiện chức năng vận động của người bệnh.
Các rối loạn về đau và chức năng vận động có liên quan nhiều đến các tình trạng viêm, yếu các cơ, tình trạng lỏng lẻo và không ổn định tại khớp. Do đó, việc điều trị cũng cần nhằm vào việc khắc phục các rối loạn này. Điều trị thoái hóa khớp đòi hỏi phải phối hợp nhiều biện pháp bao gồm các phương pháp không dùng thuốc và phương pháp dùng thuốc.

7.1. Các biện pháp không dùng thuốc

Biện pháp không dùng thuốc chủ yếu nhằm vào việc thay đổi các yếu tố cơ học. Thay đổi tải trọng lên khớp bị tổn thương bằng các biện pháp:
- Tránh các hoạt động gây tăng tải trọng tại khớp, nhất là các hoạt động gây đau khớp.
- - Các bài tập tăng cơ lực cho các cơ quanh khớp qua đó, cải thiện chức năng của khớp.
- Dùng các dụng cụ hỗ trợ nhằm thay đổi hoặc phân bổ tải trọng lên khớp như đeo đai, nẹp, dùng gậy hoặc nạng khi di chuyển.
- Giảm cân nặng sẽ giúp giảm tải trọng cho các khớp chi dưới như khớp háng và khớp gối.
- Chỉnh trục của các khớp bị lệch trục hoặc chỉnh tư thế cơ thể phù hợp sẽ giúp phân bố trọng lượng cơ thể hợp lý giúp giảm đau và làm chậm quá trình tiến triển của bệnh.

7.2. Các thuốc điều trị

• Giảm đau: Paracetamol là thuốc giảm đau nên được lựa chọn đầu tiên cho các bệnh nhân thoái hóa khớp. Với liều dùng từ 1-4 g/ngày có tác dụng cải thiện đau ở hầu hết các trường hợp thoái hóa khớp.
• Thuốc chống viêm không steroid (CVKS) là nhóm chủ yếu điều trị đau trong thoái hóa khớp. Nên chỉ định các thuốc CVKS khi cần và với liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất nhằm hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn. Các tác dụng phụ do thuốc CVKS gây ra bao gồm tổn thương đường tiêu hóa với biểu hiện đầy bụng, chán ăn, buồn nôn, loét và chảy máu đường tiêu hóa. Nhằm hạn chế các tác dụng không mong muốn của CVKS cần chú ý các điểm sau:

• Cho người bệnh uống thuốc sau ăn.
• Không dùng phối hợp hai thuốc CVKS với nhau.
• Nên sử dụng các thuốc CVKS có tính an toàn được chứng minh.
• Nên sử dụng thuốc bảo vệ dạ dày, nhất là những người có nguy cơ loét hoặc chảy máu tiêu hóa.
  Các thuốc CVKS nhóm ức chế COX2 mặc dù ít gây biến chứng trên đường tiêu hóa nhưng có nguy cơ gây phù và độc cho thận hơn. Nhóm ức chế chọn lọc COX2 với liều cao có thể tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
• Các thuốc chống thoái hóa khớp làm thay đổi tiến triển bệnh hay các thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm, thường được dùng kéo dài và có thể phối hợp với nhau. Một số thuốc đang được sử dụng bao gồm:
• • Các chế phẩm glucosamin và chondroietin. Thuốc có thể giúp cải thiện triệu chứng trong thời gian ngắn. Liều lượng glucosamin từ 1 - 1,5g/ngày.
• • Diacerin là một chất ức chế interleukin 1 có tác dụng cải thiện các triệu chứng của thoái hóa khớp và làm chậm sự tiến triển của bệnh. Liều sử dụng từ 50 - 100 mg/ngày.
• Tiêm nội khớp bằng corticosteroid: được chỉ định trong trường hợp thoái hóa ở một khớp hoặc trong trường hợp có viêm khớp và tràn dịch khớp. Thuốc có tác dụng giảm đau và cải thiện các triệu chứng bệnh nhưng chủ yếu những tuần đầu.
• Tiêm acid hyaluronic nội khớp được chỉ định trong điều trị triệu chứng của thoái hóa khớp gối và khớp háng. Tuy nhiên, đây là một thuốc tương đối đắt và hiệu quả điều trị thực sự còn gây nhiều tranh cãi.
• Nội soi khớp khớp là một biện pháp tương đối có hiệu quả trong điều trị thoái hóa khớp. Qua nội soi, tình trạng tổn thương của sụn khớp và màng hoạt dịch được quan sát và đánh giá cụ thể. Các thủ thuật sửa chữa tổn thương, rửa khớp và làm sạch khớp có tác dụng cải thiện các triệu chứng bệnh rõ rệt với các trường hợp tổn thương nhẹ và vừa.
• Sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu và tế bào gốc để điều trị thoái hóa khớp là một hướng đi nhiều triển vọng. Kết quả các thử nghiệm lâm sàng đã được công bố cho thấy cả hai phương pháp trên bước đầu cho những kết quả khả quan. Tuy nhiên cần có các đánh giá chi tiết với số lượng bệnh nhân và thời gian đủ dài để khẳng định hiệu quả thực sự của các phương pháp này.
• Phẫu thuật thay khớp được chỉ định trong trường hợp các biện pháp điều trị nội khoa và bảo tồn không có hiệu quả, khi bệnh nhân đau nhiều và mất chứng năng vận động nhiều. Thay khớp thường mang lại hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng của khớp tương đối tốt và nhanh. Khoảng 1% trường hợp mổ thay khớp không mang lại hiệu quả và thường xảy ra ở những bệnh

nhân ở giai đoạn muộn sau nhiều năm tiến triển, có tổn thương xương nặng và yếu cơ nhiều do đó khả năng phục hồi sau phẫu thuật kém.

8. PHÒNG BỆNH

Cho đến nay chưa có giải pháp nào được chứng minh có tác dụng phòng được thoái hóa khớp. Tuy nhiên, có một số biện pháp có thể được áp dụng nhằm hạn chế sự xuất hiện và sự nặng lên của bệnh.
- Giảm cân có thể giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện các triệu chứng của thoái hóa khớp. Trong một nghiên cứu về thoái hóa khớp tiến hành trên 10 năm ở phụ nữ cho thấy những người giảm từ 5 kg trọng lượng cơ thể trở lên giảm được một nửa nguy cơ làm xuất hiện các triệu chứng thoái hóa ở khớp gối.
- Do các chấn thương tại khớp có thể gây ra các thoái hóa khớp thứ phát, nhất là với khớp gối, do đó, việc tránh các chấn thương nói chung có thể giúp làm chậm quá trình xuất hiện thoái hóa khớp.