BỆNH GÚT (GOUT - GOUTTE)

Tác giả: PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc

Nguyễn Vĩnh Ngọc

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh gút
   2, Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X-quang của bệnh gút.
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett và Wood 1968
3. Trình bày được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác.
4. Trình bày được nguyên tắc, các thuốc điều trị bệnh gút,

1. ĐẠI CƯƠNG

Gút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric (AU) máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium
urat ở các mô. Các triệu chứng lâm sàng chính là viêm khớp do gút, hạt tophi,
bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu. Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm
khoảng 0,02-0,2% dân số, với 95% là nam giới, trung niên (30-40 tuổi). Nữ giới
thường gặp ở lứa tuổi 60-70. Ở Việt Nam, gút chiếm 1,5 % các bệnh về khớp
được điều trị nội trú tại khoa Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng thứ
tư trong các bệnh khớp nội trú thường gặp

2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH, PHÂN LOẠI GÚT

2.1. Tăng axit uric máu

Định nghĩa: tăng axit uric máu khi nồng độ AU vượt quá giới hạn
tối đa của độ hoà tan của urat trong huyết thanh.
Nam > 7,0 mg/dl (420 µmol/l)
Nữ > 6,0 mg/dl (> 360 µmol/l).
Tăng axit uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2% trong
các quẩn thể dân chúng khác nhau. Ở người trưởng thành, nồng độ urat huyết
thanh liên quan chặt chẽ với nồng độ ure, creatinin máu, khối lượng cơ thể,
chiều cao, tuổi, huyết áp và uống rượu. Cơ chế của nồng độ urat huyết tương ở
nữ thấp hơn ở nam là hậu quả tác dụng của hormon giới tính, gây giảm tái hấp
thu urat ở ống thận, làm tăng bài tiết nhiều urat qua nước tiểu.

2.2. Phân loại gút theo nguyên nhân

2.2.1. Gút nguyên phát

Đa số các trường hợp là gút nguyên phát, chiếm tỷ lệ > 95% trường hợp tăng axit uric máu và gút. Do đó, thông thường khi nói đến gút, tức là nói đến gút nguyên phát.
- Nguyên nhân: còn chưa rõ, có thể do di truyền và thức ăn.
- Yếu tố di truyền với tính chất gia đình. Từ thời cổ đại gút đã được coi là có tính chất gia đình. 1/3 bệnh nhân gút có cha mẹ bị bệnh gút. Trong gia đình bệnh nhân gút có tới 20% trường hợp có tăng axit uric máu. Tổn thương thận có nguồn gốc di truyền làm giảm sự thanh thải urat qua thận (90%). Kết quả là gây tăng axit uric máu. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sản xuất acid uric chỉ gặp trong khoảng 10%.
- Yếu tố thức ăn: bệnh khởi phát thường do ăn và uống quá nhiều bia, rượu. Có mối liên quan giữa trọng lượng cơ thể và nồng độ axit uric máu. * Rượu bia: bia chứa nhiều purin có nguy cơ cao nhất. Ethanol tăng sản xuất acid uric do đẩy nhanh chu chuyển adenosine triphosphate (ATP). Uống rượu vang số lượng trung bình không làm tăng nguy cơ gút. Nguy cơ gút tăng gấp 1,5 nếu dùng 15 - 30 g rượu/ngày, gấp 2 lần nếu lượng rượu uống 30-50g/ngày.
* Thức ăn: ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ gút, ăn nhiều thịt tăng 40% nguy cơ gút. Dùng các thực phẩm giàu purin như bột kiều mạch, đậu Hà lan, nấm, đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy cơ gút. Dùng sữa hay sữa chua làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Chế độ ăn trong gút làm giảm nồng độ axit uric máu 10 mg/l.

2.2.2. Gút thứ phát

Chiếm tỷ lệ 2-5% các trường hợp gút. Hai nguyên nhân chính là suy thận mạn tính và sử dụng thuốc lợi tiểu. Các nguyên nhân khác rất hiếm gặp.
- Suy thận mạn tính: hai bệnh thận thường gặp là thận đa nang và nhiễm độc chì. Ngộ độc chì gây tăng axit uric máu và gút. Tỷ lệ gút trong bệnh nhân nhiễm độc chì vào khoảng 6-50%.
- Thuốc lợi tiểu: thiazid, furosemid. Điều trị thuốc lợi tiểu là nguyên nhân quan trọng của gút thứ phát, làm giảm mức lọc cầu thận, tăng tái hấp thu urat. Thuốc lợi tiểu dùng ở người già là yếu tố quan trọng gây cơn gút cấp. Một số thuốc khác gây tăng acid uric máu là aspirin liều thấp, pyrazinamid, ethambutol, ethanol, và cyclosporin, heparin đường tĩnh mạch.
- Các nguyên nhân khác:
+ Bệnh máu: leucemia thể tủy mạn tính, thiếu máu huyết tán, đa u tủy xương, đa hồng cầu. . . Điều trị hoá chất các bệnh leucemie và u lympho.

• Bệnh vảy nến diện rộng. Gút là hậu quả của tăng AU do tiêu tế bào quá mức trong hai bệnh này.
• Suy cận giáp, suy giáp, chấn thương, phẫu thuật, chảy máu, nhiễm khuẩn, carcinoma.

2.2.3. Gút do các bất thường về enzym

Là bệnh di truyền hiếm gặp do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym HGPRT, hoặc tăng hoạt tính của enzym PRPP. Nồng độ axit uric máu được quyết định bởi nhiều gen.
- Bệnh não tăng acid uric Lesch Nyhan: do thiếu hoàn toàn men HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase). Bệnh kết hợp bệnh não với hành vi tự cắt xẻo, gút nặng, sỏi thận. Bệnh chỉ gặp ở bé trai.
- Thiếu hụt một phần men HGPRT: Bệnh chỉ gặp ở bé trai, không bị chậm phát triển trí tuệ. Bệnh bắt đầu sớm, trước 25 tuổi, gây gút nặng, sỏi thận.
- Tăng hoạt tính của enzym PRPP (phosphoribosyl-pyrophosphate synthetase): là bệnh hiếm gặp.

2.3. Cơ chế bệnh sinh của gút

Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh gút là sự tích lũy AU ở mô, tạo nên các microtophi. Khi các hạt tophi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp, sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút. Sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi, và cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. AU niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÚT

Gút được gọi là vua của các bệnh và bệnh của các vua. Hình thức chính của gút là các đợt gút cấp. Đợt gút cấp đầu tiên thường ở một khớp, kết hợp với các triệu chứng toàn thân. Sau đó, thường có các đợt viêm đa khớp, kết hợp với sốt, kéo dài trong một thời gian nhất định. Dần dần các đợt tái phát mau hơn, kéo dài hơn và không khỏi hoàn toàn, dẫn đến viêm khớp mạn tính. Gút tiến triển qua 3 giai đoạn: 1) tăng axit uric máu không có triệu chứng, 2) đợt gút cấp, xen kẽ bởi các đợt không có triệu chứng và 3) gút mạn tính.

3.1. Tăng axit uric máu không có triệu chứng

Đó là trường hợp tăng axit uric máu nhưng không có triệu chứng của gút như viêm khớp hay sỏi urat thận. Hầu hết bệnh nhân tăng axit uric máu không có triệu chứng trong suốt cuộc đời. Nguy cơ gút cấp hay sỏi urat thận tăng lên khi nồng độ axit uric máu tăng cao. Trong hầu hết các trường hợp gút xuất hiện

sau 20 năm tăng axit uric máu. Khoảng 10-40% bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận trước khi xảy ra đợt viêm khớp đầu tiên.

3.2. Gút cấp tính

3.2.1. Lâm sàng gút cấp tính

Đợt gút cấp đầu tiên thường khởi phát trong độ tuổi 40-60 ở nam giới và sau 60 tuổi ở nữ giới. Khởi phát gút cấp trước 25 tuổi gợi ý gút bất thường do thiếu hụt enzym đặc hiệu gây tăng sản xuất purin, bệnh thận tăng acid uric di truyền hay sử dụng cyclosporin. Viêm một khớp gặp trong 85%-90% trường hợp khởi phát gút với khớp bàn ngón chân cái thường bị viêm nhất. Khởi phát viêm đa khớp chỉ gặp trong 8%-14% trường hợp. Viêm khớp cấp tính thường gặp ở chi dưới, dù bất kỳ khớp nào ở bất kỳ chi nào đều có thể bị viêm. 90% bệnh nhân bị viêm khớp bàn ngón chân cái trong quá trình bị bệnh. Các vị trí khác là mắt cá chân, gót chân, gối, cổ tay, ngón tay, khuỷu tay. Đợt gút cấp ít gây tổn thương khớp vai, háng, cột sống, khớp cùng chậu, khớp ức đòn, khớp cùng vai đòn, khớp thái dương hàm.
Viêm bao khớp cấp tính, viêm gân, viêm bao gân có thể gặp trong bệnh gút. Lắng đọng urat và viêm cấp do gút thường ưu tiên gặp ở các khớp đã bị tổn thương trước đó, ví dụ như trên hạt Heberden ở phụ nữ cao tuổi.
a) Cơn điển hình
Bất kỳ khớp nào đều có thể bị tổn thương nhưng các khớp ở chi dưới thường bị tổn thương đầu tiên. Các khớp ở chi dưới thường là ngón chân cái, gối, bàn ngón và các khớp khác. Các khớp thường đều có các đặc điểm như dưới đây.
- Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rượu quá mức, một chấn thương, một bệnh gian phát, một can thiệp phẫu thuật, một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào, penicillin. . .
- Tiền triệu: có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gút cấp mà một số bệnh nhân có thể tự nhận biết. Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát.
+ Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi.
+ Rối loạn tiêu hoá: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi.
+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt.
Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái.
- Thời điểm khởi phát: cơn khởi phát đột ngột vào nửa đêm.
- Tính chất: khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm mất ngủ, mất ngủ càng tăng thêm do tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi

khi sốt 38 - 38,5°C, có thể kèm rét run. Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó. Ban ngày đau giảm dần, có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày.
- Khám: khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề. Nếu có tràn dịch, có thể chọc dò để lấy dịch xét nghiệm để chẩn đoán.
- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ. Đây là một dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoán xác định từ những cơn gút cấp đầu tiên.
b) Cơn không điển hình
Khá thường gặp. Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra.
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể.
- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình. Biểu hiện chính là viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn, có thể gặp viêm tĩnh mạch.
c) Các triệu chứng khác kèm theo
Béo phì, tăng huyết áp, đái đường; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền sử dùng một số thuốc đã kể trên; tiền sử gia đình bị gút.

3.2.2. Xét nghiệm và X-quang trong gút cấp

a) Xét nghiệm AU máu
- AU máu tăng cao: nam trên 70 mg/l (420 µmol/L), nữ trên 60 mg/l (360 µmol/L).
- Nếu AU máu bình thường, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp, và không nên dùng thuốc hạ AU.
b) Xét nghiệm AU niệu 24 h
Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài tiết AU niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ AU có cơ chế tăng đào thải.

c) Xét nghiệm dịch khớp
Trong trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn dịch.
- Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/1 mm³), chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hoá.
- Nếu thấy được tinh thể AU, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút. Đó là các tinh thể nhọn 2 đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ, bị phân huỷ bởi enzym uricase.
d) Xét nghiệm chức năng thận
Cần phải thăm dò chức năng thận một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, công thức máu, siêu âm thận. Nếu nghi có sỏi thận, có chỉ định làm UIV.
e) Các xét nghiệm thông thường
- Tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất).
- Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng không thoái hoá.
f) X-quang khớp
Chụp khớp tổn thương, có thể chụp cả 2 bên để so sánh. Giai đoạn gút cấp, hình ảnh XQ khớp nói chung bình thường, thường chỉ gặp hình ảnh sưng phần mềm.
g) Tìm các bệnh lý kết hợp
Cần thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu vì các rối loạn chuyển hoá này hay kết hợp với nhau. Gút thường hay kết hợp với béo phì, và chứng ăn quá nhiều. Tăng triglycerid máu gặp trong 75%-80% bệnh nhân gút. Dung nạp đường máu giảm gặp trong 7%-74% bệnh nhân gút. Tăng axit uric máu liên quan đến tình trạng kháng insulin. Tăng huyết áp gặp trong một phần tư đến một nửa bệnh nhân gút. Bệnh nhân gút có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim. Tăng axit uric máu cũng thường gặp trong suy giáp.

3.2.3. Gút gian phát

Là thời kỳ giữa các đợt viêm khớp. Hầu hết bệnh nhân bị đợt gút thứ hai sau 6 tháng đến 2 năm. Khoảng 62% bệnh nhân bị tái phát trong năm đầu, 16% trong thời gian từ 1-2 năm, 11% từ 2 đến 5 năm, 4% từ 5 đến 10 năm và 7% không bị tái phát trong khoảng từ 10 năm trở lên. Các đợt viêm khớp khởi phát ít dữ dội hơn, đa khớp, nhưng nặng hơn, kéo dài, giảm chậm, tuy nhiên vẫn phục hồi hoàn toàn. Tổn thương X-quang có thể có mặc dù không có hạt tophi trên lâm sàng. Phát hiện được tinh thể urat từ dịch khớp trong số 12,5% đến 90% các khớp.

3.3. Gút mạn tính

Thời gian bắt đầu từ đợt gút cấp đầu tiên đến khi trở thành gút mạn tính dao động từ 3-42 năm, với trung bình là 11,6 năm. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, X-quang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút.

3.3.1. Hạt tophi

Tỷ lệ hình thành hạt tophi phụ thuộc vào mức độ và thời gian tăng axit uric máu. Tỷ lệ có hạt tophi tăng lên khi có tổn thương thận, sử dụng thuốc lợi tiểu, gút thứ phát (bệnh tăng sinh tủy sau ghép thận có dùng cyclosporin).
Nguồn gốc của hạt là do tích luỹ muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết. Các muối này kết tủa tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dưới da, mang các đặc điểm sau:
- Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi. Da phủ trên đó bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tophi.
- Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn chân, bàn tay, cổ tay. Hạt có thể ở trong các gân, nhất là gân Achille.
- Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp, hoặc dò ra chất nhão và trắng như phấn.
- Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.

Hạt tophi ở bàn chân
Tinh thể urat hình kim

3.3.2. Bệnh khớp mạn tính do muối urat

Do tích luỹ muối urat trong mô cạnh khớp, trong sụn, và trong xương.

a) Lâm sàng
Xuất hiện chậm và không hằng định, trong thể nặng, thể tiến triển, điều trị chưa thích đáng. Nếu không được điều trị, cơn gút có thể diễn biến như sau:
- Cơn thưa: hoặc là vài tháng, thậm chí vài năm mới có một cơn.
- Hoặc cơn liên tiếp: cơn càng mau, mức độ cơn càng trầm trọng.
- Vị trí tổn thương: tổn thương có thể ở khớp ban đầu bị viêm trong cơn gút cấp, song thường gặp là tổn thương thêm các khớp khác, ngón chân cái bên đối diện, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, gối. Khớp khuỷu, cổ tay hiếm gặp hơn, các khớp ở bàn tay càng hiếm. Không gặp khớp vai, háng, cột sống.
- Tính chất: đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp. Khớp sưng kèm biến dạng do hủy hoại khớp và do sự có mặt của hạt tophi không đối xứng, kèm theo cứng khớp.
b) X-quang
Có các bào mòn xương với bờ xơ và rìa xương mỏng nhô ra, xuất hiện cùng với hạt tophi. Có những khuyết xương ở xa vị trí bám của màng hoạt dịch. Có thể có hình ảnh một hoặc nhiều hốc xương, có thể rất lớn, làm cho các xương ống của đầu ngón có dạng móc câu. Có sự tân tạo xương, đôi khi có rất nhiều gai xương. Một khi đã hình thành, các tổn thương này không thể phục hồi. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sưng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp. Lưu ý rằng có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết hợp với gút. Ở Việt Nam, sự kết hợp này khá thường gặp.

3.3.3. Biểu hiện thận

Gồm các loại tổn thương là sỏi urat, bệnh thận do gút, suy thận.
a) Sỏi urat
Sỏi urat xảy ra ở 10%-25% bệnh nhân gút tiên phát. Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu. Các đợt nhiễm trùng tiết niệu hiếm gặp. Có thể biểu hiện bằng biến chứng tắc nghẽn (vô niệu do sỏi). Sỏi urat không cản quang, chỉ thấy được trên UIV và siêu âm, thường 2 bên. Tuy nhiên sỏi urat kết hợp với oxalat calci lại trở nên cản quang.
b) Bệnh thận do gút
Ít gặp. Bệnh thận do gút có hình ảnh mô bệnh học điển hình là lắng đọng urat ở kẽ thận bao quanh bởi thâm nhiễm tế bào khổng lồ. Bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận. Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải (20-40% bệnh nhân gút thỉnh thoảng có albumin niệu ở mức độ nhẹ); đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Toan máu có tăng clo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp.
c) Suy thận cấp
Do lắng đọng một số lượng lớn tinh thể acid uric trong các ống góp, ống thận xa và niệu quản. Thường gặp ở bệnh nhân leucemie, u lympho, được điều

hoá chất. Xét nghiệm thấy tăng axit uric máu, toan lactic, tăng kali máu, tăng phosphat máu, giảm calci máu.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968

a. Hoặc tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.
b. Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.
- Có hạt tophi.
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp cấp do gút (Theo Wallace SL, 1977)

Sự có mặt của tinh thể urat trong dịch khớp hay trong hạt tophi, phát hiện bằng các phương pháp hoá học hay bởi kính hiển vi quang học phân cực hay sự có mặt của 6 trong số 12 triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hay X-quang:
1. Nhiều hơn 1 đợt viêm khớp cấp tính
2. Viêm phát triển tối đa trong vòng 1 ngày
3. Viêm một khớp cấp tính
4. Đỏ khớp
5. Sưng đau khớp bàn ngón chân cái
6. Sưng đau khớp bàn ngón chân cái một bên
7. Viêm khớp cổ chân một bên
8. Nghi ngờ hạt tophi
9. Tăng axit uric máu
10. Sưng không đối xứng một khớp trên X-quang
11. Kén dưới vỏ xương, không có bào mòn trên X-quang
12. Cấy dịch khớp âm tính trong đợt viêm khớp cấp tính

4.3. Chẩn đoán phân biệt

4.3.1. Viêm khớp nhiễm khuẩn

Do tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên có thể nhầm. Song nếu tìm thấy tinh thể urat trong bạch cầu đa nhân thì rất có giá trị chẩn đoán gút. Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút.

4.3.2. Viêm khớp dạng thấp

Thể gút mạn tính có biểu hiện đa khớp: có các tổn thương tại các khớp nhỏ bàn ngón tay có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp. Chẩn đoán phân biệt dựa vào giới, tuổi, tính chất các đợt viêm khớp cấp tính giai đoạn đầu, thường có các hạt tophi ở vành tai, ở bàn tay hoặc các vị trí khác cũng như AU máu, hình ảnh X-quang.

4.3.3. Phân biệt với một số bệnh khớp khác

Bệnh cảnh ngón chi hình khúc dồi trong bệnh lý cột sống, đặc biệt trong viêm khớp vẩy nến, có thể nhầm với cơn gút cấp.

4.4. Chẩn đoán giai đoạn của gút

• Tăng acid uric máu không triệu chứng.
• Những cơn gút cấp.
• Giai đoạn giữa những cơn gút cấp.
• Gút mạn tính có hạt tophi.

4.5. Chẩn đoán thể bệnh dựa vào nguyên nhân

• Gút nguyên phát
• Gút thứ phát

5. ĐIỀU TRỊ GÚT

5.1. Các nguyên tắc điều trị

• Điều trị triệu chứng: chống viêm khớp khi có cơn gút cấp. Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính (hạt tophi, tổn thương khớp và thận do gút mạn tính).
• Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: giảm axit uric máu.
• Điều trị theo nguyên nhân: cần điều trị các nguyên nhân của gút thứ phát.
• Điều trị kéo dài để phòng cơn gút cấp tái phát.

• Điều trị phối hợp nhiều biện pháp: dùng thuốc, không dùng thuốc, ngoại khoa.

5.2. Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn

Các thuốc thường được dùng để điều trị là thuốc chống viêm không steroid, colchicin, corticosteroid toàn thân, tại chỗ, ACTH, thuốc giảm đau. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào điều trị được bắt đầu sớm ra sao hơn là thuốc nào dùng điều trị.

5.2.1. Thuốc chống viêm không steroid (CVKS - NSAIDs)

Hiện nay được coi là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị gút cấp. Thuốc có hiệu quả trong 90% bệnh nhân, làm giảm các triệu chứng của bệnh trong vòng 5-8 ngày. Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn gút cấp tính. Các nhóm thuốc khác nhau nhưng hiệu quả tương đương nhau. Thời gian dùng khoảng 5 ngày, giảm liều từ từ khi triệu chứng viêm giảm. Hiệu quả tốt song cần chú ý các tác dụng phụ trên tiêu hoá, tim mạch. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
- Diclofenac (Voltaren): 100-150 mg/ngày.
- Piroxicam (Feldene): 20 mg/ngày.
- Meloxicam (Mobic): 15 mg/ngày.
- Celecoxib (Celebrex): 200-400 mg/ngày.
- Etoricoxib (Arcoxia): 60-120 mg/ngày.

5.2.2. Colchicin

Được chiết xuất từ cây Colchicum autumnale. Tác dụng điều trị đặc hiệu cơn gút cấp, với tác dụng giảm đau nhanh trong vòng 48h. Colchicine tác động trên quá trình viêm khớp cấp tính. Colchicin ức chế IL-1β, TNF-alpha, ức chế bạch cầu trung tính, ức chế dưỡng bào giải phóng histamin.
Ngoài tác dụng giảm viêm, colchicin còn được coi là một test quan trọng giúp chẩn đoán gút. Lưu ý: colchicin không làm thay đổi axit uric máu.
Liều dùng colchicin đường uống: dùng viên nén loại 1 mg. Trong ngày đầu: 3 mg/24h, chia 3 lần, trong 2 ngày tiếp theo: 2 mg/24h, chia 2 lần, sau đó duy trì 1 mg/24h trong 15 ngày để tránh tái phát.
Hiện nay có khuyến cáo của Hội thấp khớp học châu Âu dùng colchicin liều 0,5 mg x 3 lần/ngày trong nhiều ngày để điều trị viêm khớp cấp do gút.
Tác dụng phụ: hay gặp nhất: tiêu chảy, nôn, đau bụng. Cần dùng thuốc giảm nhu động kết hợp. Hoặc thay colchicin bằng Colchimax (colchicin có kèm opium để chống tiêu chảy). Có thể dừng thuốc khi tác dụng phụ trên tiêu hoá đáng kể. Có thể gặp hạ bạch cầu do colchicin.

5.2.3. Corticosteroid

Là thuốc có tác dụng chống viêm rất mạnh. Tuy nhiên thuốc có chỉ định rất hạn chế trong bệnh gút vì có nhiều tác dụng phụ. Ngoài ra thuốc còn nhược điểm là làm giảm thải tiết acid uric nên kéo dài sự lưu giữ acid uric trong cơ thể, làm tăng axit uric máu, khiến bệnh dễ tái phát và chuyển sang giai đoạn mạn tính.
Chỉ định dùng corticoid trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân viêm nhiều khớp do gút không đáp ứng với thuốc CVKS hay colchicin.
- Chống chỉ định với colchicin và thuốc chống viêm không steroid ở những bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng hay bệnh thận.
- Bệnh nhân phụ thuộc corticoid.
Cần tuân thủ các chống chỉ định dùng corticoid như loét dạ dày tá tràng, lao tiến triển, đái tháo đường, tăng huyết áp. . . và cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và phát hiện, điều trị sớm các tác dụng phụ của thuốc.
Cách dùng, liều dùng:
- Toàn thân: các thuốc: prednisolon, prednison. Liều dùng: 0,5 mg/kg/24h trong những ngày đầu tiên, sau đó giảm liều 5 mg/ngày. Dùng trong 1-2 tuần. Nhìn chung nên dùng liều cao ngắn ngày prednison (20 đến 60 mg/ngày) trong đợt cấp.
- Tiêm khớp: dùng các thuốc: Depo-medrol, Diprospan, hydrocortison acetat. Liều dùng: 40 mg ở khớp lớn, 5-20 mg ở các khớp nhỏ.
Các tác dụng không mong muốn: tăng đường máu, tăng huyết áp, suy thượng thận, loãng xương, giảm calci máu, hạ kali máu. . .

5.2.4. ACTH (corticotropin)

Là hormon được sản xuất ở thùy trước tuyến yên, được Wolfson dùng lần đầu tiên vào năm 1949. Có thể điều trị gút cấp hiệu quả. Tuy nhiên tác dụng không hơn corticoid.
Cách dùng, liều dùng: 40 UI - 80 UI tiêm bắp, nhắc lại sau mỗi 24h. Dùng trong 1-2 ngày. Hiện nay ít được dùng.

5.3. Điều trị giữa các đợt gút cấp

Có thể phòng cơn gút cấp tái phát bằng kiềm hoá nước tiểu, chế độ ăn uống, colchicin liều thấp và thuốc hạ acid uric nếu cần.
Điều trị dự phòng cơn gút tái phát bằng colchicin với liều 0,6 mg x 1-2 lần/ngày, kết hợp với thuốc hạ axit uric máu cho đến khi bệnh nhân có nồng độ axit uric máu bình thường và không bị tái phát đợt gút cấp trong 6 tháng hay kéo dài trong khi vẫn còn tồn tại hạt tophi. Các thuốc hạ axit uric máu bao gồm: Allopurinol, Tisopurin, Probenecid, Uricozym.

5.3.1. Kiềm hóa nước tiểu

Kiềm hoá niệu bằng các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm natri bicarbonat 14 ‰ (tương đương 1,4%): uống khoảng 250-500 ml mỗi ngày. Đảm bảo nước tiểu có thể lọc tốt qua thận, sao cho lượng AU niệu không vượt quá 400 mg/l bằng cách uống thêm 2 lít nước lọc mỗi ngày (nếu không có chống chỉ định).

5.3.2. Chế độ ăn uống, sinh hoạt

Giảm calo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý. Ăn chế độ giảm đạm. Thịt ăn không quá 150 g/ngày. Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại. . .). Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả. Ăn nhiều rau xanh, hoa quả. Cố gắng bỏ hoàn toàn thức uống có cồn (bia, rượu). Tránh trà, cà phê. Uống nhiều nước, đặc biệt nước khoáng kiềm (Vĩnh Hảo, La Vie) khoảng 2 lít/ngày.
Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu, tránh lao động quá mức, tránh các yếu tố có thể khởi phát cơn gút như chấn thương. . . Khi cần phải phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó, phải chú ý theo dõi AU máu để điều chỉnh kịp thời.
Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu dưới 360 µmol/L (60 mg/l), không có hạt tophi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên. Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc nhóm này khoảng một tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm).

5.3.3. Các thuốc hạ axit uric máu

Đó là các thuốc ức chế tổng hợp acid uric, thuốc tăng đào thải acid uric và thuốc tiêu acid uric.
Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ axit uric máu cần dùng colchicine liều thấp hay NSAID để dự phòng các đợt tái phát.
Mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ axit uric máu dưới 6,8 mg/dL hay tốt hơn là trong khoảng giữa 300-360 µmol/L (5,0-6,0 mg/dL).
Ngoài ra những người có tăng axit uric máu cần được tầm soát để phát hiện tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, đái tháo đường, béo phì và nghiện rượu.

5.3.3.1. Các thuốc ức chế tổng hợp AU

Các thuốc nhóm này được chỉ định tuỳ theo lượng AU máu, tình trạng của bệnh nhân (tần số cơn gút cấp, hạt tophi. . .). Duy trì axit uric máu đạt dưới 360 µmol/L trong trường hợp gút mạn tính có tophi. Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn gút cấp, và làm các hạt tophi biến mất dần. Thường dùng liên tục trong 1-2 tháng. Sau đó, tuỳ theo lượng AU máu mà chỉnh liều. Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, AU máu luôn cao hơn bình thường.
Có thể dùng một trong các thuốc dưới đây, kết hợp với chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu.

Allopurinol
- Cơ chế: allopurinol và chất chuyển hoá của nó là oxypurinol ức chế enzym xanthin-oxidase, ức chế sự chuyển đổi hypoxanthin thành xanthin rồi thành acid uric. Thuốc có tác dụng hạ AU máu và niệu.
- Chỉ định: điều trị và dự phòng mọi trường hợp gút, nhất là trường hợp có tăng acid uric niệu (bài tiết acid uric niệu >1000 mg/24h), sỏi thận, suy thận (mức lọc cầu thận <60 ml/phút). Dự phòng trước hoá trị liệu. Dị ứng với các thuốc tăng thải acid uric. Song không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, vì việc bắt đầu dùng allopurinol có thể làm giảm đột ngột acid uric máu, khởi phát cơn gút cấp. Do vậy nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng viêm giảm, mới bắt đầu cho allopurinol. Ngoài ra có thể giảm thiểu nguy cơ này bằng dùng kết hợp colchicin hay thuốc CVKS. Nếu đang dùng Allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Song không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, vì việc bắt đầu dùng allopurinol có thể làm giảm đột ngột axit uric máu, khởi phát cơn gút cấp. Do vậy nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng viêm giảm, mới bắt đầu cho allopurinol. Ngoài ra có thể giảm thiểu nguy cơ này bằng dùng kết hợp colchicin hay thuốc CVKS. Nếu đang dùng Allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng.
Biệt dược: Zyloric, Zyloprim. Trình bày: viên nén 100-300 mg.
- Liều dùng: 50-100 mg/ngày, sau đó tăng dần liều 50-100 mg hai tuần/lần. Có thể dùng đến 200- 400 mg/24 h. Allopurinol cần được dùng với liều thấp nhất có thể giảm urat huyết thanh xuống mức dưới 5 - 6 mg/dL. Liều thường dùng nhất là 300 mg/ngày. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không đạt được mục tiêu trên là 21% - 55%. Ở những đối tượng này cần dùng liều cao hơn (tối đa 800 mg/ngày). Allopurinol cần được dùng với liều thấp nhất có thể giảm urat huyết thanh xuống mức dưới 5 - 6 mg/dL. Liều thường dùng nhất là 300 mg/ngày. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không đạt được mục tiêu trên là 21%-55%. Ở những đối tượng này cần dùng liều cao hơn (tối đa 800 mg/ngày).
- Tác dụng phụ: gặp ở 20% bệnh nhân dùng allopurinol, 5% phải ngừng thuốc. Đó là tác dụng phụ tiêu hoá và ban đỏ ngoài da. Nếu ban đỏ da nhẹ thì chỉ cần ngừng thuốc cho đến khi hết ban rồi có thể dùng lại thuốc. Tác dụng phụ khác là sốt, hoại tử thượng bì, rụng tóc, suy tủy với giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, viêm gan, vàng da, viêm mạch. Phản ứng nặng nhất là hội chứng quá mẫn, bao gồm sốt, ban đỏ, tăng bạch cầu ái toan, viêm gan, suy thận tiến triển và tử vong. Hội chứng quá mẫn thường xảy ra ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và dùng thuốc lợi tiểu. Cần chú ý ban đỏ có thể xuất hiện nhiều hơn khi dùng allopurinol đồng thời với ampicillin.

5.3.3.2. Các thuốc tăng thải AU

• Cơ chế: các thuốc nhóm này có tác dụng ức chế tái hấp thu acid uric ở ống thận, tăng thải AU qua thận, tăng AU niệu, làm giảm AU máu.
• Chỉ định: Các trường hợp không dung nạp với các thuốc ức chế tổng hợp AU.
• Chống chỉ định: gút có tổn thương thận hoặc tăng AU niệu (trên 600 mg/24h). Sỏi thận.
  Các thuốc tăng thải AU được dùng:
  Probenecid (Benemid): 500 mg x 1-2 viên/24h. Liều duy trì của Probenecid từ 500 mg đến 3 g/ngày chia 2-3 lần. Lưu ý thuốc làm tăng nguy cơ

sỏi thận. Với dùng kéo dài 18% bệnh nhân có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, 5% có phản ứng quá mẫn và ban đỏ. Khoảng 1/3 bệnh nhân phải ngừng thuốc.
Sulfinpyrazon (Anturan)
- Chỉ định: urat niệu dưới 800 mg/24h, chức năng thận bình thường, không có hạt tophi, không có sỏi.
- Chống chỉ định: dị ứng, suy thận, tổn thương thận, ung thư, dùng hóa trị liệu.
- Liều dùng: khởi đầu 50 mg x 2 lần/ngày, tăng liều sau vài tuần 100-200 mg x 3-4 lần/ngày. Liều hiệu quả tối đa 800 mg/ngày. Liều thường dùng là 300-400 mg/ngày chia 3-4 lần. Tác dụng phụ tương tự Probenecid.
Benzbromaron
Benzbromaron tác dụng mạnh hơn probenecid và sulfinpyrazon. Thuốc dung nạp tốt và hiệu quả ở bệnh nhân ghép thận phải dùng cyclosporin. Thuốc cũng có thể dùng ở bệnh nhân suy thận trung bình (độ thanh thải creatinin khoảng 25 ml/phút).
Một số thuốc khác có thể tăng thải tiết acid uric là vitamin C, Losartan, Calcitonin, Citrate, Fenofibrat, Statin, Amlodipin. . . Do vậy có thể dùng fenofibrate và losartan để điều trị tăng triglycerid máu và tăng huyết áp ở bệnh nhân có tăng axit uric máu vì các thuốc này có tác dụng thải acid uric trung bình.

5.3.3.3. Thuốc tiêu acid uric (Uricozyme)

• Uricase (Uric Acid Oxidase): là enzym tiêu urat, chuyển acid uric thành allantoine dễ hòa tan. Chỉ định: tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu.
• Pegloticase: là chất giống như uricase. Được sử dụng tại Mỹ từ 4/2010. Tuy nhiên cần ghi nhận các tác dụng phụ của thuốc. Do các uricase có tính kháng nguyên nên có thể xuất hiện các kháng thể kháng lại thuốc, làm giảm tác dụng thuốc và các phản ứng do tiêm truyền khá thường gặp, bao gồm cả sốc phản vệ.

5.3.3.4. Thuốc mới trong điều trị bệnh gút

a) Thuốc ức chế IL-1β (Anakinra)
Là thụ thể IL-1 người tái tổ hợp, có tác dụng ức chế cạnh tranh sự kết hợp IL-1 với IL-1R. Một nghiên cứu đầu tiên trên 10 bệnh nhân gút cấp tính dùng anakinra 100 mg/ngày tiêm dưới da trong 3 ngày với tỷ lệ đáp ứng trung bình là 79%.
Hiện nay đang có thử nghiệm lâm sàng với các thuốc kháng IL-1 đường tiêm có thời gian bán huỷ dài hơn anakinra khác là rilonacept, canakinumab. Rilonacept là thuốc kháng IL-1 tái tổ hợp đường tiêm, có thể gắn với cả IL-1alpha và IL-1β. Canakinumab là kháng thể IL-1β.

b) Febuxostat
Là thuốc có tác dụng ức chế chọn lọc men xanthine oxidase. Thuốc có cấu trúc hoá học khác allopurinol và không chứa purin. Thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp acid uric mạnh, làm giảm nồng độ axit uric máu tốt hơn allopurinol. Chủ yếu chuyển hoá ở gan. Nhìn chung là thuốc an toàn và dung nạp tốt. Có thể dùng liều 80-120 mg/ngày. Febuxostat làm giảm 50-80% kích thước hạt tophi sau 1 năm và ~50% hạt tophi biến mất sau 2 năm điều trị. Febuxostat là một giải pháp tốt cho bệnh nhân không dung nạp hay quá mẫn với allopurinol. Thuốc dùng được cho bệnh nhân suy thận ở mức độ nhẹ và trung bình không phải chỉnh liều.
c) Ngoài ra hiện nay có một số thuốc có thể giảm tổng hợp acid uric khác nữa là Tisopurin (Thipurinol), Y-700 là 1-phenylbutazol.

5.4. Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính

Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng. Thường phải đạt được nồng độ AU máu dưới 360 µmol/L (60 mg/l). Các thuốc thường dùng là colchicin, allopurinol và thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm.

5.4.1. Chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu

Tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu như một cơn gút cấp.

5.4.2. Thuốc chống viêm

• Khi có cơn gút cấp: điều trị cơn gút cấp như trên.
• Điều trị tổn thương xương khớp mạn tính do gút:
• Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát. Có thể dùng kéo dài trong nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêm khớp. Liều mỗi ngày 1 viên colchicin 1 mg, uống trước khi đi ngủ. Có thể dùng liều cách ngày hoặc mỗi tuần 2 ngày, tuỳ theo tình trạng viêm khớp.
• Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết hợp với colchicin trong trường hợp khớp sưng đau kéo dài. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

5.4.3. Thuốc giảm AU: như đã liệt kê ở trên.

5.4.4. Điều trị ngoại khoa

Nội soi rửa khớp như khớp gối, khớp vai mang lại hiệu quả tốt. Có thể phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi trong trường hợp hạt tophi ảnh hưởng chức năng vận động và thẩm mỹ.

6. PHÒNG BỆNH

• Phòng cơn gút cấp và phòng chuyển giai đoạn mạn tính.

• Chế độ ăn giảm đạm, đặc biệt loại có chứa purin. Tránh thức uống có cồn.
• Kiềm hoá nước tiểu.
• Uống nhiều nước.
• Thuốc hạ acid uric nếu cần.
• Điều chỉnh cân nặng ở mức sinh lý.
• Tránh hoạt động thể dục thể thao, hoạt động thể lực quá mức.
• Phòng cơn gút cấp bằng colchicin trong các trường hợp có yếu tố khởi phát cơn (sang chấn, stress, phẫu thuật, nhiễm khuẩn. . .).

Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh gút
- Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt hợp lý.
- Kiềm hoá nước tiểu: natri bicarbonat hoặc nước khoáng có kiềm.
- Colchicin: trong trường hợp viêm khớp.
- Một số trường hợp viêm khớp do gút có thể chỉ định thuốc CVKS, song nên thận trọng vì thuốc có nhiều tác dụng phụ trên dạ dày và thận.
- Allopurinol hoặc probenecid: giảm acid uric tránh cơn gút cấp tái phát. Có thể phải dùng suốt đời nếu chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu không có hiệu quả.