BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN

Tác giả: GS. TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan

BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN

Nguyễn Thị Ngọc Lan.

MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các thể bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị, tóm tắt các nhóm thuốc điều trị viêm khớp tự phát thiếu niên.
3. Trình bày quy trình quản lý bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên.

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN

Viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile idiopathic arthritis) là một nhóm bệnh lý có biểu hiện viêm một hoặc nhiều khớp kéo dài trên 6 tuần, khởi phát trước 16 tuổi, không rõ nguyên nhân, có tính chất tự miễn. Viêm khớp tự phát thiếu niên trước kia có một số tên gọi khác như viêm khớp tự phát ở trẻ em (Idiopathic childhood arthritis), hoặc viêm khớp mạn tính thiếu niên (Juvenile chronic arthritis) hoặc viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile rheumatoid arthritis). Nhóm này có bảy thể khác nhau với tỷ lệ mắc bệnh của mỗi thể khác nhau. Tỷ lệ chung dao động từ 0,8 - 22,6/100 000 trẻ em. Dưới đây tóm tắt các thể bệnh chính.
Ngoài các hậu quả do bệnh khớp gây nên tương tự ở người lớn, ảnh hưởng của bệnh đối với sự phát triển của trẻ em là vấn đề quan trọng. Do vậy, việc lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị cũng phải lưu ý đặc biệt.
Những tiến bộ trong điều trị trong vòng 20 năm qua đã cải thiện được tiên lượng cho trẻ em, đặc biệt là với sự ra đời các thuốc sinh học. Mục đích điều trị là đạt được sự ổn định bệnh lâu dài và tránh các độc tính của thuốc. Quản lý bệnh nhân, phục hồi chức năng, hướng nghiệp cũng đóng vai trò quan trọng.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh viêm khớp tự phát thiếu niên còn chưa rõ. Đây là một bệnh tự miễn với đặc trưng ở một nhóm gen, một gen hoặc nhiều gen. Cả yếu tố môi trường và yếu tố gen đều đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh. Có nhiều yếu tố liên quan nhu môi trường (môi trường đô thị, phơi nhiễm của thai nhi với khói thuốc lá...); chấn thương thực thể ở ngọn chi; nhiễm trùng (Parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis...); yếu tố miễn dịch (vai trò của tế bào T, B... và sự có mặt của kháng thể kháng ANA, kháng thể kháng CCP trong huyết thanh bệnh

nhi), yếu tố hormon, yếu tố gen (IL2RA/CD25), HLA- B27C, HLA- DR8, HLA- DQ4 (tùy theo thể lâm sàng). Về cơ chế bệnh sinh, mỗi thể khác nhau cũng có các cơ chế gây viêm và hủy khớp tương tự ở người lớn.
Năm 2001 việc phát hiện được tế bào màng hoạt dịch có chứa RNA truyền tin đối với yếu tố phát triển nội mạch (endothelial growth factor), angiopoietin-1, các cơ quan thụ cảm tiếp nhận các yếu tố này đã gợi ý quá trình tăng sinh mạch gây nên bởi sự thâm nhiễm lympho bào có thể là nguyên nhân khiến bệnh diễn biến kéo dài.

3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC THỂ BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN

3.1. Đặc điểm chung của viêm khớp khởi phát ở trẻ em

Viêm khớp ở trẻ em có những đặc điểm khác biệt với viêm khớp ở người lớn, một số trường hợp do biểu hiện khác người lớn, mặt khác, do trẻ chưa thể mô tả được triệu chứng nên khó xác định. Ngoài ra, còn có các triệu chứng gây ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.

3.1.1. Các đặc điểm lâm sàng

• Triệu chứng tại khớp: sưng đau và cứng khớp là những triệu chứng rất phổ biến của trẻ bị viêm khớp tự phát thiếu niên, nhưng có thể trẻ không nhận ra, không nói được là chúng bị đau khớp. Tình trạng sưng và cứng khớp thường biểu hiện rõ về buổi sáng hoặc sau giấc ngủ trưa. Do giảm vận động vì sưng đau và cứng khớp, giảm biên độ hoạt động của khớp nên trẻ thường yếu và hoạt động khó khăn. Đi lại khập khiễng gặp trong những trường hợp viêm khớp mức độ nặng nhưng cần loại trừ nguyên nhân chấn thương. Đi lại khập khiễng vào buổi sáng, các cử động gắng sức vào buổi sáng cho thấy có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và trẻ phải cố vận động để vượt qua tình trạng này. Biến dạng khớp thường không đối xứng và gây ra biến dạng chi.
• Triệu chứng toàn thân: sút cân là triệu chứng phổ biến gặp ở trẻ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên. Nguyên nhân do trẻ ốm mệt không ăn được hoặc do trẻ bị tiêu chảy.
• Chậm phát triển: trẻ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên thường phát triển chậm hơn trẻ khác. Đặc biệt ở chi có khớp viêm, do quá trình viêm mạn tính hoặc do điều trị bằng glucocorticoid gây rối loạn phát triển, dẫn đến một tay hoặc một chân dài hoặc ngắn hơn bên đối diện.
• Các biến chứng:
• Viêm màng bồ đào: có khoảng 10% trẻ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên thể vài khớp và nhiều khớp có triệu chứng. Thể hệ thống hiếm gặp tổn thương viêm màng bồ đào. Viêm màng bồ đào cấp tính

gặp ở các trẻ trai (trước hoặc ở tuổi trưởng thành), thường có kháng thể kháng nhân âm tính. Viêm màng bồ đào mạn tính thường không triệu chứng, cần phải khám chuyên khoa mắt định kỳ. Đôi khi biểu hiện bởi hiện tượng trẻ sợ ánh sáng, thường biểu hiện cả hai mắt. Biến chứng thường gặp nhất, hậu quả của viêm màng bồ đào mạn tính âm thầm là dính mống mắt (H.6.1).

Hình 6.1. Biến chứng dính mống mắt do viêm màng bồ đào mạn tính

• Viêm màng ngoài tim: khó thở có thể là biểu hiện của viêm màng ngoài tim ở trẻ em viêm thể hệ thống. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh như lupus ban đỏ hệ thống hoặc viêm màng ngoài tim do virus. Viêm cơ tim xảy ra ở thể hệ thống.
• Các biến chứng do thuốc cũng rất phổ biến. Thường gặp nhất là ảnh hưởng do các thuốc chống viêm (nhóm không steroid và steroid) đối với quá trình phát triển của trẻ.

3.1.2. Các đặc điểm xét nghiệm

• Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm (hội chứng viêm sinh học):
• Tốc độ máu lắng tăng.
• Protein phản ứng C (CRP- C reactive protein) tăng
• Điện di protein: globulin tăng.
• Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh:
• Yếu tố dạng thấp dương tính.
• Kháng thể kháng nhân ANA, kháng AKA, APF, kháng CCP dương tính.
• Các xét nghiệm dịch khớp
  Về đại thể: dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt. Về tế bào học: số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hóa. Về miễn dịch học: có thể thấy tế bào hình nho (Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp. Đây được coi là những bằng chứng thực bào các phức hợp miễn dịch tại màng hoạt dịch. Sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong dịch khớp có tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.
• Hình ảnh X-quang quy ước:
  Với mục đích chẩn đoán thì chụp X-quang khớp chỉ giúp loại trừ nguyên nhân chấn thương hoặc u xương. Những thay đổi sớm trên X-quang ở bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên bao gồm sưng nề mô mềm quanh khớp (phổ

biến nhất trong thể viêm ít khớp) và sự mở rộng khe khớp do dịch trong ổ khớp gia tăng; sự phì đại của màng hoạt dịch; sự mất chất khoáng ở vùng đầu xương của khớp tổn thương; xương phát triển không bình thường... Giai đoạn muộn hơn có hình ảnh hẹp khe khớp, hình ảnh bào mòn, có thể trật khớp mức độ nhẹ và dính khớp. Hình ảnh bào mòn thường không được phát hiện trong hai năm đầu của bệnh và thường được phát hiện trong thể viêm nhiều khớp và viêm khớp hệ thống. Có thể trẻ em có sụn khớp dày hơn, quá trình sửa chữa những tổn thương viêm tốt hơn cùng với sự phát triển của trẻ đang lớn khiến sự hủy khớp ít hơn so với người lớn. Sự cứng khớp ở trẻ em xảy ra sớm hơn người lớn và điển hình là ở khớp cổ tay, cổ chân và cột sống.
- Siêu âm: là phương pháp tốt nhất để phát hiện dịch trong khớp và sự phì đại của màng hoạt dịch. Các tác giả khuyên nên đặc biệt chú trọng chỉ định siêu âm khi trẻ đau khớp háng, khớp cổ chân nhằm phát hiện tình trạng viêm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
- Cộng hưởng từ (MRI): có vai trò quan trọng để phát hiện những tổn thương ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn và X-quang chưa phát hiện được tổn thương. Cộng hưởng từ cho biết hình ảnh của sụn khớp, hiện tượng phù tủy xương, sự phì đại của màng hoạt dịch, sự tưới máu của vỏ xương, tủy xương, cấu trúc sụn, đặc biệt có giá trị phát hiện sớm sự bào mòn nhỏ ở khớp. Có thể đánh giá đáp ứng điều trị tại chỗ (đặc biệt với glucocorticoid) và phát hiện những biến chứng nhờ hình ảnh cộng hưởng từ.

3.2. Các thể bệnh trong viêm khớp tự phát thiếu niên

3.2.1. Thể hệ thống

• Lâm sàng: tuổi khởi phát thường gặp nhất là 2 tuổi, tỷ lệ trẻ trai và gái như nhau. Sốt kéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó có 3 ngày liên tục. Đặc điểm của sốt là thường xảy ra một lần hoặc hai lần mỗi ngày, tại cùng một thời điểm trong ngày, sau đó nhiệt độ trở lại bình thường hoặc thấp hơn bình thường. Đặc điểm này rất hữu ích vì có thể phân biệt với sốt do bệnh lý nhiễm khuẩn, bệnh Kawasaki hoặc bệnh ác tính. Kèm theo có ban cánh bướm, hoặc hồng ban màu cá hồi tại thân hoặc ngọn chi, tồn tại một vài giờ, không ngứa. Ban ở thân hoặc ngọn chi thường có dạng sởi (H. 6.2) xuất hiện khi sốt. Đôi khi có những ban rất ngứa và triệu chứng ngứa không đáp ứng với thuốc kháng histamin.

Hình 6.2. Hồng ban gặp trong thể hệ thống

Viêm khớp (một hoặc vài khớp) thành đợt, ít nhất tồn tại trong hai tuần, sau đó thường biến mất. Đôi khi chỉ có đau khớp đơn thuần mà không có biểu hiện viêm. Có thể thường kèm theo đau cơ. Tổn thương nội tạng (gan, lách, hạch to, viêm màng ngoài tim hoặc viêm các thanh mạc khác) có thể gặp. Hiếm khi có ép tim.
- Xét nghiệm: có hội chứng viêm sinh học. Hội chứng miễn dịch (yếu tố dạng thấp - RF, kháng thể kháng nhân) thường âm tính.
- Tiến triển: một số trẻ có biểu hiện hệ thống trong vài tháng tới vài năm. Một số khác luôn biểu hiện các triệu chứng hệ thống. Các thể biểu hiện vài khớp lành tính hơn biểu hiện nhiều khớp.

3.2.2. Thể viêm nhiều khớp RF âm tính hoặc dương tính.

Hình 6.3. Viêm các khớp nhỏ ở bàn tay. Thể viêm nhiều khớp ở giai đoạn hoạt động
Hình 6.4. Biến dạng khớp: bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ thiên nga, ngón tay của người thợ thùa khuyết.

Hình ảnh X-quang: tại các khớp tổn thương có thể có hình ảnh hẹp khe khớp, hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương, trật khớp hoặc bán trật khớp: gặp ở các khớp quay-cổ tay, trụ-cổ tay, khối xương cổ tay, các khớp bàn-ngón tay, khớp ngón gần... Thể nhiều khớp thường có tiên lượng nặng. Một số hiếm các trường hợp có thể tổn thương cột sống cổ, có thể dẫn đến tình trạng bán trật khớp, thường là đốt sống C2-C3 (H. 6.5).

Hình 6.4. X-quang cổ tay: hẹp khe khớp, hình ảnh bào mòn
Hình 6.5. Tổn thương tại cột sống cổ

Sự hiện diện của yếu tố dạng thấp phân biệt hai thể: loại RF dương tính hoặc âm tính.
+ Loại RF dương tính (ít nhất hai lần xét nghiệm trong vòng 3 tháng cho kết quả dương tính): Thường gặp ở các trẻ gái trên 10 tuổi với thể viêm khớp dạng thấp điển hình như ở người lớn. Một số trường hợp tiến triển nặng, gặp ở các khớp nhỏ với hình bào mòn trên X-quang. Thể nhiều khớp thường có tiên lượng nặng.
+ Loại RF âm tính: có ít nhất 5 khớp tổn thương. Có thể gặp ở mọi tuổi, song có hai lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 2 tuổi và trước khi trưởng thành, nam giới chiếm đa số. Viêm màng bồ đào mạn tính chiếm 5-10% số trẻ này. Kháng thể kháng nhân thường âm tính.

3.2.3. Thể viêm một vài khớp (Oligoarticular - pauciarticular)

• Lâm sàng: đặc trưng bởi khởi phát viêm từ một đến bốn khớp. Thể điển hình thường xuất hiện ở các trẻ gái từ 2-5 tuổi (3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất). Tổn thương điển hình nhất là tại các khớp lớn, chịu lực (ví dụ: khớp gối, khớp cổ chân, cổ tay). Trường hợp viêm một khớp háng rất hiếm gặp; cần xem xét các nguyên nhân nhiễm khuẩn, bệnh ác tính... bệnh Legg - Calvé-Perthes.
  Thể viêm một vài khớp có hai kiểu diễn biến: loại cố định - chỉ tổn thương dưới 4 khớp; và loại lan toả - trong vòng 6 tháng đầu, xuất hiện thêm tổn thương, trên 4 khớp. Loại tổn thương lan toả có tiên lượng như thể nhiều khớp. Loại vài khớp tiên lượng tốt, thường thuyên giảm sau 4-5 năm.

Hình 6.6. Bé gái mười tám tháng tuổi, viêm khớp tự phát thiếu niên thể một khớp (khớp gối phải)

• Xét nghiệm: kháng thể kháng nhân có thể âm tính hoặc dương tính. Loại kháng thể kháng nhân dương tính thường có nguy cơ cao viêm màng bồ đào mạn tính (10-20%).

3.2.4. Viêm khớp có viêm điểm bám tận (viêm điểm bám gân)

Viêm điểm bám tận có thể gặp trong các thể vài khớp hoặc nhiều khớp hoặc nằm trong bệnh cảnh bệnh lý cột sống (spondyloarthropathy). Bệnh lý cột sống là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi viêm gân và dây chằng, đặc biệt là tại vị trí bám tận của gân trên xương (entheses). Thường gặp ở trẻ trai 6 tuổi, viêm khớp không đối xứng ở chi dưới có kèm viêm điểm bám tận của các gân, nơi bám vào xương.
Bản thân bệnh lý cột sống có biểu hiện viêm khớp trong khi viêm

khớp có biểu hiện viêm điểm bám tận, gây khó khăn khi phân biệt các phân nhóm. Mặc dù biểu hiện viêm điểm bám tận có thể gặp ở viêm khớp tự phát thiếu niên thể vài khớp hoặc nhiều khớp nhưng đa số các trường hợp, đó là biểu hiện sớm, sau đó sẽ tiến triển thành bệnh lý cột sống mà sự hiện diện của các kháng nguyên bạch cầu người (HLA-B27) rất có ích trong chẩn đoán. Ngoài tỷ lệ HLA-B27 cao, thường có viêm màng bồ đào mạn tính. Tiến triển tương tự như viêm cột sống dính khớp ở người lớn. Tuy nhiên, các thay đổi trên X-quang thường quan sát thấy ở người lớn (ví dụ như dính khớp cùng-chậu, cột sống hình cây tre) lại rất hiếm gặp ở trẻ em và trẻ vị thành niên.

3.2.5. Viêm khớp vẩy nến ở thiếu niên

Chẩn đoán dựa trên viêm khớp và tổn thương vẩy nến điển hình hoặc có ít nhất 2 trong 3 yếu tố sau: vẩy nến móng, ngón chi hình khúc dồi và tiền sử vẩy nến ở gia đình (thế hệ đầu tiên). Viêm khớp vẩy nến ở thiếu niên được định nghĩa khi viêm khớp mạn tính xuất hiện trước 16 tuổi. Triệu chứng viêm khớp có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc xuất hiện sau vẩy nến. Lúc đầu, tổn thương khớp không đối xứng (đối với cả khớp nhỏ hoặc khớp lớn). Ở đa số các trường hợp, với thời gian, sẽ tiến triển thành tổn thương nhiều khớp.
Viêm khớp vẩy nến nói chung hiếm gặp. Tỷ lệ nữ chiếm ưu thế. Yếu tố dạng thấp RF âm tính. Một số trường hợp có RF dương tính, tổn thương nhiều khớp có thể biểu hiện tương tự như viêm khớp dạng thấp ở người lớn (một số tác giả coi RF dương tính là tiêu chuẩn loại trừ viêm khớp vẩy nến). Một số trường hợp có HLA-B27 sẽ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại các thể lâm sàng của bệnh

Hiện nhiều quốc gia sử dụng thuật ngữ viêm khớp tự phát thiếu niên và tiêu chuẩn phân loại theo Thấp khớp học quốc tế ILAR (the International League of Associations for Rheumatology) năm 1994 và cải tiến lại trong năm 1997.
- Tiêu chuẩn phân loại các thể viêm khớp tự phát thiếu niên theo ILAR- 1997.
(1). Thể viêm ít khớp
a) Thể khu trú: chỉ gây ảnh hưởng từ 1- 4 khớp trong suốt quá trình của bệnh.
b) Thể lan tỏa: gây ảnh hưởng từ 1- 4 khớp trong suốt 6 tháng đầu của bệnh, và sau thời gian đó số khớp bị ảnh hưởng sẽ còn tăng hơn.
(2). Thể viêm nhiều khớp, với xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF (-): gây ảnh hưởng từ 5 khớp trở lên.
(3). Thể viêm nhiều khớp, với xét nghiệm yếu tố dạng thấp (+): gây ảnh hưởng từ 5 khớp trở lên, RF (+) ít nhất 2 lần trong 3 tháng.
(4). Thể viêm khớp hệ thống: viêm khớp kết hợp với sốt hoặc sốt từ trước đó ít nhất 2 tuần, cùng với ít nhất một dấu hiệu như ban đỏ thoáng qua, hạch to, gan to, lách to và viêm thanh mạc.

(5). Viêm điểm bám tận (Enthesitis) kết hợp với viêm khớp: viêm khớp ngoại vi kết hợp với viêm điểm bám tận hoặc viêm khớp ngoại vi đơn độc; hoặc viêm điểm bám tận đơn độc kèm theo ít nhất hai trong các triệu chứng sau: (a) viêm khớp cùng chậu và/hoặc viêm cột sống; (b) có mặt của HLA-B27, tiền sử gia đình có ít nhất một hoặc hai thế hệ có bệnh liên quan với HLA-B27; (d) viêm màng bồ đào trước gây đau mắt đỏ, sợ ánh sáng; (e) khởi phát viêm khớp ở trẻ trên 8 tuổi.
(6). Viêm khớp vảy nến: viêm khớp và bệnh vảy nến hoặc viêm khớp kèm theo ít nhất hai dấu hiệu sau: (a) viêm ngón, (b) ngón không bình thường: bong móng hoặc lõm ở móng; (c) tiền sử gia đình bị bệnh vảy nến trong ít nhất một thế hệ.
(7). Thể viêm khớp khác: không đủ tiêu chuẩn xếp vào các nhóm trên.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm khớp nhiễm khuẩn: tổn thương thường một khớp và là các khớp lớn. Về lâm sàng, ở giai đoạn đầu khó phân biệt viêm khớp nhiễm khuẩn với viêm khớp tự phát thiếu niên, đặc biệt là viêm khớp tự phát thiếu niên có thể bị kích hoạt bởi nhiễm virus. Yếu tố diễn biến của viêm khớp kéo dài hơn 6 tuần là một yếu tố giúp phân biệt.
• Bệnh lơ xê mi cấp (Leukemia): trong bệnh lơ xê mi cấp thường có đau khớp và viêm khớp. Sự tăng thể tích của các nguyên bào lymphoblasts trong hành xương (metaphyses) gây đau khớp, thường đau mức độ nặng, khiến ban đêm trẻ phải thức dậy vì đau. Do rất dễ bỏ sót bệnh lơ xê mi cấp nên cần phải xét nghiệm tủy đồ để loại trừ (hoặc xác định) bệnh lơ xê mi cấp ở mọi trường hợp. Trong viêm khớp tự phát thiếu niên thường có giảm lympho bào tương đối, có lẽ vì các tế bào lympho được kích hoạt và xâm nhập vào màng hoạt dịch. Tăng lympho bào hiếm gặp và nếu có thì là dấu hiệu gợi ý khả năng bệnh lơ xê mi cấp, đặc biệt là khi đồng thời có giảm bạch cầu trung tính. Giảm tiểu cầu cũng hiếm gặp, song nếu có thì là dấu hiệu gợi ý bệnh lơ xê mi cấp.

5. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN

5.1. Nguyên tắc điều trị

Đối với mọi thể lâm sàng, mục đích điều trị trước tiên đều nhằm kiểm soát đau khớp, duy trì vận động của khớp và hoạt động chức năng của khớp, tăng cường sức mạnh của cơ giúp cho sự tăng trưởng và phát triển tâm thần thể lực bình thường của trẻ. Do vậy, cần có sự phối hợp của các bác sĩ nhi chuyên khoa khớp, các nhà phục hồi chức năng, các nhà tâm lý học và các bác sĩ nhãn khoa. Cần có quyết định điều trị phù hợp và nhanh chóng nhằm ngăn chặn hoàn toàn quá trình viêm khớp, hạn chế tối đa sự hủy hoại khớp kéo dài.

5.2. Điều trị nội khoa

5.2.1. Các thuốc điều trị nội khoa

Thuốc điều trị bệnh gồm thuốc chống viêm giảm đau, điều trị cơ bản bởi nhóm thuốc DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs) và liệu pháp

sinh học. Tương tự trong bệnh viêm khớp dạng thấp ở người lớn, thường cần kết hợp ít nhất 2 thuốc thuộc nhóm DMARDs nhằm khống chế tình trạng hủy khớp. Các thuốc glucocorticoid, chống viêm không steroid, methotrexat là những thuốc thường được sử dụng.
- Thuốc chống viêm không steroid:
Là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Có thể chỉ định một trong các thuốc dưới đây:
+ Naproxen (Naprosyn): liều 10 mg/kg/ngày, chia 2 lần.
+ Tolmetin (Tolectin): được coi là thuốc có chỉ định tốt đối với trẻ em. Liều mỗi ngày 800 mg, chia 2 lần/ngày (trong đó có một lần trước khi đi ngủ).
+ Diclofenac (Voltaren) 25 mg; ngày 2 viên chia 2 lần.
+ Indomethacin: trước kia đã từng được coi là không an toàn đối với trẻ dưới 12 tuổi. Song gần đây, các bằng chứng cho thấy đây là thuốc rất tốt đối với các bệnh khớp ở trẻ em. Được chỉ định với thể nặng, thể hệ thống hoặc thể viêm cột sống dính khớp không đáp ứng với các thuốc chống không steroid khác. Tuy nhiên vẫn phải lưu ý các tác dụng không mong muốn về gan và dạ dày. Khi mới sử dụng có thể gặp triệu chứng đau đầu, thuyên giảm khi dùng thuốc giảm đau. Liều đối với trẻ em: 1-3 mg/kg/ngày.
- Thuốc glucocorticoid:
Là loại thuốc chống viêm có hiệu quả nhất song có nhiều các tác dụng không mong muốn (loãng xương, hoại tử xương, hạn chế sự phát triển chiều cao, hội chứng Cushing và các tác dụng ức chế miễn dịch...).
+ Glucocorticoid đường toàn thân và tĩnh mạch chỉ định trong các trường hợp bệnh nặng và không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid.
* Methylprednisolon (Solu-Medrol): 15-30 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch mỗi ngày, thời gian truyền là 30-60 phút trong 2-3 ngày liên tiếp.
* Prednison (Deltason, Sterapred): 0,05-2 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần, đường uống, giảm liều sau 2 tuần, khi các thuốc nhóm DMARDs có hiệu quả.
+ Glucocorticoid tiêm tại khớp: hydrocortisol acetat (tác dụng nhanh) hoặc các chế phẩm tác dụng chậm như Diprospan®: Betamethason Sodium Phosphat kết hợp Betamethason Dipropionat; Dépomedrol® (Methylprednisolon acetat và lidocain hydrochlorid) có hiệu quả trong việc khống chế viêm khớp ở trẻ em thể viêm vài khớp với ưu thế tránh được tác dụng không mong muốn của thuốc khi dùng đường toàn thân.
- Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's (xem thêm trong bài viêm khớp dạng thấp)
+ Methotrexat (Rheumatrex): rất thường được chỉ định với bệnh khớp ở trẻ em. Liều đối với trẻ em là 10 mg/m² mỗi tuần; liều tối đa là 20 mg/m². Thuốc có thể khống chế được các đợt tiến triển ở trên 50% số trẻ với sự thận trọng, cách theo dõi, các tác dụng không mong muốn như ở người lớn.

• Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Plaquenil, Quinacrine): rất tốt đối với viêm khớp mạn tính trẻ em, tuy nhiên hiệu quả chậm. Liều 7 mg/kg/ngày, tối đa là 200 mg mỗi ngày. Cần kiểm tra mắt mỗi 6 tháng để phát hiện viêm tổ chức lưới ở võng mạc, nếu xuất hiện tai biến này, cần ngừng thuốc vĩnh viễn.
• Sulfasalazin (Salazopyrine): thường hiệu quả và khá an toàn. Liều 40-60 mg/kg/ngày, chia 2 lần.
• Các tác nhân sinh học:
  Tương tự trong bệnh viêm khớp dạng thấp, chúng tôi chỉ giới thiệu hai thuốc trẻ em đã có mặt ở nước ta.
• Kháng TNF-α: Entanercept (Enbrel). Etanercept có hiệu quả tốt trong việc cải thiện những dấu hiệu và triệu chứng từ trung bình đến nặng của thể viêm nhiều khớp đang hoạt động, thể hệ thống. Chưa có số liệu cho trẻ dưới 2 tuổi. Từ 2-17 tuổi: liều: 0,4 mg/kg/lần, tiêm dưới da, 2 lần mỗi tuần.
• Ức chế Interleukin-IL6: Tocilizumab (Actemra). Có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat hoặc các thuốc khác trong nhóm DMARDs. Mỗi tháng truyền một lần. Liều 8-12/kg/tháng.

5.2.2. Phục hồi chức năng

Đây là một phần quan trọng và cần thực hiện đồng thời với các phương pháp điều trị khác. Tuỳ từng giai đoạn, tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân mà có thể áp dụng các phương pháp tập luyện khác nhau. Trong giai đoạn cấp, chủ yếu áp dụng các bài tập thụ động. Ở giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính, áp dụng các bài tập chủ động, tích cực, tập có dụng cụ, tập có tải.

5.2.3. Điều trị ngoại khoa

Các can thiệp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ màng hoạt dịch dưới nội soi được chỉ định với các trường hợp không đáp ứng với thuốc và thay khớp nhân tạo khi chức năng vận động giảm sút.
Các phẫu thuật thay khớp háng, gối, khuỷu được chỉ định đối với trẻ trưởng thành, chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết. Đối với các trẻ nhỏ hơn, chủ yếu là phục hồi chức năng. Các phẫu thuật chỉnh sửa dây chằng, gân cũng được chỉ định rộng rãi.

5.2.4. Ghép tế bào tự thân

Phương pháp ghép tế bào tự thân có thể là liệu pháp cuối cùng để điều trị các bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên thể nặng và kháng thuốc. Nói chung đa số các bệnh nhi đều có đáp ứng tốt, chiếm 53% sau theo dõi 12 - 60 tháng đã đạt được tình trạng lui bệnh không phải dùng thuốc. Mặc dù kết quả rất được mong đợi nhưng kỹ thuật còn có nguy cơ tử vong cao và hiện nay đang còn trong giai đoạn thử nghiệm.

5.3. Quy trình quản lý bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên

5.3.1. Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân

Các bệnh nhân được tuyên truyền, giáo dục nhằm tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ... tránh biến dạng khớp, thay đổi lối sống để có thể hòa nhập cộng đồng. Tốt nhất là tổ chức câu lạc bộ bệnh nhân. Đối với các bệnh nhi, cần có người theo dõi, giám sát, giúp đỡ và động viên bệnh nhi thực hiện các phương pháp điều trị. Khi cần, phải hỗ trợ người bệnh trong sinh hoạt hàng ngày trên cơ sở bản thân bệnh nhi phải cố gắng hết sức trong chừng mực có thể, tránh ỷ lại. Bệnh nhi cần tập luyện theo chương trình, các bài tập từ dễ đến khó. Các vấn đề liên quan tới trợ giúp cần sự tham gia cả của gia đình và xã hội. Cần giúp trẻ phát triển trong môi trường bình thường, hoà nhập cộng đồng.
Giáo dục nghề nghiệp: phần lớn các bệnh cơ xương khớp đều ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp, đối với trẻ em, điều này còn đặc biệt ảnh hưởng đến khả năng phát triển thể lực và tinh thần, đến khả năng lao động của trẻ sau này. Vì vậy, việc giáo dục và hướng nghiệp cho trẻ phù hợp với điều kiện sức khoẻ là một phần quan trọng giúp người bệnh tái hoà nhập với cộng đồng.

5.3.2. Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh

Tái khám hàng tháng. Lý tưởng nhất là tái khám theo hẹn của một thầy thuốc nhằm theo dõi được cả quá trình (tốt nhất là có ba người: bác sỹ nhi khoa, điều dưỡng và phục hồi chức năng). Mỗi lần khám cần thiết tuân thủ các bước sau:
+ Khám chuyên khoa: khám nội khoa tổng thể, và khám chuyên khoa mắt nhằm phát hiện viêm màng bồ đào. Khám bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình nếu cần. Khám một số chuyên khoa theo triệu chứng của trẻ, ví dụ yêu cầu khám chuyên khoa tiêu hóa khi trẻ có biểu hiện bất thường tại gan hoặc có các triệu chứng của bệnh viêm ruột.
- Xét nghiệm hàng tháng:
+ Các xét nghiệm bắt buộc: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu, điện giải đồ, calci, tổng phân tích nước tiểu.
+ Trường hợp có rối loạn lipid máu kèm theo: bilan mỡ máu.
+ Trường hợp sử dụng corticoid: đường máu, cortison máu.
+ Siêu âm khớp tổn thương: đặc biệt chỉ định với các khớp ở sâu (háng, vai, cổ chân...).
* Các xét nghiệm có thể tùy theo tình trạng bệnh: nội soi dạ dày tá tràng, X-quang tim phổi hoặc khớp ngoại vi, đo chức năng hô hấp, đo mật độ xương, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng. . .
Hàng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (calci- vitamin D, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày...).