VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ CỘT SỐNG HUYẾT THANH ÂM TÍNH

Nguyễn Thị Ngọc Lan

MỤC TIÊU
1. Nêu được khái niệm chính về nhóm bệnh lý cột sống.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X-quang của bệnh viêm cột sống dính khớp.
3. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp theo ACR- 1966 (American College of Rheumatology - Hội Thấp khớp học Mỹ).
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị, kể tên các nhóm thuốc điều trị và nêu quy trình quản lý bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ CỘT SỐNG HUYẾT THANH ÂM TÍNH

1.1. Đại cương về nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính thường gặp, hiện được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm một số bệnh được đặc trưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu cột sống, hội chứng bám tận (viêm tại các vị trí bám của gân tại các đầu xương) và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh chưa thật rõ ràng. Các yếu tố thuận lợi bao gồm nhiễm khuẩn, cơ địa di truyền (biểu hiện bởi sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27 và có tính chất gia đình).
Tổn thương cơ bản của nhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hóa tại gân và dây chằng trên xương. Có một số tổn thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, van động mạch chủ. Có các thể bệnh trung gian giữa các bệnh trong nhóm.
Tần suất HLA-B27 và nguy cơ mắc bệnh tương đối ở mỗi bệnh trong nhóm cũng khác nhau, ví dụ có 90% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có HLA-B27 huyết thanh dương tính, và khi có mặt kháng nguyên này thì nguy cơ mắc bệnh tương đối là 90%. Trong khi đó, tỷ lệ HLA-B27 chỉ là 30-40% trong số bệnh nhân viêm khớp vẩy nến và nguy cơ mắc bệnh tương đối với bệnh này là 20%. Không phát hiện được các yếu tố dạng thấp, hoặc kháng thể kháng nhân trong huyết thanh các bệnh nhân nhóm này. Do đó, bệnh còn có tên là nhóm

bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Thuộc nhóm này có các bệnh sau: Viêm cột sống dính khớp và thể viêm cột sống dính khớp của viêm khớp thiếu niên tự phát, viêm khớp vẩy nến, bệnh viêm khớp phản ứng (hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter thường gọi tắt là hội chứng Reiter) và nhóm bệnh tương tự, bệnh đường ruột do thấp mạn tính: viêm đại tràng trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, bệnh Whipple, viêm màng bồ đào và một số bệnh hiếm gặp khác.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống
Gồm tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu và tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống của Amor 1991. Hiện nay, tiêu chuẩn Amor có xu hướng được áp dụng rộng rãi hơn. Có thể chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống dựa trên các tiêu chuẩn xếp loại trên. Các bệnh trong nhóm được coi là "dưới nhóm".
Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu
Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu gồm các yếu tố sau:
Đau cột sống kiểu viêm hoặc viêm màng hoạt dịch có tính chất không đối xứng hoặc chiếm ưu thế ở chi dưới, kèm theo ít nhất một triệu chứng sau:
- Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống hoặc viêm màng bồ đào hoặc bệnh lý ruột.
- Vẩy nến.
- Viêm ruột do thấp.
- Viêm dây chằng (Hội chứng bám tận hoặc còn gọi là hội chứng viêm các điểm bám gân).
- Viêm khớp cùng-chậu trên X-quang.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991 dựa trên sự khảo sát 12 yếu tố thuộc các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám bệnh nhân và tiền sử bệnh, tổn thương X-quang khớp cùng chậu, cơ địa di truyền, và mức độ đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid. Cụ thể như bảng dưới đây.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991
A- Các triệu chứng lâm sàng: hiện tại hoặc tiền sử
1 Đau cột sống lưng/thắt lưng về đêm và/hoặc cứng cột sống lưng/thắt lưng vào buổi sáng: 1 điểm
2 Viêm một vài khớp không đối xứng: 2 điểm
3 Đau mông không xác định, đau mông lúc bên phải lúc bên trái: 1 - 2 điểm
4 Ngón chân hoặc ngón tay hình khúc dồi (viêm ngón/dactylitis): 2 điểm
5 Đau gót hoặc các bệnh lý bám tận khác (viêm các điểm bám gân): 2 điểm

6 Viêm mống mắt: 2 điểm
7 Viêm niệu đạo hoặc cổ tử cung không do lậu cầu khởi phát (trước khi khởi phát viêm khớp khoảng 1 tháng): 1 điểm
8. Có đợt tiêu chảy xảy ra trong vòng một tháng trước khi xuất hiện viêm khớp: 1 điểm
9 Hiện tại hoặc tiền sử có bệnh vảy nến và/hoặc viêm quy đầu và/hoặc có bệnh lý ruột: 2 điểm
B - Dấu hiệu X-quang
10 Viêm khớp cùng chậu: Viêm cả hai bên ở giai đoạn 2 hoặc viêm một bên ở giai đoạn 3: 3 điểm
C- Cơ địa di truyền
11 HLA-B27 và/hoặc tiền sử gia đình có Viêm cột sống dính khớp, Hội chứng Reiter, viêm khớp vẩy nến, viêm màng bồ đào, hoặc viêm ruột mạn: 2 điểm
D- Đáp ứng với điều trị
12 Đau thuyên giảm trong 48 giờ khi dùng thuốc chống viêm không steroid và/hoặc tái phát đau nhanh trong vòng 48 giờ khi ngừng thuốc chống viêm không steroid: 2 điểm
Chẩn đoán bệnh lý cột sống khi đạt ≥ 6 điểm thuộc tiêu chuẩn.
Phần dưới đây trình bày bệnh viêm cột sống dính khớp là bệnh thường gặp nhất trong nhóm. Các bệnh khác trong nhóm bệnh này sinh viên có thể tham khảo ở các sách chuyên khảo.

1.2. Đại cương về bệnh viêm cột sống dính khớp

Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh còn có tên là bệnh Bekhterev hoặc hội chứng Bekhterev hoặc bệnh Marie-Strümpell.
Tỷ lệ bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1-1% dân số và 0,28% trong cộng đồng dân cư miền Bắc Việt Nam trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam giới (90%), trẻ (90% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ.
Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó là calci hóa dây chằng, bao khớp, và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch.
Biểu hiện lâm sàng chính là đau, hạn chế vận động cột sống, có thể kèm theo viêm các khớp chi dưới, thường nhanh chóng để lại di chứng dính khớp và đốt sống. Điều trị lâu dài với các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, điều trị sinh học (thuốc kháng TNF-α). Salazopyrin được chỉ định với thể khớp ngoại vi. Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm cột sống dính khớp. Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia

Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella. . .) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh viêm cột sống dính khớp cũng như các bệnh khác trong nhóm.
Có 87% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Việt Nam mang kháng nguyên HLA-B27 so với 4% trong nhân dân. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có sự tham gia của các cytokin như TNF-α, dẫn đến tổn thương gân, đôi khi có cả dây chằng, tại điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch. Giai đoạn sau là xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp, có hủy sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp) nhanh chóng.

3. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng tại khớp ngoại vi và cột sống

Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính. Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có cả dây thần kinh hông to. Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối.

3.1.2. Triệu chứng tại khớp ngoại vi

Mặc dù bệnh có tên là viêm cột sống dính khớp, song hiếm khi không có biểu hiện tại khớp ngoại vi. Các bệnh nhân Việt Nam thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi trong khi các triệu chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp ở chi dưới. Thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ chân. Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là sưng đau, ít nóng đỏ, kèm theo tràn dịch. Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp nhanh chóng, song do ở sâu nên chỉ phát hiện được triệu chứng viêm trên siêu âm. Các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp. Cơ tùy hành teo nhanh chóng.

3.1.3. Triệu chứng tại khớp cùng chậu cột sống (còn gọi là tổn thương trục)

Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, biểu hiện ở cả hai bên, bởi hiện tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái. Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng, trong khi tổn thương trên X-quang rất thường gặp.
Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau. Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó là cột sống ngực, cột sống cổ thường

bị tổn thương muộn nhất. Dấu hiệu cơ năng chính là đau cột sống dai dẳng ở những người dưới tuổi 40, thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo hạn chế vận động cột sống. Điều đặc biệt là triệu chứng đau cột sống cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid (sau 48 giờ), đau thường xuất hiện vào lúc nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng. Dấu hiệu thực thể chính là hạn chế vận động cột sống, biến dạng của cột sống.
- Tổn thương cột sống thắt lưng: biểu hiện sớm nhất. Giảm vận động rõ nhất ở tư thế cúi. Khám cột sống thắt lưng: chỉ số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất, cơ cạnh cột sống teo nhanh. Cột sống mất đường cong sinh lý.
- Tổn thương cột sống ngực (tổn thương khớp sườn đốt sống): thường diễn biến âm thầm, đa số bệnh nhân không đau. Đôi khi, bệnh nhân có đau phía trước của thành ngực. Khám thấy giảm độ giãn lồng ngực, ở giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng của suy hô hấp.
- Tổn thương cột sống cổ: hạn chế các động tác của cột sống cổ sớm nhất là động tác cúi (khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức), động tác xoay và nghiêng hạn chế muộn hơn. Khi cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khám sẽ thấy khoảng cách chẩm tường tăng. Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ ở mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay).
- Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn: cột sống cổ quá ưỡn ra trước, cột sống ngực gù cong ra sau, cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý, phẳng. Biến dạng này khiến khoảng cách chẩm tường tăng: bệnh nhân không thể đứng dựa lưng sát vào tường.

3.1.4. Triệu chứng ngoài khớp

• Biểu hiện toàn thân: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân thường sốt nhẹ, gầy sút, mệt mỏi. Có thể có thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khớp kéo dài.
• Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thường gặp đau gót do viêm điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân. Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng gặp, song hiếm hơn.
• Tổn thương mắt: trong bệnh viêm cột sống dính khớp, có khoảng 25% (5-33% tùy nghiên cứu) viêm mống mắt. Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù có mắc bệnh viêm cột sống dính khớp hay không. Do đó, khi một bệnh nhân có viêm mống mắt, đặc biệt nếu người đó mang kháng nguyên HLA-B27, cần được khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp.
• Tổn thương tim: bao gồm các rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn co bóp cơ tim thì tâm thu, suy tim do tổn thương hạn chế dung tích lồng ngực (giai đoạn cuối), viêm màng ngoài tim... Có khoảng 24% trường hợp tổn thương van tim. Trong các tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường

gặp nhất: 75% trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá, tổn thương van động mạch chủ đơn độc chiếm khoảng 50%.
- Tổn thương phổi: ngoài rối loạn thông khí hạn chế do tổn thương cột sống ngực gây giảm độ giãn lồng ngực còn có thể có một số tổn thương khác.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp

3.2.1. Các xét nghiệm

• Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp.
• Khảo sát sự có mặt của HLA-B27 trong huyết thanh: khoảng 90% số bệnh nhân dương tính.
• Có thể có các bằng chứng nhiễm Chlamydia.

4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu
X-quang quy ước khớp cùng chậu
Khảo sát tổn thương khớp cùng chậu trên X-quang rất quan trọng vì đây là triệu chứng không thể thiếu nhằm chẩn đoán xác định.
Phân loại viêm khớp cùng chậu thường sử dụng trên lâm sàng với bốn giai đoạn như sau:
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh khớp dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu).
Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện khớp ("hình ảnh tem thư").
Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn hai bên, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.

Khớp cùng chậu bình thường
Viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn 4
Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất giai đoạn 2 mới có giá trị chẩn đoán.

Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy ở giai đoạn sớm của bệnh, khi các dấu hiệu tổn thương trên X-quang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu hoặc chụp cắt lớp vi tính khung chậu thẳng cho phép chẩn đoán. Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương dưới sụn tại khớp cùng chậu biểu hiện bởi hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 (hình a), tăng tín hiệu trên T2 (hình b). Mũi tên ở hình b còn cho thấy hình ảnh bào mòn (các hình khuyết xương nhỏ) tại hai bờ của khớp cùng chậu (hình ảnh "tem thư").
Hình chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu
Hình a: T1. Hình b: T2
Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu: hình ảnh xơ xương dưới sụn, hình bào mòn xương (hình ảnh "tem thư") và/hoặc dính khớp.

Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu

X-quang cột sống:
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre, các hình ảnh đường ray tàu hỏa do xơ hóa dây chằng liên gai, xuất hiện ở giai đoạn muộn.
Hình ảnh cầu xương ở phía trước (thể Romanus): hiếm gặp hơn, phát hiện được trên phim chụp cột sống nghiêng.
X-quang khớp tổn thương:
Khớp tổn thương thường là khớp háng, gối, cổ chân. Các khớp này đều có thể có: hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương (nếu có thường xuất hiện ở cả hai phía của khớp). Tại khớp háng, đôi khi thấy hình xơ hóa bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình rẻ quạt.

Mật độ xương
Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi. Nguyên nhân do tình trạng viêm, liên quan tới sự có mặt của TNF-α và IL-6 trong quá trình viêm, do tình trạng giảm hoặc không vận động khớp và cột sống, do tình trạng sử dụng glucocorticoid bừa bãi. Một số nghiên cứu nước ngoài mô tả các trường hợp xẹp lún đốt sống ở các đối tượng này. Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ giảm mật độ xương và loãng xương của bệnh nhân nam giới viêm cột sống dính khớp (theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới): tại cột sống thắt lưng có 20,7% bệnh nhân giảm mật độ xương và 2,6% loãng xương. Tỷ lệ này tại cổ xương đùi lần lượt là 30,2% và 7,8% (có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p < 0,001), song không gặp lún xẹp đốt sống.

3.3. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Đánh giá bệnh hoạt động theo chỉ số hoạt động (BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lời). Điểm số của chỉ số BASDAI là tổng điểm của 6 vấn đề được khảo sát. Chỉ số này từ 0-60 điểm. Bệnh được coi là hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥ 4.

4. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

4.1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp

Áp dụng tiêu chuẩn ACR-1984 sửa đổi (Tiêu chuẩn New York), dựa trên các triệu chứng lâm sàng và triệu chứng X-quang khớp cùng chậu như sau:
Triệu chứng lâm sàng
- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở ba tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay.
- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
Triệu chứng X-quang
Viêm khớp cùng chậu: yêu cầu giai đoạn 2-4 ở hai bên hoặc giai đoạn 3-4 ở một bên.
Chẩn đoán xác định có ít nhất một triệu chứng lâm sàng và có triệu chứng X-quang viêm khớp cùng chậu theo định nghĩa trên.
Tại Việt Nam, do bệnh cảnh viêm khớp ngoại biên (các khớp gốc chi) là chính, nếu bệnh nhân là nam giới, trẻ tuổi, viêm khớp háng, gối cả hai bên, cần lưu ý khai thác các triệu chứng cột sống, phải chụp phim X-quang để phát hiện tổn thương viêm khớp cùng chậu.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Với thể gốc chi: cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng, gối, đặc biệt giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương xuất hiện ở một khớp.

Với thể cột sống: cần chẩn đoán phân biệt với viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc vi khuẩn), thoái hóa cột sống, loạn sản sụn Scheuermann.

5. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

5.1. Nguyên tắc điều trị

Do đây là bệnh mạn tính nên cần điều trị lâu dài (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, điều trị sinh học). Salazopyrin được chỉ định với thể khớp ngoại vi. Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, chế độ tập luyện và bảo vệ các tư thế của khớp và cột sống, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.

5.2. Điều trị nội khoa

5.2.1. Thuốc chống viêm không steroid

Mọi thuốc chống viêm không steroid có thể chỉ định. Do bệnh nhân cần phải điều trị dài ngày, nên ưu tiên chỉ định các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như etoricoxib (Arcoxia 60 hoặc 90 mg/ngày), celecoxib (Celebrex 200-400 mg/ngày), meloxicam (Mobic 7,5-15 mg/ngày). Các thuốc trên cũng là thuốc có thời gian bán huỷ kéo dài nên sẽ có hiệu quả giảm đau về ban đêm. Các thuốc chống viêm không steroid không chọn lọc liều dùng ngày một lần là Piroxicam (Felden 20 mg/ngày, Brexin 20 mg/ngày), Diclofenac (Voltaren SR 75 mg/ngày)... Lưu ý tôn trọng chỉ định và các chống chỉ định của thuốc.

5.2.2. Thuốc giảm đau

Theo bậc thang của WHO: bậc 1: paracetamol (acetaminophen) liều 2-3 gam/ngày; bậc 2: paracetamol và codein (Efferalgan Codein), acetaminophen và tramadol (Ultracet); liều tùy theo mức độ đau.

5.2.3. Thuốc giãn cơ

Trong bệnh viêm cột sống dính khớp, có hiện tượng co các cơ vân tại cột sống nên thuốc giãn cơ có tác dụng hỗ trợ giảm đau. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
- Eperison (Myonal): 50 mg/viên, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 1 viên, uống sau bữa ăn.
- Tolperison HCl (Mydocalm): 150 mg/viên, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 1 viên, uống sau bữa ăn.

5.2.4. Các thuốc điều trị cơ bản

• Sulfasalazin (salazopyrin): chỉ định khi có biểu hiện viêm khớp ngoại vi (tổn thương khớp ngoại vi đơn thuần hoặc kết hợp với triệu chứng tại cột sống). Liều 2-3 gam/24h trong 3-6 tháng. Ngoài ra, salazopyrin còn có thể phòng ngừa các đợt viêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh lý cột sống.

• Methotrexat liều nhỏ (7,5-15 mg/tuần): chỉ định đối với các trường hợp có biểu hiện viêm khớp ngoại vi mà không dung nạp với salazopyrin. (Cách dùng như đối với bệnh viêm khớp dạng thấp).
• Thuốc kháng TNF-α : Etanercept (Enbrel); Infliximab (Remicade)
  Hiện Việt Nam mới có Etanercept (Enbrel), được chỉ định đối với cả thể tổn thương khớp ngoại vi và cột sống. Hiệu quả của thuốc: cải thiện nhanh và tốt các triệu chứng ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể hoạt động. Ngoài hiệu quả giảm đau, chống viêm, thuốc kháng TNF-α cải thiện mật độ xương ở cột sống, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng điều trị. Liều: 50 mg/tuần, tiêm dưới da. Lưu ý tuân thủ quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định (không chỉ định với các trường hợp lao, nhiễm khuẩn...).

5.2.5. Các phương pháp điều trị nội khoa khác

• Glucocorticoid:
• Đường tại chỗ: tiêm glucocorticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân. Chỉ định với các vị trí: khớp háng (nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm), khớp cùng-chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn-cột sống, ức-đòn, sườn-ức, khớp ngoại biên, điểm bám tận các gân cơ tại gót.
• Đường toàn thân: chỉ một số trường hợp đặc biệt như khớp sưng đau nhiều, kháng với các điều trị thông thường (thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, giãn cơ) mà không có điều kiện dùng các thuốc sinh học (Etanercept - Enbrel hoặc Infliximab - Remicade). Sử dụng liều thấp, ngắn ngày (khoảng 20 mg/ngày, trong vòng 1-2 tuần). Hiện nay các thể này có chỉ định dùng kháng TNF-α nên ít khi phải dùng glucocorticoid đường toàn thân. Trường hợp viêm mống mắt có chỉ định glucocorticoid đường toàn thân và tiêm hậu nhãn cầu (do bác sỹ chuyên khoa mắt chỉ định và thực hiện).
• Bisphosphonat: do các TNF-α (một cytokin trong phản ứng viêm) gây hủy xương nên các thuốc chống hủy xương đã được chỉ định nhằm điều trị hoặc phòng chống loãng xương trong bệnh viêm cột sống dính khớp. Một số nghiên cứu cho thấy các bisphosphonat, đặc biệt pamidronat, ngoài tác dụng chống hủy xương, chống loãng xương ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp còn có tác dụng chống viêm. Có thể truyền tĩnh mạch Zoledronic acid (Aclasta 5 mg) mỗi năm một lần hoặc alendronat (Fosamax 70 mg); hoặc Fosamax Plus (alendronat 70 mg và 70mcg cholecalciferol tương đương 2800 đơn vị vitamin D) uống mỗi tuần một lần như với trường hợp loãng xương ở người lớn tuổi.

5.3. Điều trị ngoại khoa

Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không kết quả.
Khớp nhân tạo: hiện nay, chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn với mục đích đảm bảo chức năng vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượng cuộc sống.

Đối với khớp háng, việc thay khớp giả toàn phần mang lại kết quả tốt, song có nguy cơ tuột phần cố định chỏm do hoạt động sinh lý mạnh ở người trẻ tuổi.

5.4. Các phương pháp không dùng thuốc

Cách thức sống của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp rất quan trọng, do đó cần khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối sống của mình để tránh các hậu quả của biến dạng khớp trên nguyên tắc tăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá một giờ. Không nằm võng, cần nằm trên nền giường cứng.
- Hoạt động thể lực: trong giai đoạn tiến triển của bệnh: bệnh nhân cần nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động thể thao và/hoặc thể lực nặng trong giai đoạn này song song cần phải cố gắng duy trì các bài tập thể dục hàng ngày nhất là việc thực hiện các động tác để cột sống càng được vận động càng tốt. Hoạt động và nghỉ ngơi hợp lý tùy từng trường hợp cụ thể. Tránh nằm dài trên giường. Ngủ 7-8 giờ ban đêm là đủ, và nên có thời gian nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày giúp cho bệnh nhân đỡ mệt. Hàng năm bệnh nhân phải được đánh giá lại tổn thương các khớp để phát hiện các tư thế xấu.
- Chế độ thể dục thể thao: một số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò chơi có dùng vợt (cầu lông, tennis), khiêu vũ. Trong khi các môn khác được khuyên nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy. Bơi lội kích thích vận động của lồng ngực, cột sống, vai và háng. Các cú đạp có nước đỡ đặc biệt tốt với vận động khớp háng. Đây là môn thể thao tốt nhất đối với cho các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Trong trường hợp khớp vai bị hạn chế vận động, cần tư vấn cho bệnh nhân tránh các hoạt động cần phải đưa tay mạnh ra phía sau. Các động tác còn lại khác của khớp vai có thể cho phép.

5.5. Quy trình quản lý bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

• Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân.
  Tương tự như các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (xem thêm bài này), song do đây là các đối tượng trẻ, cần lưu ý vấn đề hướng nghiệp hoặc thích nghi với nghề nghiệp cho bệnh nhân.
• Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh.
  Tương tự như các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng. Chỉ định các xét nghiệm hàng tháng tùy theo thuốc điều trị. Nếu chỉ dùng thuốc chống viêm không steroid, chỉ cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu. Có thể siêu âm khớp tổn thương, đặc biệt khớp háng khi bệnh nhân đau khớp này.
• Hàng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày...).