HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN

Tác giả: Nguyễn Thị Vân Hồng

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN
Nguyễn Thị Vân Hồng

MỤC TIÊU

1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán táo bón.
2. Trình bày được các phương pháp chẩn đoán táo bón.
3. Trình bày được các phương pháp điều trị táo bón.
4. Trình bày được các nguyên nhân gây nên táo bón.

1. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: táo bón là 1 hội chứng, không phải là 1 bệnh. Táo bón được
định nghĩa là rối loạn cảm giác đại tiện: phân trở nên rắn, mỗi lần đại tiện cần
có sự trợ giúp, số lần đại tiện < 3 lần/tuần.

2. LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Táo bón là phân rắn và số lần đại tiện giảm, thời gian đại tiện kéo dài.
Để chẩn đoán nguyên nhân táo bón cần dựa trên tập hợp 8 nhóm thông
tin: bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.
Bệnh sử:
- Kiểm tra các rối loạn thần kinh: tổn thương rễ, Parkinson, xơ cứng tủy
rải rác. Các bệnh lý thần kinh đặc biệt là các tổn thương rễ thần kinh nên triệu
chứng táo bón rất nặng và khó chữa, thường không thành công. Nếu thấy dấu
hiệu táo bón mới xuất hiện cần khám xét kỹ hệ thống thần kinh. Tìm hiểu các
dấu hiệu rối loạn cảm giác, các rối loạn vận động cơ.
- Kiểm tra về tâm thần: sang chấn tâm lý, tình dục, bạo lực. Thay đổi
hành vi xung quanh việc đại tiện. Trầm cảm. Rối loạn ăn uống. Khai thác các
dấu hiệu tâm thần không dễ trong các trường hợp nghi ngờ cần mời các chuyên
gia tâm lý tư vấn.
- Khai thác kỹ thời gian bị bệnh. Nếu táo bón mới mắc có thể là nguyên
nhân tắc nghẽn. Nếu còn cảm giác đại tiện có thể tắc nghẽn đường ra. Nếu
không có cảm giác đại tiện có thể nguyên nhân đại tràng mất nhu động.

• Tiền sử gia đình: tìm hiểu các bệnh lý có liên quan với dấu hiệu táo bón,
  khai thác các tiền sử có bệnh lý thực thể ống tiêu hóa như ung thư...
  Khám lâm sàng: thường không phát hiện được triệu chứng gì đặc biệt.
  Khám lâm sàng hầu hết là bình thường.
• Toàn thân không có thay đổi: không gầy sút cân, không sốt, không thiếu
  máu, không mất cảm giác ăn ngon miệng.
• Bụng có thể có chướng hơi.
• Có thể sờ thấy khối phân rắn ở hố chậu trái.
• Thăm trực tràng: phân rắn, có thể có máu, trương lực cơ thắt thay đổi,
  trĩ, rách hậu môn, rò, sa trực tràng.

2.2. Xét nghiệm

Chụp khung đại tràng và nội soi đại tràng loại trừ tắc nghẽn: megacolon,
đại tràng Sigma dài.
Test đánh giá chức năng đại tràng: đo vận động trực tràng. Điện cơ, đo tốc
độ vận chuyển phân. Sinh thiết niêm mạc trực tràng.
Thời gian nhu động đại tràng: chất đánh dấu.
Chụp trực tràng khi rặn: góc ống hậu môn và bóng trực tràng < 90°, người
bình thường góc ống hậu môn và bóng trực tràng vuông góc.
Một số xét nghiệm máu: calci, điện giải đồ, FT4 và TSH.
Chụp CT tiểu khung. Chụp MRI tiểu khung loại trừ nguyên nhân táo bón
do u, lồng ruột, tắc ruột.

2.3. Chẩn đoán

2.3.1. Chẩn đoán xác định

Táo bón là triệu chứng của rối loạn vận động đại tràng, một trong những
triệu chứng của bệnh lý khá thường gặp bệnh đại tràng chức năng hay còn gọi
là hội chứng ruột kích thích.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: táo bón < 3 lần/tuần, các triệu chứng kéo dài
trên 3 tháng.
Các xét nghiệm loại trừ không có tổn thương thực thể.

2.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân gây táo bón. Một số bệnh nhân không xác định
được nguyên nhân rõ ràng, thường được chẩn đoán là hội chứng ruột kích thích
hay táo bón mạn tính không rõ nguyên nhân.
Các nhóm nguyên nhân gây táo bón:

ón,
- Yếu tố tâm lý: đi du lịch, trầm cảm, lạm dụng tình dục.
- Dinh dưỡng: lượng chất xơ không đủ, cung cấp nước thiếu kéo dài.
- Thuốc: thuốc chống trầm cảm, huỷ thần kinh, kháng cholinergic, thuốc
phiện...
Đại tràng ì, chậm nhu động.
Hội chứng ruột kích thích.
Hội chứng Ogilvy.
- Nguyên nhân thần kinh: tổn thương rễ, bệnh Parkinson, xơ cứng nhiều
nơi, tai biến mạch não...
- Rối loạn vận động sàn chậu: tắc nghẽn sàn chậu: sa trực tràng, phình
giãn ruột non; phình giãn trực tràng, lồng trực tràng.
- Rối loạn chuyển hoá: suy giáp, tăng calci máu, giảm kali máu, đái
đường...
Các yếu tố trên có thể là nguyên nhân nhưng cũng có thể là hậu quả của
táo bón. Những nguyên nhân hay gặp nhất là: táo bón do chậm nhu động, hội
chứng ruột kích thích, tắc đường ra.
Nguyên nhân và dấu hiệu táo bón khác nhau giữa các đối tượng, đặc biệt
là người già và trẻ em.
Người già: táo bón là một dấu hiệu chứng tỏ sự lão hóa. Yếu tố làm xuất
hiện táo bón là: không vận động, tổn thương thần kinh, tâm thần, lạm dụng
thuốc, dinh dưỡng.
Trẻ em: hầu hết táo bón có tính chất chức năng chứ không phải là tổn
thương thực thể. Khi điều trị thất bại, táo bón lâu dài thành dấu hiệu nguy cơ
cao. Hirschsprung là bệnh thường gặp ở trẻ em. Táo bón ở trẻ em có thể kết hợp
với các nguyên nhân đặc biệt như tập đi vệ sinh cưỡng bức, bố mẹ can thiệp quá
nhiều và chứng sợ toilet.

2.3.3. Những dấu hiệu báo động

Đặc biệt với bệnh nhân > 50 tuổi:
Táo bón mới xuất hiện.
Sút cân.
Thiếu máu.
Phân có máu nhiều hay ít.
Test hồng cầu ẩn trong phân dương tính.
Đột ngột thay đổi khuôn phân.

2.3.4. Chẩn đoán phân biệt

U tiểu khung gây tắc nghẽn: triệu chứng thường gặp là đau bụng kéo dài, có
thể kèm dấu hiệu tắc ruột hay bán tắc ruột. Bụng thường chướng nhẹ hay chướng
nhiều tùy mức độ tắc nghẽn nhiều hay ít. Bệnh nhân thường có dấu hiệu gầy sút
cân. Khuôn phân thay đổi. Ăn kém đôi khi có kèm buồn nôn hay nôn. Chẩn đoán
xác định bằng chụp cắt lớp vi tính có kèm bơm nước vào ruột; trong trường hợp có
dấu hiệu tắc ruột rõ không cần phải bơm nước. Hình ảnh khi chụp cắt lớp vi tính
thường xác định được khối u gây tắc nghẽn vùng tiểu khung.

2.4. Điều trị

Điều trị táo bón là điều trị triệu chứng. Trường hợp tìm được nguyên nhân
phải giải quyết nguyên nhân táo bón (khối u, sa trực tràng, suy giáp, tăng calci
máu...). Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng kéo dài mà nên dùng ngắt quãng. Đôi
khi cần phải điều trị kéo dài do vậy mục tiêu đầu tiên trong điều trị là thay đổi
cách sống lâu dài mới có thể giúp thay đổi cấu trúc phân và số lần đại tiện.
Chế độ ăn nhiều chất xơ, nhiều hoa quả, uống nhiều nước.
Thay đổi thói quen sinh hoạt: đi cầu vào đúng giờ.
Tập thể dục, năng vận động.
Các nhóm thuốc điều trị táo bón:
Nhuận tràng tăng tạo khối lượng phân: Psyllium, Polycarbophil,
Methylcellulose. Chỉ dùng khi không có thể tăng khẩu phần chất xơ trong bữa
ăn. Tác dụng giữ nước lại làm tăng khối lượng phân. Thuốc có thể gây đầy hơi
và trướng bụng nhưng khá an toàn khi dùng lâu dài. Chú ý duy nhất là cân
cung cấp nước đầy đủ.
Nhóm bôi trơn: dầu parafin, glycerin.
- Nhuận tràng kích thích: tác dụng bằng cách kích thích trực tiếp vào hệ
thống thần kinh đại tràng. Tác dụng thường xảy ra trong vòng 8 – 12 giờ, viên
đặt tác dụng nhanh hơn 20 - 60 phút. Dùng kéo dài nhóm này không nên vì có
nguy cơ ung thư.
+ Tác động trên bề mặt: Ducusate, acid mật.
+ Dẫn xuất Diphenylmethan: Phenolphtalein, Bisacodyl, Picosulfat muối.
Ricinoleic acid:
+ Anthraquinones: Sena, cascara sagrada, aloe, rhubard.
- Nhuận tràng thẩm thấu: muối mage và phosphat 5 – 10 g/ngày tác
dụng nhanh có nguy cơ tiêu chảy, đường lactulose 20 - 40 g/ngày, sorbitol 10-
20 g/ngày, polyethylene glycol. Tác dụng giữ nước lại theo cơ chế thẩm thấu.
Glycerin đặt hậu môn:

• Ion magne, kẽm, calci giúp tăng cường vận động ống tiêu hóa: Panangin
  2 viên/ngày.
  Khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng:
  Dùng ngắt quãng không nên dùng kéo dài.
  Nhóm thuốc nhuận tràng kích thích nên hạn chế vì nguy cơ gây bệnh
  đại tràng đen.
  Nên dùng luân phiên các thuốc nhuận tràng.
  Chú ý: cần phân biệt táo bón nguyên phát, táo bón tận. Táo bón nguyên
  phát điều trị táo bón bằng thuốc có thể có tác dụng. Táo bón tận thường gặp ở
  người già, nằm lâu, rối loạn vận động sàn chậu điều trị nội khoa ít hiệu quả đôi
  khi cần chỉ định ngoại khoa.
  Kết luận: kết quả điều trị táo bón còn rất hạn chế. Các giải pháp hiện
  đang áp dụng nên dùng luân phiên tránh các biến chứng. Giải pháp điều trị
  hứa hẹn nhiều thành công là nhóm thuốc ức chế chọn lọc recepteur 5HT4. Kết
  quả điều trị thành công nhất là liệu pháp tâm lý và giúp bệnh nhân thay đổi
  thói quen sinh hoạt, chế độ ăn thay đổi số lượng nhiều lên và tăng lượng chất xơ
  trong khẩu phần ăn.