BỆNH GAN DO RƯỢU

Tác giả: Nguyễn Thị Vân Hồng

BỆNH GAN DO RƯỢU
Nguyễn Thị Vân Hồng

MỤC TIÊU: 1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương gan rượu.

2. Trình bày được các bảng điểm đánh giá tiên lượng viêm gan rượu.
3. Trình bày được điều trị viêm gan rượu.

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương gan rượu là nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan. Xơ gan do rượu
gặp ngày càng nhiều và có tiến triển thất thường, thường tiến triển nặng đi
kèm với nhiều biến chứng: Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về bệnh
gan do rượu nhưng con số thống kê việc sử dụng rượu ở Việt Nam thì rất đáng
báo động. Các số liệu của các nước trên thế giới cho thấy tổn thương gan rượu
gặp cao nhất trong các bệnh lý viêm gan do các nguyên nhân khác. Thống kê
của hiệp hội gan mật Mỹ thông báo số liệu thống kê 2004: tỷ lệ người uống rượu
tại Mỹ là 2/3 số người trưởng thành. Hầu hết là uống rượu nhẹ hay trung bình.
Những người uống nhiều rượu; lạm dụng rượu chiếm tỷ lệ 7,4% trong số đó
4,65% nghiện rượu và 3,81% sống phụ thuộc vào rượu. 44% số bệnh nhân tử
vong vì bệnh lý gan mật là do nguyên nhân rượu. Nguy cơ xơ gan rượu tăng lên
khi uống rượu > 30 g alcohol/ngày, nguy cơ rất cao khi uống > 120 g alcohol/ngày. Tỷ lệ xơ gan rượu là 1% ở người uống từ 30 - 60 g alcohol/ngày, và tỷ lệ xơ
gan là 5,7% ở người uống rượu > 120 g alcohol/ngày. Tỷ lệ này còn thay đổi tùy
thuộc các yếu tố, giới; đặc điểm gen, ảnh hưởng của môi trường; các bệnh lý gan
mật kèm theo. Đặc điểm tổn thương gan rượu của người Việt Nam thường xuất
hiện sớm hơn và cũng thường tiến triển nặng hơn vì có nhiều bệnh lý kèm theo,
hơn nữa độc tính của rượu khó kiểm soát, hàm lượng alcohol trong rượu thường
không được thông báo nên rất khó đánh giá lượng alcohol tiêu thụ trong ngày.
Thể trạng người Việt Nam nhỏ bé, tình trạng dinh dưỡng của người Việt Nam
cũng thường kém hơn nên nhanh chóng xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
cũng như tình trạng tổn thương gan mất bù do rượu.
Lạm dụng rượu kéo dài dẫn đến nhiều loại tổn thương, tổn thương nhiều
hệ cơ quan. Đối với tổn thương gan rượu ngay sau khi uống rượu vài ngày đã có
thể xuất hiện tình trạng gan thoái hóa mỡ, trong tế bào gan chứa đầy các giọt
mỡ lớn. Giai đoạn kế tiếp nếu vẫn tiếp tục uống rượu xuất hiện tổn thương

fibrosis gan (xơ hóa gan) và cuối cùng là cirrhosis (xơ gan). Bài giảng này tập
trung vào viêm gan rượu các tiêu chuẩn chẩn đoán và các phương pháp điều trị.

2. LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu vàng da và suy gan là 2 dấu hiệu thường gặp nhất. Dấu hiệu này
thường xảy ra ở bệnh nhân lạm dụng rượu > 100 g alcohol/ngày, uống
rượu nhiều tuần trước khi xuất hiện triệu chứng. Tuổi thường gặp 40 - 60 tuổi.
Thường gặp nhiều ở nam hơn là bệnh nhân nữ.
Vàng da xuất hiện nhanh tăng dần có thể vàng da đậm.
Các dấu hiệu khác như sốt kéo dài có thể sốt cao sốt cơn, đau mỏi cơ, cổ trướng, gầy sút cân. Trong trường hợp suy gan nặng bệnh nhân có thể có dấu
hiệu của hội chứng não gan.
Khám lâm sàng thường phát hiện gan to, mềm có thể có đau.
Tiền sử: nghiện rượu. Áp dụng bảng điểm Audit để phỏng vấn bệnh nhân
giúp xác định tình trạng nghiện rượu.

Bộ câu hỏi AUDIT

Tổng có 10 câu hỏi, > 8 đối với bệnh nhân nam và > 4 đối với bệnh nhân nữ được coi là nghiện rượu.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Viêm gan rượu là tổn thương nặng có thể gặp nhiều thay đổi các chỉ số xét
nghiệm; Không có xét nghiệm nào là đặc hiệu cho tổn thương gan rượu; cần
phải kết hợp nhiều thông số.
Hội chứng hủy hoại tế bào gan transaminase thường tăng nhất là tăng
AST tăng cao gấp 2 đến 4 - 6 lần giới hạn cao bình thường. ALT tăng cao nhưng
thường tăng không nhiều như AST. Tỷ lệ AST/ALT thường > 2. Chỉ số AST/ALT

3 lần là gợi ý tổn thương gan rượu mức độ nặng. Tuy nhiên tỷ lệ này chỉ có giá
trị gợi ý chứ không có giá trị chẩn đoán, độ nhạy cũng như độ đặc hiệu trong
chẩn đoán không được đánh giá cao. Giả thiết giải thích cơ chế mức độ ALT
tăng không nhiều trong tổn thương gan rượu: rượu gây cảm ứng pyridoxal 5-
phosphate và tăng số lượng ty lạp thể có cảm ứng với aspartate.
Số lượng bạch cầu, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao. Tỷ lệ
prothrombin bình thường hay giảm, INR tăng Creatinin huyết thanh tăng, đây
là chỉ số đánh giá mức độ nặng của tổn thương gan rượu, là một trong các tiêu
chuẩn chẩn đoán hội chứng gan thận.
Nhóm xét nghiệm giúp chẩn đoán các nguyên nhân viêm gan khác có thể
đồng thời xảy ra trên nền viêm gan rượu. Khi viêm gan rượu kết hợp với các
viêm gan khác thường là yếu tố tiên lượng nặng.

2.3. Mô bệnh học

Cung cấp các bằng chứng giúp khẳng định chẩn đoán viêm gan rượu.

Tế bào gan thường nở to; bào tương sáng, chứa nhiều thể vùi ưa acid (cũng
còn có thể dùng danh từ khác là gan thoái hóa kính) vây xung quanh các tế bào
gan này là bạch cầu đa nhân trung tính gọi là thể Mallory. Trong tế bào gan
xuất hiện các giọt mỡ lớn là dấu hiệu của tình trạng gan thoái hóa mỡ. Fibrosis
(tình trạng xơ hóa gan) xuất hiện sớm nhất ở xoang gan là khoảng giữa các tế
bào nội mạc và tế bào gan đây là dấu hiệu điển hình của tình trạng viêm gan
Giai đoạn muộn hơn xuất hiện fibrosis quanh tĩnh mạch; quanh khoảng
cửa và cuối cùng là (cirrhosis) xơ gan; Tùy mức độ viêm gan nặng hay nhẹ các
tổn thương xơ hóa sẽ tăng lên, các tổn thương đi kèm như hoại tử tế bào gan,
tình trạng ứ mật.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán viêm gan rượu dựa vào bằng chứng sinh thiết gan. Trong
trường hợp có rối loạn đông máu hay cổ trướng nhiều cần sinh thiết gan theo
đường tĩnh mạch cảnh, đó thường là các thể viêm gan rượu nặng. Không có sinh
thiết gan nguy cơ chẩn đoán sai có thể lên đến 25%.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Gan thoái hóa mỡ cấp hay mạn tính không do rượu có thể gặp ở bệnh nhân
viêm gan virus. Tổn thương gan do thuốc, bệnh Wilson; bệnh gan tự miễn, thiếu
hụt alpha-1 antitrypsin; áp xe gan, viêm đường mật,
Chẩn đoán phân biệt khó nhất là với các trường hợp gan thoái hóa mỡ
không do rượu gặp ở các bệnh nhân béo phì, tiểu đường. Xác định chẩn đoán
bằng cách sinh thiết gan tổn thương cũng gặp tế bào gan nở to, hoại tử; thâm
nhập nhiều tế bào viêm, xuất hiện các sợi xơ trong xoang; có tình trạng fibrosis
và cirrhosis. Tổn thương ứ mật thường nặng hơn. Tuy nhiên không bao giờ gặp
thể Mallory ở bệnh nhân gan thoái hóa mỡ không do rượu.
Các bệnh nhân chẩn đoán viêm gan rượu cần phải thăm dò hệ thống loại
trừ tình trạng nhiễm trùng như viêm phổi; viêm phúc mạc tiên phát; nhiễm
khuẩn tiết niệu, cấy máu, cấy nước tiểu, nuôi cấy dịch màng bụng. Chụp X
quang phổi. Siêu âm gan giúp loại trừ các tổn thương như các khối u trong gan,
áp xe gan, tắc mật.

4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH GAN RƯỢU

Xác định mức độ viêm gan rượu là rất cần thiết; đưa ra các tiêu chuẩn tiên
lượng qua đó giúp đề ra các chiến lược theo dõi, các chỉ định điều trị
Các thông số tiên lượng viêm gan rượu có rất nhiều gồm các thông số lâm
sàng và cận lâm sàng; sinh thiết gan. Tuy nhiên các yếu tố riêng rẽ sẽ khó đánh
giá mức độ nặng của bệnh. Trên thế giới có rất nhiều bảng điểm giúp cho điểm
viêm gan rượu từ đó có thể xác định mức độ bệnh nặng hay nhẹ. Thông qua các

bảng điểm bác sĩ sẽ đề ra các chiến lược quản lý và theo dõi bệnh nhân viêm
gan rượu. Trong các trường hợp cần thiết sẽ đề ra các phương pháp điều trị
đúng. Mức độ nặng của viêm gan rượu có thể xác định bằng chỉ số Maddrey,
MELD: hay bảng điểm Glasgow.

4.1. Chỉ số Maddrey

Chỉ số Maddrey có độ nhạy cao nhất và thường ứng dụng trong lâm sàng.
Chỉ số Maddrey được tính theo công thức: 4,6 x (thời gian prothrombin của bệnh
nhân (tính theo giây) - thời gian prothrombin chứng) + bilirubin toàn phần
(tính bằng mg/dL). Chỉ số Maddrey ≥ 32 là ngưỡng xác định viêm gan rượu cấp
nặng. Nếu không điều trị 50% số bệnh nhân có điểm Maddrey > 32 sẽ tử vong
trong vòng 2 tháng Chỉ số Maddrey > 28 bắt đầu có chỉ định điều trị viêm gan
rượu, khi chỉ số > 32 cần áp dụng các phương pháp điều trị triệt để như liệu
pháp corticoid, pentoxyfilin; hay ghép gan.

4.2. Chỉ số MELD

Chỉ số MELD (Model for End-stage Liver Disease). Chỉ số MELD đánh giá
mức độ nặng của bệnh viêm gan rượu. Chỉ số MELD được tính theo công thức
3,8 x loge bilirubin tính theo mg/dL + 11,2 x loge INR + 9,6 x loge creatinin tính
theo mg/dL + 6,4. Khi chỉ số MELD có kết quả > 18 là tiên lượng rất tồi nguy cơ
tử vong cao. Kết hợp giữa 2 thông số Maddrey và chỉ số MELD cho thấy giá trị
tiên lượng viêm gan rượu và xơ gan rượu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Một số
nghiên cứu chỉ ra khi cắt ngang giá trị Maddrey > 32 và chỉ số MELD > 18 độ
nhạy trong việc tiên lượng bệnh nhân là 80-90%, độ đặc hiệu là 60 - 80%. Nếu
chỉ tính riêng chỉ số MELD cho thấy khi chỉ số > 18 là chỉ định ghép gan cần
thiết phải được đặt ra, nếu chỉ số thay đổi > 11 bệnh nhân cần được đưa vào
danh sách chờ ghép gan.

4.3. Bảng điểm Glasgow tính điểm viêm gan rượu

chỉ số của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa do vậy với bệnh nhân viêm gan
rượu hay xơ gan rượu cũng cần áp dụng bảng điểm Child-Pugh.

4.4. Bảng điểm Child-Pugh

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Ngừng rượu: đây là phương pháp điều trị chính và quyết định thành công;

của các liệu pháp điều trị. Dừng rượu có thể cải thiện triệu chứng 66% số bệnh
nhân. Kết quả điều trị khác biệt rất có ý nghĩa khi theo dõi bệnh nhân sau 6
tháng. Nếu dùng rượu trở lại nguy cơ xuất hiện các dấu hiệu nặng của bệnh
tăng lên: xuất huyết tiêu hóa, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng
não gan.

5.2. Chế độ dinh dưỡng: cần cung cấp chế độ ăn giàu calo, giàu dinh dưỡng;

giàu vitamin cho bệnh nhân viêm gan rượu.
Chế độ ăn cung cấp > 2000 kcal/ngày.
Tất cả các bệnh nhân viêm gan rượu đều có tình trạng suy dinh dưỡng
thiếu hụt nhiều loại vitamin và muối khoáng: cần bổ sung thêm vitamin A;
vitamin D, vitamin nhóm B, folate; kẽm.

Chế độ ăn cung cấp giàu dinh dưỡng và vitamin sẽ hạn chế quá trình dị hóa
cũng có thể cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Trong các
trường hợp bệnh nặng cần cung cấp dinh dưỡng theo cả đường truyền và đường ăn
qua sonde. Nuôi dưỡng bằng sonde cho kết quả tỷ lệ sống sau 1 tháng không cao
hơn liệu pháp điều trị Corticoid nhưng làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm số bệnh
nhiễm khuẩn nhiễm trùng khi theo dõi 1 năm trong nhiều nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên. Nuôi dưỡng qua sonde (2000 kcal/ngày), sonde dùng nuôi dưỡng có khẩu
kính nhỏ và bệnh nhân chịu đựng tốt hầu như không gây các tai biến. Để điều trị
thành công cần thường xuyên đánh giá bilan dinh dưỡng; tính đủ tỷ lệ calo, muối
nước, vitamin, tránh dư thừa có thể làm tăng nguy cơ hội chứng não gan, thiếu sẽ
làm tăng quá trình dị hóa cơ thể dẫn đến suy dinh dưỡng.

5.3. Liệu pháp corticoid

Tất cả các bệnh nhân viêm gan rượu có điểm Maddrey < 32 không có hội chứng não gan, giảm bilirubin sau 1 tuần điều trị: cần được theo dõi sát, chế độ
dinh dưỡng nghiêm ngặt.
Bệnh nhân với trường hợp bệnh nặng là bệnh có chỉ số Maddrey > 32 có hay
Không kèm bệnh não gan, hay chỉ số MELD > 18 có chỉ định điều trị corticoid.
Liệu pháp điều trị corticoid là phương pháp điều trị được nghiên cứu nhiều
nhất Các khuyến cáo điều trị viêm gan rượu bằng corticoid dựa trên 13 nghiên
cứu lâm sàng tổ chức kéo dài suốt 40 năm mặc dù số lượng nghiên cứu còn ít
nhưng cũng đã chỉ ra mục tiêu lớn trong điều trị corticoid là làm giảm tỷ lệ tử
vong sớm, về lâu dài không cải thiện được tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ biến chứng,
tuy nhiên không có hiệu quả điều trị khi bệnh nhân đã có các biến chứng nặng
như hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, ứ mật
Liều điều trị corticoid: 40 mg/ngày trong 4 tuần sau đó giảm dần liều trong
2 - 4 tuần kế tiếp hoặc dừng tùy vào tình trạng lâm sàng.
Điều trị cơ bản là dùng corticoid nhưng ích lợi chỉ được chứng tỏ ở thể
nặng với điểm Maddrey > 32 và chỉ đánh giá được trong thời gian ngắn. Tỷ lệ sống
chênh giữa 2 nhóm là 20%: nhóm placebo 65%, nhóm điều trị corticoid 85%. Ích lợi
giảm nhiều trong thời hạn trung bình. Tỷ lệ sống chỉ là 50 - 60% sau 6 tháng.
Thực tế điều trị ban đầu viêm gan rượu cấp nặng là dùng prednison với
liều 40 mg/ngày trong 28 ngày. Giảm bilirubin trong vòng ngày thứ 1 đến ngày
thứ 7 là dấu hiệu tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị. Tiêu chuẩn này rất đặc
hiệu nhưng ít nhạy và không cho phép tiên lượng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân
điều trị. Cách tiên lượng bằng bảng điểm của Lille đã được đưa ra. Bảng điểm
gồm các tiêu chuẩn: giảm bilirubin trong vòng 7 ngày; tuổi bệnh nhân, chức
năng thận, albumin, tỷ lệ prothrombin, bilirubin. Bảng điểm này chính xác
trong việc tiên lượng hơn là chỉ dựa vào dấu hiệu giảm bilirubin trong 7 ngày
(kết quả dựa vào giá trị ngưỡng 0,45; tiên lượng sống trong vòng 6 tháng đối với
ngưỡng > 0,45 là 25%, ngưỡng < 0,45 là 25% - 85%). Khi không đáp ứng với

corticoid rõ ràng vào ngày thứ 7 (40% số bệnh nhân điều trị) cần xem xét chỉ
định dừng corticoid vì ích lợi tiếp sau đó là rất ít.

5.4. Liệu pháp anticytokin

Bệnh căn của viêm gan rượu là dựa trên cơ chế miễn dịch. Việc điều trị
nhằm cắt đứt những đáp ứng miễn dịch. Cơ chế miễn dịch được nhấn mạnh nhất
đại thực bào giải phóng ra các chemokin và cytokin, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8
Pentoxifyllin là 1 chất ức chế tổng hợp TNF, là một phương pháp điều trị đáng
được quan tâm, trong đó hiệu quả điều trị được khẳng định trong các nghiên
cứu. Một nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên mù đôi kết quả cho thấy cải thiện
được tỷ lệ sống sau 6 tháng: nhóm điều trị là 75,5% so với 54% trong nhóm
placebo. So với corticoid thì pentoxifyllin cải thiện được tỷ lệ sống nhưng không
cải thiện được các kết quả xét nghiệm đánh giá chức năng gan, tuy nhiên làm
giảm tỷ lệ xuất hiện hội chứng gan thận. Sự khác nhau cơ bản giữa
pentoxifyllin và corticoid là đánh giá tác dụng lâu dài. Kháng thể kháng TNF
không được sử dụng trên lâm sàng mà chỉ dùng trong thử nghiệm lâm sàng
Mặc dù nghiên cứu có hy vọng rất lớn nhưng kết quả cho thấy trong nhóm
nghiên cứu tỷ lệ tử vong tăng lên, số bệnh nhân nhiễm trùng tăng lên, điều đó
làm cho nghiên cứu không được thực hiện tiếp.
Chỉ định điều trị pentoxifyllin vẫn còn đang dò dẫm tìm hướng điều trị.
Liều điều trị pentoxifyllin 400 mg uống 3 lần/ngày trong 4 tuần.

5.5. Điều trị lọc máu (gan nhân tạo)

Các phương pháp điều trị bằng pentoxifyllin trong vòng 2 tháng nếu triệu chứng không cải thiện cần chỉ định lọc máu với albumin; hoặc các trường hợp
viêm gan rượu nặng có tăng bilirubin máu nhiều. Hệ thống MARS đã được
đánh giá tốt, kết quả được kỳ vọng nhiều nhưng chỉ trong một số ít trường hợp
và hầu hết kết quả điều trị khó đoán trước.

5.6. Ghép gan

Bệnh gan do rượu là chỉ định ghép gan thường gặp nhất ở Mỹ. Qui trình
chuẩn bị ghép gan cần tuân thủ nghiêm ngặt. Trước hết là việc chuẩn bị bệnh
nhân: các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gan do rượu tính các chỉ số tiên
lượng giúp sàng lọc và phân loại bệnh nhân. Các bệnh nhân có tiêu chuẩn nặng
sẽ xếp vào danh sách chờ ghép gan, với các bệnh nhân có tình trạng nguy kịch
sẽ được ưu tiên ghép gan. Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan: chỉ số Maddrey > 32
không đáp ứng điều trị với liệu pháp điều trị corticoid, và có kèm hay không
kèm theo chỉ số MELD >18.