VIÊM GAN VIRUS C

Tác giả: Nguyễn Thị Vân Hồng

VIÊM GAN VIRUS C
Nguyễn Thị Vân Hồng

MỤC TIÊU

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm gan virus C.
2. Chỉ định điều trị viêm gan virus C.
Theo dõi điều trị viêm gan virus C.
Các thăm dò đánh giá mức độ xơ hóa gan (xâm nhập và không xâm nhập)
1. ĐẠI CƯƠNG
Virus viêm gan C (HCV) là một virus RNA có thể gây bệnh viêm gan cấp
và mạn tính.
Hậu quả nhiễm HCV rất nặng diễn biến thành mạn tính tới
85%, những
bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính sau 20 năm khả năng tiến triển thành xơ gan tới 20 - 25% và ung thư gan tới 5%. Viêm gan virus C cấp hay mạn tính đều cần phải được điều trị.

2. LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu
hóa. Các dấu hiệu này cũng thường gặp trong nhiều bệnh khác do vậy giai đoạn
này nếu không để ý làm thăm dò cận lâm sàng thường bị bỏ qua hay chẩn đoán
nhầm bệnh khác. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đầy tức bụng, đau nhẹ hạ sườn
phải, đau vùng gan.
Dấu hiệu vàng da khá thường gặp, thường là vàng da nhẹ kín đáo tự hết
dù không
điều trị và thỉnh thoảng lại tái xuất hiện. Trong một số ít trường hợp
vàng da đậm đây chính là dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh.
5
Các dấu hiệu khác của hội chứng suy tế bào gan thường tiến triển nặng ở
các thể viêm gan nặng: dấu hiệu vàng da đậm, phù, cổ trướng, sao mạch, xuất huyết dưới da và xuất huyết niêm mạc.
Dấu hiệu sốt thường gặp thường sốt nhẹ ít được để ý, thường là sốt kéo
dài. Dấu hiệu sốt càng làm bệnh nhân mệt chán ăn nhiều hơn. Khi
không cắt
được dấu hiệu sốt tình trạng suy gan ngày càng tăng lên.
Dấu hiệu gầy sút cân rất thường gặp đôi khi bệnh nhân sút đến > 10%
trọng lượng cơ thể đây là dấu hiệu rất đáng lo ngại.

Các biểu hiện ngoài gan rất thường gặp.
cả khớp nhỏ và khớp lớn; tái phát ít khi để lại di chứng, viêm khớp, viêm da cơ.
Da niêm mạc: thay đổi da và niêm mạc: da sạm, khô, ban đỏ, giãn mạch
dưới da, trứng cá, mề đay, vảy nến, viêm nút quanh động mạch. Dấu hiệu da và
niêm mạc sẽ giảm khi điều trị ổn định viêm gan.
tuyến giáp tự miễn, làm tăng nguy cơ đái tháo đường.
Thận: suy thận cấp, viêm cầu thận thường hay kèm với hội chứng thận hư
là dấu hiệu khá thường gặp do vậy luôn phải đánh giá chức năng thận trước khi
quyết định điều trị cũng như phải liên tục theo dõi trong quá trình điều trị.
Các biểu hiện khác: các bệnh lý khác của ống tiêu hóa như viêm loét đại
trực tràng chảy máu... Các biểu hiện tim mạch như tăng huyết áp, bệnh lý màng
ngoài tim tràn dịch màng ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại, cơ tim, nhịp tim nhanh. Xuất hiện bệnh lý u lympho.
Tiền sử: thường không rõ ràng: cần khai thác kỹ tiền sử truyền máu, tiền sử
mổ. Khai thác các tiền sử nhiễm bệnh khác đặc biệt là các viêm gan virus khác.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Chủ yếu dựa vào xét nghiệm: anti-HCV và HCV-RNA
Anti HCV có giá trị sàng lọc để phát hiện người nhiễm virus viêm gan C. Một
khi xét nghiệm Anti-HCV (+) sẽ có những bước xét nghiệm kế tiếp để khẳng định
nhiễm virus viêm gan C cũng như xác định mức độ tiến triển và giai đoạn bệnh.
HCV-RNA: là xét nghiệm định lượng virus viêm gan C giúp xác định bằng
chứng nhiễm virus viêm gan C và ở giai đoạn hoạt động hay không.
Định kiểu gen (genotype) HCV: HCV có 6 kiểu gen (genotype
1, 2, 3, 4, 5, 6). Việc xác định kiểu gen chỉ nên chỉ định sau khi đã có kết quả đếm
HCVRNA. Kiểu gen HCV giúp tiên lượng quá trình điều trị:
Genotype HCV 1, 6 là các thể điều trị khó thành công; tỷ lệ tái phát cao,
đòi hỏi thời gian điều trị dài 48 tuần.
Genotype 2, 3: thời gian điều trị ngắn hơn: có thể thành công sau 24 tuần
điều trị.
Genotype 4: chưa được xác định hiệu quả điều trị, thường chỉ định điều trị
kéo dài 48 tuần.
Men gan: ALT, AST có thể tăng hoặc không tăng.
Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hoá máu albumin;
bilirubin, urê, creatinin, FT4, TSH, đông máu cơ bản.

Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định tổn thương viêm gan C: xác định
mức độ viêm gan, mức độ xơ hóa gan. Kết quả được trả lời theo thang điểm
Metavir hay thang điểm Knodell.
Tổn thương Điểm
1. Hoại tử quanh khoảng cửa (mối gặm, cầu nối)
Không có 0
Mối gặm nhẹ
Mối gặm vừa dưới 1/2 chu vi khoảng cửa 3
Mối gặm nặng (trên 1/2 chu vi khoảng cửa) 4
Mối gặm vừa + cầu nối 5
Hoại tử nhiều tiểu thùy 10
2 Hoại tử tiểu thùy, hoại tử khối
Không có 0
Nhẹ: dưới 1/3 số tiểu thùy bị tổn thương
Vừa: dưới 2/3 số tiểu thùy bị tổn thương 3
Nặng: trên 2/3 số tiểu thùy bị tổn thương 4
3. Viêm khoảng cửa
Không có 0
Nhẹ tế bào viêm ở 1/3 số khoảng cửa 3
Vừa: tế bào viêm dưới 2/3 số khoảng cửa 3
Nặng: tế bào viêm trên 2/3 khoảng cửa 4
4. Độ xơ
Không xơ 0
Xơ khoang cửa lan tỏa 4
Xơ khoang cửa bắc cầu hoặc xơ khoảng cửa có vách ngăn 3
Xơ làm đảo lộn cấu trúc bè tế bào gan 4
Tổng điểm 22 trong đó điểm viêm 18 điểm xơ 4
1 - 3: viêm tối thiểu; 9 - 12: Viêm trung bình
4 - 8: Viêm nhẹ 13 - 18: Viêm nặng
Các thăm dò giúp đánh giá tình trạng viêm và xơ hóa gan (fibrosis):
Fibroscan có thể đánh giá mức độ xơ hóa gan tuy nhiên độ nhạy cũng như
độ đặc hiệu không cao. Kết quả được trả lời theo thang điểm đánh giá mức độ xơ
hóa gan (fibrosis) F (F0 - F4).

Fibrotest: sử dụng nhiều thông số đánh giá mức độ xơ hóa gan: alpha
macroglobulin, Haptoglobin, Apolipoprotein A1, ALT, bilirubin, GGT. Kết quả
xét nghiệm được trả lời theo thang điểm Metavir: đánh giá mức độ viêm gan A
(A0 - A3), mức độ xơ hóa gan F (F0 - F4)
Dùng 2 phương pháp Fibroscan, và Fibrotest được áp dụng một cách
thường xuyên đặc biệt đối với bệnh nhân viêm gan C vì cần thiết đánh giá lại
hiệu quả điều trị Sinh thiết gan rất khó làm nhắc lại do tỷ lệ tai biến cao.
Bilan miễn dịch: các tự kháng thể giúp chẩn đoán loại trừ các bệnh lý
viêm gan tự miễn. Viêm gan C hay có hiện tượng thay đổi các tự kháng thể đôi
khi chẩn đoán rất khó. Xác định chẩn đoán sẽ bằng phương pháp sinh thiết gan.
Chụp X-quang phổi giúp loại trừ các tổn thương phổi kết hợp như lao phổi.
3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định: triệu chứng lâm sàng, xác định các triệu chứng ngoài
gan: tổn thương các hệ cơ quan khác: nội tiết, thận, tim mạch, da, cơ xương khớp.
ALT tăng, anti-HCV(+), định lượng HCV-RNA
Xác định tình trạng viêm gan, tình trạng xơ hóa gan bằng các xét nghiệm:
sinh thiết gan, fibrotest, fibroscan...

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh gan do rượu: tiền sử bệnh nhân nghiện rượu.
Gan nhiễm mỡ: HCV-RNA (-)
Viêm gan do CMV: anti-CMV IgM (+), HCV-RNA (-)
Viêm gan virus B: HBsAg (+), nồng độ HBV-DNA tăng.
Bệnh viêm xơ đường mật tiên phát: ANA (+), AMA (+), HCV-RNA (-)
Viêm gan tự miễn có anti -HCV(+): dựa vào HCV-RNA (-)
Viêm gan liên quan đến thuốc: có tiền sử dùng thuốc.

3.3. Đồng nhiễm HCV và các virus khác

Đồng nhiễm viêm gan virus B.
Đồng nhiễm HIV: bệnh nhân HIV cần được xét nghiệm anti -HCV, nếu
anti -HCV (+) xét nghiệm HCV-RNA.
Đồng nhiễm virus: virus viêm gan A và E.

Đồng nhiễm với virus viêm gan tới 10-20% trường hợp nhưng không
ảnh hưởng đến tiến triển cũng như điều trị
Virus TTV cũng phát hiện trong tế bào gan và huyết thanh đặc biệt ở
bệnh nhân nhiễm HCV type Ib.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Chỉ định điều trị

Chỉ định điều trị: cả viêm gan cấp và mạn tính đều có chỉ định điều
trị tuy thời gian điều trị có khác nhau

4.2. Các khái niệm về đáp ứng trong quá trình điều trị

Đáp ứng virus Khái niệm Thực tiễn lâm sàng
Đáp ứng nhanh(RVR) Sau 4 tuần điều trị HCV-RNA (-) Gặp ở genotype 2, 3 hoặc
bằng PCR. genotype 1 có nồng độ virus
thấp
Đáp ứng sớm (EVR) Sau 12 tuần điều trị HCV-RNA (-) gọi Dự báo khả năng đáp ứng
là đáp ứng sớm hoàn toàn; nếu bền vững là thấp (SVR)
giảm > < 2 log gọi là đáp ứng sớm một
phần.
Đáp ứng khi kết thúc HCV-RNA (-) sau 24 hoặc 48 tuần
điều trị (ETR) điều trị
Đáp ứng bên vững HCV-RNA (- ) sau 24 tuần dừng điều trị. Dự báo khả năng đáp ứng
(SVR) trị bển vững lâu dài
Bùng phát Trong lúc đang điều trị HCV-RNA
tăng cao lên
Tái phát HCV-RNA tăng tái lại sau khi ngừng
điều trị
Không đáp ứng Sau 24 tuần điều trị HCV-RNA không
trở về (-)
Đáp ứng không đủ Sau 24 tuần điều trị HCV-RNA giảm
hiệu lực < 2 log
Đáp ứng một phần Sau 24 tuần điều trị HCV-RNA vẫn
(+) mặc dù giảm m > < 2 log

4.3. Các thuốc điều trị

Interferon (IFN): có các loại IFN-a, IFN-a2a, IFN-a2b, PegIFN-α2a,
PegIFN-a2b.
Liều dùng:
IFN-a2a, IFN-a2b: 3 triệu đơn vị (MU)/lần, 3 lần/tuần.

PegIFN-a2b liều tối ưu 1-1,5 mcg/kg/tuần.
PegIFN-a2a liều tối ưu 180 µg/tuần.
Các thuốc interferon có giá thành điều trị cao (cần giải thích kỹ cho bệnh
nhân về ích lợi cũng như các tai biến và chi phí điều trị)
Chống chỉ định:
| Chống chỉ định tuyệt đối | Chống chỉ định tương đối |
|---|---|
| Xơ gan mất bù | Thiếu máu: Hemoglobin < 12 g/dl ở nữ, < 13 g/dl ở nam, Bạch cầu < 1500/mm³, Tiểu cầu < 100.000/mm³ |
| Có thai | Đái tháo đường |
| Bệnh lý mạch vành nặng | Bệnh tự miễn |
| Động kinh, tâm thần nặng | Suy thận |
| Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị | |
Tác dụng phụ:
Tác dụng phụ Xử trí
Hội chứng giả cúm sốt, đau đầu, đau mỏi Thường tự khỏi, nếu nặng có thể dùng
cơ thường xuất hiện sau tiêm 6-8 giờ acetaminophen hoặc thuốc chống viêm
Trầm cảm có thể xuất hiện nếu dùng lâu không steroid liều thấp.
Các thuốc chống trầm cảm với thể nhẹ -vừa
Giảm tiểu cầu, bạch cầu
Xem xét giảm liều thuốc nếu tiểu cầu giảm
< 50.000/mm³, bạch cầu trung tính < 500/mm³
Xem xét ngừng thuốc nếu biểu hiện bệnh
Các biểu hiện khác: thay đổi hành vi, nôn ỉa trầm trọng
chảy, suy giáp
Ribavirin:
Liều dùng: 800 - 1400 mg/ngày theo cân nặng < 65 kg: 800 mg/ngày; 65-:
85 kg: 1000 mg/ngày; 85-105 kg: 1200 mg/ngày; > 105 kg 1400 mg/ngày
Chống chỉ định: bệnh tim nặng, có thai, suy thận.
Tác dụng phụ: thiếu máu; viêm khớp, đau ngực, trầm cảm, ỉa chảy, khó tiêu.

4.4. Công thức điều trị

Đơn trị liệu: IFN đơn độc tỷ lệ đáp ứng thấp 20-40%.
Phối hợp: IFN + ribavirin: đạt kết quả cao và tối ưu nhất.
Peginterferon α-2a 180 µg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1000 mg (BN < 75 kg)
Peginterferon α-2a 180 µg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1200 mg (BN> 75 kg)
Peginterferon α-2b 1,5 µg/kg/tuần ribavirin 600-1400 mg (tuỳ cân nặng)
Thời gian điều trị phụ thuộc vào genotype:

Kiểu gen Thời gian điều trị
Genotype 1,4,6 48 tuần
Genotype 2, 3: 24 tuần

4.5. Theo dõi trong quá trình điều trị

Thông số cần theo dõi Thời gian theo dõi (12 tuần đầu: 4 tuần 1 lần; thời gian
sau: 8-12 tuần /lần)
Lâm sàng; tác dụng phụ, trước khi đến khám
cảm
Khi đến khám
ALT, creatinine, công thức máu
12 tuần/lần
FT4, TSH
Tuần 4, 12, 24 sau đó 12 tuần/lần và 24 tuần sau điều
HCV-RNA điều trị
Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với genotype 1 không sạch virus sau
12,24 tuần.

4.6. Điều trị một số trường hợp đặc biệt

Điều trị trường hợp không đáp ứng và tái phát
Peginterferon α-2a + ribavirin hoặc peginterferon α-2b + ribavirin nếu
trước đó bệnh nhân điều trị IFN-α đơn độc hoặc phối hợp ribavirin; pegIFN đơn độc không đáp ứng
Điều trị nhóm viêm gan C có men gan bình thường: liều và thuốc giống
nhóm có men gan cao.
Điều trị trường hợp đồng nhiễm HCV và HIV: Peginterferon-α +
ribavirin liều như trường hợp nhiễm HCV đơn độc, thời gian điều trị 48 tuần.
Chú ý bệnh nhân HIV đang điều trị AZT; DDI nên ngừng khi dùng
ribavirin, bệnh nhân HIV có xơ gan mất bù không nên điều trị
Điều trị bệnh nhân có bệnh thận:
Giai đoạn Tình trạng bệnh | Mức lọc cầu Khuyến cáo điều trị
thận
Tổn thương thận, mức lọc cầu thận ≥ 90
thận bình thường hoặc tăng.
2 Tổn thương thận giảm nhẹ 60-90 A
mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận giảm vừa 30 - 59 | A
Mức lọc cầu thận giảm nặng 15-29 B
5 Suy thận < 15 | B
SD Bệnh nhân chạy thận C

A: điều trị với liều như bệnh nhân bình thường
mcg/kg/tuần hoặc Peginterferon alfa-2a 180 mcg/tuần
B: Peginterferon α-2b, 1
tiêm dưới da + ribavirin với liều tăng dần 200-800 mg/ngày chia 2 lần.
C: INF-a2a or INF-a2b 3 triệu đơn vị 3 lần/tuần hoặc pegIFNa-2b,
1 mcg/kg/tuần hoặc Peginterferon alfa-2a 135 mcg/tuần tiêm dưới da + ribavirin.
Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV có biểu hiện Xơ gan còn bù và xơ gan
mất bù:
Bệnh nhân xơ gan còn bù do viêm gan C: điều trị liều IFN + ribavirin như
bình thường nhưng theo dõi sát tác dụng phụ.
Bệnh nhân xơ gan mất bù có thể xem xét điều trị IFN liều thấp hoặc có chỉ
định ghép gan.
Điều trị nhiễm HCV cấp:
Chỉ định điều trị đơn trị liệu IFN; tốt hơn nếu dùng pegIFN-α, thời gian
điều trị 12 tuần.

4.7. Điều trị chung

Kiêng bia, rượu.
Chế độ nghỉ ngơi.
Người béo, thừa cân (BMI > 25) chế độ ăn giảm cân.
Tiêm phòng viêm gan A, B (nếu không nhiễm)
Silymarin(Legalon): viên 70 mg, 6 viên/ngày chia 3 lần.

5. PHÒNG BỆNH

Hiện chưa có vaccin cho viêm gan virus C.
Sàng lọc các sản phẩm máu.
Không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng; quan hệ tình dục
an toàn.
Tiêm phòng vaccin cho viêm gan virus B, A