VIÊM TỤY CẤP

Tác giả: Nguyễn Thị Vân Hồng

VIÊM TỤY CẤP
Nguyễn Thị Vân Hồng

MỤC TIÊU

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp.
2. Trình bày được chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp.
3. Trình bày được tiên lượng viêm tụy cấp.
4. Trình bày được các phương pháp điều trị viêm tụy cấp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các
mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Về mặt giải phẫu bệnh có hai
thể viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. Ở các nước phương tây thì
khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy cấp có tiến triển nặng viêm tụy cấp thể hoại tử và trong số các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử có 10-30% dẫn đến tử
vong mặc dù được điều trị tích cực.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu khởi phát; viêm tụy cấp thường khởi phát sau các bữa ăn
nhiều thịt và uống nhiều rượu. Một vài các yếu tố khởi phát
thịnh ăn quá
khác như cơn đau quặn gan gặp ở các bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng
một số loại thuốc, sau các can thiệp
Đau bụng; là triệu chứng hay gặp chiếm 95% số bệnh nhân, tùy theo
nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau; Vị trí đau khu trú
nguyên
Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng. Đau lan
vùng thượng vị vòng theo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng. Kiểu đau: đau chói, đau đâm
xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ. Tính chất cũng như mức
độ đau bụng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân:
Viêm tụy cấp do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng
thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng;
Viêm tụy cấp do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường
không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi.

Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân viêm tụy cấp; tuy nhiên
khi bệnh nhân nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm.

2.2. Thăm khám lâm sàng:

Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết
Hạ huyết áp đó là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn
mạch và chảy máu.
Khoảng 60% bệnh nhân viêm tụy cấp có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh
nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật
hoặc viêm tụy hoại tử
Thiếu máu là dấu hiệu cũng khá thường gặp, mức độ thiếu máu nhiều
hay ít tùy thuộc vào thể viêm tụy cấp: viêm tụy cấp thể hoại tử có thể gặp thiếu
máu nhiều, mức độ thiếu máu còn phụ thuộc vào tình trạng sốc.
Khám bụng: bụng trướng thường trướng hơi căng cứng và ấn đau có
thể gặp cả các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Đôi
khi rất khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý cấp tính khác ở bụng như viêm
phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột hoại tử, chảy máu trong ổ bụng. Ở các giai đoạn
muộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ trướng: Mức độ cổ trướng
đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó thở. Tình
trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay thể khu trú. Viêm tụy
cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng, viêm tụy
cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái. Dịch đôi khi còn khu trú
... khó chịu.
Các trường hợp viêm tụy cấp nặng gây ra tình trạng liệt ruột; bụng
chướng hơi, nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất, bí trung đại tiện. Đây là
một trong những dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định điều trị kịp thời.
Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hay 2 bên hay gặp bên
trái, thường tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình. Vàng da là một trong
những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh. Vàng da thường ít gặp. Dấu hiệu xuất
huyết dưới da có gặp chủ yếu trong các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử: mảng
bầm tím đen sau lưng bằng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm
tím cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tuỵ vào khoang phúc mạc.

2.2.1. Tiền sử

Cần khai thác kỹ các tiền sử của cả bản thân và gia đình bệnh nhân: viêm
tụy cấp tái phát nhiều đợt, viêm tụy mạn, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh lý
sỏi mật, giun chui ống mật; tiền sử chấn thương.

2.2.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm Amylase hoặc lipase máu: tăng trên 3 lần là có giá trị chẩn
đoán. Amylase thường tăng sớm hơn lipase và trở về bình thường trước lipase.

Nguyên nhân tăng Amylase máu gặp rất nhiều: nguyên nhân hàng đầu
vẫn là nguyên nhân viêm tụy cấp; sau đến là các nguyên nhân bệnh lý tại tuyến
tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy.
Nhóm nguyên nhân tăng Amylase máu ngoài tụy hay gặp sau đó là các nguyên
nhân bụng cấp tính: viêm ruột thừa, viêm mủ vòi trứng, chửa ngoài tử
cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật. Các nguyên
nhân cần được xác định sớm vì hướng điều trị là khác nhau và cần giải
quyết sớm mới hy vọng cứu sống bệnh nhân.
Các nguyên nhân tăng Amylase máu khác.
Bệnh lý tuyến mang tai.
Suy thận.
Macroamylase.
Tiểu đường, nhiễm toan xeton.
Nhiễm HIV.
Dùng thuốc tăng co thắt cơ Oddi: Morphin.
Xét nghiệm máu khác:
Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng, CRP (C-reactive
protein), yếu tố hoại tử u TNF tăng vào ngày thứ 2 sau viêm tụy cấp.
Sinh hoá máu: ALT, bilirubin tăng trong viêm tụy cấp do sỏi mật.
Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng khi máu đông mạnh, đường
máu, LDH, điện giải, calci máu. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy tạng.
Chụp bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoại khoa khác
như thủng tạng rỗng, có thể phát hiện các dấu hiệu khác như tràn dịch màng
phổi, sỏi tụy.
Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, mức độ viêm
tụy, cũng như loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác, phát hiện nguyên nhân
người làm thủ thuật; hơn nữa trong các trường hợp viêm tụy cấp có thể xuất
hiện dấu hiệu chướng hơi bụng nên rất khó quan sát tụy Tuy vậy siêu âm vẫn
có thể quan sát và đánh giá tốt các dấu hiệu tụ dịch, tụ máu trong ổ bụng.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang có giá trị cao hơn trong
chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm; đồng thời cho phép đánh giá
kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của viêm tụy cấp như là đánh
giá bà tuy tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, dám dịch quanh tụy ống tụy,
bệnh lý các cơ quan khác như tình trạng giãn đường mật, giãn đường tụy.
ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) tuy không có vai trò trong chẩn đoán
cấp do tụy phân đôi (pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp
cứu viêm tụy cấp do sỏi.

Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp viêm
tụy cấp không rõ nguyên nhân nghi ngờ do sỏi. Siêu âm nội soi nhạy trong phát
hiện viêm tụy cấp do sỏi nhưng độ đặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng 0
các trung tâm lớn. Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm.

2.3. Chẩn đoán

2.3.1. Chẩn đoán xác định

Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt
buộc: 1. Đau bụng; 2. Amylase hoặc Lipase máu ≥ 3 lần bình thường; 3. Có tổn
thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính (trong trường hợp Amylase hoặc
Lipase máu bình thường chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và
hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính)

2.3.2. Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp: dựa vào tình trạng hoại tử
tuy và suy tạng.
nhẹ và tự hồi phục.
hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy)
Bảng 7.1. Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính
Mức độ viêm Điểm Mức độ hoại tử Điểm
A: Tụy bình thường 0 Không có hoại tử
B: Tụy to khu trú hoặc lan toả Hoại tử 1/3 tụy 2
c: Biến đổi cấu trúc trong tụy kèm 2 Hoại tử 1/2 tụy 4
thay đổi lớp mỡ quanh tụy
D: Có một ổ dịch 3 Hoại tử > 1/2 tụy
E: Hai hoặc nhiều ổ dịch 4
Tổng điểm: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp
CTSI: CT severity index
CTSI Mức độ Tỷ lệ biến chứng Tỷ lệ tử vong
0 - 3 Nhẹ 8% < 3%
4 - 6 Nặng 35% 8%
7 - 10 Rất nặng 92% 17%
Có nhiều bảng điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp:
Imrie, Glasgow, Ranson hay được áp dụng lâm sàng.

Bảng 7.2. Điểm Imrie (Imrie phù hợp và dễ áp dụng ở nước ta)
Lúc mới nhập viện Imrie Trong 48 giờ đầu
Tuổi > 55 Calci máu < 2 mmol/l
Bạch cầu > 15 G/L | PaO2 < 60 mmHg
Đường máu > 10 mmol/l Albumin máu < 32 g/l
LDH > 600 UI/L | AST > 100 UI/L
Ure máu > 16 mmol/l
Tổng điểm Mức độ
3 dấu hiệu Nhẹ
3-5 dấu hiệu Nặng

5 dấu hiệu Rất nặng
Bảng 7.3. Bảng điểm Ranson
Khi nhập viện Trong 48h đầu
Tuổi > 55 Giảm Hematocrit > 10%
Bạch cầu > 16000/mm³ | Ure tăng > 5 mg/dL
LDH > 350 IU/l Calci máu < 2 mmol/l
Glucose > 11,1 mmol/l PaO2 động mạch < 60 mmHg
AST > 250 IU/l Thiếu hụt Base > 4 mEq/L
Ước lượng dịch mất > 6 L
Tổng điểm Mức độ Tử vong %
0 - 2 Nhẹ 2
3 - 4 Vừa 15
5 - 6 Nặng 40
7-8 Rất nặng 100
Cách nhận định các bảng điểm: mỗi triệu chứng có xuất hiện cho 1 điểm;
tính cộng tổng số triệu chứng gặp ở bệnh nhân để tính ra số điểm: tổng điểm
giúp xác định mức độ viêm tụy cấp dựa trên lâm sàng.
Để dự báo viêm tụy cấp nặng có rất nhiều bảng điểm được áp dụng. Bảng
điểm APACHE II. Có rất nhiều thông số khi ≥ 8 là tiên lượng nặng: Tuy nhiên
áp dụng, APACHE I phức tạp nên chỉ được sử dụng ở khoa điều trị tích cực
Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thống trong viêm tụy cấp (SIRS) cho phép
dự báo viêm tuỵ cấp nặng.
Bảng 7.4. Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng

Đánh giá:
SIRS: khi có ≥ 2 yếu tố là tiên lượng viêm tụy cấp nặng.
Suy tạng theo Atlanta: có bất kỳ dấu hiệu nào là có suy tạng. Từ 2 dấu
hiệu trở lên là suy đa tạng.

2.3.3. Chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp

Sẻi mật, giun chui vào đường mật; đường tụy, đôi khi chẩn đoán nguyên
nhân viêm tụy cấp do sỏi không dễ dàng phát hiện nhất là trong các trường hợp
sỏi nhỏ. Nguy cơ tái phát viêm tụy cấp do sỏi là 25%.
Nghiện rượu.
Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10%.
Tăng triglycerid máu, tăng lipoprotein (type I, IV, V)
Tăng calci máu (cường cận giáp, myélome)
Khối u tụy, u bóng Vater.
Tụy divisum: tồn tại ống tụy phụ.
Vìêm tụy cấp do virus: cytomegalovirus, coxackie, nấm.
Viêm tuỵ cấp do bệnh viêm mạn tính: viêm mao mạch dị ứng, viêm nút
quanh động mạch, viêm ruột mạn tính.
Viêm tuỵ cấp không rõ nguyên nhân.

2.3.4. Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng tại chỗ Biến chứng toàn thân
Ổ tụ dịch hoại tử và nhiễm khuẩn tụy Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch
Nang giả tụy: 4 tuần sau viêm tụy cấp Xuất huyết tiêu hóa
Áp xe tụy, dò ống tụy vào ổ bụng ARDS
Tổn thương mạch máu, chảy máu Đông máu rải rác lòng mạch

2.3.5. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy
Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá
tràng) sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim
thành sau.

Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng.
Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai.
U tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng có đau, trên chụp cắt lớp vi tính có
biểu hiện u tụy.
Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống tụy hoặc
nhu mô tụy.
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau bụng cấp khác.

2.4. Điều trị

2.4.1. Điều trị chung

Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm.
Sonde tá tràng, hút dịch, lưu sonde cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn,
chướng bụng
Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà oxy, nếu có các dấu
hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị
điều trị tích cực.
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch; bệnh nhân được truyền qua đường
tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường,
các acid amin...) Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nếu
bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được
huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500 ml/giờ. Đặt sonde tá tràng
cho thức ăn xuống ruột non có kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo
cung bậc từ paracetamol, NSAIDs/AINS, mépéridin đối với các trường hợp đau nhẹ và
vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ thì có
thể dùng morphin.
Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt chẽ đường máu giúp sớm cải
thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp.
Calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù
calci từ từ.
Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp
nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp
triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương.
Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng
kháng sinh, tuy nhiên trong các ca viêm tụy cấp nặng đặc biệt là trường hợp
kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như:
metronidazol; quinolones; cephalosporins thế hệ 3, Imipenem.

Các thuốc giảm tiết acid dịch vị: chỉ định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức
chế bơm proton giúp duy trì tác dụng kéo dài.
CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng
tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP cấp cứu giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp.

2.4.2. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực

Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với
truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176 µmol/l) bệnh nhân cần được chuyển
đến khoa điều trị tích cực.
Một số dấu hiệu có thể có nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển khoa điều
trị tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim
nhanh > 120 ck/phút; có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.
Tại khoa điều trị tích cực có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim
mạch, hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa.
Bồi phụ dịch mức tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng
Nâng huyết áp; suy hô hấp: đặt nội khí quản; thở máy; suy thận: lọc máu.
Chỉ định lọc máu trong điều trị viêm tuỵ cấp thường được chỉ định sớm khi xác
định viêm tụy cấp thể nặng, nên chỉ định lọc máu sớm giúp lọc các cytokin,
hạn chế tình trạng hoại tử tụy.
Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử có nhiễm
khuẩn; phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi viêm tụy cấp hoại tử có nghi ngờ
nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao.

2.4.3. Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn:

Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm
nhuộm Gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử
nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh:
Nhiễm vi khuẩn Gram (-): carbapenem, fluoroquinolon + metronidazol,
cephalosporin + metronidazol
Nhiễm vi khuẩn Gram (+): vancomycin điều trị kháng sinh 3 tuần.
Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử và dẫn lưu hoặc
đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT.
Nếu trường hợp có rò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.

2.4.4. Điều trị viêm tụy cấp có tình trạng tụ dịch trong ổ bụng: thời điểm

2-3 tuần đầu
Các biện pháp: dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, các ổ đọng dịch trong ổ
bụng cần thực hiện sớm, chỉ định còn được áp dụng cho các trường hợp có dịch

giảm áp lực bụng,
cổ trướng tự do sau viêm tụy cấp. Dẫn lưu sớm giúp làm
Hạn chế tình trạng sốc và là phương pháp giảm đau rất có hiệu quả.

2.4.5. Điều trị theo nguyên nhân; định hướng được nguyên nhân viêm tụy

Giúp cho bác sĩ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát
cấp
cần tiến hành sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại
ngờ viêm tụy cấp do giun chui ống mật chủ cho bệnh
Trường hợp nghi
nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc albendazol
nhân rối loạn mỡ máu tăng triglycerid; điều
trị kết hợp thay đổi chế độ ăn, chế độ tập luyện và điều trị bằng các thuốc
mỡ máu; lọc máu nếu tình trạng rối loạn mỡ máu nặng gây nên viêm
giảm
tụy cấp thể nặng.