ÁP XE GAN DO AMIP

Tác giả: Nguyễn Thị Vân Hồng

ÁP XE GAN DO AMIP
Nguyễn Thị Vân Hồng
MỤC TIÊU
1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng của áp xe
gan do amip.
2 Trình bày được chẩn đoán xác định áp xe gan do amip.
3. Trình bày được chỉ định điều trị nội khoa và chỉ định điều trị ngoại khoa áp
xe gan do amip.
Trình bày được các biến chứng thường gặp của áp xe gan do amip.
1. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe gan do amip là một bệnh nhiễm khuẩn hay gặp ở Việt Nam, chiếm
Khoảng 80% các nguyên nhân gây áp xe gan. Bệnh do một loại amip:
Entamoeba histolytica thể hoạt động (vegetative). Amip thường cư trú ở đại tràng, sau đó nó
theo các tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan. Đầu tiên amip gây ra các vi
huyết khối do tắc mạch, các vi huyết khối này sẽ bị hoại tử và tạo thành các ổ
áp xe. Áp xe gan do amíp hay gặp ở gan phải, một ổ hoặc nhiều ổ, thường là một
ổ kích thước to nhỏ khác nhau. Mủ chọc ra thường có màu sôcôla, không mùi và
không có vi khuẩn.

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC

Amip có hai loại:
Entamoeba histolytica thể hoạt động (vegetative): đường kính 20 - 40 µm, thể này ăn hồng cầu và là thể gây bệnh.
Entamoeba histolytica thể minuta: đường kính từ 10 - 20 µm, thể này ăn vi
khuẩn và cặn thức ăn, không gây bệnh.
Amip có hai chu kỳ phát triển:
Chu kỳ không gây bệnh (chu kỳ bào nang). Amip ở trong lòng ruột dưới
dạng bào nang không gây ra các triệu chứng lâm sàng. Bào nang amíp sống rất
khỏe ở môi trường thiên nhiên tới 20 ngày do vậy bào nang amip là nguồn gieo
rắc mầm bệnh.
Chu kỳ gây bệnh: các bào nang amip xâm nhập vào cơ thể một phần bị
đào thải ra ngoài, một phần phát triển thành amip trưởng thành gây bệnh. A

mịp có thể gây các tổn thương viêm loét áp xe thành đại tràng hay chui qua
thành đại tràng vào máu. Amip theo các tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan
Đầu tiên gây nên giai đoạn viêm gan: các vi huyết khối, gây tắc mạch gan và
dẫn đến hoại tử tế bào gan. Giai đoạn áp xe nhiều ổ vi huyết khối hợp lại với
nhau tạo nên ổ áp xe gan.

3. TRIỆU CHỨNG

Áp xe gan amip là bệnh khá phổ biến ở các nước nhiệt đới. Tỷ lệ nam/nữ
là 3-4/1. Lứa tuổi thường mắc là tuổi trung niên 30 - 50 tuổi.

3.1. Triệu chứng lâm sàng thể điển hình

Đây là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60 - 70% trường hợp, có 3 triệu
chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải và gan to.
Sốt: không đặc hiệu riêng cho áp xe gan amip. Sốt có thể cao cũng có khi
sốt nhẹ, sốt liên tục hay ngắt quãng, có thể có sốt cơn. Đôi khi bệnh nhân có sốt
kéo dài. Nhiệt độ thường thay đổi có khi sốt nhẹ < 38°C, có khi sốt cao ≥ 40°C.
Sốt thường là triệu chứng đầu tiên, dấu hiệu sốt xảy ra vài ngày trước sau đó
mới xuất hiện các dấu hiệu đau hạ sườn phải và gan to.
Đau hạ sườn phải: mức độ đau khác nhau tùy từng trường hợp. Đau có thể
âm ỉ, và đau cảm giác tức nặng, và đau có thể thường xuyên hay không. Đôi khi gặp
cơn đau quặn dữ dội, đau khu trú hạ sườn phải hay vùng thượng vị, đau xuyên
lên vai. Dấu hiệu đau thường kéo dài nhiều ngày đêm. Dấu hiệu đau làm bệnh
nhân lo sợ không dám thở mạnh, không dám vận động mạnh, không dám ho.
Gan to và đau: gan thường to không nhiều 3 - 4 cm dưới bờ sườn, mật độ
mềm, bờ tù, ấn đau: Dấu hiệu ấn kẽ sườn thường tìm thấy có điểm đau chói,
điểm đau nhiều nhất. Thường thì vị trí đau chói là điểm gần nhất với ổ áp xe.
Đây là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán áp xe gan.
Ngoài tam chứng Fontan, các dấu hiệu lâm sàng khác có thể gặp nhưng
không thường xuyên:
Tràn dịch màng phổi: rất thường gặp. Tràn dịch màng phổi không
nhiều thường là dịch tiết. Trong trường hợp ổ áp xe vỡ vào màng phổi gây ra
tràn dịch màng phổi mủ. Nguyên nhân do ổ áp xe khu trú trên cao gần sát cơ
hoành gây nên các phản ứng viêm các cơ quan kế cận.
Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng hay phân nhầy máu mũi giống hội chứng lỵ
Dấu hiệu của hội chứng lỵ có thể gặp trước tam chứng Fontan hay gặp đồng
thời với các triệu chứng khác. Bệnh nhân thường có kèm theo các dấu hiệu đau
quặn bụng, cảm giác mót rặn có thể có sốt. Xét nghiệm phân thường tìm thấy amip thể gây bệnh.

Gầy sút cân: thường sút cân nhiều và nhanh. Nguyên nhân gây sút cân
do có ổ mủ trong gan, một phần vì bệnh nhân ăn kém. Bệnh nhân mệt mỏi mất
cảm giác ngon miệng.
Phù: có thể gặp phù ở các mức độ: phù chân đôi khi phù to phù toàn
thân có thể kèm tràn dịch các màng. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng phù do
dinh dưỡng kém; và do có ổ nung mủ sâu kéo dài dẫn đến hạ protein máu. Nếu
không khắc phục ổ mủ sớm, tình trạng nung mủ kéo dài có thể dẫn đến tình
trạng hội chứng thận hư (bột thận)
Vàng da: là triệu chứng hầu như không gặp ở bệnh nhân áp xe gan do
Amip. Khi có dấu hiệu vàng da các hướng chẩn đoán trở nên khó khăn hơn rất
nhiều thường phải phân biệt với nhiễm trùng đường mật hay các nguyên nhân
ung thư gan
Lách to rất hiếm gặp. Lách có thể to ít 1- 2 cm dưới bờ sườn. Lách to là
bằng chứng của tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài. Lách to đôi khi làm chẩn đoán
nhầm với bệnh cảnh xơ gan,

3.2. Thể lâm sàng không điển hình

Áp xe gan do amip còn gặp các trường hợp có triệu chứng lâm sàng không
điển hình làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn rất nhiều.
Thể không sốt: thường là dấu hiệu sốt thoáng qua thời gian ngắn rồi hết
làm cho người bệnh không để ý, hoặc là dấu hiệu sốt rất nhẹ. Thể này ít gặp chỉ
chiếm 9 - 10% số bệnh nhân.
Thể sốt kéo dài: sốt kéo dài nhiều tháng, sốt liên tục hay ngắt quãng.
Triệu chứng sốt kèm với đau vùng gan thì thường được chẩn đoán nhưng khi sốt
kéo dài không kèm triệu chứng đau vùng gan đôi khi để sót chẩn đoán.
Thể có vàng da: chiếm 8% số bệnh nhân: thể này thường có triệu chứng
nặng dễ nhầm với áp xe đường mật hay các khối u gan.
Thể không đau: thể này chiếm 1,9%, gan to nhưng không đau do ổ áp xe
nằm sâu trong nhu mô gan.
Thể có suy gan: ổ áp xe quá to phá hủy > 50% nhu mô gan có thể xuất hiện
các dấu hiệu của hội chứng suy tế bào gan: phù, cổ trướng, rối loạn đông máu.
Thể theo kích thước gan: gan không to do ổ áp xe gan nhỏ, gan quá to ổ áp
xe gan quá lớn chứa nhiều lít mủ.
Thể áp xe gan trái: ít gặp. Vị trí đau thượng vị, gan trái to. Áp xe gan trái
nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời có nguy cơ vỡ vào màng tim gây nên
tràn mủ màng tim.
Thể phổi màng phổi: sốt, ho, khó thở; có thể ho khạc ra mủ. Nguyên nhân
do ổ áp xe gan trên cao sát vòm hoành gây nên các triệu chứng màng phổi, có
thể do các ổ áp xe gan vỡ vào phổi hay màng phổi.

Thể có tràn dịch màng ngoài tim: thường là hậu quả của áp xe gan trái vỡ
vào màng tim. Các triệu chứng tim mạch rõ làm chậm chẩn đoán áp xe gan.
Thái độ xử trí trước trường hợp tràn mủ màng ngoài tim bao giờ cũng cần phải
tìm nguyên nhân từ gan.
Thể giả ung thư gan: gan to và cứng như ung thư gan, bệnh nhân có sốt,
gầy nhiều. Thể này hay gặp. Chẩn đoán xác định bằng cách chọc dò ra mủ.

3.3. Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:
Bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, máu lắng tăng, CRP tăng.
Phản ứng huyết thanh: phản ứng ELISA với amip là phản ứng rất có
giá trị để chẩn đoán áp xe gan do amip với độ nhạy và tính đặc hiệu rất cao.
Phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > 1/200.
Chẩn đoán hình ảnh:
X-quang phổi: Cơ hoành bị đẩy lên cao; di động kém; có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi trong 80% các trường hợp.
Siêu âm: có giá trị nhất để chẩn đoán áp xe gan. Hình ảnh trên siêu âm
là tổ chức giảm âm, ranh giới rõ. Mủ càng loãng thì hình ảnh siêu âm ổ áp xe
càng giảm âm hoặc trống âm.
Chụp cắt lớp vi tính gan mật: khi siêu âm không phân biệt rõ u gan
hay
áp xe gan. Tổn thương là tổ chức giảm âm, không ngấm thuốc cản quang. Chụp
cắt lớp vi tính gan giúp chẩn đoán chính xác vị trí ổ áp xe, chẩn đoán phân biệt
với u gan, đặc biệt là hình ảnh di căn gan.
Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn.

3.4. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:
Bệnh nhân nam; tuổi trung niên 30 - 50 tuổi.
Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to và đau.
Sốt: xuất hiện trước tiên, sốt cao từng cơn hoặc liên tục, có thể sốt nhẹ.
Đau hạ sườn phải: mức độ nặng làm người bệnh khó chịu, đau xuyên
lên vai phải và đau triền miên. Mức độ nhẹ người bệnh có cảm giác nặng nề, căng
tức ở vùng hạ sườn phải.
Gan to và đau: gan to, mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau, ấn kẽ sườn có điểm đau
chói. Có thể gan không to.
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng của nhiễm amip ruột: đi ngoài phân
lỏng, có máu, nhiều lần trong ngày, soi đại tràng có loét ở đại
tràng Sigma và
trực tràng.

Xét nghiệm máu:
Phản ứng ELISA với amip dương tính khi hiệu giá ngưng kết > 1/200
Chẩn đoán hình ảnh:
X-quang phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao; di động kém, có thể gặp tràn
dịch màng phổi phải.
Siêu âm: có ổ giảm âm, ranh giới rõ.
Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn.
Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân có tam chứng Fontan, xét nghiệm máu
có bạch cầu tăng, chụp X-quang phổi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc có tràn
dich màng phổi là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán áp xe gan do amip điển hình.
Chẩn đoán phân biệt:
Áp xe gan do vi khuẩn: hay gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Tổn
thương thường là nhiều ổ nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh hoặc vàng, cấy có vi
khuẩn mọc,
Áp xe gan do sán lá gan lớn: tổn thương trên siêu âm là ổ giảm âm hoặc
trống âm, ranh giới không rõ tập trung thành đám. Xét nghiệm ELISA với sán
lá gan lớn dương tính,
Áp xe gan do nấm
Ung thư gan: trong ung thư gan hay gặp da sạm, giãn mạch, lòng bàn
tay son, môi tím. Xét nghiệm máu thường AFP tăng cao, siêu âm có khối tăng
âm ở gan, chọc hút không ra mủ và xét nghiệm có tế bào ung thư.
Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun: bệnh nhân thường có tiền sử đau hạ
sườn phải, sốt, hoàng đảm. Mủ chọc ra màu sữa hoặc vàng, có mùi thối, cấy có
vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram âm.
Viêm túi mật: bệnh bắt đầu đột ngột bằng sốt và đau hạ sườn phải,
thường sốt cao và đau dữ dội, có điểm đau chói vùng túi mật. Siêu âm có hình
ảnh viêm túi mật do sỏi hoặc giun. Điều trị bằng kháng sinh bệnh đỡ nhanh.
Tràn dịch màng phổi do bệnh phổi: trong trường hợp áp xe gan vỡ lên
khoang màng phổi: bệnh nhân đột ngột khó thở, khám có hội chứng ba giảm
đáy phổi, siêu âm có áp xe ở gan, chọc màng phổi hút ra dịch mủ.
- Tràn mủ màng ngoài tim: trong trường hợp áp xe gan vỡ vào màng ngoài tim.
Chẩn đoán nguyên nhân:
Tìm amip trong mủ hút ra thường ít thấy. Mủ chọc ra cấy không có vi
khuẩn.

Phản ứng ELISA với amip: dương tính với hiệu giá kháng thể > 1/200.
Kháng thể IgM với Entamoeba histolytica dương tính 90- 100%.
- Lâm sàng: bệnh nhân không có vàng da, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật.
Chọc ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn.
Điều trị bằng thuốc chống amip có kết quả tốt.

3.5. Biến chứng

Áp xe gan amip có nhiều biến chứng. Các biến chứng tập trung thành 2
nhóm lớn: biến chứng vỡ ổ áp xe và biến chứng của ổ nung mủ sâu kéo dài
không khắc phục được.
Biến chứng vỡ ổ áp xe
Vỡ vào màng phổi: bệnh nhân xuất hiện và đau ngực tăng lên, ho, sốt. Khám
hội chứng ba giảm thường rõ hay gặp ở phổi phải. Điều trị cần dẫn lưu dịch
màng phổi khẩn trương nếu không sẽ có nguy cơ dày dính màng phổi.
Vỡ vào phổi: ổ áp xe vỡ trực tiếp vào phổi có thể thông với một nhánh phế
quản làm cho bệnh nhân có triệu chứng ho, sốt, khạc ra mủ. Đây là một biến chứng không quá đáng ngại, vì đó là một hình thức dẫn lưu mủ làm ổ áp xe nhỏ lại. Nếu không điều trị đúng cách có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi.
Vỡ vào màng ngoài tim: thường xảy ra với các ổ áp xe gan trái. Bệnh nhân
xuất hiện khó thở, tím tái, và đau ngực. Khám sẽ thấy các dấu hiệu của tràn dịch
màng ngoài tim. Điện tim, X-quang, siêu âm tim xác định có tràn dịch màng
ngoài tim. Đây là chỉ định chọc hút màng ngoài tim cấp cứu nếu không bệnh
nhân sẽ chết vì ép tim cấp.
Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: biến chứng này hay gặp. Bệnh
nhân đột ngột sốt, và đau bụng tăng lên dữ dội, bụng co cứng, khám bụng thấy có
tràn dịch màng bụng số lượng ít. Chọc dò cần khẩn trương dẫn lưu dịch mủ
ngay nếu không gây nên tình trạng viêm phúc mạc, nguy cơ sốc nhiễm khuẩn.
Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú: ổ áp xe vỡ vào ổ bụng nhưng
được mạc nối và các tạng bao bọc tạo nên ổ mủ khu trú. Viêm phúc mạc khu trú
do vỡ ổ áp xe thường khó chẩn đoán, dễ nhầm với ứ mủ bể thận, nang nước tụy.
Vỡ vào ống tiêu hóa: vỡ vào dạ dày, ruột. Lâm sàng xuất hiện và đau bụng,
bệnh nhân có thể có dấu hiệu nôn ra máu, đại tiện ra máu.
Áp xe dưới cơ hoành: ổ áp xe vỡ ra được các màng dính và dây chằng treo
gan khu trú lại ổ mủ dưới cơ hoành. Cơ hoành thường bị đẩy lên cao di động
kém, hay có tràn dịch màng phổi phải kèm theo. Bệnh nhân thường có nấc, ho,
và đau ngực, sốt. Điều trị dẫn lưu ổ áp xe sớm.

Vỡ vào thành bụng: có thể gặp nhiều nơi, vị trí thường xảy ra nhiều nhất vào khối cơ thành bụng trước, cơ thẳng to. Lâm sàng thường chẩn đoán nhầm với viêm cơ thành bụng. Đứng trước viêm cơ thành bụng ở thượng vị và hạ sườn phải cần phải nghĩ đến nguyên nhân áp xe gan vỡ. Ổ áp xe dính vào thành bụng hoặc thành ngực rồi ăn thủng ra ngoài tạo thành rò mủ. Dễ chẩn đoán nhầm với viêm xương sườn hay viêm cơ.

Biến chứng do nung mủ sâu kéo dài: Ổ áp xe nung mủ sâu điều trị không triệt để dẫn đến cơ thể suy kiệt, phù to, tràn dịch các màng. Dấu hiệu của hội chứng thận hư do nhiễm amylose thận (bột thận). Amylose thận là biến chứng hiếm gặp.

3.6. Điều trị

Chủ yếu là điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút mủ dưới sự
dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CT. Điều trị ngoại khoa chỉ trong trường hợp đặc biệt khi có biến chứng.
Điều trị nội khoa:
Dùng thuốc diệt amip:
Nhóm 5-imidazol: chủ yếu dùng metronidazol (Klion, Flagyl): 30-
40 mg/kg/ngày (1,5-2 g/ngày) trong 10 - 14 ngày, dùng đường tiêm hoặc uống tùy
theo mức độ bệnh.
Có thể dùng tinidazol 500 mg 3 lần/ngày trong 7-10 ngày, hoặc
Ornidazole, hoặc Secnidazol.
Diệt amip ruột:
Dùng Intetrix dạng viên 800 - 1000 mg/ngày trong 7 - 10 ngày, không nên dùng quá 10 ngày.
Hoặc dùng Direxiod viên 200 mg, 2-3 viên/ngày trong 10-20 ngày.
Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip:
Chỉ định chọc hút mủ:
Điều trị bằng thuốc không khỏi.
Bệnh nhân đến muộn trên 3 tháng.
+ Chọc hút mủ sớm khi ổ áp xe quá to ở vị trí nguy hiểm (gan trái - nguy cơ
vỡ vào màng tim), nếu ổ áp xe nhỏ hơn nên điều trị thuốc vài ngày sau
đó mới chọc hút mủ.
Số lần và khoảng cách các lần chọc tùy thuộc kích thước và số lượng ổ áp xe. Khi kiểm tra trên siêu âm ổ áp xe nhỏ lại và đã có nhu mô gan ở trong thì không cần chọc hút nữa.

Chọc dò ổ áp xe nên chọc dưới hướng dẫn của siêu âm, hoặc CT bụng
hướng dẫn được kim chọc vào đúng vị trí ổ áp xe hạn chế được tai biến, các
Trường hợp ổ áp xe nhỏ vẫn có thể chọc vào đúng ổ áp xe.
Điều trị ngoại khoa: chỉ định ngoại khoa điều trị áp xe gan do amip chỉ
còn một số rất ít các trường hợp:
áp xe vỡ vào ổ bụng gây nên các biến chứng viêm phúc mạc.
áp xe dọa vỡ: thường với các ổ áp xe lớn và đau nhiều, có thể có phản ứng
thành bụng vùng hạ sườn phải là các triệu chứng ổ áp xe dọa vỡ. Chỉ định ban
đầu vẫn là chọc hút mủ áp xe, chọc sớm chọc dưới hướng dẫn của siêu âm. Nếu
như chọc dò không thành công hay có biến chứng vỡ ổ áp xe mới nên chỉ định
phẫu thuật.
áp xe quá to, gan to quá rốn, sờ vào căng như một bọc nước, chọc hút
sẽ gây vỡ. Trường hợp này vẫn chỉ định đầu tiên là dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng
dẫn của siêu âm đồng thời theo dõi sát bệnh nhân. Chỉ định phẫu thuật nếu có
các tai biến thủ thuật.
Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phối hợp với chọc dò như trên mà không có
kết quả. Ổ áp xe mạn tính, bệnh nhân đến quá muộn khi bệnh kéo dài trên 4
tháng thường thì điều trị kết quả rất hạn chế, có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật.