XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Tác giả: Đào Văn Long

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Đào Văn Long

MỤC TIÊU

1. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt xuất huyết tiêu hóa
   (XHTH) do loét dạ dày tá tràng.
2. Đánh giá được mức độ mất máu và khả năng XH tái phát
3. Trình bày được điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng.

1. ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu Nội
Ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp XHTH trên Tỉ lệ tử vong dao
động từ 3-14%. Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi,
thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát. Thuốc giảm đau chống
viêm không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin là một trong nguyên nhân hàng đầu
gây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày tá tràng hoặc trước đó chưa có loét
dạ dày tá tràng. Stress là nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang điều
trị tại bệnh viện.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trong trường hợp
chảy máu nhiều,
Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu.
Da xanh niêm mạc nhợt. Có thể có các biểu hiện của mất máu cấp tính: choáng
hoặc ngất.
Đau vùng thượng vị.
Tiền sử loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị ợ hơi, ợ chua tái phát thành
đợt), tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao.
Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid hoặc aspirin.
Trong thực tế khoảng 15 - 20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày tá tràng
mà không có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH

Thàm khám lâm sàng không có biểu hiện triệu chứng bệnh lý gan mật
nhi: vàng da, cổ trướng; lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.

2.1.2. Cận lâm sàng

Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.
Nội soi xác định chẩn đoán.

2.2. Chẩn đoán mức độ xuất huyết và nguy cơ chảy máu tái phát

Đánh giá dựa trên các dấu hiệu giảm thể tích máu (xem bài XHTH trên
do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
Đánh giá mức độ nặng dựa vào tính chất dịch hút dạ dày và phân
Dịch hút dạ dày Màu phân Tỷ lệ tử vong (%)
Không có máu Đỏ, nâu, đen 10
Màu cà phê Nâu hoặc đen 10
Đỏ 20
Màu đỏ Đen 10
Nâu 10
Đỏ 30
Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong qua nội soi (Phân loại
Forrest)
Nguy cơ Mức Hình ảnh trên nội soi Chảy máu Tỉ lệ tử vong
cao độ tái phát (%) (%)
la Máu phun thành tia 55 11
Ib Rỉ máu
Ila Có mạch máu nhưng không chảy 43 11
máu
Ilb Có cục máu đông 22 7
Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen 10 3
III Đáy sạch 5 2
Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong dựa vào lâm sàng và hình
ảnh nội soi: thường sử dụng thang điểm Rockall. Tùy điều kiện có thể sử
thang điểm lâm sàng đơn thuần hoặc dụng
thang điểm Rockall đầy đủ có phối hợp
giữa lâm sàng và nội soi.

Thang điểm Rockall
Chỉ số
Điểm
Tuổi
<60
60-79
≥ 80: 2
Điểm số Sốc
Thang điểm lâm sàng Nhịp tim >100 lần/phút 1
đầy đủ
Huyết áp tâm thu <100 mmHg 2
Bệnh đi kèm
Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác 2
Suy thận, suy gan, di căn ung thư 3
Hình ảnh nội soi
Không thấy tổn thương; rách tâm vị 0
Loét dạ dày tá tràng, vết trợt; viêm thực quản 1
Ung thư đường tiêu hóa trên 2
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét
Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu; có 2
điểm mạch, cục máu đông
Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 - 11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu
điểm số thang điểm Rockall đầy đủ < 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0
(không) thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp
Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên một số chỉ số lâm sàng và
xét nghiệm: người ta thường sử dụng thang điểm Blatchford.
Thang điểm Blatchford
Các chỉ số đánh giá Điểm
Huyết áp tâm thu (mmHg)
100-109
90-99 2
<90 3
Ure máu (mmol/l)
6,5-7,8 2
8-9,9

Các chỉ số đánh giá Điểm
10-24,9
≥ 25
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl)
12-12,9 1
10-11,9 3
<10 6
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl)
10-11,9 1
<10 6
Những dấu hiệu khác
Mạch ≥ 100 lần/phút 1
Ỉa phân đen 1
Ngất 2
Bệnh gan 2
Suy tim 2
Thang điểm Blatchford được tính từ 0 - 23 điểm, điểm số càng cao thì nguy
Cơ chảy máu tái phát càng lớn.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: XHTH thường nặng,
tiền sử có thể có XHTH nhiều lần, các biểu hiện bệnh lý của tăng áp lực tĩnh
mạch cửa như: vàng da, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
K dạ dày, viêm dạ dày, viêm thực quản, viêm trợt tá tràng.
Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory Weiss).
Chảy máu đường mật.
Dị dạng mạch.
Polyp thực quản, dạ dày chảy máu,
K thực quản, loét thực quản.
Phần lớn các trường hợp trên chẩn đoán phân biệt được thực hiện nhờ nội soi.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc: hồi sức tích cực; nội soi cầm máu và điều trị liền ổ loét.

3.2. Điều trị cụ thể

Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động
Hồi sức tích cực ngay từ đầu.

Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, đông máu, xét nghiệm chức
năng gan thận, nhóm máu và điện tâm đồ.
Nội soi dạ dày tá tràng để chẩn đoán xác định và cầm máu.
Dùng thuốc giảm tiết acid.
Điều trị liền ổ loét và chống tái phát.

3.2.1. Hồi sức

Tư thế bệnh nhân đầu thấp.
Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh
nhân (BN) (đặc biệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho
thở oxy qua sonde mũi 3-6 lít/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp
hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản
Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn
định huyết động.
Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở BN có rối loạn
huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch
ngoại biên.
- Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp, nhất là người
già hay kèm theo các bệnh về tim mạch, hô hấp, thận và mạch não.
Bồi phụ thể tích:
Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương
20 ml/kg; ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch NaCl 0,9% sẽ điều chỉnh
được thể tích dịch bị mất.
- Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 ml/kg mà bệnh
nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 ml) để bảo
đảm thể tích trong lòng mạch.
Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng
rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà
số tiểu cầu 50.000/mm³.
Chỉ định truyền máu:
Khi hemoglobin < 70 - 80 g/l.
Nồng độ hemoglobin < 100 g/l ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do
hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên >
60 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100 g/l.
Nếu xác định xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch
cửa có thể dùng ngay PPI đường tĩnh mạch liều cao.

3.2.2. Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm

Không nhất ` Không nhất thiết phải thực hiện nội soi ngay khi bệnh nhân vào viện
nhưng cần tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và
điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định. Cầm máu trong 24 giờ đầu giúp giảm
xuất huyết tái phát; giảm tỷ lệ phẫu thuật: Trong trường hợp tại bệnh viện
không có khả năng nội soi
mà bệnh nhân nặng, nếu điều kiện cho phép thì
chuyển tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi. Trường hợp
không thể chuyển bệnh nhân, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn
không ổn định thì hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để phẫu thuật.
Mục đích của cầm máu qua nội soi:
Giúp cầm máu nhanh.
Giảm nhu cầu truyền máu.
Ngăn ngừa các biến chứng do shock mất máu.
Các phương pháp nội soi cầm máu;
Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu
trương: Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tíêm vào đáy ổ loét.
Dùng nhiệt; dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma.
Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang
chảy máu từ các mạch máu lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm
máu khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm
tỷ lệ tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi
đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, hoặc IIA)
Tiến hành cầm máu bằng nội soi
Bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có
Cục máu đông bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIB)
Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành đối với bác sỹ nội soi
có kinh nghiệm điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt. Sau đó tiến hành cầm
máu nội soi nếu đáy ổ loét đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch)
Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: trên hình ảnh nội soi
loét đáy có cặn đen hoặc đáy sạch (Forrest độ IIC và III). Không cần tiến hành
cầm máu qua nội soi
Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó không có
dấu hiệu chảy máu tái phát thì không nhất thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ
với mục đích để đánh giá chảy máu tái phát.
Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:
Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công,
cần hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật. Nếu
điều kiện thì hội chẩn với bác sỹ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.

Trường hợp chảy máu tái phát sau khi đã nội soi cầm máu lần một tiến
hành nội soi lần 2 để cầm máu, nếu vẫn tiếp tục chảy máu cần hội chẩn với bác
sỹ ngoại khoa để phẫu thuật hoặc nếu có điều kiện với bác sỹ điện quang can
thiệp để tiến hành nút mạch.
Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu:
Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.
Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã.
Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết áp tụt khi đã mất máu nhiều
Trên nội soi: có dấu hiệu cho thấy nguy cơ chảy máu tái phát cao như:
Forrest Ia, Ib, Ila, IIb.
Hb giảm > 20 g/ngày.
Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt sonde dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi
rút sonde ngay.

3.2.3. Thuốc

Các thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch liều cao được chứng minh là
làm giảm chảy máu tái phát và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật:
Liều dùng: 80 mg tiêm tĩnh mạch chậm sau đó 8 mg/giờ truyền liên tục
trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống với liều 40 mg/ngày tối thiểu 28
ngày tiếp theo (esomeprazol; pantoprazol; omeprazol)
Đối với rabeprazol dùng liều 40 mg tiêm tĩnh mạch chậm + 4 mg/giờ
liên tục trong 72 giờ sau đó chuyển sang đường uống liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.
Trường hợp không có thuốc dùng đường tĩnh mạch, có thể sử dụng
thuốc viên gấp 2 hoặc 3 lần liều tiêu chuẩn trong 72 giờ đầu. Sau đó dùng tiếp liều
tiêu chuẩn.
Các thuốc ức chế thụ thể H2 (ranitidin; famotidin): được xác định rất ít
hiệu quả trong XHTH do loét dạ dày tá tràng.
Một số thuốc khác:
Somatostatin
- Prostaglandin
Acid tranexamic
- Vasopressin
Hiện chưa chứng minh được hiệu quả đối với XHTH do loét dạ dày tá
tràng.

3.2.4. Điều trị ngoại khoa: khi sử dụng các phương pháp cầm máu nội soi và

thuốc thất bại, có thể xem xét điều trị ngoại khoa hoặc nút mạch (với những cơ
sở y tế có điều kiện)

3.2.5. Nếu có HP phải tiệt trừ sau khi XHTH đã ổn định

Sơ đồ xử trí XHTH do loét hành tá tràng
Nôn máu/ỉa phân đen
(XHTH cao)
Xuất huyết Xuất huyết nặng
Theo dõi thêm tại khoa Hồi sức tích cực tại một đơn vị
phòng chăm sóc tích cực
Nội soi
Điều trị PPI
Xuất viện sớm
Nội soi
Có nguy cơ tái phát Có nguy cơ tái phát
xuất huyết cao xuất huyết thấp
(Forrest IA, IB và IIA), (Forrest IIC và III)
(IIB)
Điều trị nội soi cầm máu Theo dõi thêm tại khoa phòng
Điều trị PPI tĩnh mạch liều cao Điều trị PPI đường uống
Cầm máu thành Cẩm máu thất bại
công
Ổn định Tái xuất huyết Nút mạch hoặc phẫu
thuật
Diệt H-pylori Lặp lại nội soi cầm
máu
Thành công Thất bại