XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Tác giả: Đào Văn Long

MỤC TIÊU

1. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan.
2. Đánh giá được mức độ mất máu và mức độ xơ gan.
3. Trình bày được nguyên tắc xử trí và điều trị cụ thể XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng như điều trị dự phòng biến chứng.

1. ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC)
là xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng
mà trong đó phần lớn là do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Đây là một biến chứng
chính của xơ gan, thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao (xấp xỉ 20%) Tỉ lệ XHTH
từ 5-15% năm tùy thuộc mức độ búi giãn nhỏ hay lớn, mức độ nặng của xơ gan
làm tăng khả năng XHTH. Tỉ lệ tái xuất huyết khoảng 60% trong một năm,
trong đó khoảng 30 - 40% tái phát trong phạm vi 6 tuần. Năm ngày đầu tiên là
thời gian có tỷ lệ tái phát và tử vong cao nhất.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1 Lâm sàng

Nôn ra máu: thường xuất hiện đột ngột, nôn ra máu đỏ tươi thường với
số lượng nhiều. Đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trong trường hợp chảy
máu nhiều. XHTH có thể xuất hiện lần đầu hoặc tái đi tái lại nhiều lần.
Mạch nhanh, huyết áp tụt có thể có dấu hiệu sốc do mất máu.
Có thể có một hoặc nhiều các triệu chứng của Xơ gan: vàng da, cổ
trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân. Tuy nhiên, trong một số trường
hợp không rõ triệu chứng của xơ gan trên lâm sàng.

2.1.2. Cận lâm sàng

Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.

Xét nghiệm có suy giảm chức năng gan do xơ gan: tỉ lệ prothrombin
giảm, albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm.
Nội soi được coi là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất

2.2. Chẩn đoán mức độ XHTH

Các dấu hiệu giảm thể tích máu:

2.3. Chẩn đoán phân biệt

Với các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
Loét thực quản.
K thực quản.
Loét dạ dày tá tràng.
Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss)
Ung thư dạ dày.
Chảy máu đường mật.
Dị dạng mạch.
Polyp thực quản, dạ dày chảy máu.

3. TIÊN LƯỢNG

Các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm:
Mức độ suy gan
Mức độ xuất huyết và khả năng cầm máu
Rối loạn chức năng thận
Bệnh lý tim phổi
Nhiễm trùng

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Hồi sức

Tư thế bệnh nhân đầu thấp.
Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh
nhân (BN) (đặc biệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho
thở oxy qua sonde mũi 3 - 6 lít/phút. Nếu bệnh nhân có nguy cơ trào ngược vào
đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.
Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn
định huyết động.
- Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở BN có rối loạn
huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền
tĩnh mạch ngoại biên.
Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.
Bồi phụ thể tích:
Bồi phụ thể tích nên bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương
20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch đẳng trương như glucose
5% (hạn chế NaCl 0,9% vì gây giữ muối và phù to) sẽ điều chỉnh được
thể tích dịch bị mất.
Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 ml/kg mà
bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để
bảo đảm thể tích trong lòng mạch.
Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng
rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà
số tiểu cầu < 50.000/mm³.
Chỉ định truyền máu:
- Khi hemoglobin < 70-80 g/L.
Nồng độ hemoglobin < 100 g/l ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do
hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên

80 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100 g/L

4.2. Các thủ thuật cầm máu

4.2.1. Sử dụng các bóng chèn

Sử dụng ống thông Sengstaken-Blakemore cho chảy máu thực quản
Bóng chèn Linton-Nachlas cho chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị-tâm vị

4.2.2. Sử dụng nội soi

• Tiêm xơ: sử dụng Ethanolamin 3%, polidocanol 1%. Phương pháp này chỉ
  hiệu quả với các trường hợp chảy máu nhẹ ở thực quản, không thích hợp với các
  trường hợp chảy máu dữ dội. Sử dụng kim 22 - 25G với độ sâu không quá 5 mm để
  tránh các biến chứng do hoại tử. Vị trí tiêm là ở cạnh hoặc xung quanh tĩnh mạch
  bị giãn. Không sử dụng kỹ thuật này cho chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị
  Thắt tĩnh mạch thực quản chảy máu bằng vòng cao su: là phương pháp
  cầm máu rất hiệu quả. Được dùng khá phổ biến, không dùng cho các chảy máu
  do vỡ hoặc bị giãn các tĩnh mạch ở phình vị. Nhưng với các tĩnh mạch giãn bé, bị
  chảy máu, có thể dùng được.
  Dùng Stent kim loại: là một phương pháp mới, dễ sử dụng. Có thể rút
  ra sau khi máu đã cầm. Các Stent này có chiều dài từ 2,5-13,5 cm.
  Tiêm cyanoacrylate (histoacryl)
  Rất hiệu quả với các chảy máu lớn ở thực quản và phình vị
  Kỹ thuật tiêm:
  Trộn histoacryl và lipiodol theo tỷ lệ 0,5: 0,8
  Tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch bị giãn.
• Tráng kim tiêm nội soi bằng lipiodol.
• Đo độ dài còn lại của kim tiêm.
  Dùng một lượng nước cất bằng với lượng thuốc đã tiêm.
• Tiếp tục tiêm hết nước cất.
  Dùng không quá 0,5 ml thuốc, mỗi lần tiêm ở thực quản và không quá 1
  mI mỗi lần tiêm ở phình vị
  "+ Tiêm tất cả các tĩnh mạch bị giãn quan sát thấy ở phình vị:
  Keo sinh học: yếu tố VII, hiện còn ít dùng vì rất đắt

4.2.3. Nối thông hai hệ tĩnh mạch cửa chủ (TIPS)

4.3. Sử dụng các thuốc vận mạch để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

4.3.1. Các thuốc thường dùng gồm: vasopressin; terlipressin; somatostatin;

octreotide, vapreotide.
Vasopressin: là thuốc có tác dụng làm co mạch, làm giảm máu về tĩnh
mạch cửa dẫn đến giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Hiện ít dùng vì có nhiều tác dụng
phụ lên tim, huyết áp và ruột. Thường phối hợp với nitroglycerin và không nên
sử dụng quá 48 giờ. Liều 0,2 - 0,4 ĐV/phút.
Terlipressin (Glypressin): tác dụng mạnh, kéo dài; ít tác dụng phụ hơn
vasopressin. Ngoài ra còn có tác dụng dự phòng suy thận, làm giảm ALTMC và
giảm tỷ lệ tử vong. Liều dùng 1 - 2 mg mỗi 4 - 6 giờ/lần. Một số nghiên cứu thấy

thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng có khá nhiều các tác dụng phụ không mong
muốn: đau bụng, giảm natri máu, thiếu máu ngoại vi và thiếu máu cơ tim
Somatostatin: làm giảm ALTMC và áp lực trong búi giãn. Có thể dùng
kéo dài do ít tác dụng phụ. Liều dùng: 250 mcg tiêm tĩnh mạch. Sau đó truyền
tĩnh mạch cùng dịch: 250 mcg/giờ. Những trường hợp nặng có thể tăng liều gấp
đôi liều
Octreotide: thuốc có thời gian bán hủy dài hơn, liều tối ưu chưa xác
định rõ. Độ an toàn tương tự Somatostatin. Liều dùng: 25 mcg tiêm tĩnh mạch.
Sau đó truyền cùng dịch: 25 mcg/giờ. Những trường hợp nặng có thể sử dụng
liều gấp đôi.
Vapreotide: hiện chưa phổ biến.

4.3.2. Cách thức điều trị

Tốt nhất là phối hợp giữa các phương pháp:
Thuốc vận mạch +chèn bóng
Thuốc vận mạch + tiêm xơ
Thuốc vận mạch + thắt
Thuốc vận mạch + stent

4.4. Điều trị ngoại khoa: một số trường hợp chảy máu cấp mức độ nặng không

cầm máu được bằng các phương pháp đã nêu trên có thể xem xét phẫu thuật
cấp cứu.

4.5. Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan

Kháng sinh: ciprobay 0,5 g x 2 viên/ngày, dùng 5-7 ngày hoặc nếu bệnh
nhân không uống được thì dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm. Đối với bệnh
nhân có nguy cơ kháng thuốc kháng sinh nhóm quinolon có thể dùng ceftriaxon
tiêm tĩnh mạch 1 g/ngày từ 5-7 ngày.
Lactulose đường uống 20-50 g/24 giờ hoặc thụt tháo.

4.6. Điều trị dự phòng chảy máu

4.6.1. trường hợp đã XHTH

Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn
beta giao cảm không chọn lọc tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25%. Thuốc
chẹn beta không chọn lọc vừa có tác dụng trên β1 làm giảm nhịp tim đồng thời
có tác dụng trên β2 làm co mạch dẫn tới giảm máu tới mạch tạng. Đối với
propranolol liều khởi đầu 20 mg tăng dần, khi dùng thuốc cần chia 2 lần/ngày,
dùng 1 lần/ngày. Có thể phối hợp chẹn
beta giao cảm không chọn lọc với Isosorbid mononitrat. Tuy nhiên, không dùng
isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng.

Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 - 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại;
tiến hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó
cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện
Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này líên
tục với các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng
tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.
4.6.2. Trường hợp chưa bị XHTH
Đối với tất cả BN xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản dạ dày
phát hiện búi giãn tại tĩnh mạch thực quản. Đối với trường hợp xơ gan còn bù
nếu nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng
3 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại
hàng năm
Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia ở
mức độ) có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát
hoặc không dùng. Nếu không dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cần
tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 2 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi
không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm.
Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn (độ II, III theo phân
chia 3 mức độ) có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên
phát hoặc thắt TMTQ nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta không chọn lọc.
Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt TMTQ lại sau 14 - 21 ngày cho tới khi
không còn khả năng thắt được. Sau khi thắt hết TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3
tháng, tiếp sau đó cứ 6 tháng đến 1 năm nội soi kiểm tra lại.