LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Đào Văn Long

MỤC TIÊU

1. Nêu được các nguyên nhân chính gây loét dạ dày tá tràng.

2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh.

3. Trình bày được các thuốc điều trị và cách thức điều trị loét dạ dày tá tràng.

4. ĐẠI CƯƠNG
   Loét dạ dày tá tràng là tình trạng niêm mạc bị tổn thương bề mặt vượt quá lớp cơ niêm do tác động của dịch vị dạ dày. Đây là một bệnh đã được biết từ lâu và khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Mặc dù đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị, nó vẫn là một vấn đề sức khỏe lớn bởi số lượng bệnh nhân nhiều, tính chất của bệnh là mạn tính và dễ tái phát, chi phí điều trị cao và có thể gây một số biến chứng.

5. NGUYÊN NHÂN
   - Nhiễm trùng:
   - Helicobacter pylori.
   - Herpes simplex virus - HSV.
   - Cytomegalovirus - CMV.
   - H. heilmannii.
   - Các nhiễm trùng khác: lao, syphilis.
   - Do thuốc:
   - NSAIDs và aspirin.
   - Corticosteroids (khi dùng chung với NSAIDs).
   - Bisphosphonat.
   - Clopidogrel.
   - Potassium chlorid.
   - Điều trị hóa chất (ví dụ 5-fluorouracil).
   - Loét do tự miễn.
   - Loét liên quan đến bệnh mạn tính hoặc suy đa tạng:

• Loét do stress.
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Xơ gan.
• Suy thận.
• Ghép tạng.
• Các nguyên nhân khác:
• U bài tiết gastrin (Gastrinoma gây hội chứng Zollinger Ellison).
• Tăng hoạt động của tế bào G ở hang vị.
• Chiếu xạ.
• Crohn, sarcoidosis.

Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng nhưng thực tế lâm sàng cho thấy có 3 nguyên nhân chính:
- Loét do Helicobacter pylori: là nguyên nhân chủ yếu gây loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày cấp và mạn, ung thư dạ dày. Tỷ lệ nhiễm chung của người Việt Nam khoảng 70% và người ta thấy chỉ 1 - 2% số người bị nhiễm HP bị loét dạ dày tá tràng.
- Các kháng viêm, giảm đau NSAIDs, AINS và aspirin: hiện là một trong những nhóm thuốc dùng hết sức phổ biến. Bệnh nhân sử dụng các thuốc này có thể bị ổ loét cấp tính và thường là nhiều ổ.
- Loét do stress: thường gặp ở các bệnh nhân nằm cấp cứu như: thở máy, bỏng, chấn thương sọ não, nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận. . . với tỷ lệ từ 50 - 100%. Những bệnh nhân như vậy có tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa đại thể dao động từ 10 - 20% và những biến chứng này làm nặng thêm bệnh chính, làm tăng thêm tỷ lệ tử vong.

3. SINH BỆNH HỌC
   Dạ dày luôn chịu tác động của 2 nhóm yếu tố:
   - Nhóm yếu tố gây loét:
   - Acid HCl, pepsin.
   - Các yếu tố bên ngoài: thuốc, rượu, HP.
   - Các yếu tố bên trong: dịch mật, lysolecithin.
   - Nhóm yếu tố bảo vệ tế bào:
   - Lớp chất nhầy và bicarbonate bao phủ trên bề mặt niêm mạc dạ dày còn được gọi là hàng rào bảo vệ thứ nhất.
   - Lớp tế bào biểu mô bề mặt còn được gọi là hàng rào bảo vệ thứ hai.

• Dòng máu tưới cho lớp niêm mạc của dạ dày tá tràng còn gọi là hàng rào bảo vệ thứ ba.

Trong trường hợp hoặc các yếu tố gây loét tăng lên hoặc các yếu tố bảo vệ yếu đi, hậu quả là lớp tế bào biểu mô bị tổn thương. Nếu quá trình phục hồi và tái tạo tế bào biểu mô không đủ để làm lành thì tổn thương cấp tính sẽ được hình thành và tiếp theo là sự xuất hiện của các ổ loét.
Có thể tóm tắt các bước chính của quá trình hình thành ổ loét như sau:

Các yếu tố ngoại sinh: NSAIDs, AINS, rượu, HP. . .
Các yếu tố nội sinh: HCl và pepsin, dịch mật, lysolecithin. . .

Hàng rào bảo vệ thứ nhất: chất nhầy/bicarbonate
Hàng rào bảo vệ thứ hai: lớp tế bào biểu mô
Hàng rào bảo vệ thứ ba: dòng máu đến lớp niêm mạc

Tổn thương tế bào biểu mô

Cách sửa chữa thứ nhất: tự hồi phục
Cách sửa chữa thứ 2: sự tái tạo tế bào

Hình thành tổn thương cấp tính

Cách sửa chữa thứ ba: lành tổn thương với mô hạt và mao mạch tân tạo

Loét

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng gần như là hằng định của bệnh này. Đau có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội. Tùy thuộc vào vị trí ổ loét, tính chất đau có ít nhiều khác biệt:
+ Loét hành tá tràng thường xuất hiện lúc đói hoặc sau bữa ăn 2 - 3 giờ, đau trội lên về đêm, ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì đỡ đau nhanh.
+ Loét dạ dày: tùy vị trí ổ loét mà vị trí và hướng lan của tính chất đau có thể khác nhau. Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ. Đáp ứng với bữa ăn và thuốc trung hòa acid cũng kém hơn so với loét hành tá tràng.
- Đau âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chu kỳ và thành từng đợt. Vì vậy, khai thác về tiền sử của các đợt đau trước đó rất có giá trị đối với chẩn đoán.
- Có thể có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát, đầy bụng, sụt cân, ợ chua.
- Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, đôi khi có thể thấy bụng trướng hoặc co cứng nhẹ.

4.2. Cận lâm sàng
- Chụp dạ dày tá tràng có Barite, có thể thấy:
+ Hình ảnh ổ loét: là ổ đọng thuốc hình tròn, hình oval.
+ Sự thay đổi hình dạng vùng quanh ổ loét, biến dạng các nếp niêm mạc ở thân và phình vị dạ dày biến đổi về hình ảnh tiền môn vị hoặc tá tràng. Góp phần phân biệt ổ loét lành tính và ổ loét ung thư.
- Nội soi dạ dày tá tràng: được coi là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định loét. Ngoài ra, nội soi còn cung cấp các thông tin: vị trí, số lượng, kích thước, tính chất ổ loét: cấp hay mạn tính, nông sâu, bờ đều hoặc không đều, đáy sạch hay có chất hoại tử và các tổn thương kèm theo như viêm, trợt.
- Chụp cắt lớp vi tính: ít dùng do giá thành đắt, thường được chỉ định khi nghi ngờ có biến chứng: loét dò vào ổ bụng, nghi ung thư.
- Test xác định H. P, có nhiều phương pháp:
+ Urease test hoặc nuôi cấy được làm từ mảnh sinh thiết.
+ Tìm kháng thể kháng H. P trong máu.
+ Test thở C13, C14.

• Tìm kháng nguyên của H. P trong phân.
• Thăm dò acid dịch vị của dạ dày:
• Hút dịch vị lúc đói: để đánh giá bài tiết HCl và pepsin.
• Dùng các nghiệm pháp kích thích như: nghiệm pháp histamin hoặc insulin.
  Các kỹ thuật này hiện ít dùng trong lâm sàng.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng.
- Hình ảnh trên phim XQ.
- Đặc điểm và những tổn thương trên nội soi.

5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Chứng chậm tiêu giống loét: triệu chứng khá giống với loét dạ dày tá tràng nhưng nội soi không thấy có tổn thương.
- Trào ngược dạ dày thực quản: loét dạ dày tá tràng tính chất nổi bật là tính chất điểm đau thượng vị, lan ra xung quanh hoặc phía sau. Trào ngược điển hình là cảm giác nóng rát vùng thượng vị sau xương ức, lan lên ngực, miệng -> Nội soi rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt.
- Ngoài ra, có thể nhầm: viêm dạ dày cấp và mạn, ung thư dạ dày, sỏi túi mật, viêm tụy mạn.

6. BIẾN CHỨNG
   - Xuất huyết tiêu hóa trên: là biến chứng thường gặp nhất.
   - Thủng hoặc dò ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn bộ hoặc cục bộ.
   - Ung thư hóa: hay gặp ở các ổ loét bờ cong nhỏ, môn vị hoặc tiền môn vị.
   - Hẹp môn vị: thường gặp với các ổ loét hành tá tràng.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Các thuốc điều trị
- Các thuốc trung hòa acid dịch vị (Antacid):
Có nhiều loại khác nhau, ưu điểm là pH dịch vị được nâng lên rất nhanh nên làm giảm đau rất nhanh. Phần lớn trong số này nếu uống đúng cách còn có tác dụng bảo vệ tế bào. Nhược điểm chung là: tác dụng ngắn, phải dùng nhiều

lần trong ngày (thường là 7 lần), dùng lâu không có lợi. Hiện ít được sử dụng đơn độc trong điều trị loét dạ dày tá tràng.
- Thuốc ức chế H2: gồm 4 thuốc thông thường: cimetidin, ranitidin, nizatidin và famotidin. Hiện thông dụng nhất là ranitidin. Thuốc tranh chấp với histamin dẫn đến ức chế thụ thể H2 ở tế bào thành dạ dày. Thuốc làm giảm cả bài tiết dịch vị cơ bản và dịch vị kích thích: giảm 90% bài tiết dịch vị cơ bản, 50 - 70% bài tiết dịch vị 24h. Ưu điểm: tác dụng nhanh, pH tăng rất rõ sau 1 giờ và đạt tác dụng tối đa ngay từ ngày đầu tiên, kiểm soát dịch vị ban đêm rất tốt.
- Thuốc ức chế bơm proton: gồm các thuốc: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol. Do ức chế enzym H+/K+ ATPase nên chúng tác động vào khâu cuối của quá trình bài tiết acid dịch vị nên được coi là nhóm thuốc có khả năng cao nhất trong kiểm soát bài tiết acid dịch vị.
- Sucralfat: có tác dụng hấp thu pepsin và dịch mật, tăng bài tiết dịch nhầy và bicarbonate, tăng tổng hợp prostaglandin nội sinh, tăng tưới máu niêm mạc dạ dày, giúp hồi phục lớp biểu mô bề mặt.
- Các Anticholinergic: do tác dụng yếu nên ít được dùng.
- Prostaglandin: Misoprostol là một prostaglandin E1, hiện nay ít được dùng để điều trị loét.
- Các thuốc kháng HP: có nhiều loại hiện nay hay được dùng:
+ Bismuth: tác dụng trực tiếp lên vi khuẩn làm vi khuẩn bị ly giải nên làm giảm mật độ vi khuẩn trong dạ dày.
+ Các kháng sinh: thường được dùng là: amoxicillin, tetracyclin, metronidazol, tinidazol, clarithromycin, fluoroquinolon và rifabutin.
- Điều trị kết hợp:
+ Chế độ sinh hoạt nên kiêng:
- Thuốc lá: làm tăng bài tiết acid dịch vị, giảm bài tiết kiềm ở tá tràng và tụy, nó làm các vết loét khó liền và tăng nguy cơ tái phát.
- Rượu: cũng làm tăng bài tiết acid và tổn thương hàng rào bảo vệ dạ dày.
+ Hạn chế các căng thẳng về tâm lý (stress).
- Thuốc điều trị loét:
+ Antacid: dùng liều nhỏ uống ngay sau bữa ăn và cách bữa ăn 2 - 3 giờ cùng với 1 liều trước khi đi ngủ. Các thuốc thường hay dùng: Gastropulgite, Maalox, Phosphalugel, các muối magnesi (hydroxyd, carbonate).

• Thuốc ức chế H2:
  • Ranitidin (Zantac): 300 mg, uống 1 lần buổi sáng hoặc: 150 mg (sáng) + 150 mg (tối).
  • Nizatidin (Axid): 300 mg (sáng).
  • Famotidin: 40 mg (sáng).
• Thuốc ức chế bơm proton:
  • Omeprazol (Losec): 40 mg.
  • Pantoprazol (Pantoloc): 40 mg.
  • Lansoprazol (Lanzor): 30 mg.
  • Rabeprazol (Pariet): 20 mg.
  • Esomeprazol (Nexium): 40 mg.
    Uống 1 lần trước bữa ăn sáng 1 giờ, có thể dùng liều thứ 2 vào trước bữa ăn chiều.
• Sucralfate: 1 g x 3 lần/ngày.

7.2. Điều trị cụ thể
- Loét do HP: thường phối hợp thuốc chống loét và kháng sinh. Sau đây là các phác đồ thường được sử dụng:
+ Kháng H2 hoặc PPI + Metronidazol hoặc Tinidazol + Amoxicillin.
+ Kháng H2 hoặc PPI + Clarithromycin hoặc Azithromycin + Amoxicillin.
+ Kháng H2 hoặc PPI + Metronidazol hoặc Tinidazol + Clarithromycin/Azithromycin.
Nếu dùng phác đồ 4, có thể thêm Bismuth.
Công thức điều trị ban đầu:
(PPI + C500 + A1000) x 2: 7 - 14 ngày.
(PPIₛ + A₁₀₀₀) x 2: 5 ngày tiếp theo (PPIₛ + C₅₀₀ + A₁₀₀₀ + M₅₀₀) x 2: 5 ngày.
(PPI + A1000) x 2: 7 ngày tiếp theo, sau đó (PPI + C500 + A1000 + M500) x 2: 7 ngày.
PPIₛ x 2 + (Bₛ + T₅₀₀ + M₂₅₀) x 4: 10 - 14 ngày.

• Điều trị ban đầu cho bệnh nhân thất bại, áp dụng công thức điều trị thứ hai:
  PPI x 2 + (Bismuth + T500) x 4 + M500 x 3: 10 - 14 ngày.
  (PPI + A1000) x 2 + L500: 10 ngày.

• Khi công thức điều trị thứ hai thất bại, áp dụng công thức điều trị thứ ba:
  (PPI + Bismuth) x 2 + 2 kháng sinh được chọn từ kháng sinh đồ: 10 ngày.
  (PPI + Bismuth + A500) x 2 + L500: 10 ngày.
  (PPI + Rifabutin 150 mg + A1000) x 2: 14 ngày.

(Chú thích: PPI: liều thuốc ức chế bơm proton tiêu chuẩn: Esomeprazol/Pantoprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Omeprazol/Rabeprazol 20 mg. C500: liều Clarithromycin 500 mg uống. A500, A1000: liều amoxicillin 500 mg, 1000 mg. M250, M500: liều metronidazol 250 mg, 500 mg. T₅₀₀: liều tinidazol 500mg. L500: liều levofloxacin 500 mg.)

• Loét do NSAID, AINS và dự phòng: tốt nhất là sử dụng thuốc ức chế bơm proton.
• Loét do stress: hai thuốc ức chế bơm proton và ức chế H2 là lựa chọn hàng đầu và hiệu quả ngang nhau.