XƠ GAN

Chương 5
TIÊU HÓA

XƠ GAN

Đào Văn Long

MỤC TIÊU

1. Trình bày được chẩn đoán xác định xơ gan.

2. Trình bày được phân loại Child - Pugh và phân loại giai đoạn của xơ gan.

3. Liệt kê được các biến chứng thường gặp của xơ gan.

4. Trình bày được điều trị xơ gan.

5. ĐẠI CƯƠNG
   Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và vì sự hình thành các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính.
   Bệnh được biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên với các mô tả của Hippocrates, nhưng mãi tới năm 1819 - thuật ngữ "cirrhosis" mới được nhà lâm sàng nổi tiếng người Pháp R. Laennec đề xuất với gốc nghĩa từ tiếng Hy Lạp: gan màu vàng cam.
   Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynh hướng tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và tình trạng sử dụng bia rượu tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan.
   Căn cứ về mặt hình thái của các khối tăng sinh người ta chia gan xơ làm 3 loại:
   - Gan xơ với các khối tăng sinh nhỏ (Micronodular): các cục thường có kích thước < 3 mm với các vách ngăn mỏng và đều. Điển hình của loại này là xơ gan do rượu.
   - Gan xơ với các khối tăng sinh to (Macronodular): các khối có kích thước khác nhau. Những khối lớn có thể bao gồm cả một phần mạch của hệ thống cửa.
   - Gan xơ thể hỗn hợp (Mixed): có cả khối tăng sinh nhỏ và loại khối tăng sinh to. Theo thời gian, một số cục nhỏ có thể thành các cục to hơn.

2. NGUYÊN NHÂN
   - Viêm gan virus B, C và D.
   - Rượu.
   => Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan.
   Các nguyên nhân khác:
   - Nhiễm khuẩn:
   - Sán máng (Schistosomiasis)
   - Giang mai.
   - HIV gây viêm đường mật xơ hóa.
   - Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền:
   - Viêm gan do thoái hóa mỡ không do rượu.
   - Bệnh Wilson.
   - Haemochromatosis.
   - Thiếu hụt alpha 1-antitrypsin.
   - Bệnh gan ứ đọng glycogen.
   - Bệnh gan xơ hóa dạng nang.
   - Tăng tyrosin, tăng galactose máu.
   - Không dung nạp Fructose.
   - Tăng abetalipoprotein máu.
   - Mucopolysaccharidosis.
   - Porphirin niệu.
   - Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan.
   - Do bệnh tự miễn:
   - Viêm gan tự miễn.
   - Xơ gan mật tiên phát.
   - Viêm đường mật xơ hóa tiên phát.
   - Bệnh mạch máu:
   - Hội chứng Budd - Chiari.
   - Suy tim.
   - Do thuốc và nhiễm độc:
   - Isoniazid.
   - Halouracil.
   - Methotrexat.
   - Diclofenac (nguyên bản in: Diclofelac).

• Aflatoxin.
• Các nguyên nhân khác:
• Suy dinh dưỡng.
• Sarcoidosis.
• Thiếu máu.

3. LÂM SÀNG

3.1. Dấu hiệu lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh. Về lâm sàng, căn cứ vào việc có cổ trướng, người ta chia làm 2 thể:
3.1.1. Xơ gan còn bù:
Triệu chứng lâm sàng không nhiều do người bệnh thường vẫn làm việc được.
- Các triệu chứng cơ năng:
+ Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải.
+ Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da.
+ Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém.
- Thực thể:
+ Có thể có vàng da hoặc sạm da.
+ Giãn mao mạch dưới da thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch.
+ Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn.

3.1.2. Xơ gan mất bù
- Hội chứng suy tế bào gan:
- Cơ năng:
+ Sức khỏe sa sút, ăn kém.
+ Xuất huyết dưới da. Chảy máu mũi, chảy máu chân răng.
+ Có thể có sốt.
+ Vàng da từ nhẹ đến nặng.
+ Phù 2 chi: phù mềm, ấn lõm.
+ Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to.
+ Gan nếu sờ thấy: mật độ cứng.

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
• Lách to: với các mức độ khác nhau, phần lớn giới hạn ở độ I và độ II.
• Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
• Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân bị nôn nhiều máu).
• Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ.

3.2. Cận lâm sàng
- ALT và AST có thể bình thường hoặc cao vừa phải.
- GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da.
- Albumin thấp, gammaglobulin tăng, IgG, IgM tăng.
- Tỷ lệ prothrombin giảm.
- Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm.
- Siêu âm:
+ Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều.
+ Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn.
+ Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng.
+ Tràn dịch màng phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan.
- Cộng hưởng từ: đôi khi cũng được sử dụng, nhất là để phân biệt các khối tăng sinh với ung thư gan sớm.
- Đo độ đàn hồi gan (Elastography): để đánh giá mức độ xơ hóa của gan. Xơ gan tương ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không.
- Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan.
- Soi ổ bụng: hiện ít dùng.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định
- Giai đoạn còn bù:
- Dựa vào các biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng.

• Dựa vào cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan. Nếu không rõ: sinh thiết gan.
• Giai đoạn mất bù:
• Lâm sàng:
  • Hội chứng suy tế bào gan.
  • Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Cận lâm sàng:
  • Siêu âm.
  • Chụp cắt lớp vi tính.
  • Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.

4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Gan to trong suy tim, viêm dày dính màng ngoài tim.
- Viêm gan mạn.
- Ung thư gan.
- Một số trường hợp cổ trướng: lao màng bụng, hội chứng thận hư.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn và các biến chứng của xơ gan.
Phân loại Child - Turcotte - Pugh
| Thông số | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| Bilirubin máu (mg%) | < 2,0 | 2,0 - 3,0 | > 3,0 |
| (µmol/l) [nguyên bản: mmol/l] | < 35 | 35-50 | > 50 |
| Albumin máu (g%) | > 3,5 | 2,8 - 3,5 | < 2,8 |
| Cổ trướng | Không | Ít | Vừa |
| Bệnh lý não gan (độ) | Không | 1 và 2 | 3 và 4 |
| Thời gian Prothrombin (giây) | 1 - 4 | 4 - 6 | > 6 |
| Tỷ lệ Prothrombin (%) | > 55 | 45-55 | < 45 |
| Đối với xơ gan mật tiên phát | | | |
| Bilirubin máu (mg%) | 1 - 4 | 4 - 10 | > 10 |
| Bilirubin máu (µmol/l) [nguyên bản: mmol/l] | 17-68 | 68-170 | > 170 |

Mỗi thông số tương ứng từ 1 - 3 điểm:

• Child A: 5 - 6 điểm.
• Child B: 7 - 9 điểm.
• Child C: 10 - 15 điểm.

Phân loại giai đoạn theo lâm sàng:
- Giai đoạn 0: không có cổ trướng, không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
- Giai đoạn 1: không có cổ trướng, có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
- Giai đoạn 2: có cổ trướng, có hoặc không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
- Giai đoạn 3: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phình vị có hoặc không có cổ trướng.
Giai đoạn 0 và 1 được coi là xơ gan còn bù.
Giai đoạn 2 và 3 được coi là xơ gan mất bù.

5.2. Biến chứng
- Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi có thể ở thân, hang vị hoặc tá tràng. Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan.
- Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người xơ gan. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này. Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu.
- Cổ trướng: sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến chứng thể hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt. Đây là hậu quả của việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muối và nước của thận.
- Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có creatinin > 1,5 mg/dl (nguyên bản: mmol/dl). Có 2 thể:
+ Type 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5 mg/dl (nguyên bản: mmol/dl) – Tiên lượng xấu.
+ Type 2: tiến triển chậm thường liên quan đến chức năng gan và mức độ cổ trướng.
- Hạ natri máu: biến chứng này gặp ở 20 - 30% bệnh nhân xơ gan và được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130 mEq/l xuất hiện trên bệnh nhân có cổ trướng. Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan.

• Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shunt bên trong phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim XQ ngực có dạng khảm và cơ hoành lên cao.
• Nhiễm trùng dịch cổ trướng: cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôi cấy thấy chủ yếu là E. Coli hoặc Streptococci nhóm D. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm³.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa: người xơ gan có khuynh hướng bị huyết khối ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa. Có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ khoảng 10%.
• Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư gan nguyên phát. Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên gan xơ.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Chế độ ăn uống sinh hoạt
- Ở giai đoạn còn bù: có thể làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng tránh vận động mạnh, nên ăn nhạt và kiêng bia rượu.
- Giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn. Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol.
- Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng 35 - 40 Kcal và 1,2 - 1,5 g protein/kg cân nặng.
- Khi có biểu hiện của bệnh lý não gan, lượng protein giảm xuống 0,8 - 1 g/kg cân nặng.
- Không dùng nhiều thịt màu đỏ, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh và đạm thực vật.
- Người xơ gan rất nên có một bữa ăn tối trước khi đi ngủ.

6.2. Điều trị nguyên nhân
- Xơ gan do virus viêm gan B: nên dùng thuốc ức chế virus như: lamivudin, entecavir (nguyên bản: entercavir), tenofovir.
- Xơ gan do virus viêm gan C: có thể xem xét điều trị bằng Peginterferon kết hợp với Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu.
- Xơ gan rượu: bệnh nhân phải ngừng sử dụng rượu, có thể xem xét dùng corticoid.
- Xơ gan mật tiên phát: dùng acid ursodeoxycholic.

6.3. Điều trị biến chứng
- Cổ trướng: chế độ ăn hạn chế muối kết hợp với lợi tiểu kháng aldosteron (nguyên bản: aldosterol) và furosemid. Nếu nặng, có thể nối thông hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan (TIPS).
- Bệnh lý não gan: chế độ ăn hạn chế protein, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh, làm sạch ruột (uống hoặc thụt Lactulose), kháng sinh (neomycin, rifaximin, ciprofloxacin, metronidazol).
- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: cầm máu qua nội soi, các thuốc tác động đến vận mạch (Somatostatin, Octreotid, Terlipressin) hoặc có thể làm thông giữa hai hệ thống tĩnh mạch cửa và chủ (TIPS).
- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: sử dụng kháng sinh: cefotaxim, ciprobay, rifaximin.
- Hội chứng gan thận:
+ Ngừng lợi tiểu.
+ Dùng human albumin.
+ Octreotid và midodrin.
+ Terlipressin.
- Giảm natri máu:
+ Hạn chế dịch và nước.
+ Sử dụng dịch muối ưu trương đường tĩnh mạch.
+ Có thể cân nhắc dùng albumin.
+ Sử dụng thuốc ức chế receptor V2 (nguyên bản: recepter) (lixivaptan, satavaptan, tolvaptan).

6.4. Điều trị dự phòng
- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: thắt búi giãn qua nội soi, sử dụng thuốc ức chế β giao cảm.
- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Ciprofloxacin, cephalosporin thế hệ 3.
- Bệnh lý não gan: lactulose uống hoặc thụt.

6.5. Ghép gan
Cho những trường hợp có chỉ định.