KHÁM BỆNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chương 4 BỆNH HỌC NGƯỜI CAO TUỔI KHÁM BỆNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Phạm Thắng

MỤC TIÊU
1. Trình bày được các vấn đề cần hỏi bệnh ở người cao tuổi.

2. Trình bày được cách khám các hệ cơ quan, bộ phận ở người cao tuổi.

3. HỎI BỆNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Do người già thường mắc nhiều bệnh, các triệu chứng lại thường không đặc hiệu, nên hỏi bệnh ở người già cần nhiều thời gian hơn so với người trẻ. Suy giảm giác quan ở người già (mắt kém, tai nghễnh ngãng) cũng cản trở việc hỏi bệnh. Nhiều người già không thấy hết tầm quan trọng của các triệu chứng, coi đấy là chuyện bình thường của tuổi già (ví dụ khó thở, giảm thính lực, giảm trí nhớ, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn dáng đi, táo bón, chóng mặt, ngã...) Tuy nhiên, không được coi bất cứ triệu chứng nào là do già hoá bình thường, trừ khi đã khám xét cẩn thận và loại bỏ các nguyên nhân khác. Ở người già, biểu hiện lâm sàng của bệnh có thể khác với người trẻ. Nhiều khi chỉ biểu hiện bằng suy giảm hoạt động chức năng; trong những trường hợp như vậy, cách hỏi bệnh thông thường không còn phù hợp. Ví dụ, khi hỏi về các triệu chứng khớp, bệnh nhân bị bệnh khớp nặng sẽ không kể về các triệu chứng sưng, đau, cứng khớp, nhưng nếu hỏi về những hoạt động hàng ngày, họ sẽ nói họ không còn khả năng đi lại nữa. Cần hỏi kỹ xem suy giảm hoạt động chức năng xuất hiện từ bao giờ (ví dụ "đã bao lâu rồi bác không còn khả năng tự đi chợ nữa?") qua đó có thể khai thác được những thông tin cần thiết. Nếu phát hiện được những người bắt đầu có suy giảm về hoạt động cơ bản hàng ngày (ADL), hoặc hoạt động có sử dụng phương tiện (IADL), sẽ có nhiều cơ hội để can thiệp nhằm phục hồi hoặc ngăn chặn suy giảm hơn nữa và do vậy duy trì được khả năng sống độc lập của bệnh nhân. Những người già bị sa sút trí tuệ thường không thể mô tả bệnh sử một cách rõ ràng. Họ không nhớ những lần nhập viện hoặc phẫu thuật trước đó,

không nhớ các thuốc đang sử dụng. Thầy thuốc phải khai thác những thông tin này qua các nguồn khác (ví dụ người nhà bệnh nhân, bác sỹ điều trị, người chăm sóc hoặc qua sổ y bạ). Những điều bệnh nhân kể có thể không giống với thông tin do người nhà bệnh nhân cung cấp. Với những bệnh nhân già yếu có nhiều bệnh phức tạp, đặc biệt những người mắc nhiều bệnh cùng một lúc và phải dùng nhiều loại thuốc, nhiều khi cần được một nhóm đa ngành đánh giá. Nhóm này thường bao gồm bác sỹ, y tá, dược tá, nhân viên về dinh dưỡng, vật lý trị liệu, lao động trị liệu và cán bộ xã hội. Từng thành viên của nhóm sẽ đánh giá riêng về lĩnh vực của mình, sau đó cùng nhau thảo luận và đưa ra kế hoạch điều trị, có cân nhắc đến tình trạng chức năng, điều kiện kinh tế, cũng như sự tương tác giữa các bệnh và thuốc khác nhau.

1.1. Tiếp cận bệnh nhân Hiểu biết của thầy thuốc về những vấn đề hàng ngày, hoàn cảnh xã hội, tình trạng tâm thần, cảm xúc của bệnh nhân sẽ định hướng rất nhiều cho việc hỏi bệnh. Bình thường, thầy thuốc thường tập trung hỏi về vấn đề chính mà bệnh nhân khai. Tuy nhiên cách hỏi bệnh như vậy có thể bỏ sót nhiều thông tin. Thay vào đó có thể yêu cầu bệnh nhân kể lại một ngày hoạt động bình thường của họ, qua đó khai thác được những thông tin về chất lượng sống, tình trạng tâm thần và hoạt động chức năng của họ. Cách tiếp cận này rất hữu ích, nhất là trong lần tiếp xúc đầu tiên, cho dù ở phòng khám, khoa cấp cứu, trong bệnh viện hoặc ở trung tâm dưỡng lão. Cho phép bệnh nhân kể về cuộc sống của họ những thành công, những vấn đề riêng tư sẽ tạo được mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ này sẽ giúp cho việc giao tiếp với người nhà bệnh nhân và làm cho bệnh nhân tuân thủ kế hoạch điều trị. Thông thường, có thể phát hiện được bệnh thông qua các giao tiếp bằng lời hoặc không lời (ví dụ cách nói, giọng nói, ánh mắt). Người già có thể không kể hoặc cố tình che giấu các triệu chứng lo âu, trầm cảm nhưng điều này có thể bộc lộ qua giọng nói buồn rầu, thờ ơ, thậm chí không cầm được nước mắt. Qua lời khai về giấc ngủ, về sự ngon miệng có thể biết về tình trạng thể lực và tâm thần của bệnh nhân. Những thay đổi về quần áo và răng giả không vừa có thể cho biết về sự tăng hoặc giảm cân của bệnh nhân. Cũng cần chú ý đến tình trạng vệ sinh cá nhân, cách ăn mặc của bệnh nhân. Nhận xét về người nhà bệnh nhân, để ý xem bệnh nhân có thích người nhà ngồi cùng trong khi hỏi bệnh hay không? Trong khi hỏi bệnh, nên để bệnh nhân mặc đầy đủ quần áo. Nếu bệnh nhân dùng răng giả, kính, máy trợ thính thì cứ để bệnh nhân dùng để giao tiếp dễ dàng hơn. Với những bệnh nhân có giảm thị lực hoặc thính lực, cần điều chỉnh ánh sáng trong phòng vừa đủ để bệnh nhân khỏi chói mắt, người khám cần ngồi gần và trực diện với bệnh nhân, nói rõ ràng, chậm rãi để bệnh nhân có thể đọc được lời nói. Không nên hét to vì điều này chẳng giúp ích gì cho bệnh nhân do màng nhĩ của họ bị xơ cứng do quá trình lão hoá và các xương nhỏ ở tai sẽ làm biến dạng âm thanh có tần số cao. Bộ tai nghe và máy tăng âm có thể

giúp ích cho bệnh nhân, giá thành lại rẻ nhất là với những người không có máy trợ thính. Nếu không có các dụng cụ này, có thể lấy ống nghe của thầy thuốc cho bệnh nhân đeo và nói vào loa nghe. Nên khám tình trạng tâm thần sớm để đánh giá độ tin cậy những lời khai của bệnh nhân. Cần tế nhị để bệnh nhân không cảm thấy xấu hổ, cảnh giác hoặc cự tuyệt hợp tác. Một số bệnh nhân thích có người nhà ngồi cùng trong khi hỏi bệnh. Tuy nhiên, trừ trường hợp có các vấn đề về tâm thần, nên hỏi riêng để khuyến khích bệnh nhân trao đổi về các vấn đề cá nhân. Thường thường, thầy thuốc cũng cần trao đổi thêm với người nhà hoặc người chăm sóc bệnh nhân, có thể ngồi cùng với bệnh nhân hoặc ngồi riêng, để thu thập thêm các thông tin về hoạt động chức năng, tình trạng tâm thần và trạng thái cảm xúc của bệnh nhân. Thầy thuốc không được tự ý mời người nhà ở lại vì như vậy ngụ ý bệnh nhân không có khả năng cung cấp thông tin đầy đủ. Cũng không nên bảo họ đợi ở ngoài trong khi hỏi người nhà hoặc người chăm sóc, mà cần phải giải thích trước cho họ biết cần thiết phải như vậy. Trong khi thầy thuốc trao đổi với người nhà nên có một nhân viên hướng dẫn bệnh nhân làm việc khác (ví dụ điền vào bảng câu hỏi đánh giá khí sắc, nhận thức, chất lượng sống...) 1.2. Tiền sử bệnh Khi hỏi tiền sử bệnh tật, thầy thuốc cũng cần hỏi về những bệnh mà hiện tại không còn phổ biến nữa (ví dụ thấp tim, bại liệt...) và cách điều trị mà hiện nay không còn dùng (gây tràn khí màng phổi trong điều trị lao, điều trị giang mai bằng thuỷ ngân...), những tác dụng phụ của tiêm chủng. Nếu bệnh nhân chỉ nhớ là có phẫu thuật nhưng không rõ phẫu thuật gì, mục đích phẫu thuật ra sao thì cần tìm lại giấy tờ phẫu thuật nếu có thể. Các câu hỏi được thiết kế một cách hệ thống theo từng vùng hoặc cơ quan để kiểm tra những bệnh khác mà bệnh nhân quên không nói. (Xem bảng 1.1) Bảng

Bảng 1.1. Hỏi bệnh một cách hệ thống | Cơ quan | Triệu chứng | Các khả năng có thể |
|---|---|---|
| Da | Ngứa | Phản ứng dị ứng, ung thư, da khô, cường giáp, vàng da, chấy, rận, ghẻ, tăng Urê máu |
| Đầu | Nhức đầu | Lo âu, thoái hoá đốt sống cổ, trầm cảm, viêm mạch tế bào khổng lồ, xuất huyết dưới nhện, máu tụ dưới màng cứng, u não |
| Mắt | Chói mắt với ánh sáng | Đục thuỷ tinh thể, thiên đầu thống |
| | Giảm thị lực trung tâm | Thoái hoá hoàng điểm |
| | Giảm thị lực gần | Viễn thị |
| | Giảm thị lực ngoại vi | Thiên đầu thống bong võng mạc đột quỵ |
| | Đau | Viêm động mạch tế bào khổng lồ thiên đầu thống |

1.3. Tiền sử dùng thuốc Phải ghi lại tiền sử dùng thuốc. Lưu giữ các đơn thuốc là rất cần thiết. Cần sao lại một bản cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc. Trong tiền sử thuốc phải ghi rõ tên thuốc, liều thuốc, cách dùng, người kê đơn, và lý do kê đơn thuốc. Kể cả thuốc dùng tại chỗ vì đôi khi chúng có tác dụng toàn thân; ví dụ thuốc nhỏ mắt chẹn β để điều trị thiên đầu thống có thể có tác dụng tim mạch và hô hấp tương tự như dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Cũng cần khai thác tiền sử dùng các thuốc không cần đơn; Việc sử dụng quá liều các thuốc này có thể gây những hậu quả nghiêm trọng (ví dụ ỉa chảy do dùng thuốc nhuận tràng, ngộ độc acid salicylic do dùng aspirin, chảy máu tiêu hóa hoặc suy thận do dùng các thuốc chống viêm không steroid.) Mặt khác, các thuốc này có thể ảnh hưởng đến tác dụng của các thuốc khác (ví dụ khi dùng acetaminophen trong các thuốc không cần đơn, thì phải giảm bớt liều của các thuốc giảm đau có chứa acetaminophen). Cũng cần khai thác tiền sử dùng các thuốc nguồn gốc thảo mộc và các chế phẩm dinh dưỡng vì đôi khi có tương tác có hại với các thuốc khác, ví dụ dùng chất chiết xuất ginkgo biloba cùng với các chất chống viêm không steroid hoặc warfarin làm tăng nguy cơ xuất huyết. Cần phải ghi lại chính xác các thuốc gây dị ứng. Trong lần khám đầu tiên, và sau đó định kỳ đề nghị bệnh nhân và người nhà mang tất cả các đơn thuốc cũ và các thuốc không cần đơn, các chất bổ sung dinh dưỡng, các thuốc đông y. Tuy nhiên, dù có đơn thuốc nhưng cũng chưa chắc bệnh nhân đã tuân thủ đúng theo đơn, vì vậy đôi khi phải kiểm tra cả vỏ thuốc, số thuốc còn lại trong vỉ. Kiểm tra xem bệnh nhân có thể đọc được nhãn thuốc không? (chữ trên nhãn thuốc thường rất nhỏ), có tự mở được lọ thuốc không? (nhất là các loại lọ được thiết kế không cho trẻ em mở) có nhận dạng được viên thuốc không? (nhất là khi các thuốc trong ngày được để chung với nhau).

1.4. Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu và các chất gây nghiện khác Hỏi kỹ tiền sử hút thuốc lá và nghiện rượu. Nếu bệnh nhân hút thuốc cần khuyên họ bỏ thuốc. Phải cảnh báo cho họ biết không được hút thuốc tại giường, vì người già có thể ngủ thiếp đi trong khi hút. Phải kiểm tra xem họ có các dấu hiệu nghiện rượu: lú lẫn, cáu kỉnh, thái độ thù địch, hơi thở có mùi rượu, mất thăng bằng, run, bệnh thần kinh ngoại vi, tình trạng suy dinh dưỡng. Các bộ câu hỏi sàng lọc (ví dụ bộ câu hỏi CAGE) là phương tiện hữu ích để xác định những người nghiện rượu. Khi cần thiết, sử dụng các bộ câu hỏi sàng lọc các chất gây nghiện khác.

1.5. Dinh dưỡng Xác định loại thức ăn, số lượng và số bữa ăn. Những người ăn < 2 bữa mỗi ngày có nguy cơ suy dinh dưỡng. Cần ghi lại các chế độ ăn đặc biệt (ví dụ chế độ ăn hạn chế muối, hạn chế carbohydrate). Cần hỏi xem bệnh nhân có ăn chế độ giàu chất xơ không, có dùng các thuốc vitamin theo đơn hoặc không đơn không?

Hỏi xem bệnh nhân tăng cân hoặc giảm cân, quần áo mặc rộng hay chật. Hỏi về số tiền bệnh nhân chi cho việc ăn uống, khả năng đi chợ, điều kiện nấu nướng. Sự đa dạng và mức độ tươi của thực phẩm là hết sức quan trọng. Nhiều bệnh nhân cần hạn chế ăn cơm và các thực phẩm đóng hộp. Cần đánh giá khả năng ăn của bệnh nhân (ví dụ nhai và nuốt). Người già thường bị khô mồm. Giảm nhận biết về mùi vị, cũng làm giảm sự thèm ăn của bệnh nhân. Những bệnh nhân có giảm thị lực, thoái khớp, hạn chế vận động, run sẽ khó tự chuẩn bị bữa ăn và có thể bị chấn thương hoặc bỏng trong khi nấu nướng. Nhiều bệnh nhân bị tiểu tiện không tự chủ sẽ ngại không chịu uống nước, do đó họ ăn uống giảm.

1.6. Sức khỏe tâm thần

Khai thác các vấn đề về sức khoẻ tâm thần ở người già thường khó hơn ở người trẻ. Các triệu chứng thường gặp là mất ngủ, táo bón, giảm chức năng nhận thức, chán ăn, sụt cân, lo lắng về các chức năng của cơ thể, uống nhiều rượu. Cần hỏi bệnh nhân về các triệu chứng hoang tưởng và ảo giác, tiền sử điều trị rối loạn tâm thần (kể cả tâm lý liệu pháp, những lần nhập viện tâm thần, và điều trị bằng sốc điện), các thuốc điều trị tâm thần đã và đang dùng, những thay đổi gần đây. Vẻ buồn rầu, chán chường và khóc lóc có thể chứng tỏ bệnh nhân bị trầm cảm. Nhiều tình huống có thể gây nên tình trạng này (ví dụ mất người thân, vật nuôi thân thiết, giảm thính lực, thay đổi chỗ ở hoặc điều kiện sống, mất khả năng sống độc lập...) Nhiều khi trầm cảm lại biểu hiện bằng các triệu chứng như cáu kỉnh, hoặc rối loạn nhận thức. Cần hiểu về những sở thích tinh thần và tôn giáo của bệnh nhân, kể cả quan niệm của bệnh nhân về tuổi già, bệnh tật và cái chết.

1.7. Tình trạng chức năng

Đánh giá tình trạng chức năng là một phần trong đánh giá người già toàn diện (Comprehensive Geriatric Assessment). Đánh giá khả năng độc lập của họ, nhu cầu giúp đỡ một phần trong hoạt động sống hàng ngày (ADL), hoặc hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ (IADL), hoặc cần sự hỗ trợ toàn diện. Cần đặt các câu hỏi "có/không" hoặc cho bệnh nhân điền vào các bảng câu hỏi chuẩn như (thang điểm ADL của Katz, thang điểm IADL của Lawton).

1.8. Các vấn đề xã hội

Đánh giá việc sắp xếp cuộc sống trong gia đình, tốt nhất là đến thăm nơi ở của bệnh nhân. Kiểm tra số phòng, số và loại điện thoại, nhà có bộ phận báo cháy không, hệ thống sưởi, máy điều hòa nhiệt độ, tình trạng cầu thang, bậc lên xuống. Kiểm tra mức độ không an toàn, dễ gây ngã như không đủ ánh sáng, sàn nhà trơn, và gợi ý các biện pháp khắc phục. Nên đề nghị bệnh nhân kể lại một ngày bình thường của họ, bao gồm các hoạt động như đọc sách báo, xem vô tuyến, làm việc nhà, luyện tập, vui chơi,

giao tiếp với những người khác, qua đó cung cấp những thông tin rất có giá trị. Hỏi bệnh nhân về số lần giao tiếp với người ngoài, giao tiếp với ai (bạn bè, hội người cao tuổi...), thăm người nhà, họ hàng, đi lễ. Hỏi bệnh nhân về khả năng lái xe, cách sử dụng các phương tiện giao thông công cộng khác. Tìm hiểu về những người có thể chăm sóc bệnh nhân (ví dụ nhà thờ, hội người cao tuổi, bạn bè, hàng xóm...). Khả năng giúp đỡ bệnh nhân của những người thân trong gia đình (khả năng thu xếp công việc, sức khỏe, thời gian của họ). Thái độ của bệnh nhân đối với những người thân trong gia đình, cũng như thái độ của họ đối với bệnh nhân (có thật sự quan tâm, có sẵn lòng giúp không?). Cũng cần kiểm tra xem có các dấu hiệu ngược đãi hoặc lạm dụng người già không? Cần ghi lại tình trạng hôn nhân của bệnh nhân. Hỏi về hoạt động tình dục, sự thoả mãn... nhưng phải hết sức khéo léo và tế nhị. Cũng phải hỏi về người quan hệ tình dục, và nguy cơ lây bệnh qua đường tình dục. Nhiều người già không biết các kiến thức về tình dục an toàn. Hỏi về trình độ học vấn, nghề nghiệp, tiếp xúc với phóng xạ, amiăng. Những thú vui của họ trước kia cũng như hiện nay. Cần thảo luận về những khó khăn kinh tế của họ sau khi nghỉ hưu, thu nhập cố định, mất vợ (hoặc chồng). Các vấn đề về kinh tế hoặc y tế có thể dẫn đến việc mất chỗ ở, mất khả năng sống độc lập. Mối quan hệ của bệnh nhân với thầy thuốc gia đình. Mối quan hệ lâu dài này có thể bị mất do người đó đã chết, hay đã về hưu, hay do bệnh nhân thay đổi chỗ ở. Ghi lại những mong muốn của bệnh nhân về các biện pháp kéo dài cuộc sống. Cần hỏi xem ai sẽ là người đại diện của bệnh nhân trong trường hợp họ không có khả năng tự quyết định.

2. KHÁM THỰC THỂ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Trước tiên cần quan sát kỹ bệnh nhân và cử động của họ (ví dụ cách họ đi vào phòng khám, cách ngồi xuống ghế, cách đứng lên, cách nằm xuống giường bệnh, cách cởi giầy, tất...) qua đó có thể biết sơ bộ về hoạt động chức năng của bệnh nhân. Tình trạng vệ sinh cá nhân (cách ăn mặc, có sạch sẽ hay hôi hám) cho biết về tình trạng tâm thần và khả năng tự chăm sóc bản thân của họ. Khám người già cần nhiều thời gian hơn người trẻ. Có thể phải khám làm hai lần nếu bệnh nhân quá mệt. Người già cần có thời gian để cởi quần áo, nằm xuống giường, không nên thúc giục họ. Phải điều chỉnh độ cao của giường khám cho thích hợp với người già. Cần có bậc để lên xuống dễ dàng. Với bệnh nhân già yếu, không nên để họ nằm một mình trên giường khám. Khi cần có thể khám bệnh nhân ngồi trên ghế. Cần mô tả tình trạng chung của bệnh nhân (ví dụ thoải mái, bồn chồn, suy dinh dưỡng, thờ ơ, xanh tái, khó thở, tím). Khi khám bệnh nhân trên giường, cần chèn các vật đệm, tay vịn bảo vệ; chú ý xem bệnh nhân có đặt xông tiểu hay bỉm không.

2.1. Các dấu hiệu sống Mỗi lần khám đều phải ghi lại cân nặng của bệnh nhân. Khi đo chiều cao và cân nặng, nếu bệnh nhân khó giữ thăng bằng, cần có tay vịn để tránh ngã. Phải đo nhiệt độ, Cần lưu ý tình trạng hạ nhiệt độ ở người già. Không có sốt cũng không loại bỏ nhiễm trùng. Bắt mạch và đo huyết áp ở cả hai tay. Phải bắt mạch trong 30 giây, chú ý xem mạch có đều không. Do có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp nên cần đo nhiều lần sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất là 5 phút. Ở người già, huyết áp có thể tăng cao giả tạo do thành mạch quá cứng. Phải nghi ngờ hiện tượng này khi bệnh nhân có biểu hiện hoa mắt chóng mặt trong khi dùng thuốc; mặc dù huyết áp vẫn cao trên mức bình thường. Người già hay bị tụt huyết áp tư thế nên cần kiểm tra huyết áp tư thế đứng. Đo HA ở tư thế nằm, sau đó cho bệnh nhân đứng lên, đo HA tư thế đứng ở phút thứ 3 và

5. Nếu HA tối đa tụt quá 20 mmHg, thì coi là có tụt HA tư thế đứng. Cần thận trọng khi đo HA tư thế đứng ở các bệnh nhân có giảm thể tích. Bình thường, nhịp thở ở người già có thể nhanh tới 25 lần/phút. Nhịp thở > 25 lần/phút có thể là dấu hiệu đầu tiên của nhiễm trùng đường hô hấp dưới, suy tim hoặc các rối loạn khác.

2.2. Da Đầu tiên cần nhận xét xem da có màu sắc bình thường hay xanh tái, tím. Chú ý tìm các tổn thương ác tính trên da, tình trạng thiếu máu cục bộ tổ chức, và các vết loét do tỳ đè. Những vết tím trên da gợi ý bệnh nhân bị ngược đãi. Da của người già mỏng, nên dễ bị bầm tím khi va chạm, nhất là ở cánh tay. Các chỗ xạm trên da có thể là bình thường vì các tế bào melanocyte bị mất dần trong quá trình già hoá. Ở người già, móng tay thường dài và mất độ cong bình thường. Bản của móng tay mỏng và dễ gãy. Các chấm xuất huyết màu đen ở giữa và 1/3 ngoài của móng tay thường là do chấn thương hơn là nhiễm khuẩn. Móng dày và vàng chứng tỏ bị nấm. Móng tay có thể mọc quặp vào trong gây đau. Móng tay trắng, dễ bong vẩy, đôi khi bề mặt có hõm, gặp trong bệnh vẩy nến.

2.3. Khám vùng đầu cổ

2.3.1. Mặt Những biểu hiện liên quan đến lão hoá bình thường bao gồm lông mày rủ xuống dưới bờ trên hốc mắt, cằm xệ, mất góc giữa đường dưới hàm và cổ, da nhiều nếp nhăn và khô. Lông cứng phát triển nhiều ở lỗ tai, lỗ mũi, trên môi và cằm. Phải khám động mạch thái dương. Động mạch thái dương nổi to, cứng, ngoằn ngoèo gặp trong bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ.

2.3.2. Mũi Đỉnh mũi xệ xuống là biểu hiện thường thấy ở người già. Sụn bên trên và dưới tách dần ra, làm cho mũi có vẻ to và dài hơn.

2.3.4. Mắt Giảm mỡ trong hốc mắt là biểu hiện già hoá bình thường, làm cho con ngươi có xu hướng lõm dần vào hốc mắt. Do vậy, ở người già, dấu hiệu mắt trũng không nhất thiết chứng tỏ sự mất nước. Mắt trũng làm cho bờ mi trên tụt xuống, gây hạn chế tầm nhìn xa. Các biểu hiện bình thường khác bao gồm giả sụp mi, lộn mi dưới vào trong hay ra ngoài, vòng già. Cùng với tuổi già sẽ xuất hiện viễn thị, thủy tinh thể sẽ kém đàn hồi, khả năng biến dạng giảm khi tập trung vào những vật ở gần. Cần kiểm tra thị lực (dùng bảng Snellen) và thị trường. Có thể kiểm tra thị trường ngay tại giường bằng cách ngồi đối diện với bệnh nhân. Đề nghị bệnh nhân nhìn thẳng vào người khám để đánh giá sự khác nhau giữa thị trường của bệnh nhân và người khám. Tuy nhiên cách khám này không đủ nhạy và chỉ nên dùng khi không có điều kiện. Tốt nhất là được bác sĩ chuyên khoa mắt khám định kỳ, hoặc khi lâm sàng nghi ngờ thiên đầu thống. Cần soi đáy mắt để kiểm tra đục thuỷ tinh thể, thoái hoá thần kinh thị hoặc hoàng điểm, và các biểu hiện đáy mắt của thiên đầu thống, tăng huyết áp, đái tháo đường. Hình ảnh đáy mắt không thay đổi nhiều trong quá trình lão hoá. Tăng áp lực nội sọ mức độ nhẹ và trung bình có thể không gây phù gai thị vì ở người già thường có tình trạng teo vỏ não. Phù gai thị chỉ rõ khi có tăng áp lực nội sọ nhiều. Những điểm màu đen hoặc xuất huyết trong và xung quanh hoàng điểm chứng tỏ thoái hoá hoàng điểm. Đối với người già, nên đi khám mắt hoặc đo thị lực cứ 1 đến 2 năm một lần, để phát hiện những bệnh như thiên đầu thống, đục thuỷ tinh thể, các rối loạn ở võng mạc.

2.3.5. Tai Có thể thấy hạt tophi, một biểu hiện lão hóa bình thường. Cần khám ống tai ngoài để xem có ráy tai không, nhất là khi bệnh nhân nghe không rõ. Nếu bệnh nhân dùng máy trợ thính, cần tháo ra để kiểm tra. Dụng cụ có thể bị ráy tai bít tắc, hoặc hết pin. Để đánh giá khả năng nghe, người khám đọc 3-6 từ bất kỳ vào từng tai bệnh nhân. Nếu bệnh nhân nhắc lại được một nửa số từ này thì coi như thính lực của họ đủ để hội thoại. Bệnh nhân lão thính (giảm dần khả năng nghe các âm thanh có tần số cao, cả hai tai) thường cho là không hiểu lời nói chứ không phải do tai kém.

2.3.6. Miệng Khám miệng xem lợi có bị chảy máu hoặc sưng không; răng rung hoặc gẫy, nhiễm nấm ở miệng, và các dấu hiệu của ung thư (ví dụ bạch sản, hồng sản, loét,

khối bất thường). Những bệnh nhân bị khô miệng, mồm và lưỡi có thể bị nứt, và lưỡi có thể dính vào lớp niêm mạc miệng. Cùng với tuổi tác, răng trở nên xỉn do các chất bám ngoài và lớp men trong suốt giảm. Lợi sưng, đỏ, dễ chảy máu thường là do những bệnh của lợi và quanh răng. Hơi thở hôi có thể do sâu răng, viêm quanh răng; và những bệnh răng miệng khác hoặc đôi khi do bệnh hô hấp. Cần khám kỹ mặt trên và dưới của lưỡi. Những thay đổi liên quan đến tuổi già thường thấy là các tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo phía dưới lưỡi, các cột cơ bị teo ở bờ của lưỡi. Lưỡi to có thể gặp trong amyloidosis hoặc suy giáp. Lưỡi trơn, đau có thể do thiếu hụt vitamin B12. Phải tháo bỏ hàm giả trước khi khám miệng. Răng giả làm tăng nguy cơ bị nhiễm nấm ở miệng và hấp thu các đỉnh ổ răng. Viêm niêm mạc vòm họng và loét của các đỉnh ổ răng có thể do răng giả không vừa. Cần sờ mặt dưới của miệng. Tuyến nước bọt sưng to, căng chắc gặp trong viêm tuyến nước bọt đặc biệt ở những người mất nước, có thể thấy mủ chảy ra từ ống Stensen. Có thể gặp những tổn thương nứt, viêm, đau ở khóe môi, thường kèm theo nhiễm nấm.

2.3.7. Khớp thái dương hàm Cần khám khớp thái dương hàm xem có bị thoái hoá, một tình trạng thường gặp ở người già. Các khớp này có thể bị thoái hoá khi các răng rụng hết và các lực ép lên khớp mạnh hơn. Thoái hoá có thể biểu hiện bằng tiếng lạo xạo khớp ở đầu của lồi cầu khi bệnh nhân mở hoặc ngậm miệng, hoặc đau khi cử động khớp hàm, hoặc cả hai.

2.3.8. Cổ Ở người già, tuyến giáp thường nằm thấp hơn, ẩn sau xương ức. Khám tuyến giáp xem có to không, có nhân không. Tìm tiếng thổi ở động mạch cảnh, cần phân biệt tiếng thổi do hẹp động mạch cảnh với tiếng thổi từ tim lan lên. Tiếng thổi từ tim thường nhẹ và khu trú ở nền cổ. Nếu ở nền cổ không nghe thấy nhưng khi lên cao lại thấy thì thường là do hẹp động mạch cảnh. Tiếng thổi do hẹp động mạch cảnh thường mạnh. Tiếng thổi mạch cảnh gợi ý một tình trạng vữa xơ động mạch toàn thân. Cần thăm dò và can thiệp nếu cần để phòng tránh tai biến mạch não. Kiểm tra các động tác cổ. Kháng lại các động tác gấp, duỗi thụ động, quay hai bên chứng tỏ bệnh của tuỷ cổ. Hạn chế động tác gấp duỗi cổ cũng có thể gặp trong viêm màng não, nhưng trong trường hợp này cổ vẫn có thể quay bên này sang bên kia mà không có sự kháng cự lại.

2.4. Khám vùng ngực và lưng Cần gõ và nghe tất cả các vùng của phổi. Ở người già bình thường có thể nghe thấy tiếng ran ở đáy phổi nhưng sẽ mất đi khi bảo bệnh nhân hít thở sâu

vài lần. Nhận xét về động tác hô hấp (chuyển động của cơ hoành và khả năng giãn nở của lồng ngực). Khám lưng để xem có gù, vẹo không, có sưng đau không? Đau vùng dưới thắt lưng, háng và chân có thể do gẫy xương cùng tự phát do loãng xương ở người già. Khám vú: ở người già, cả nam lẫn nữ, hàng năm đều cần phải khám vú để phát hiện sự không đều, các nhân mới xuất hiện. Đối với phụ nữ, hàng tháng nên tự khám vú, cũng như mỗi năm một lần nên đi chụp vú kiểm tra, đặc biệt với những phụ nữ có tiền sử gia đình có người ung thư vú. Nếu núm vú bị thụt vào, có thể ép xung quanh, núm vú sẽ lộn ra nếu là do tuổi già, ngược lại sẽ không lộn ra nếu do tổn thương ở dưới. Khám tim: đánh giá kích thước của tim bằng cách sờ mỏm tim. Tuy nhiên thay đổi vị trí tim do gù vẹo có thể làm cho khó xác định mỏm tim. Phải nghe tim một cách hệ thống. Ở người già tiếng thổi tâm thu thường là do xơ cứng van động mạch chủ, ít gây thay đổi huyết động. Tiếng thổi này nghe rõ nhất ở đầu thì tâm thu và hiếm khi nghe thấy ở động mạch cảnh. Ngược lại, tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ nghe rõ nhất ở cuối thì tâm thu, lan lên động mạch cảnh, và thường mạnh (> độ 2); tiếng thứ hai nhỏ, huyết áp kẹt, và tiếng đập ở động mạch cảnh xuất hiện muộn. Tuy nhiên, ở người già, có thể khó xác định được tiếng thổi do hẹp động mạch chủ bởi vì nó thường nhẹ hơn, hiếm khi nghe thấy tiếng thứ hai và huyết áp kẹt ít thấy. Hơn nữa ở nhiều người già bị hẹp van động mạch chủ, tiếng đập ở động mạch cảnh không chậm lại vì đàn hồi của thành mạch bị giảm. Cần tìm các nguyên nhân khác gây tiếng thổi tâm thu. Tiếng thổi do hở van hai lá thường mạnh nhất ở mỏm và lan ra nách. Tiếng thổi do bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại tăng lên khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva. Tiếng thứ tư rất hay gặp ở người già khỏe mạnh và thường lại không thấy những người già có bệnh tim. Tiếng thổi tâm trương ở bất cứ tuổi nào đều là bất thường. Nhịp xoang chậm không triệu chứng ở những người già khỏe mạnh có thể không quan trọng trên lâm sàng. Nếu xuất hiện các triệu chứng về tim mạch và thần kinh ở người già có máy tạo nhịp, cần đánh giá sự thay đổi của tiếng tim, tiếng thổi và mạch để xem có tụt huyết áp và suy tim không. Các triệu chứng và dấu hiệu này có thể do mất sự đồng bộ nhĩ thất.

2.5. Khám bụng Sờ nắn bụng để kiểm tra trương lực cơ bụng. Ở người già, cơ bụng thường yếu và là nguyên nhân gây thoát vị. Có thể phát hiện hầu hết các phình động mạch chủ bụng. Tuy nhiên chỉ xác định được đường kính ngang của khối phình. Một khối đập nằm trước động mạch chủ thì không phình ra hai bên khi đập.

Cần khám xem gan, lách có to không. Cũng cần kiểm tra vùng hạ vị xem có cầu bàng quang không? Cũng phải khám vùng hậu môn trực tràng để xem có bị nứt hậu môn, trĩ và các tổn thương khác. Kiểm tra cảm giác và phản xạ. Thăm bằng ngón tay ở cả nam và nữ để tìm các khối u bất thường hoặc phân táo trong trực tràng.

2.6. Khám hệ sinh dục nam Thăm trực tràng để kiểm tra tuyến tiền liệt. Xác định kích thước tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng thường không chính xác. Hơn nữa kích thước tuyến tiền liệt không tương xứng với mức độ tắc nghẽn. Tuy nhiên thăm trực tràng cho phép đánh giá sơ bộ, xem tuyến tiền liệt có đau không, có nhân cứng lổn nhổn hay không.

2.7. Khám hệ sinh dục nữ Cần khám tiểu khung định kỳ, làm xét nghiệm Papanicolaou (Pap) 2-3 năm một lần cho đến tuổi

70. Sau tuổi 70 có thể ngừng, nếu kết quả xét nghiệm của hai lần liên tiếp bình thường. Nếu trước đó chưa làm xét nghiệm này thì phải có ít nhất hai lần xét nghiệm âm tính trong vòng một năm trước khi dừng. Sau khi đã dừng chỉ làm lại xét nghiệm này nếu xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu mới. Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung, chỉ làm xét nghiệm Pap nếu còn tổ chức cổ tử cung. Với những bệnh nhân không cử động được khớp háng, có thể khám tiểu khung bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng trái. Giảm sản xuất estrogen sau mãn kinh sẽ gây teo niêm mạc âm đạo và niệu đạo, niêm mạc âm đạo trở nên khô. Bình thường không sờ thấy buồng trứng, nếu sờ thấy nghi ngờ ung thư buồng trứng. Cần khám kỹ xem có bị sa niệu đạo, âm đạo, cổ tử cung và tử cung. Yêu cầu bệnh nhân ho để kiểm tra xem có dò nước tiểu không.

2.8. Khám hệ cơ xương Khám khớp xem có sưng nề, nóng đỏ, trật khớp, tiếng lạo xạo. Tìm các hạt Heberden (xương phát triển quá mức ở các khớp liên đốt xa) hoặc hạt Bouchard (xương phát triển quá mức ở các khớp liên đốt gần), thấy ở các bệnh nhân thoái hóa khớp. Trật khớp bàn ngón với lệch trục của các ngón về phía trụ có thể chứng tỏ có viêm khớp dạng thấp. Biến dạng này có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của bệnh nhân. Cần xác định các giới hạn động tác chủ động và thụ động của các khớp. Ở người già có thể gặp hiện tượng kháng cự lại những động tác thụ động của chi, tình trạng co cứng cơ. Bàn chân: chẩn đoán và điều trị các vấn đề ở bàn chân, thường rất phổ biến ở người già, sẽ giúp cho họ duy trì được tính độc lập. Các biểu hiện liên quan đến tuổi già thường gặp nhất bao gồm ngoẹo ngón chân cái ra ngoài

(hallux valgus), gấp quá mức của khớp liên đốt gần (ngón chân hình búa), có thể thấy trong viêm khớp dạng thấp, và gấp quá mức của các khớp liên đốt gần và xa. Những bất thường này có thể ảnh hưởng đến các hoạt động chức năng hàng ngày của bệnh nhân. Những bệnh nhân có các vấn đề về bàn chân cần được gửi đến bác sĩ bàn chân để đánh giá định kỳ và điều trị.

2.9. Khám hệ thần kinh Khám thần kinh ở người già cũng tương tự như ở người trưởng thành, bao gồm khám thần kinh sọ, chức năng vận động, cảm giác và tình trạng tâm thần. Tuy nhiên nhiều rối loạn không phải thần kinh, rất hay gặp ở người già, có thể làm phức tạp việc khám này. Ví dụ, giảm thính giác, thị giác có thể cản trở việc khám thần kinh sọ. Viêm quanh khớp, đặc biệt là khớp vai và khớp háng có thể gây khó khăn cho việc đánh giá chức năng vận động. Khi phát hiện một dấu hiệu bất thường nào đó, cần cân nhắc với tuổi của bệnh nhân, tiền sử và các triệu chứng khác. Ở người già có thể gặp các dấu hiệu toàn thể, không phối hợp với suy giảm chức năng và các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khác. Thầy thuốc phải quyết định xem có tiến hành thăm dò sâu hơn để tìm các tổn thương thần kinh hay không. Phải khám lại bệnh nhân khi có những thay đổi về chức năng, không cân xứng, và các triệu chứng mới.

2.9.1. Các dây thần kinh sọ Khám các thần kinh sọ ở người già có thể phức tạp. Người già thường có đồng tử nhỏ, phản xạ đồng tử ánh sáng của họ có thể chậm và đáp ứng đồng tử của họ với thị lực gần có thể suy giảm. Nhìn lên bị hạn chế nhẹ. Nhìn xuống cũng bị hạn chế nhưng ít hơn. Khi khám chuyển động mắt, yêu cầu bệnh nhân nhìn theo ngón tay thầy thuốc, có thể xuất hiện các động tác giật, không đều. Đôi khi không có dấu hiệu Bell. Ở nhiều người già, khả năng ngửi giảm dần vì số lượng tế bào thần kinh khứu giác giảm, do đã nhiều lần bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, hoặc do viêm xoang mạn tính. Tuy nhiên nếu mất khứu giác ở một bên mũi thì đó là bất thường. Vị giác có thể thay đổi bởi vì khứu giác giảm hoặc do người già dùng các thuốc làm giảm lượng nước bọt. Giảm thị lực và thính lực thường do các bất thường ở mắt và tai hơn là do các đường thần kinh.

2.9.2. Chức năng vận động Phải đánh giá cơ lực, sự phối hợp động tác, tư thế và phản xạ. Ở nhiều người già, nhất là những người không luyện tập thường xuyên các động tác kháng cự, khi khám sẽ thấy cơ lực của họ có vẻ như yếu. Ví dụ khi khám, thầy thuốc có thể dễ dàng duỗi tay bệnh nhân ra mặc dù họ đã cố co lại. Nếu yếu đều cả hai bên, thì không có ý nghĩa trên lâm sàng không nên làm bệnh nhân lo lắng. Điều đó thường cũng không ảnh hưởng nhiều đến hoạt động hàng ngày của họ. Trương lực cơ thường tăng; khám bằng cách gấp, duỗi khuỷu tay, đầu gối, là biểu

hiện bình thường của tuổi già. Tuy nhiên các động tác giật trong khi khám và dấu hiệu cứng bánh xe răng cưa là bất thường. Có thể đánh giá run khi bắt tay bệnh nhân hoặc qua các động tác đơn giản khác. Nếu có run cần khám kỹ về biên độ, tần số, vị trí, thời điểm xuất hiện. Giảm khối cơ là một biểu hiện thường gặp ở người già. Nó không có ý nghĩa, trừ khi phối hợp với suy giảm hoặc thay đổi về chức năng (ví dụ bệnh nhân không còn khả năng đứng lên khỏi ghế nếu không vịn vào thành ghế). Giảm khối cơ đặc biệt xảy ra ở các cơ bàn tay (ví dụ cơ gian cốt và mô cái). Yếu các cơ duỗi ở cổ tay, ngón tay, và ngón cái rất hay gặp ở những người già sử dụng xe lăn do ép cánh tay lên tay vịn làm tổn thương thần kinh quay. Kiểm tra chức năng của tay bằng cách cho bệnh nhân cầm các dụng cụ ăn hoặc chắp hai tay sau đầu. Kiểm tra thời gian phản ứng và phối hợp động tác. Ở người già, thời gian phản ứng thường tăng, một phần là do dẫn truyền của các tín hiệu dọc theo thần kinh ngoại vi chậm hơn. Phối hợp động tác cũng giảm do những thay đổi các cơ chế trung ương, nhưng thường chỉ giảm nhẹ và không gây suy giảm hoạt động chức năng. Kiểm tra phản xạ gân sâu. Già hoá thường ít ảnh hưởng đến các phản xạ này. Tuy nhiên để khám phản xạ gân Achilles có thể cần một số kỹ thuật đặc biệt (ví dụ kiểm tra trong khi bệnh nhân quỳ gối với chân trên thành giường). Phản xạ giảm hoặc mất, gặp ở gần nửa số người già, có thể là bình thường. Do tính đàn hồi của gân giảm và dẫn truyền thần kinh trong cung phản xạ dài của gân chậm hơn. Phản xạ gân Achilles một bên có thể gặp trong đau thần kinh tọa. Đánh giá việc kiểm soát tư thế bằng nghiệm pháp Romberg (bệnh nhân đứng chụm chân và nhắm mắt). Ở người già, kiểm soát tư thế thường suy giảm, và thường thấy lúc lắc tư thế (chuyển động trong mặt phẳng trước sau khi bệnh nhân cố đứng yên). Các phản xạ giải phóng vỏ (vẫn được coi là phản xạ bệnh lý), thường thấy ở người già mà không phát hiện được bệnh nào trừ sa sút trí tuệ. Phản xạ Babinski ở người già là bất thường, nó chứng tỏ có tổn thương thần kinh vận động trên, thường là thoái hoá đốt sống cổ gây ép tuỷ một phần.

2.9.3. Cảm giác Đánh giá cảm giác bao gồm xúc giác, chức năng cảm giác vỏ, cảm giác nhiệt, cảm giác bản thể (cảm giác vị trí khớp), và cảm giác rung. Tuổi già ít ảnh hưởng đến cảm giác. Nhiều người già có cảm giác tê bì, đặc biệt ở bàn chân. Điều này có thể do giảm kích thước của các sợi thần kinh ngoại biên, đặc biệt là các sợi lớn. Tuy nhiên, những bệnh nhân có cảm giác kiến bò cần phải được kiểm tra xem có bệnh thần kinh ngoại vi không. Ở nhiều người già, không thể tìm ra nguyên nhân gây cảm giác kiến bò. Nhiều người già mất cảm giác rung ở dưới đầu gối, do các mạch nhỏ trong cột sau của tuỷ sống thay đổi. Tuy nhiên cảm thụ bản thể, được coi là cũng dùng các đường tương tự lại không bị tác động.

2.10. Khám tâm thần Khám tình trạng tâm thần là thành phần quan trọng trong đánh giá. Một bệnh nhân có rối loạn khi làm các trắc nghiệm như vậy phải được đánh giá lại. Phải chắc chắn là bệnh nhân có thể nghe. Không nghe được sẽ ảnh hưởng đến việc hiểu các câu hỏi và có thể nhầm với suy giảm nhận thức. Với các bệnh nhân có rối loạn về nói và ngôn ngữ việc đánh giá có thể gặp khó khăn. Rối loạn định hướng có thể gặp ở bệnh nhân bị sa sút trí tuệ hoặc các rối loạn nhận thức khác. Do vậy, việc đánh giá cần những câu hỏi xác định những bất thường về ý thức, suy luận, tính toán, nói, ngôn ngữ, sử dụng động tác, chức năng thực hiện hoặc trí nhớ cũng như định hướng. Những bất thường trong các lĩnh vực này không thể quy hết cho tuổi già, và nếu phát hiện những bất thường này, cần đánh giá sâu hơn, bao gồm các trắc nghiệm chuẩn về tâm thần. Ở người già, quá trình xử lý thông tin và nhớ lại thường chậm nhưng về cơ bản không bị suy giảm. Nếu cho họ thêm thời gian và khuyến khích họ, thì họ vẫn có thể làm được những trắc nghiệm này.

2.11. Khám tình trạng dinh dưỡng Tuổi già làm thay đổi những phép đo phản ánh tình trạng dinh dưỡng ở người trẻ. Ví dụ tuổi già có thể làm thay đổi chiều cao. Sự thay đổi về cân nặng có thể phản ánh những thay đổi về dinh dưỡng, cân bằng dịch, hoặc cả hai. Tỷ lệ giữa khối nạc và lượng mỡ trong cơ thể cũng thay đổi. Cho dù có một số thay đổi như vậy, chỉ số khối cơ thể vẫn hữu ích ở người già. Khi bệnh nhân có tiền sử về dinh dưỡng bất thường (ví dụ sụt cân, nghi ngờ có thiếu các chất dinh dưỡng thiết yếu), hoặc thay đổi về chỉ số khối cơ thể, cần đánh giá toàn diện về dinh dưỡng, kể cả cho làm các xét nghiệm sinh hoá.

2.12. Một số cách biểu hiện bất thường ở người già Ở người già, một số bệnh có biểu hiện không giống như ở người trẻ: Cường giáp có thể không gây những dấu hiệu cổ điển (mắt lồi, tuyến giáp to). Các triệu chứng và dấu hiệu có thể không rõ ràng, bao gồm nhịp nhanh, sụt cân, mệt, yếu, hồi hộp đánh trống ngực, run, rung nhĩ và suy tim. Suy giáp có thể âm thầm ở người già. Các triệu chứng hay gặp nhất lại không đặc hiệu (mệt, yếu, ngã). Có thể thấy chán ăn, sụt cân, và đau khớp. Sợ lạnh, tăng cân, trầm cảm, tê bì, rụng tóc, và chuột rút ít gặp hơn so với nhóm tuổi trẻ. Ngược lại hay có rối loạn về nhận thức. Dấu hiệu đặc hiệu nhất, kéo dài thời gian nghỉ sau khi co cơ, có thể không phát hiện được ở người già vì các phản xạ mất hoặc giảm biên độ. Cường cận giáp có thể chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu: mệt, rối loạn nhận thức, thay đổi cảm xúc, chán ăn, táo bón và tăng huyết áp. Các triệu chứng đặc trưng lại thường không có.

Sarcoidosis ở người già thường biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu (ví dụ giảm cân nặng, chán ăn, yếu, mệt) nhưng cũng có thể biểu hiện bằng khó thở, nhìn mờ, các biểu hiện ở cơ và hạch. Nhiễm khuẩn huyết có thể không gây sốt, tuy nhiên, hầu hết thì có sốt nhẹ. Các biểu hiện không đặc hiệu (mệt mỏi, chán ăn, ra mồ hôi về đêm, thay đổi về trạng thái tâm thần một cách không giải thích được) có thể xảy ra. Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể biểu hiện ở người già không hề có sốt. Những bệnh nhân này có thể không có rối loạn tiểu tiện, đái nhiều hoặc són đái mà có thể biểu hiện bằng chóng mặt, lú lẫn, chán ăn, mệt, hoặc yếu. Viêm màng não có thể gây sốt và thay đổi tình trạng tâm thần, nhưng không có các dấu hiệu kích thích màng não (ví dụ nhức đầu, cứng gáy). Viêm phổi có thể biểu hiện bằng mệt, chán ăn, hoặc lú lẫn. Thường có nhịp tim nhanh và thở nhanh, nhưng thường không có sốt. Ho thường nhẹ và có thể không có đờm, đặc biệt ở những bệnh nhân mất nước. Lao có thể biểu hiện rất khác nhau ở người già với các bệnh kèm theo. Các triệu chứng có thể không đặc hiệu (ví dụ sốt, yếu, lú lẫn, chán ăn). Lao phổi có thể ít biểu hiện bằng các triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ (ho, khạc đờm, ho ra máu). Đau do viêm ruột thừa thường bắt đầu ở hố chậu phải hơn là đau quanh rốn như thấy ở những người trẻ. Ngoài ra đau có xu hướng lan rộng hơn là chỉ khu trú ở hố chậu phải. Tuy vậy, phản ứng phúc mạc ở hố chậu phải vẫn là dấu hiệu sớm có giá trị. Các bệnh đường mật có thể gây các triệu chứng không đặc hiệu về tâm thần hoặc suy sụp về thể lực (ví dụ mệt lả, lú lẫn, mất hoặc giảm khả năng vận động) mà không có các triệu chứng kinh điển như đau, sốt, vàng da. Nhiều khi xét nghiệm máu, siêu âm mới phát hiện được bệnh đường mật. Nhồi máu ruột có thể biểu hiện bằng tình trạng lú lẫn cấp. Có thể không có đau bụng hay cảm ứng phúc mạc. Bệnh loét dạ dày có thể không biểu hiện bằng các triệu chứng kinh điển; đau có thể không có, không đặc hiệu hoặc bị che lấp bởi các thuốc giảm đau không steroid. Khó tiêu hay gặp ở người già hơn người trẻ. Xuất huyết tiêu hoá có thể không đau. Có thể gây mất máu từ từ, không được phát hiện gây nên thiếu máu nặng. Nhồi máu cơ tim có thể biểu hiện bằng vã mồ hôi, khó thở, đau thượng vị, ngất, yếu, nôn hoặc lú lẫn hơn là cơn đau thắt ngực cổ điển. Những người già bị nhồi máu cơ tim cấp có xu hướng đến cấp cứu tại cơ sở y tế muộn hơn so với người trẻ. Suy tim có thể gây lú lẫn, kích động, chán ăn, yếu, mất ngủ, mệt, giảm cân. Bệnh nhân có thể không kêu khó thở. Khó thở kịch phát ban đêm có thể là nguyên nhân làm bệnh nhân sa sút trí tuệ và suy tim có những cơn kích động về đêm. Ở người già, phù ngoại vi là một dấu hiệu ít đặc hiệu hơn so với ở người trẻ. Những bệnh nhân nằm liệt giường, thường thấy phù ở vùng cùng cụt hơn là hai chân.