BỆNH THẬN LUPUS

Đỗ Gia Tuyển

MỤC TIÊU
1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận Lupus.

2. Kể tên được các hình thái tổn thương mô học của bệnh thận Lupus.

3. Trình bày được cách sử dụng một số thuốc ức chế miễn dịch thường dùng trong điều trị bệnh thận Lupus.

4. Trình bày được các yếu tố tiên lượng bệnh thận Lupus.

1. ĐẠI CƯƠNG

Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan trong đó tổn thương thận là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Biểu hiện tổn thương thận có nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh có thể có những đợt kịch phát nặng xen kẽ những đợt lui bệnh dài hay ngắn. Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là một hội chứng cầu thận cấp, một hội chứng thận hư có hoặc không có kết hợp với suy thận. Khởi phát có thể là một tình trạng suy thận cấp rất nặng gây tử vong nhưng cũng có thể hồi phục sau điều trị. Lâu dài bệnh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hay ghép thận. Phác đồ điều trị hiện nay là phối hợp corticoid với cyclophosphamid, azathioprin hoặc Mycophenolat Mofetil (MMF). Trong đó MMF ngày càng được sử dụng nhiều hơn trên lâm sàng. Các bệnh nhân bị lupus cần phải được tầm soát tổn thương thận để có kế hoạch điều trị sớm.

2. DỊCH TỄ HỌC

Bệnh thận Lupus (trên lâm sàng thuật ngữ viêm cầu thận lupus vẫn được sử dụng) là một bệnh cảnh nặng nề, khó điều trị, tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào kết quả đáp ứng của bệnh nhân đối với thuốc; thuốc điều trị thường độc cho thận và phải dùng dài ngày. Tiên lượng của lupus rất khó dự đoán vì đáp ứng đối với điều trị ở mỗi bệnh nhân thường khác nhau. Theo thống kê của một số nghiên cứu ngoài nước thì tỷ lệ sống sót sau 10 năm là 70% và sau 20 năm khoảng 60% ở những bệnh nhân được điều trị tốt. Các nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân lupus là: nhiễm trùng, tổn thương tim mạch và tổn thương thận.

Phần lớn bệnh nhân lupus không có biểu hiện lâm sàng về thận khi bệnh khởi phát. Ước tính có khoảng 20-25% bệnh nhân Lupus có biểu hiện thận lúc mới phát hiện lupus. Khoảng 3-5% bệnh nhân có tổn thương thận một vài năm trước khi được phát hiện lupus. Tuy nhiên thống kê cho thấy phần lớn những trường hợp bệnh thận lupus được phát hiện trong vòng 2-3 năm đầu tiên sau khi chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống. Ngày nay, do việc điều trị tốt hơn do đó khoảng 40-94% bệnh nhân lupus không bị suy thận sau 5 năm. Một nghiên cứu ở Mỹ và một ở Pháp cho thấy người gốc bản xứ và người nhập cư đều có nguy cơ bị bệnh thận lupus như nhau. Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc bệnh ở các nước được ghi nhận tương đối khác nhau. Người da trắng bị lupus ít hơn các chủng tộc khác. Ở Việt Nam tỷ lệ tổn thương thận do lupus gặp ở các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương đối cao, Nguyễn Xuân Sơn (1985) nghiên cứu cho thấy 74% bệnh nhân lupus có tổn thương thận; Đỗ Thị Liệu thấy rằng tổn thương thận thường gặp ở bệnh nhân lupus và suy thận lúc nhập viện là 63,7% ở các mức độ khác nhau (2002).

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH THẬN LUPUS

Cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống và bệnh thận lupus. Lupus ban đỏ hệ thống được coi là một bệnh tự miễn dịch, có quá mẫn do phức hợp miễn dịch và thường có hoạt hóa bổ thể. Nguồn gốc của những dòng lympho B sản xuất ra kháng thể kháng lại kháng nguyên nhân còn chưa được biết rõ. Phân tích đặc tính hóa miễn dịch của kháng thể kháng DNA ở bệnh nhân LĐHT đã phân biệt được hai típ tự kháng thể kháng DNA: loại thứ nhất rất gần với một loại kháng thể tự nhiên mà bản chất là IgM. Loại thứ hai là kháng thể thuộc lớp IgG tác động đặc hiệu hơn với DNA. Bệnh LĐHT là do cơ thể tự sản sinh ra những kháng thể chống lại những kháng nguyên của bản thân mình, trong đó kháng thể kháng nhân và những thành phần của nhân đóng vai trò chủ yếu. Một số tự kháng thể chính được tìm thấy trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống: Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân:
+ Kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native).
+ Kháng thể kháng DNA đã phân giải (DNA denature).
+ Kháng thể kháng Nucleoprotein hòa tan và không hòa tan. Kháng thể kháng Sm. Kháng thể kháng Ribonucleoprotein (RNP). Kháng thể kháng Histon.

Kháng RNA sợi đơn (Single Stranded RNA). Kháng RNA sợi kép (Double Stranded RNA). Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào (Cell nuclear antigen). Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: kháng Ribosom, kháng Lysosom, kháng Mitochondria, kháng Ro. Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu. Kháng thể kháng Phospholipid. Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: kháng thể kháng hồng cầu, kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu. Những kháng thể này dường như là không hiện diện cùng một lúc. Tuy nhiên tất cả những lớp và dưới lớp của các globulin miễn dịch đều có mặt: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE nhưng đặc trưng nhất là IgG và IgA. Vì vậy hai lớp kháng thể này có vai trò đặc biệt trong bệnh sinh bệnh Lupus. Kháng thể kháng DNA được phát hiện đầu tiên vào năm 1957 trong huyết thanh bệnh nhân LĐHT, trong đó kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native) được coi là có tính đặc hiệu nhất trong LĐHT. Về vai trò của bổ thể và phức hợp miễn dịch: Những tổn thương tổ chức nội tạng trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống là kết quả của một quá trình bệnh lý phức hợp miễn dịch (PHMD). PHMD được hình thành ở mỗi lần kháng thể kết hợp với kháng nguyên. Tổn thương cầu thận được khẳng định là thông qua cơ chế PHMD. Các PHMD lưu hành trong tuần hoàn có thể bị lắng đọng tại cầu thận. Những nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử cho phép thấy rõ những lắng đọng các globulin miễn dịch và bổ thể ở khoang mesangium, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầu thận. Những lắng đọng này có dạng hạt đồng nhất giống như những bệnh lý huyết thanh gây nên bệnh viêm cầu thận qua cơ chế lắng đọng PHMD. Cũng có nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan giữa PHMD lưu hành trong tuần hoàn và tình trạng lâm sàng viêm cầu thận Lupus đã đưa ra kết luận rằng: Tăng nồng độ PHMD tuần hoàn thường đi đôi với một đợt tiến triển kịch phát của bệnh.

4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LUPUS VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN LUPUS

4.1. Đặc điểm lâm sàng Lupus ban đỏ hệ thống có đặc điểm là đa dạng về lâm sàng. Biểu hiện ở nhiều cơ quan trước hết là ngoài da, khớp, thận, huyết học, tim, não. Kịch phát nặng từng đợt xen kẽ những đợt lui bệnh dài hoặc ngắn.

Bệnh thận lupus là một yếu tố tiên lượng quan trọng hàng đầu đối với bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống nhưng không phải lúc nào cũng đi đôi với bệnh cảnh lâm sàng, nên cần phải đối chiếu với sinh thiết thận và thăm dò chức năng thận. Biểu hiện lâm sàng thường có phù, tăng huyết áp. Trong các đợt kịch phát của bệnh thường có hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận. Chú ý những biểu hiện thường gặp ở các đợt kịch phát như: Tràn dịch màng tim, màng phổi. Thiếu máu tan máu nặng. Có thể có rối loạn đông máu đi kèm. Hội chứng thận hư, suy thận tiến triển. Rối loạn tâm thần, kháng thể kháng nhân (+) mạnh, tăng phức hợp miễn dịch lưu hành và giảm bổ thể máu.

4.2. Chẩn đoán bệnh thận lupus Để chẩn đoán bệnh thận lupus, trước hết phải khẳng định bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn sau: Đủ tiêu chuẩn của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Có tổn thương thận.

4.2.1. Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống Được dựa vào tiêu chuẩn của hội Khớp học Mỹ (ARA) đưa ra vào năm 1997 (Xem thêm bài lupus ban đỏ hệ thống). 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ARA 1997: Ban đỏ cánh bướm ở mặt. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân. Tăng cảm thụ với ánh nắng. Loét niêm mạc miệng họng. Viêm đa khớp không có hình bào mòn. Viêm màng: tràn dịch màng phổi và/hoặc tràn dịch màng ngoài tim. Biểu hiện thận: có protein niệu thường xuyên và/hoặc có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu). Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác, rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác. Huyết học: có một hoặc nhiều biểu hiện sau:

• Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
• Giảm bạch cầu < 4 Giga/l.

• Giảm tiểu cầu < 100 Giga/l.
• Giảm lympho bào < 1,5 Giga/l. Rối loạn miễn dịch: có tế bào LE, có kháng thể kháng DNA tự nhiên, có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác, có phản ứng giang mai dương tính giả trên 6 tháng. Kháng thể kháng nhân dương tính. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống được chẩn đoán xác định khi có 4/11 tiêu chuẩn.

4.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh thận lupus Chẩn đoán xác định bệnh thận lupus thường phải dựa vào kết quả sinh thiết thận và cũng có thể phát hiện qua sinh thiết những bệnh nhân bị bệnh thận lupus nhưng không có biểu hiện lâm sàng của lupus. Tuy nhiên tại Việt Nam không phải lúc nào cũng có khả năng sinh thiết thận hàng loạt, do đó bệnh thận lupus thường được chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau đây: Có biểu hiện viêm không đặc hiệu: Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn. Tốc độ máu lắng tăng. Gamma globulin máu tăng. Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán của lupus trong đó có 1 trong các tiêu chuẩn về miễn dịch học: Hoặc kháng thể kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNA dương tính, hoặc tế bào LE dương tính. Càng có nhiều biểu hiện rối loạn miễn dịch thì càng khẳng định bệnh. Về biểu hiện thận: dựa trên kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất, hoặc có protein niệu > 0,2 g/24 giờ, có thể kèm theo hồng cầu, trụ niệu hoặc suy thận.

5. CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC BỆNH THẬN LUPUS

Rối loạn về mô học của bệnh thận lupus bao gồm: viêm cầu thận, bệnh lý mạch thận và bệnh lý ống kẽ thận. Chính vì vậy thay vì dùng thuật ngữ viêm cầu thận lupus, thuật ngữ bệnh thận lupus bao hàm cả các tổn thương khác của thận sẽ chính xác hơn. Tổn thương thận qua sinh thiết thận ở giai đoạn sớm của lupus ban đỏ hệ thống gặp ở khoảng 60-70% bệnh nhân. Sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh lupus. Các yếu tố quan trọng trong phân loại này là mẫu sinh thiết phải đủ tiêu chuẩn, kỹ thuật nhuộm tốt, xử lý mẫu sinh thiết đúng quy định, kỹ thuật viên có kinh nghiệm và cắt lát mỏng 3 micro mét (µm). Mẫu sinh thiết cần chứa đủ cầu thận để phân tích trên kính hiển vi quang học (loại trừ tổn thương ổ).

Đối với kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang, cần nhuộm với IgG, IgA, IgM, protein chuỗi nhẹ Kappa và lambda, C3 và C1q của bổ thể. Có thể phải làm sinh thiết lại trong quá trình điều trị nếu chức năng thận xấu đi.

5.1. Tổn thương cầu thận Tổn thương cầu thận có thể chia thành 3 loại:

• Tổn thương gian mạch.
• Tổn thương nội mạc.
• Tổn thương biểu mô. Trong bệnh thận lupus, có các dạng tổn thương khác nhau trên một mẫu sinh thiết.

5.2. Các tổn thương mạch máu thận Rất thường gặp trong bệnh thận lupus, các biến chứng này làm lâm sàng nặng nề hơn và điều trị khó khăn hơn. Bệnh mạch máu thận trọng lupus bao gồm:

• Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở mạch máu.
• Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm.
• Huyết khối vi mạch.
• Viêm mạch thận.
• Huyết khối tĩnh mạch thận.

5.3. Tổn thương ống thận Thâm nhiễm tế bào bạch cầu vào ống thận, ít tế bào B, tương bào và tế bào T, tuy nhiên hay gặp trong thể lupus hoạt động. Ở thể mạn tính thấy có tăng lắng đọng collagen. Viêm kẽ thận có thể gây suy thận cấp mà không có tổn thương cầu thận.

5.4. Phân loại quốc tế năm 2003 về tổn thương thận trọng bệnh lupus: (The 2003 International Society of Nephrology (ISN)/Renal Pathology Society (RPS) Classification of lupus nephritis) Có 6 hình thái:

5.4.1. Hình thái (Class) I Viêm cầu thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần. Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học. Tuy nhiên cũng có thể có các lắng đọng miễn dịch được phát hiện dưới kính hiển vi huỳnh quang.

5.4.2. Hình thái (Class) II Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch lan tỏa: đặc điểm tổn thương là giãn rộng các khoang gian mạch, tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch ở mức độ nhẹ hay vừa và lắng đọng các thành phần miễn dịch ở gian mạch.

5.4.3. Hình thái (Class) III Viêm cầu thận cục bộ dạng ổ: như tên gọi đã chỉ rõ, đó là một tổn thương ổ gây tổn thương < 50% số cầu thận và chỉ ở một phần của mỗi cầu thận. Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thương hoạt động hay mạn tính.

5.4.4. Hình thái (Class) IV Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa: là thể nặng của tổn thương thận trọng lupus ban đỏ hệ thống, đó là tổn thương ổ > 50% số cầu thận. Những thay đổi mô học nổi bật là tăng sinh tế bào nội mô, gian mạch lan tỏa đôi khi tạo nên hình ảnh móc thép. Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thương hoạt động hay mạn tính.

5.4.5. Hình thái (Class) V Viêm cầu thận màng lupus: tổn thương là dày không đều của màng đáy mao mạch cầu thận do lắng đọng các thành phần miễn dịch và có tổn thương xơ hóa.

5.4.6. Hình thái (Class) VI Xơ hóa toàn bộ cầu thận: tổn thương xơ hóa > 90% cầu thận và thận hầu như mất hoàn toàn chức năng.

5.4.7. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số hoạt động (activity index) và chỉ số mạn tính (chronicity index) Bên cạnh việc mô tả, đánh giá các tổn thương, phân loại tổn thương theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. Các nhà thận học đã đề ra các tiêu chuẩn đánh giá chỉ số hoạt động (activity index) và chỉ số mạn tính (chronicity index) của bệnh thận lupus nhằm giúp ích cho lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng (bảng 9.1). Bảng

**Bảng 9.1. Chỉ số hoạt động và mạn tính của bệnh thận Lupus
| Tổn thương thận | Chỉ số hoạt động | Chỉ số mạn tính |
|---|---|---|
| Tổn thương cầu thận | 1. Tăng sinh tế bào | 1. Xơ hóa cầu thận |
| | 2. Hoại tử tơ huyết | 2. Xơ hóa hình liềm |
| | 3. Tăng sinh tế bào hình liềm | |
| | 4. Huyết khối kính hóa, hình ảnh móc thép | |
| | 5. Xâm nhập bạch cầu đơn nhân | |
| Tổn thương kẽ thận | 1. Xâm nhập bạch cầu đơn nhân | 1. Xơ hóa mô kẽ |
| | | 2. Teo ống thận |

Cách tính điểm như sau: Mỗi yếu tố cho từ 0-3 điểm. Hoại tử tơ huyết và tăng sinh tế bào hình liềm được tính hệ số 2. Điểm tối đa của chỉ số hoạt động là 24 điểm. Điểm tối đa của chỉ số mạn tính là 12 điểm.

6. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN LUPUS

Việc điều trị lupus ban đỏ hệ thống và bệnh thận Lupus được đặt ra nhằm điều trị tấn công trong những đợt kịch phát, xen kẽ những đợt điều trị duy trì; điều trị những biểu hiện của tổn thương thận, đồng thời điều trị những biểu hiện ngoài thận.

6.1. Mục tiêu Nhanh chóng phục hồi chức năng thận. Tránh gây tổn thương thêm cho thận. Hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính. Đạt được 3 mục tiêu trên bằng các liệu pháp miễn dịch với ít độc tính nhất.

6.2. Điều trị cụ thể bệnh thận lupus Phụ thuộc rất nhiều với thể tổn thương mô bệnh học, nếu phân loại được bệnh thận lupus dựa trên tổn thương mô bệnh học thận thì điều trị có thể tóm tắt như sau: Bệnh thận lupus class I: chỉ điều trị những biểu hiện ngoài thận. Bệnh thận lupus class II: điều trị những biểu hiện ngoài thận là chủ yếu. Khi có tình trạng lâm sàng nặng nên cần sinh thiết lại thận. Nếu có thay đổi về thể tổn thương mô bệnh học thận sẽ điều trị như thể tổn thương (class) mới. Bệnh thận lupus class III: tổn thương nhẹ chủ yếu điều trị bằng liệu pháp corticoids. Nếu tổn thương nặng điều trị như viêm cầu thận lupus type IV. Bệnh thận lupus class IV-V: là thể có tổn thương nặng, cần điều trị tích cực. Có nhiều thuốc ức chế miễn dịch có thể lựa chọn tùy thuộc vào bệnh nhân có chống chỉ định với nhóm nào (chọn một trong các thuốc sau): Prednisolon (hoặc cùng nhóm tính liều tương đương) 1 mg/kg/24h hoặc 2 mg/kg/cách ngày trong 3 đến 6 tháng, không quá 80 mg/ngày và không quá 120 mg cách ngày. Liều uống cyclophosphamid (Endoxan) hoặc azathioprin (Imurel) tấn công (3 mg/kg/24h) trong 2-3 tháng, liều cyclosporine A (3-4 mg/kg/24h) 3 tháng hoặc hơn.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng, đáp ứng kém hoặc có biểu hiện lâm sàng nặng ngay từ đầu có thể dùng những liều bolus (liều mạnh) methylprednison hoặc cyclophosphamid theo liệu trình như sau: Methylprednisolon liều bolus: dùng 1000 mg pha trong glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trên một giờ, 3 ngày liên tục, sau đó tiếp tục liều uống 0,4-0,5 mg/kg/24h, có thể nhắc lại mỗi tháng 1 liều đơn (1 ngày) trong 6 tháng. Cyclophosphamid: dùng liều cao (0,5-1 g/m²) truyền tĩnh mạch 1 lần mỗi tháng trong 6 tháng, sau đó 1 lần mỗi 3 tháng có thể trong 2 năm tùy từng trường hợp cụ thể. Sau đó dùng đường uống prednisolon với liều 0,5-1 mg/kg/ngày. Phác đồ này đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh thận lupus nặng. Trong điều kiện chưa sinh thiết thận được cho tất cả các bệnh nhân việc điều trị có thể cân nhắc như sau: Nếu không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có rối loạn nhẹ về nước tiểu: protein niệu dưới 1 g/24h, không có hồng cầu niệu hoặc hồng cầu niệu ít; điều trị chủ yếu là điều trị các biểu hiện ngoài thận. Nếu có hội chứng cầu thận cấp biểu hiện: Tiểu máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô niệu kèm theo ure và creatinin tăng nhanh, có thể có suy thận cấp hoặc có hội chứng thận hư. Có thể chọn 1 trong các phác đồ sau: Prednisolon: Liều uống 1-1,5 mg/kg/24h hàng ngày hoặc cách nhật trung bình khoảng 1,5-2 tháng, cũng có thể kéo dài 3 tháng hoặc hơn, không vượt quá 6 tháng. Liều hàng ngày không vượt quá 80 mg. Liều cách ngày tấn công không nên vượt quá 120 mg. Sau đó giảm liều dần xuống liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì có thể hàng năm với liều thấp 20 mg/24h. Các loại corticoids khác có thể dùng thay prednisolon và tính liều tương đương. Cyclophosphamid đường uống: Liều 2,5-3 mg/kg/24h không vượt quá 4 mg/kg/24h. Tấn công trong 1,5-2 tháng, sau đó giảm liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì liều thấp 50 mg/24h, thời gian điều trị không nên quá 1 năm. Nếu đáp ứng nên dùng dưới 3 tháng sau đó chuyển sang dùng duy trì bằng cách lựa chọn Azathioprine hoặc Mycophenolat Mofetil (Cellcept). Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, suy buồng trứng, vô tinh trùng, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang. Azathioprin (imurel):

Uống liều 2,5-3 mg/kg/24h từ 1,5-2 tháng, sau đó giảm liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì liều thấp 50 mg/24h trong 1 năm hoặc hơn nếu bệnh nhân dung nạp được thuốc. Tác dụng phụ: gây độc cho tủy xương làm giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tăng nguy cơ gây ung thư. Cyclosporin A: Liều 3-5 mg/kg/24h từ 1,5-3 tháng hoặc hơn, phối hợp với liều thấp corticoids (20 mg/24h) nếu điều trị corticoids và các thuốc ức chế miễn dịch khác ít tác dụng. Sau đó giảm xuống liều duy trì khoảng 2 mg/kg/24h có thể hàng năm. Tuy nhiên bệnh cũng hay tái phát sau khi giảm liều hoặc dừng thuốc. Tác dụng phụ: suy gan, suy thận, tăng nguy cơ ung thư. Mycophenolat Mofetil (MMF): Được dùng rộng rãi trong chống đào thải tạng ghép. Gần đây MMF đưa vào điều trị bệnh thận lupus do: làm giảm protein niệu và hồng cầu niệu, đưa nồng độ bổ thể về mức bình thường, tăng nồng độ albumin máu, tỷ lệ tái phát thấp và ít tác dụng phụ. Liều dùng ban đầu từ 0,5 g/lần, 2 lần trong ngày để đánh giá khả năng dung nạp của đường tiêu hóa, sau đó tăng dần đến 3 g/24h/chia 3 lần trong ngày có thể dùng kéo dài tới 12 tháng. Một số phương pháp khác mới được đưa vào điều trị bệnh thận Lupus tuy nhiên kết quả vẫn còn nhiều tranh cãi cần có những bằng chứng rõ ràng hơn trước khi đưa vào điều trị mang tính hệ thống: Lọc huyết tương hoặc thay huyết tương (plasmapheresis-plasma exchange): Thay 3-4 lít huyết tương mỗi tuần bằng huyết tương hay sản phẩm thay thế. Được chỉ định đặc biệt cho những bệnh nhân có bằng chứng tăng rõ rệt phức hợp miễn dịch lưu hành. Đồng thời vẫn phải kết hợp điều trị tấn công bằng corticoids và các thuốc ức chế miễn dịch. Rituximab: kháng thể đơn dòng kháng lại kháng nguyên CD20 trên tế bào lympho B (được cho là có vai trò trung tâm), là một thuốc có hiệu quả trong việc giải quyết hầu hết các triệu chứng của lupus và rất có ích ở những bệnh nhân dung nạp thuốc tốt. Tuy vậy, cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác định về hiệu quả của rituximab dùng đơn độc hay phối hợp với thuốc khác, và nên phối hợp như thế nào. Epratuzumab (kháng thể đơn dòng) là các protein có ở trên màng tế bào, truyền các tín hiệu phân tử từ bên ngoài vào bên trong tế bào, khởi động hoặc bất hoạt các gen. Abetimus (là một chất ức chế miễn dịch, ức chế hoạt động của các kháng thể kháng nhân). Ức chế sự đồng kích thích tế bào T của tế bào B bằng abatacept; ức chế sự kích thích của tế bào B bằng belimumab. Các kết quả ban đầu rất hứa hẹn, tuy nhiên cần phải có những nghiên cứu lớn hơn để áp dụng rộng rãi các thuốc này. Những bệnh nhân đã có những dấu hiệu của suy thận mạn: Nếu tiến triển từ từ, có thể được điều trị bảo tồn với liều thấp corticoid, chế độ ăn giảm protein.

Suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận. Bệnh Lupus ban đỏ tái phát trên thận ghép là ít gặp.

6.3. Điều trị các biểu hiện ngoài thận và biến chứng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống

7. TIÊN LƯỢNG BỆNH THẬN LUPUS

Điều kiện kinh tế xã hội, mức sống thấp, tăng huyết áp không được khống chế, chỉ số hoạt động và mạn tính cao ở thời điểm sinh thiết thận, không hoặc kém đáp ứng với điều trị ngay ở liệu pháp đầu tiên là các yếu tố cho biết tiên lượng kém. Tiên lượng của viêm cầu thận lupus phụ thuộc vào hình thái tổn thương cầu thận và phương pháp điều trị được lựa chọn. Trong đánh giá tiên lượng phải xác định các nguy cơ cho tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối, có thể chia làm 2 nhóm yếu tố: tại thận và ngoài thận (bảng 9.2). Bảng

**Bảng 9.2. Một số yếu tố tiên lượng của bệnh thận lupus
| Yếu tố tại thận | Yếu tố ngoài thận |
|---|---|
| Suy thận khi phát hiện bệnh | Nam giới |
| Sử dụng ức chế miễn dịch chậm trễ | Giảm tiểu cầu, bạch cầu |
| Đáp ứng của thận trọng quá trình điều trị | Bệnh nhân trẻ tuổi |
| Có các biểu hiện về thận trên lâm sàng | Bổ thể máu giảm kéo dài |
| Tăng anti-dsDNA sau điều trị | Kháng thể kháng phospholipid (+) |

8. PHÒNG BỆNH

Đánh giá và điều trị bệnh thận lupus đã có những bước tiến bộ lớn trong những năm gần đây. Phân loại mới cho phép mô tả chính xác hơn hình ảnh tổn thương thận. Việc quan trọng là xác định các phác đồ điều trị dựa trên các thuốc đã có và thuốc mới để có thể đưa ra một phác đồ hiệu quả, nhanh chóng làm lui bệnh và ít độc tính. Cần phát hiện tổn thương thận sớm ở bệnh nhân lupus bằng kiểm tra thường xuyên protein niệu. Sinh thiết thận sớm ở những bệnh nhân có protein niệu cao nhằm mục đích phân loại tổn thương cầu thận, đánh giá các chỉ số hoạt động và mạn tính, cho giá trị tiên lượng bệnh. Khi bệnh thận lupus tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối việc điều trị thay thế thận là không thể tránh khỏi. Tuy nhiên vẫn cần dùng các thuốc ức chế miễn dịch với liều phù hợp để điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh.