SỎI TIẾT NIỆU

SỎI TIẾT NIỆU

Đỗ Gia Tuyển

MỤC TIÊU
1. Trình bày được các dấu hiệu lâm sàng và xác định được một số tình huống cấp cứu do sỏi tiết niệu gây nên.

2. Lựa chọn được các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán xác định và biến chứng của sỏi tiết niệu.

3. Trình bày được định hướng xử trí sỏi tiết niệu.

4. Trình bày được chẩn đoán biến chứng của sỏi tiết niệu.

1. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi thận tiết niệu là tình trạng bệnh lý đã được đề cập đến từ rất lâu trong y văn và là một bệnh thường gặp, dễ gây biến chứng như nhiễm trùng suy thận cấp hoặc mạn tính. Ngày nay chúng ta không những xác định được vị trí của sỏi ở hệ tiết niệu mà điều quan trọng hơn là chúng ta đã có thể loại trừ sỏi thận tiết niệu nhanh chóng. Việc điều trị sỏi thận tiết niệu đã trở nên dễ dàng hơn nhờ các tiến bộ chung về y học. Theo một nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2-3% trong dân số nói chung và tỷ lệ những người có nguy cơ cao vào khoảng 12%. Khoảng 50% bệnh nhân có tiền sử sỏi thận tiết niệu sẽ bị sỏi tái phát trong vòng 10 năm sau khi đã can thiệp lấy sỏi. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ từ 2-3 lần. Sỏi gặp nhiều ở người trưởng thành hơn là ở trẻ em và người già. Những người sinh sống ở những nơi khí hậu nóng và khô cằn tỷ lệ mắc sỏi cao hơn. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có số liệu điều tra trên quy mô toàn quốc về bệnh sỏi thận tiết niệu. Tỷ lệ suy thận mạn ở bệnh nhân sỏi thận là từ 31% - 44% qua các thống kê khác nhau. Những con số đó đã đủ nói lên mức độ ảnh hưởng của sỏi tiết niệu.

2. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO QUÁ TRÌNH TẠO SỎI

Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố phức tạp gây nên. Quá trình hình thành sỏi thường bắt nguồn từ các muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. Khi có những rối loạn về mặt sinh lý bệnh học và có những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu hoặc có yếu tố di truyền thì các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh một nhân nhỏ rồi lớn dần thành sỏi.

2.1. Một số yếu tố thuận lợi thúc đẩy quá trình hình thành sỏi Urate, cystine, Tamm-Horsfall protein, pH nước tiểu thấp, uống ít nước, một số sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn hoặc các nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi. Khẩu phần ăn có nhiều oxalate cũng là một yếu tố thuận lợi. Tuy nhiên vai trò của ăn thức ăn có nhiều calci gây tăng nguy cơ hình thành sỏi là không rõ ràng. Ngày nay việc hạn chế calci trong khẩu phần ăn không còn là phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa sỏi thận tiết niệu. Một số loại thuốc như Acetazolamid (Diamox), thuốc lợi tiểu quai, glucocorticoids, Theophyllin, vitamin D và C là những tác nhân thúc đẩy quá trình hình thành sỏi calci. Lợi tiểu nhóm thiazides, salicylate, Probenecid, Allopurinol là những tác nhân thúc đẩy quá trình hình thành tạo sỏi acid uric. Khi dùng thuốc như Triamterin, Acyclovir, Indinavir các thuốc này sẽ lắng đọng lên sỏi đã hình thành và làm sỏi phát triển nhanh và to hơn.

2.2. Một số loại sỏi hay gặp và cơ chế hình thành sỏi

2.2.1. Sỏi calci Nguyên nhân chính là tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối calci do tăng hấp thu calci ở ruột hoặc tăng tái hấp thu calci ở ống thận. Xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy calci niệu tăng rất cao. Bình thường thận đào thải khoảng 300 mg calci qua nước tiểu trong 1 ngày, trong trường hợp nước tiểu bị quá bão hòa về muối calci lượng calci đào thải qua nước tiểu có thể tăng lên 800-1000 mg/24h với chế độ ăn bình thường. Nguyên nhân thứ 2 là giảm citrat niệu. Citrat niệu có tác dụng ức chế kết tinh các muối calci. Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ kali máu thì thường citrat niệu giảm. Khi thiếu citrat nước tiểu sẽ bão hòa muối calci tạo điều kiện kết tinh sỏi. Nguyên nhân thứ 3 là nước tiểu quá bão hòa về Oxalat. Thức ăn chứa nhiều oxalat như rau chút chít, đại hoàng hoặc trong trường hợp ngộ độc vitamin C sẽ dẫn đến tình trạng này. Ở người bị viêm ruột, cắt một phần ruột non cũng thường thấy tăng oxalat niệu và có sỏi oxalat, những người có rối loạn hệ thống men chuyển hóa ở gan do di truyền gây tăng bài xuất acid oxalic để tạo thành oxalat cũng dễ có sỏi oxalat.

2.2.3. Sỏi acid uric Nguyên nhân là do nước tiểu quá bão hòa acid uric tạo điều kiện gây sỏi urat và thường có tăng acid uric niệu đi kèm. Sỏi acid uric gặp trong tăng acid uric máu, bệnh gút, trong một số trường hợp di truyền.

2.2.4. Sỏi struvit Sỏi struvit là do nhiễm khuẩn lâu dài đường tiết niệu, vi khuẩn giải phóng men urease, men này phân giải ure gây tổng hợp amoniac trong nước tiểu giảm, dẫn tới làm giảm hòa tan struvit (MgNH₄PO₄·6H₂O) tạo điều kiện hình thành sỏi.

2.2.5. Sỏi cystin Sỏi cystin là do cystin bị đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan nên dễ đọng thành sỏi.

2.3. Vị trí sỏi thường gặp Sỏi có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau của hệ tiết niệu, tùy theo vị trí của sỏi mà trên lâm sàng sẽ có các tên gọi khác nhau như: sỏi nhu mô thận, sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang (xem sơ đồ vị trí sỏi dưới đây). Khi phát hiện có sỏi tiết niệu thì các thông số về kích thước sỏi, vị trí sỏi, các biến chứng do sỏi gây ra cũng như những rối loạn về chuyển hóa là những thông tin hết sức quan trọng giúp người thầy thuốc quyết định phương pháp điều trị cũng như phòng ngừa sỏi tái phát sau khi can thiệp lấy sỏi.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Chẩn đoán sỏi thận tiết niệu bắt đầu bằng khai thác kỹ tiền sử bản thân bệnh nhân và gia đình về bệnh sỏi thận, thời gian cũng như sự tiến triển các triệu chứng, các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn. Khám kỹ lâm sàng cho phép loại trừ những bệnh không liên quan đến hệ tiết niệu. Đau là triệu chứng điển hình của sỏi thận tiết niệu do sỏi gây tắc nghẽn và di chuyển. Một cơn đau điển hình thường đau dữ dội, được gọi là cơn đau quặn thận. Đau thường khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu, cũng có khi xuyên lan cả ra hông, lưng. Có khi gây nôn, buồn nôn. Đau thận: đau hông lưng, đau âm ỉ vùng hông lưng (sỏi thận). Đau niệu quản: cơn đau quặn thận lan xuống dưới kèm dấu hiệu về tiểu tiện (sỏi niệu quản). Đau bàng quang: ít gặp, thường kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệu đạo (sỏi bàng quang). Đái máu: đại thể, vi thể, thường kèm theo đau. Hỏi bệnh sẽ phát hiện: Dấu hiệu nhiễm khuẩn: Đái buốt, đái rắt, đái mủ, sốt. Tuy nhiên có thể gặp đái mủ vô khuẩn do sỏi kích thích tại chỗ, do vậy đái mủ ít không phải bao giờ cũng là dấu hiệu của sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng. Dấu hiệu tắc nghẽn: đái khó, ngắt quãng, đái tắc, thận to do ứ nước. Chạm thận, bập bềnh thận có thể thấy thận to. Vỗ hông lưng bệnh nhân có thể đau.

3.2. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do sỏi gây ra và tìm nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi. Cần biết lựa chọn từng phương pháp từ đơn giản đến phức tạp phù hợp với từng trường hợp.

3.2.1. Xét nghiệm nước tiểu Kiểm tra và phân tích nước tiểu cho các bệnh nhân nghi ngờ có sỏi thận-tiết niệu. Ngoài dấu hiệu điển hình như đái máu, đo pH nước tiểu cũng như phát hiện những tinh thể trong nước tiểu có thể có ích trong việc nhận định sỏi thuộc loại sỏi gì. Những bệnh nhân mắc sỏi uric thì pH nước tiểu thường thấp (acid) và những bệnh nhân có sỏi được hình thành do hậu quả của quá trình nhiễm trùng thường có pH cao hơn (kiềm tính).

Vị trí sỏi thường gặp: sỏi niệu đạo (17), sỏi tuyến tiền liệt (8), sỏi bàng quang (7,16) sỏi niệu quản (14) sỏi đài bể thận (10,12) sỏi nhu mô (11) đọng vôi không phải sỏi thận tiết niệu (1,2,5,6,15), vỏ thận (9), tuỷ thận (3), thoái hoá cột sống (4) nang thận (13).

Phát hiện loại vi khuẩn trong nước tiểu bằng cách soi tươi và đặc biệt là cấy nước tiểu giúp ích cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp trong quá trình điều trị. Cấy vi khuẩn niệu (+) khi có nhiễm trùng và một số vi khuẩn thường gặp E.coli, Proteus, Klebsiella. Protein niệu: protein niệu < 1 g/24h khi có viêm thận bể thận cấp. Tế bào niệu: hồng cầu niệu, bạch cầu niệu thường gặp, có thể thấy cặn canxi, phosphate, urat. Đo tỷ trọng nước tiểu. Đo thể tích nước tiểu 24h với: nồng độ calci, natri, urate, creatinin, phosphate, citrate và oxalate. Tính tỷ số calci niệu/creatinin niệu. Đo quang phổ kế hồng ngoại góp phần chẩn đoán thành phần sỏi.

3.2.2. Xét nghiệm máu Nhằm tìm biến chứng do sỏi gây ra. Tế bào máu: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân tăng nếu có nhiễm khuẩn đi kèm. Cấy máu nếu sốt cao > 38°C kèm rét run, thường gặp vi khuẩn Gram (-) như E.coli hoặc Gram (+). Cần làm các xét nghiệm như: Urê, creatinin, điện giải, canxi, phosphate, bicarbonate hoặc carbon dioxide, hormon tuyến cận giáp, phosphatase kiềm, cholesterol nhằm đánh giá biến chứng do sỏi gây ra cho thận và một số yếu tố gợi ý nguyên nhân hình thành cũng như thành phần của sỏi.

3.2.3. Siêu âm hệ tiết niệu Siêu âm là biện pháp tiện lợi và nhanh chóng, nhưng khó phát hiện nếu là sỏi niệu quản. Tuy nhiên siêu âm gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm cũng cho biết tình trạng nhu mô thận và sỏi nhu mô, sỏi bể thận, phát hiện được sỏi cản quang và không cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới. Phát hiện được tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình ảnh ứ nước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn, máu cục bể thận).

3.2.4. Chụp X-quang 3.2.4.1 Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị Cho phép phát hiện vị trí, kích thước của sỏi cản quang mà thường gặp là sỏi calcium oxalate và calcium phosphate, tuy nhiên khó hoặc không phát hiện được sỏi ít hoặc không cản quang như sỏi acid uric đơn thuần hoặc một số sỏi mà thành phần chính là cystine hoặc magnesium ammonium phosphate. Ngay cả trong trường hợp sỏi cản quang chúng ta cũng có thể bỏ sót nếu như:

bệnh nhân không được thụt tháo phân sạch trước khi chụp, hoặc khi bụng nhiều hơi, hoặc các trường hợp sỏi nằm ở thấp ngang với xương chậu, hoặc sỏi nằm trên các đốt sống. Chúng ta cũng có thể nhầm lẫn giữa hạch lympho bị vôi hóa, sỏi mật, bã phân, hoặc vôi hóa tĩnh mạch vùng đáy chậu với sỏi tiết niệu. 3.2.4.2. Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV) Đây được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi thận tiết niệu. Nó cung cấp những thông tin rất có giá trị như hình thái của đài bể thận, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận. Tuy nhiên ở những bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn nhiều thì ngay cả khi chúng ta chụp phim rất muộn sau khi tiêm thuốc cản quang thậm chí sau 12-24 h cũng không xác định được mức độ tắc nghẽn. Mặt khác dùng thuốc cản quang có thể gây nên các tác dụng phụ như dị ứng, độc cho thận v.v. do vậy cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ nhất là ở những bệnh nhân đã có suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch hoặc đa u tủy xương trước khi tiến hành chụp. 3.2.4.3. Soi bàng quang và chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR) Soi bàng quang: tìm sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, hình ảnh viêm bàng quang. Chụp UPR : chỉ định khi cần thiết để xác định chính xác vị trí sỏi, vị trí tắc nghẽn, hoặc tìm sỏi không cản quang, nhưng chú ý nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật. Trên phim chụp sau khi đã bơm thuốc cản quang thuốc lên được tới đâu thì ngay trên chỗ đó là vị trí tắc nghẽn. Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng: trong một số trường hợp mặc dù không có chống chỉ định chụp ngược dòng nhưng không tiến hành được thủ thuật vì không tìm thấy chính xác vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang do bàng quang bị viêm mạn tính, lỗ niệu quản bị che lấp bởi các cầu cơ và cột cơ thì cần phải tiến hành chụp bể thận xuôi dòng. Khi chụp bể thận niệu quản xuôi dòng chú ý thể tích thuốc bơm vào và áp lực bể thận tránh các biến chứng rò rỉ thuốc cũng như gây nhiễm trùng ổ bụng do thủ thuật. Trên phim chụp xuôi dòng, thuốc cản quang xuống niệu quản đến đâu thì ngay dưới đó là vị trí tắc nghẽn. 3.2.4.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT) thường hoặc chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không dùng thuốc cản quang Cho kết quả nhanh và độ chính xác cao do đó cho phép phát hiện tất cả các loại sỏi và ở mọi vị trí khác nhau. Phương pháp này còn cho phép phát hiện các bệnh lý không phải sỏi thận tiết niệu như sỏi mật, phình tách động mạch, phân biệt sỏi gây nhiễm trùng áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận tiết niệu. 3.2.4.5. Xạ hình thận Khi có chống chỉ định dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, và đặc biệt là suy thận cấp do sỏi trước khi phẫu thuật lấy sỏi nhằm đánh giá chức

năng thận có sỏi và thận không có sỏi giúp cho lựa chọn phương pháp xử trí khi phẫu thuật lấy sỏi.

3.3. Chẩn đoán xác định sỏi thận tiết niệu

3.3.1. Một số thông tin và triệu chứng gợi ý Tiền sử bệnh. Các biểu hiện lâm sàng: cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau vùng hông lưng. Đái máu. Các triệu chứng của biến chứng do sỏi gây nên như: ứ nước, ứ mủ bể thận, suy thận cấp, suy thận mạn.

3.3.2. Các triệu chứng để chẩn đoán xác định Thấy bệnh nhân đái ra sỏi, nhưng không phải bao giờ cũng gặp, chủ yếu chẩn đoán xác định sỏi dựa vào chẩn đoán hình ảnh các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X-quang bụng, UIV, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng, cắt lớp vi tính. Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu có giá trị bổ sung.

3.4. Chẩn đoán phân biệt Phân biệt đái máu: do sỏi, khối u, lao tiết niệu, viêm bàng quang. Phân biệt trên X-quang: cản quang ngoài hệ thận tiết niệu, vôi hóa do lao, giãn đài bể thận do nguyên nhân không phải do sỏi tiết niệu. Phân biệt biến chứng: vô niệu và nhiễm trùng tiết niệu do nguyên nhân khác. Phân biệt đau: do sỏi thận tiết niệu, viêm túi mật, ruột thừa, viêm tụy, viêm buồng trứng, nang buồng trứng.

3.5. Chẩn đoán biến chứng

3.5.1. Nhiễm khuẩn tại thận hoặc quanh thận 3.5.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp Thường gặp: đái buốt, đái rắt, đái ra máu, đái mủ cuối bãi là hội chứng bàng quang. Xét nghiệm có vi khuẩn niệu và bạch cầu niệu. 3.5.1.2. Viêm thận bể thận cấp Biểu hiện sốt cao, rét run, đau hông lưng một hoặc hai bên, đái buốt, đái rắt, đái mủ. Xét nghiệm có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu (bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu), có protein niệu, có bạch cầu máu tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Đôi khi gây nhiễm khuẩn huyết.

3.5.1.3. Áp xe thận hoặc quanh thận Có thể kèm theo với ứ mủ bể thận. 3.5.1.4. Viêm thận bể thận mạn Là hậu quả của viêm thận bể thận cấp tái phát nhiều lần hoặc kéo dài dẫn đến tình trạng xơ hóa tổ chức kẽ thận gây giảm chức năng cô đặc của thận. Lâu dài xơ hóa nhu mô thận gây suy giảm chức năng lọc của thận.

3.5.2. Đái máu: đái máu đại thể thường đi kèm cơn đau quặn thận. Có khi chỉ có đái máu vi thể.

3.5.3. Bí đái: do sỏi chít cổ bàng quang, sỏi niệu đạo.

3.5.4. Ứ nước bể thận niệu quản Là biến chứng cấp tính nặng, nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không phục hồi. Hậu quả của ứ nước là hủy hoại về cấu trúc dẫn đến sự hủy hoại về chức năng.

3.5.5. Ứ mủ bể thận Là một cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận nên cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. Ứ mủ biểu hiện: đau vùng thận, đái buốt, đái rắt, sốt và nước tiểu bị đục. Siêu âm đài bể thận giãn, X-quang có sỏi niệu quản hoặc thận chỗ đổ vào niệu quản. Xét nghiệm nước tiểu biểu hiện viêm rõ (bạch cầu, vi khuẩn niệu).

3.5.6. Suy thận cấp Suy thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn) cả hai bên niệu quản. Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu. Biểu hiện lâm sàng là vô niệu. Xét nghiệm urê, creatinin, kali máu tăng nhanh, toan máu chuyển hóa.

3.5.7. Suy thận mạn Là hậu quả của viêm thận bể thận mạn do sỏi thận hoặc ứ nước bể thận do sỏi bể thận hoặc niệu quản kéo dài không được điều trị.

3.6. Chẩn đoán nguyên nhân và thành phần của sỏi Phải dựa vào các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi và các phương pháp lý hóa phân tích sỏi sau khi lấy sỏi như quang phổ kế v.v. (Xem thêm phần một số loại sỏi hay gặp và cơ chế hình thành sỏi). Tuy nhiên cần chú ý một số trường hợp sau: nếu người trẻ tuổi mắc sỏi thận 2 bên cần tìm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, di truyền hoặc

mắc phải như cường cận giáp trạng, rối loạn chuyển hóa và bài tiết urate. Nếu sỏi 1 bên chú ý dị dạng đường bể thận, niệu quản, bàng quang.

4. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

4.1. Điều trị

4.1.1. Các tình huống có tính chất cấp cứu Ứ mủ bể thận do sỏi bể thận hoặc niệu quản. Trong trường hợp này cần phải đặt dẫn lưu càng sớm càng tốt, có thể đặt qua da hoặc đặt stent qua niệu quản kết hợp với điều trị bằng kháng sinh để chống nhiễm trùng. Vô niệu suy thận do tắc nghẽn niệu quản 2 bên hoặc 1 bên ở thận duy nhất còn chức năng. Trong những trường hợp này không được dùng thuốc lợi tiểu vì có thể gây tăng tình trạng ứ nước và giãn đài bể thận. Cần theo dõi sát và cho nhập viện những bệnh nhân không có khả năng uống thuốc do bị nôn dai dẳng, suy kiệt, hoặc cao tuổi hay những bệnh nhân đau dữ dội nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. Đái máu đại thể liên tục. Suy thận mạn giai đoạn cuối do sỏi.

4.1.2. Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi tiết niệu Sau khi loại trừ các trường hợp khẩn cấp kể trên và khống chế được cơn đau do sỏi tiết niệu gây ra, bước tiếp theo là đưa ra được phương hướng điều trị cụ thể cho từng trường hợp. Phương hướng điều trị cũng như tiên lượng của sỏi tiết niệu nhất là sỏi niệu quản phụ thuộc vào 2 yếu tố chính: kích thước và vị trí của sỏi. Tham khảo mối liên quan giữa vị trí và kích thước của sỏi niệu quản với khả năng lọt xuống bàng quang của sỏi (xem bảng 8.1). a. Kích thước của sỏi Là đường kính lớn nhất đo được của sỏi. Khi sỏi < 5 mm thì cố gắng tác động để sỏi có thể rơi xuống bàng quang một cách tự nhiên. Trong những trường hợp này thì sỏi thường xuống trong vòng 2 tuần và khoảng 80% số bệnh nhân không cần can thiệp gì ngoài thuốc giảm đau và giãn cơ trơn niệu quản. Những bệnh nhân có sỏi cản quang mà chọn phương pháp điều trị bảo tồn này thì nên kiểm tra định kỳ chụp bụng không chuẩn bị 1-2 tuần/lần và nên uống nhiều nước để tăng lượng nước tiểu bài tiết. Cần để ý biến chứng nhiễm khuẩn trong thời gian này cũng như theo dõi sát chức năng thận. Bệnh nhân nên được gửi đến chuyên khoa tiết niệu khi kích thước của sỏi lớn hơn 5 mm hoặc kích thước tuy nhỏ hơn 5 mm nhưng sỏi không xuống được bàng quang sau 2-4 tuần điều trị bảo tồn để xem xét khả năng lấy sỏi.

b. Vị trí của sỏi: Sỏi thận với kích thước >2 cm thường được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tuy nhiên nếu sỏi nằm ở phía đài dưới của thận thì cho kết quả kém hơn. Trong trường hợp sỏi nằm ở vị trí này thì giới hạn chỉ định tán sỏi khi < 1 cm. Sỏi niệu quản có kích thước dưới 1 cm tán sỏi ngoài cơ thể cũng được áp dụng cho một số trường hợp. Tuy nhiên tác động có hại cho buồng trứng là một trong những trở ngại để chỉ định phương pháp này ở nữ giới trong tuổi sinh đẻ mà có sỏi nằm ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới. Phương pháp mổ lấy sỏi qua da vẫn là một cách điều trị tương đối an toàn và hiệu quả nên được chỉ định cho các trường hợp sỏi thận có kích thước lớn và sỏi nằm ở niệu quản không có khả năng tán hoặc lấy sỏi qua nội soi. Ngày nay với phát triển của nội soi niệu quản thì ngoài phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể cũng có thể lấy sỏi qua nội soi. Chỉ định lấy sỏi qua nội soi phải dựa vào từng trường hợp cụ thể, thể trạng bệnh nhân, chức năng thận khi phát hiện sỏi cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc và phương tiện của cơ sở điều trị (Xem bảng 8.2).

4.1.3. Điều trị giảm đau Nhóm thuốc giảm đau chống viêm non-steroids như: Voltaren, Mobic, Felden... dùng đường uống hoặc đường tiêm. Nhóm giảm đau trung ương như: morphin, codein. Nhóm thuốc giãn cơ: Spasfon đường uống, Visceralgin đường tiêm. Chú ý các tác dụng phụ của thuốc và thận trọng trong trường hợp bệnh nhân đang có mất nước. Bảng

Bảng 8.1. Vị trí và kích thước của sỏi niệu quản với khả năng lọt xuống bàng quang.

Bảng

Bảng 8.2. Các phương pháp lấy sỏi, ưu và nhược điểm của từng phương pháp

4.1.4. Điều trị biến chứng

a. Biến chứng nhiễm trùng: Dùng kháng sinh khi sỏi gây biến chứng nhiễm trùng. Nếu ứ mủ bể thận hoặc ứ nước khi tình trạng nhiễm trùng thuyên giảm xét khả năng phẫu thuật lấy sỏi để giải quyết tình trạng tắc nghẽn. Trong một số trường hợp nhiễm trùng nặng không có khả năng phẫu thuật, cần phải tiến hành dẫn lưu mủ bể thận qua da để bơm rửa và giải quyết tình trạng nhiễm trùng.

b. Cầm máu khi có đái máu toàn bãi: Transamin dùng đường uống, hoặc tiêm tĩnh mạch.

c. Điều trị suy thận cấp (xem thêm bài suy thận cấp): Nếu vô niệu cho lọc máu cấp cứu và tiến hành can thiệp lấy sỏi cấp cứu. Tuyệt đối không dùng thuốc lợi tiểu khi sỏi tiết niệu gây tắc nghẽn hoàn toàn bể thận hoặc niệu quản, ngay cả trong trường hợp chỉ tắc nghẽn một bên vì có thể tiếp tục gây giãn to đài bể thận.

d. Suy thận mạn: Nếu sỏi gây bệnh thận mạn chưa ở giai đoạn cuối:

Cố gắng giải quyết sỏi để tránh suy thận nặng thêm và nhằm cải thiện chức năng thận tuy nhiên tùy từng trường hợp cụ thể, căn cứ vào thể trạng bệnh nhân, vị trí sỏi, số lượng sỏi, kích thước sỏi và tình trạng nhu mô thận còn lại dày hay mỏng và tính chất nhu mô thận xơ nhiều hay ít. Nếu sỏi gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối: Nguyên tắc chung là điều trị thay thế thận suy, không có chỉ định can thiệp lấy sỏi. Tuy nhiên trong một số trường hợp sỏi gây biến chứng sau đây vẫn tiến hành phẫu thuật lấy sỏi hoặc cắt thận:
- Sỏi gây nhiễm trùng nặng, dai dẳng, kéo dài
- Sỏi gây đái máu đại thể kéo dài làm nặng thêm tình trạng thiếu máu do chính suy thận mạn gây nên.
- Sỏi gây ứ nước thận nhiều có nguy cơ vỡ thận.
- Sỏi gây tăng huyết áp đe dọa các biến chứng nặng của các cơ quan đích như tim mạch, não mà khó khống chế được bằng thuốc hạ áp.

4.2. Điều trị theo nguyên nhân và dự phòng sỏi tái phát Với bất kỳ loại sỏi nào cũng cần: Uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng >2,5 lít/ngày. Điều trị các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận. Điều trị các biến chứng hay các yếu tố thuận lợi dễ gây hình thành sỏi. Khi biết được nguyên nhân hay thành phần của sỏi thì phải điều trị theo nguyên nhân.

4.2.1. Đối với sỏi calci Sỏi calci do tăng calci niệu: Dùng lợi tiểu thiazid liều 25-50 mg/ngày để tăng tái hấp thu calci ở ống thận ở người có calci niệu cao và giảm hấp thu calci từ ruột. Dùng citrat potassium để ức chế kết tinh sỏi, nhất là đối với người có citrat thấp trong nước tiểu. Indapamid là thuốc được lựa chọn cho những trường hợp sỏi thận do tăng calci niệu nguyên phát. Sỏi calci do tăng oxalate niệu: Cần uống nhiều nước và làm kiềm hóa nước tiểu, điều trị bệnh nguyên phát gây nên tình trạng tăng oxalate niệu, giảm lượng oxalate ăn vào và tăng lượng calci trong khẩu phần bởi vì chỉ cần có sự thay đổi rất ít về nồng độ oxalate niệu có thể dẫn đến tăng khả năng bão hòa tinh thể oxalate calci. Có thể dùng calcium carbonate viên 500 mg dùng 2-3 viên/ngày với bữa ăn, kèm thêm với potassium citrate viên 450 mg x2-3 lần/ngày và magnesium gluconate 0,5-1 g/ngày. Tăng oxalate niệu nguyên phát do thiếu hụt một loại men do gan sản xuất bệnh có tính

chất di truyền, thường rất khó điều trị. Trong trường hợp này cần điều trị bệnh gan là chính, mà cụ thể là ghép gan mới đem lại hiệu quả. Sỏi canxi do giảm citrate niệu:
- Bởi vì citrate hình thành một phức hợp hòa tan khi gắn với calci, do vậy citrate là một tác nhân dùng để điều trị sỏi calci do bất cứ nguyên nhân nào. Có thể dùng liều ban đầu 450 mg potassium citrate 2-3 lần/ngày. Nên duy trì nồng độ citrate trong nước tiểu 2,4 - 5,1 mmol/ngày. Sỏi canxi do toan hóa ống thận: Cần kiềm hóa nước tiểu. Sỏi calci do tăng acid uric niệu:
- Cần tăng lượng nước đưa vào cơ thể. Điều trị bệnh chính gây ra tình trạng này, giảm thành phần purine trong chế độ ăn. Có thể dùng thêm Allopurinol.

4.2.2. Sỏi acid uric Duy trì pH niệu kiềm cho uống Bicarbonate natri 5-10 g/ngày. Có thể kết hợp cho Allopurinol 100-300 mg/ngày nếu có tăng acid uric máu.

4.2.3. Sỏi struvite Cần nhiều nước, điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ngay cả sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi. Có thể cho uống thêm thuốc gắn với phosphate làm giảm sự gắn kết của phosphate vào sỏi struvite.

4.2.4. Sỏi cystin Uống nhiều nước > 2,5 l/ngày. Kiềm hóa nước tiểu bằng kali citrate hoặc natri bicarbonate 4-6 g/ngày chia 4 lần đảm bảo pH trên 7,4. Hoặc có thể dùng D-penicillamin hay tiopronin (2-mercaptopropionylglycine) để giảm nguy cơ sỏi, tuy nhiên hay gặp tác dụng phụ giảm tiểu cầu.

5. KẾT LUẬN

Sỏi thận tiết niệu là bệnh thường gặp, gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, gây thận ứ nước, ứ mủ, có thể gây nên tình trạng suy thận cấp vô niệu do sỏi, nếu không điều trị kịp thời sẽ tử vong do hội chứng urê máu cao hoặc kali máu cao. Sỏi thận thường không có triệu chứng và thường được theo dõi điều trị bảo tồn khi không có biến chứng. Tuy nhiên chúng ta cần nhớ rằng khoảng 50% bệnh nhân mang sỏi nhỏ không có triệu chứng sẽ trở nên có triệu chứng trong vòng 5 năm. Sỏi san hô thường liên quan đến nhiễm khuẩn. Do vậy những trường hợp sỏi to thì nên điều trị ngay khi phát hiện ra sỏi. Cần phát hiện và xử trí sỏi sớm, vì các biến chứng có thể dẫn đến phải cắt bỏ thận hoặc muộn là suy thận mạn tính đòi hỏi phải điều trị thay thế thận suy.