BỆNH THẬN ĐA NANG

Vương Tuyết Mai

MỤC TIÊU

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đa nang.

2. Trình bày được chẩn đoán phân biệt bệnh thận đa nang.

3. Trình bày được điều trị nội khoa triệu chứng và biến chứng bệnh thận đa nang.

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận đa nang (TĐN) là bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể thường. Có thể có nhiều gen gây bệnh thận đa nang nhưng các nghiên cứu xác định rõ ràng nhất là vai trò của PKD1 (protein: polycystin-1) và PKD2. Các gen này nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 16 và nhiễm sắc thể số 4.

Bệnh TĐN là hậu quả của sự rối loạn về cấu trúc thận dẫn đến phần lớn nhu mô thận biến thành nhiều nang có chứa dịch, kích thước các nang to nhỏ không đều, giai đoạn đầu hai thận to lên nhưng vẫn giữ được hình dáng của thận. Đến giai đoạn phát triển hoàn toàn thì một thận có thể nặng từ 1500 gram đến 5000 gram, hai thận có thể to không đều nhau và thận có thể biến đổi hình dạng theo sự phát triển của các nang.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Thận đa nang khi quan sát đại thể và cắt mặt cho thấy có vô số nang hình cầu kích cỡ từ rất nhỏ tới những nang có đường kính > 5 cm ở phần vỏ thận và tủy thận. Sự phát triển của các nang thận dần dần làm mất chức năng các nhu mô thận. Ảnh hưởng đến quá trình tuần hoàn của các tiểu động mạch dẫn đến tăng tiết renin, tăng huyết áp, thúc đẩy quá trình xơ cứng tiểu động mạch và gây suy giảm chức năng thận.

Trong bệnh thận đa nang, các nang thận có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của các nephron và ống góp nhưng chỉ ở một số nephron do vậy còn những phần bình thường. Những nephron còn lại sẽ thực hiện được chức năng và trong giai đoạn đầu giữ cho chức năng thận bình thường.

Ảnh hưởng trầm trọng nhất trong bệnh thận đa nang là ảnh hưởng đến chức năng thận do sự ảnh hưởng trực tiếp của sự hình thành và phát triển của các nang thận. Mỗi nang được hình thành do sự phát triển từ tế bào biểu mô

chưa biệt hóa, sự tăng sinh của các tế bào hình thành nên thành của nang; khi nang đã phát triển tới khoảng 2 mm sẽ tách rời khỏi đoạn ống thận sinh ra. Sự bài tiết dịch của tế bào biểu mô gây tích tụ dịch trong nang. Quá trình này được thúc đẩy bởi sự bài tiết tích cực clo mà năng lượng được cung cấp từ bơm Natri (Na+-K+-ATPase).

Hậu quả của sự tăng sinh tế bào biểu mô và sự tích tụ dịch trong lòng nang có thể dẫn đến tích tụ các tế bào biểu mô thoái hóa, các chất trung gian, các cytokin, renin và nhiều enzyme khác. Sự chèn ép trực tiếp của các nang vào phần nhu mô lành, đồng thời gây xoắn vặn trên cấu trúc thận gây ảnh hưởng đến chức năng thận. Thêm vào đó sự tắc nghẽn của các ống thận cũng góp phần nang phát triển to lên mà hậu quả cuối cùng là suy giảm chức năng thận.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng căn bản nhất của bệnh thận đa nang là suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên các triệu chứng xuất hiện trước khi suy thận cũng rất đa dạng và thay đổi trên từng bệnh nhân cụ thể.

• Giảm khả năng cô đặc và đào thải ion ammonia: xảy ra sớm do hậu quả của sự thay đổi cấu trúc thận vì ảnh hưởng của các nang. Tuy nhiên việc giảm khả năng cô đặc có thể ít gây biểu hiện lâm sàng nhưng việc giảm đào thải ion ammonia có thể tạo cơ hội thuận lợi cho hình thành sỏi acid uric và sỏi oxalate calci do độ pH nước tiểu giảm và thiếu acid citric niệu.
• Giảm tưới máu thận ngay khi chỉ số huyết áp trong giới hạn bình thường.
• Tăng huyết áp (THA): do hậu quả của tăng sức cản ngoại vi. Nồng độ renin huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng. Thể tích dịch ngoại bào, khối lượng huyết tương và cung lượng tim có thể tăng hoặc bình thường. THA kéo dài có thể có những ảnh hưởng nặng như phì đại thất trái; suy tim là một trong những yếu tố nguy cơ gây tử vong.
• Đau hông lưng: có thể gặp những cơn đau cấp tính và mạn tính.
• Đau cấp tính: nguyên nhân thường do chảy máu trong nang, sỏi thận tiết niệu, nhiễm trùng nang và hiếm gặp là ung thư hóa.
• Đau mạn tính: nguyên nhân có thể do bao thận bị căng giãn và do sự chèn ép của nang thận vào những mạch máu. Đôi khi thận to quá có thể chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới chủ yếu do thận phải quá to và có cả các triệu chứng về tiêu hóa.
• Chảy máu trong nang: có thể kèm theo đái máu đại thể hoặc không.
• Sỏi thận tiết niệu.
• Nhiễm trùng đường niệu:

Bệnh nhân có thể có viêm bàng quang, viêm thận bể thận, nhiễm trùng nang hoặc áp xe quanh thận.
+ Vi khuẩn hay gặp là E. coli, Klebsiella và các trực khuẩn đường ruột.
- Ung thư hóa: hiếm gặp nhưng khi gặp thì hay xảy ra ở cả hai thận với nhiều khối u rải rác. Chụp cộng hưởng từ là một xét nghiệm rất cần cho chẩn đoán.
- Suy thận: thường bệnh nhân có biểu hiện suy thận sau tuổi 30 và khoảng 50% số bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn cuối ở sau tuổi 57.

4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

• Siêu âm thận: có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán. Trên hình ảnh siêu âm quan sát thấy nhiều nang trống siêu âm to nhỏ không đồng đều nằm ở cả vùng vỏ và vùng tủy của cả hai thận.
• CT scanner: hình ảnh sẽ rất rõ nét với hình ảnh những nang to nhỏ không đồng đều. Thường được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc nghi ngờ ung thư hóa.
• Chụp UIV: có thể thấy hình ảnh biến dạng của đài bể thận.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

5.1. Bệnh thận có nang mắc phải xuất hiện ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

Trong quá trình lọc máu chu kỳ một số bệnh nhân xuất hiện nang thận mà trước đó không có tiền sử bệnh thận đa nang. Hiện nay cơ chế chưa được chứng minh rõ ràng nhưng có thể xuất hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân lọc máu chu kỳ khoảng trên 3 năm.

5.2. Nang đơn ở thận

Thường có một hoặc nhiều nang thận xuất hiện ở vùng nhu mô thận. Bệnh nhân thường không có triệu chứng và tiến triển lành tính.

5.3. Xơ nang tủy thận

Nang phát triển ở vùng tủy thận, thường ít khi làm cho thận to lên mà làm cho thận xơ, dẫn đến suy giảm chức năng thận.

5.4. Thận bọt biển

Có thể xuất hiện nhiều nang nhỏ ở một hoặc cả hai thận. Nang chứa dịch có chứa nhiều lắng đọng calci và tạo sỏi.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều trị THA

Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời THA là rất quan trọng để bảo vệ nhu mô thận và bảo tồn chức năng thận. Lựa chọn thuốc hạ áp:

• Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể khi chức năng thận còn tốt. Việc sử dụng ức chế men chuyển nên cân nhắc khi có suy thận vì có thể thúc đẩy tình trạng suy thận và kali máu tăng.
• Thuốc chẹn kênh calci nên sử dụng vì ngoài tác dụng hạ áp còn làm tăng lưu lượng máu đến thận vì trong bệnh TĐN sự tưới máu thận giảm.
• Các thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế beta giao cảm không nên sử dụng do làm giảm tưới máu thận và góp phần làm tăng acid uric và lipid máu.

6.2. Điều trị đau

Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây đau có thể đòi hỏi điều trị can thiệp như nhiễm trùng, sỏi, vỡ nang, u thận. Sau khi đã chẩn đoán loại trừ việc điều trị chống đau bằng thuốc có thể dùng tuy nhiên tránh lạm dụng các thuốc giảm đau và non-steroid kéo dài vì sẽ ảnh hưởng đến chức năng thận. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants) cho thấy có hiệu quả tốt trong các hội chứng đau mạn tính và thuốc thường được dung nạp tốt. Cơ chế làm giảm đau là do ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin, có tác dụng độc lập với tác dụng chống trầm cảm.

6.3. Chọc hút nang thận

Khi điều trị bảo tồn thất bại có thể điều trị can thiệp bằng việc chọc hút các nang lớn để giải phóng sự chèn ép. Chọc dò được tiến hành dưới siêu âm hoặc màn huỳnh quang. Để tránh dịch tái phát trong nang có thể sử dụng ethanol 95% gây xơ hóa thành nang. Kết quả tốt đạt ở > 90% bệnh nhân được chọc hút. Thường có thể gặp các biến chứng nhẹ như đái máu, đau vùng chỗ chọc, sốt nhẹ. Các biến chứng nặng như tràn khí màng phổi, tụ máu quanh bao thận, lỗ rò động tĩnh mạch trong thận hoặc nhiễm trùng hiếm gặp nhưng cũng có thể xảy ra. Tỷ lệ biến chứng sẽ cao hơn ở những trường hợp nang ở gần trung tâm thận hoặc chọc nhiều nang cùng lúc.

6.4. Điều trị chảy máu trong nang

Hầu hết các trường hợp chảy máu trong nang thường tự cầm và đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn bao gồm: nằm nghỉ tại giường, uống đủ nước để hạn chế hình thành cục máu đông. Trường hợp chảy máu nặng ảnh hưởng đến huyết động cần tiến hành truyền máu và khi chảy máu quá nặng thì việc nút mạch khu trú có thể mang lại hiệu quả tốt.

6.5. Điều trị sỏi thận, tiết niệu

Điều trị nội khoa của sỏi thận tiết niệu trong bệnh thận đa nang nên bắt đầu từ sớm. Vì trong bệnh thận đa nang thường có giảm cô đặc nên khuyên bệnh nhân uống đủ nước trong ngày để giảm nguy cơ hình thành sỏi thận. Khi cần thiết điều trị can thiệp có thể tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi qua bể thận có tỷ lệ thành công đến 80% và ít có biến chứng nặng.

6.6. Điều trị nhiễm trùng

• Những trường hợp viêm bàng quang cần điều trị sớm để ngăn ngừa viêm ngược dòng lên thận. Viêm thận bể thận cần dùng kháng sinh đủ mạnh và chọn lọc cho đường niệu.
• Nhiễm trùng nang: điều trị tương đối khó khăn.
• Chọn kháng sinh thấm được qua thành nang như trimethoprim-sulfamethoxazol, fluoroquinolon. Có thể sử dụng các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm cephalosporin và carbapenem.
• Nếu sốt kéo dài quá 2 tuần mặc dù được điều trị tích cực thì có thể xem xét chỉ định chọc hút nang nhiễm trùng qua da hoặc dẫn lưu nang qua da.
• Nếu sốt tái phát ngay sau khi dừng kháng sinh thì cần tìm thêm các dấu hiệu tắc nghẽn do sỏi hay có áp xe quanh thận. Nếu loại trừ các nguyên nhân này thì phải dùng kháng sinh kéo dài, nhưng không nên quá 12 tuần, mới có thể giải quyết xong việc nhiễm trùng nang.

6.7. Điều trị suy thận

• Trong giai đoạn điều trị bảo tồn nhằm mục đích làm chậm sự tiến triển của bệnh nên khống chế tốt huyết áp < 130/80 mmHg, điều chỉnh mỡ máu nếu có rối loạn, kiểm soát toan máu, phòng tăng phospho máu, chế độ ăn theo các mức độ suy thận.
• Điều trị thận thay thế khi bệnh thận đa nang tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.