BỆNH THẬN IgA

Vương Tuyết Mai

MỤC TIÊU

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận IgA.

2. Trình bày được chẩn đoán mô bệnh học bệnh thận IgA.

3. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh thận IgA.

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận IgA đã được chứng minh là hình thức tổn thương cầu thận hay gặp nhất trong tổng số các viêm cầu thận. Bệnh thận IgA thường gặp trong các quần thể da trắng và người châu Á, trái ngược lại hiếm thấy xuất hiện ở quần thể châu Phi, và đặc biệt là người Mỹ gốc Phi. Tỷ lệ mắc mới bệnh thận IgA đã được báo cáo từ nhiều khu vực khác nhau ước tính tại Pháp là khoảng 26 tới 30 trường hợp mới phát hiện bệnh trên một triệu dân, ở trẻ em Nhật Bản 45 trường hợp trên một triệu dân, và Hoa Kỳ 12 trường hợp trên một triệu dân. Tỷ lệ mắc mới này chịu ảnh hưởng của chính sách sinh thiết thận tại từng khu vực. Đó là có thể sinh thiết thận khi có đái máu vi thể hoặc chỉ sinh thiết thận khi có albumin niệu trên 1 g/24h. Bệnh nhân bị bệnh thận IgA xuất hiện trội hơn ở nam giới, điều này được xác nhận rõ ràng ở châu Âu và Mỹ, nhưng dường như không phải là đặc trưng ở các nước châu Á.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Một số yếu tố đã được xác định có thể góp phần vào sự hình thành của bệnh thận IgA, thêm vào đó là các yếu tố được xác định có ảnh hưởng đến tiến triển gây nặng bệnh và điều đó ảnh hưởng đến hậu quả của quá trình mắc bệnh. Ví dụ như các yếu tố tham gia vào sự tổng hợp và lưu hành trong chu trình lưu thông của polymeric IgA1 đặc biệt có ái tính với gian mạch cầu thận gây lắng đọng. Một yếu tố quan trọng khác là đáp ứng viêm tại gian mạch cầu thận hình thành trong việc đối phó với các phản ứng viêm nhằm giải quyết hiện tượng viêm, song thay vào đó lại tiến triển thành xơ cứng. Một yếu tố quan trọng khác là xu hướng của toàn bộ thận phản ứng để đối phó với tổn thương

do đó dẫn đến suy thận tiến triển nhanh mà triệu chứng bao gồm tăng huyết áp, protein niệu, teo ống thận và xơ hóa kẽ.

Điều quan trọng cần nhớ là thực sự toàn bộ bệnh lý được gọi là bệnh thận IgA được xác định đầu tiên là một biểu hiện đơn độc tại cầu thận, điều này không thể được giả định rằng đây là bộ phận duy nhất trong quá trình phát triển bệnh đến cuối cùng và điều này sẽ không lý giải được với một cơ chế gây bệnh duy nhất. Có nhiều khả năng là một số cơ chế hoặc kết hợp các cơ chế có thể là nguyên nhân của bệnh thận IgA.

Các cơ chế sinh mô bệnh học dẫn đến sự lắng đọng của phức hợp IgA trong gian mạch cầu thận thực sự là chưa được biết rõ. Nồng độ IgA1 và IgA2 trong dạng phức hợp lưu hành được tìm thấy trong huyết thanh của hầu hết các bệnh nhân bệnh thận IgA. Các nghiên cứu hiện tại đã chứng minh rằng phức hợp polymeric IgA có sự suy giảm quá trình glycosyl hóa (glycosylation) tại vùng bản lề của phân tử IgA gây tăng sự kết dính đến các tế bào ở gian mạch cầu thận. Sự giảm glycosyl hóa tại khu vực bản lề không chỉ tạo điều kiện hình thành các cao phân tử IgA1, mà hệ miễn dịch còn nhận biết các dạng IgA1 này như neoantigen và tạo ra tự kháng thể IgG chống lại các phân tử IgA1 thiếu glycosyl hóa (Gal-deficient IgA1). Gal-deficient IgA1 hoặc kháng thể IgG kháng IgA1, gắn với CD89 (FcR) được bài tiết ở bề mặt tế bào gian mạch dẫn đến sự tổng hợp các yếu tố tiền viêm cytokine làm thu hút các tế bào lưu hành trong máu đến và làm quá trình viêm phát triển quá mức.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Bệnh thận IgA là một rối loạn phức tạp với các biểu hiện bệnh khác nhau, bắt đầu từ việc giãn rộng gian mạch cầu thận và lâm sàng là biểu hiện từ đái máu đơn thuần đại thể hoặc vi thể cho đến các triệu chứng đầy đủ của một viêm cầu thận tiến triển nhanh với sự tăng sinh nội mạch và hình thành tổn thương hình liềm.

Tuổi bị bệnh và việc phát hiện bệnh: bệnh nhân có bệnh thận IgA thường xuất hiện ở độ tuổi tương đối trẻ, tuy nhiên cũng có thể ở bất cứ lứa tuổi nào. Bệnh nhân thông thường mang triệu chứng trong một khoảng thời gian dài trước khi chẩn đoán xác định được thực hiện vì các triệu chứng lâm sàng thường không rầm rộ nên bệnh nhân không tự nhận biết được.

Đái máu: đái máu đại thể tái phát, thường đi kèm với triệu chứng đau thắt lưng, xảy ra trong vòng 48 giờ sau một viêm nhiễm đường hô hấp trên, hoặc nhiễm trùng khác, là một triệu chứng kinh điển của bệnh thận IgA và được thấy xuất hiện trong hơn 40% bệnh nhân. Đái máu vi thể tồn tại liên tục xuất hiện trong phần lớn các bệnh nhân, thường đi kèm với protein niệu và đặc biệt

có số lượng tế bào bạch cầu và hồng cầu khi ly tâm nước tiểu và quan sát dưới kính hiển vi.

Albumin niệu: trong thời điểm chẩn đoán, triệu chứng albumin niệu với trên 1 g/24h xuất hiện gần 50% bệnh nhân và số bệnh nhân có trên 3 g/24h xuất hiện ở xấp xỉ 10% tổng số bệnh nhân.

Sự tăng creatinin huyết thanh gặp ở 1/3 bệnh nhân và biểu hiện nặng của suy thận xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân. Khoảng 25% bệnh nhân có tăng huyết áp trong thời điểm chẩn đoán và khoảng 25% được chẩn đoán trong giai đoạn theo dõi quá trình phát triển của bệnh.

4. CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC

Mặc dù có sự tăng tỷ lệ IgA/C3 trong huyết thanh, phối hợp với trên 5 tế bào hồng cầu trong một vi trường trong phân tích cặn nước tiểu, protein niệu liên tục trên 0,3 g/24h và nồng độ IgA huyết thanh 315 mg/dl có thể chẩn đoán đúng cho rất nhiều bệnh nhân bị bệnh thận IgA trong rất nhiều dạng khác nhau của viêm cầu thận, tuy nhiên, sinh thiết thận vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định bệnh thận IgA. Sinh thiết thận nên được đánh giá dưới kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang cho việc xác định chính xác có lắng đọng IgA tại gian mạch cầu thận. Biểu hiện trên kính hiển vi quang học có thể từ tăng sinh gian mạch đến những phần tổn thương cục bộ hoặc tổn thương của viêm cầu thận hình liềm. Những phát hiện của hóa mô miễn dịch bao gồm lắng đọng tại gian mạch cầu thận polymeric IgA1, thường xuyên phối hợp với C3, và IgG hoặc IgM, hoặc cả hai và C5b.

Hình 2.1. Hình ảnh từ bệnh nhân nam bệnh thận IgA, 29 tuổi. Hình ảnh dưới kính hiển vi thường của một cầu thận cho thấy hình ảnh giãn rộng gian mạch cầu thận (a) và hình ảnh lắng đọng IgA tại gian mạch cầu thận qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang (b).

Bảng 2.1. Định nghĩa các tiêu chuẩn được sử dụng trong tiêu chuẩn phân loại bệnh thận IgA theo Cattran, D.C. et al

(a) Điểm gian mạch được tính ở những tiêu bản nhuộm periodic acid-Schiff. Nếu trên một nửa số cầu thận có nhiều hơn ba tế bào trong vùng gian mạch thì sẽ được xếp loại M1.

5. ĐIỀU TRỊ

Vấn đề điều trị cho bệnh nhân bệnh thận IgA đã đạt được những thành tựu đáng kể trong vài thập kỷ qua, và đã có rất nhiều kết quả thu được từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Với những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), hai tiêu chí cơ bản nhất của điều trị là khống chế huyết áp, tốt nhất là với thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB), hoặc cả hai, và giảm albumin niệu xuống dưới 500 mg/24h. Nếu hai mục tiêu có thể được đáp ứng mà không có tác dụng phụ hoặc không đáng kể, và nếu bệnh nhân vẫn phù hợp trong thời gian dài, nhiều bệnh nhân có thể tránh được bệnh thận mạn tính tiến triển nặng. Nếu bệnh nhân không thể đạt được các mục tiêu trên cho dù đã có những điều trị tích cực thì nên phải điều trị kết hợp với prednison hoặc thuốc độc tế bào kết hợp với prednison. Cắt amidan như là một biện pháp điều trị cũng có nhiều tranh luận. Tuy nhiên không có nghiên cứu kiểm soát đã được thực hiện cho đến nay, những nghiên cứu quan sát thấy một tỷ lệ cao hơn của sự khống chế triệu chứng lâm sàng với phẫu thuật cắt amidan, so với điều trị steroid đơn độc. Acid béo Omega-3 cũng có thể được xem xét như là một biện pháp điều trị thêm vào, đặc biệt đối với bệnh nhân có protein niệu nặng và mức lọc cầu thận giảm.