ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TIM BẨM SINH

Trương Thanh Hương, Nguyễn Lân Hiếu

MỤC TIÊU

1. Hiểu được đại cương về bệnh tim bẩm sinh.

2. Nắm được các cách phân loại bệnh tim bẩm sinh.

3. Hiểu được đại cương về các phương pháp điều trị bệnh tim bẩm sinh.

Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là một trong những dị tật hay gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh. Các bất thường về cấu trúc tim và mạch máu lớn có thể xuất hiện đơn lẻ ngay sau sinh nhưng cũng có thể nằm trong các hội chứng bất thường bẩm sinh như Turner, DiGeorge, Marfan.

Để bắt đầu tìm hiểu về bệnh tim bẩm sinh chúng ta cần nắm vững phân loại về giải phẫu và sinh lý của các bệnh tim bẩm sinh nói chung để từ đó đi sâu vào các chứng bệnh phức tạp với các tổn thương phối hợp.
Hiện nay có rất nhiều cách phân loại bệnh tim bẩm sinh khác nhau, tuy nhiên cách phân loại dựa trên dấu hiệu lâm sàng tím và mức độ tưới máu phổi (tăng, bình thường hay giảm) vẫn được coi là phương pháp phân loại thông dụng nhất và được áp dụng rộng rãi.
13 bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất được mô tả trong bảng dưới đây. Các bệnh này chiếm khoảng 80% trong tổng số các trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. Một số trường hợp phức tạp ngoại lệ có thể gặp nằm ngoài cách phân loại này sẽ được bàn đến sau.

Bảng 9.1. Phân loại bệnh lý tim bẩm sinh
Tưới máu phổi | Không tím | Có biểu hiện tím
---|---|---
Tăng | TBS có shunt trái - phải: TLT, TLN, CÔĐM, thông sàn nhĩ thất | TBS có tổn thương trộn máu: Đảo gốc ĐM, thân chung ĐM, TMP đổ lạc chỗ
Bình thường | TBS có tổn thương tắc nghẽn: hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC, Bệnh cơ tim |
Giảm | TBS có hẹp van ĐMP kèm theo tổn thương vách ngăn tim: Tứ chứng Fallot, bệnh Ebstein | Bệnh teo van 3 lá

(TLT: thông liên thất; TLN: thông liên nhĩ; CÔĐM: còn ống động mạch; TMP: tĩnh mạch phổi; ĐMC: động mạch chủ; ĐMP: động mạch phổi)

1. SINH BỆNH HỌC

1.1. Các nguyên tắc về huyết động học trong bệnh tim bẩm sinh

Có 4 nguyên tắc về thay đổi huyết động trong sinh bệnh học các bệnh nhân tim bẩm sinh là: (1) thông thương giữa các buồng thất hoặc/và các đại động mạch, (2) thông thương giữa các buồng tâm nhĩ, (3) các tổn thương tắc nghẽn, (4) hở các van tim.
Ngoài ra tăng áp động mạch phổi vừa là hậu quả của các bất thường huyết động nói trên vừa là yếu tố làm thay đổi chính các bất thường huyết động này và hậu quả làm nặng hơn tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.

(1) Thông thương giữa các buồng thất và/hoặc các mạch máu lớn
Nguyên tắc quan trọng nhất là xác định vị trí, kích thước chỗ thông thương giữa 2 tâm thất (ví dụ TLT phần quanh màng, phần cơ, phần buồng nhận...) hay giữa các mạch máu lớn (ví dụ CÔĐM, cửa sổ phế chủ...). Hướng của luồng thông và mức độ dòng chảy qua lỗ thông (lưu lượng shunt) phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông, sức cản của đại tuần hoàn và lưu lượng máu tại phổi. Đối với các bệnh nhân có lỗ thông lớn tại tầng thất hay tầng đại động mạch, mức độ và hướng của dòng shunt sẽ còn phụ thuộc vào sức cản của hệ mạch phổi và hệ mạch đại tuần hoàn.
- Khi kích thước lỗ thông lớn gần bằng hoặc lớn hơn đường kính của gốc động mạch chủ, lúc này áp lực tâm thu của đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn sẽ cân bằng nhau (lỗ thông lúc này sẽ cân bằng áp lực và không còn chênh áp qua lỗ thông).
- Khi kích thước lỗ thông nhỏ hơn đường kính của gốc động mạch chủ, mối tương quan giữa sức cản của đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn sẽ quyết định hướng của dòng shunt. Lúc này sẽ có chênh lệch áp lực tâm thu giữa 2 bên của lỗ thông, dòng shunt sẽ đi từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp hơn (ví dụ máu từ tâm thất trái sang tâm thất phải).

(2) Thông thương giữa các buồng tâm nhĩ
Sự chênh lệch áp lực giữa nhĩ trái và nhĩ phải là không nhiều, chính vì vậy chênh lệch áp lực giữa các buồng nhĩ không phải yếu tố quyết định để xác định mức độ dòng shunt qua lỗ thông. Mức độ dòng shunt qua lỗ thông sẽ phụ thuộc vào mức độ giãn nở của tâm nhĩ và tâm thất. Chính vì vậy có nhiều trường hợp lỗ thông không lớn nhưng mức độ dòng shunt lớn do độ đàn hồi của tâm nhĩ phải giảm nhiều. Khác với luồng thông ở tầng thất và đại động mạch phụ thuộc nhiều vào sức cản đại và tiểu tuần hoàn mà chủ yếu ở đây là áp lực tâm thu; trong khi đó luồng thông ở tầng nhĩ sẽ phụ thuộc nhiều vào độ giãn nở của các buồng tim (áp lực tâm trương).

(3) Các tổn thương tắc nghẽn
Các biểu hiện tổn thương tắc nghẽn thường liên quan đến dấu hiệu tăng áp lực phía trước chỗ hẹp hơn là biểu hiện giảm áp lực, thiếu máu dưới chỗ hẹp. Ví dụ như tăng huyết áp trong hẹp eo ĐMC. Ở trẻ em, tổn thương tắc nghẽn thường gây phì đại các thành tim hơn là làm giãn các buồng tim. Áp lực sẽ tăng trong buồng tim ở gần với vị trí tắc nghẽn nhất và dẫn đến phì đại buồng tim này. Ví dụ như phì đại thất trái trong bệnh hẹp van ĐMC.

(4) Các tổn thương do hở van tim
Ngược lại với tổn thương tắc nghẽn mà hậu quả gây ra là phì đại các thành tim, phản ứng của tổn thương hở van tim sẽ gây quá tải thể tích và sẽ làm giãn các buồng tim. Các dấu hiệu chủ yếu của bệnh là các buồng tim giãn to. Ví dụ như hở van hai lá bẩm sinh gây giãn các buồng tim bên trái.

(5) Các tổn thương do trộn máu
Đây là các tổn thương bẩm sinh với bệnh cảnh lâm sàng tím sớm. Nó có thể nằm trong 2 bệnh cảnh sinh bệnh học là nhiều máu lên phổi (ví dụ như đảo gốc động mạch, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ hoàn toàn, thân chung động mạch) hoặc ít máu lên phổi đi kèm với các luồng thông trong tim (ví dụ như tứ chứng Fallot, bất thường Ebstein). Cá biệt trường hợp teo van ĐMP với TLT, tuần hoàn phổi và mức độ tím của bệnh nhân phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi. Trong nhóm bệnh nhân phức tạp này sinh lý bệnh phụ thuộc vào mức độ trộn máu và lượng máu lên phổi. Tuy nhiên đại đa số các trường hợp diễn biến bệnh sẽ phức tạp nếu không được điều trị đúng và sớm.

(6) Các tổn thương hiếm gặp và khó phân loại
Bao gồm phình xoang Valsalva, ĐMV xuất phát từ động mạch phổi, rò ĐMV, rò động tĩnh mạch phổi, tim 3 buồng nhĩ, tâm nhĩ duy nhất, tâm thất phải 2 buồng, van 2 lá hình dù, bệnh màng ngoài tim, hẹp nhánh ĐMP, bất thường hệ TMC, bất thường cung ĐM.

1.2. Tăng áp lực động mạch phổi

Tăng áp lực ĐMP được định nghĩa là tăng áp lực tâm thu của ĐMP. Theo công thức P = R.Q, trong đó P là áp lực ĐMP, R là sức cản của dòng máu qua phổi (Rp) và Q là thể tích của dòng máu lên phổi (Qp). Chính vì vậy mọi yếu tố ảnh hưởng đến Qp và Rp đều sẽ làm thay đổi áp lực ĐMP rất nhiều lần.
Các luồng thông lớn sẽ gây tăng áp lực ĐMP do tăng lượng máu lên phổi vì shunt từ trái sang phải, ví dụ như còn ống động mạch, thông liên thất lớn.
Nguyên nhân thứ 2 hay gặp tăng áp lực ĐMP là tăng sức cản của dòng máu chảy qua phổi. Tăng sức cản phổi (Rp) có thể xảy ra ở 2 vị trí trong tuần hoàn phổi: trước mao mạch (thường là trước tiểu động mạch phổi) hoặc sau mao mạch (ví dụ như tĩnh mạch phổi, nhĩ trái hoặc van 2 lá).

2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH TIM BẨM SINH

Do bệnh xuất hiện từ bào thai nên biểu hiện lâm sàng của bệnh tim bẩm sinh hết sức phong phú tùy thuộc vào sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh cũng như thời gian mắc bệnh. Nhìn chung bệnh tim bẩm sinh thường nằm trong 3 bệnh cảnh lâm sàng:
- Bệnh xuất hiện với các triệu chứng nặng nề rầm rộ do tổn thương gây ảnh hưởng đến huyết động rõ ràng ngay từ khi sinh ra. Ví dụ như bệnh TBS tím sớm, các luồng thông kích thước lớn hay các tổn thương hẹp, hở van tim nhiều.
- Bệnh phát hiện do khám sàng lọc, đối tượng này sẽ ngày càng nhiều hơn do sự phát triển của y tế và kinh tế xã hội.
- Bệnh xuất hiện do các biến chứng của bệnh tim bẩm sinh, ví dụ như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp tim, tắc mạch. Hoặc khám chủ động các bệnh nhân nằm trong các hội chứng lâm sàng mà tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh rất cao; ví dụ như thông sàn nhĩ thất trong hội chứng Down, hở chủ trong hội chứng Marfan...

3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CÁC BỆNH TIM BẨM SINH

Khám lâm sàng vẫn là chìa khóa để phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh tim bẩm sinh. Có những dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là nghe tim bệnh nhân có thể cho chẩn đoán chính xác bệnh TBS. Ví dụ như thổi liên tục trong còn ống động mạch, thổi tâm thu trong hẹp van ĐMC.

Các phương pháp cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, X-quang tim phổi thẳng rất có ý nghĩa chẩn đoán sàng lọc, đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh lên các buồng tim, động mạch phổi.

Siêu âm tim là thăm dò mang tính chất chìa khóa để quyết định chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ, hướng điều trị cũng như theo dõi lâu dài. Có các loại siêu âm TM, 2D, 3D với các hiệu ứng Doppler xung, liên tục, màu cho phép áp dụng chẩn đoán trong từng trường hợp cụ thể. Ngoài siêu âm tim qua thành ngực (TTE) ngày nay người ta còn áp dụng siêu âm tim qua thực quản (TEE), siêu âm trong buồng tim (ICE), siêu âm cản âm... để chẩn đoán các trường hợp phức tạp và đặc biệt để hướng dẫn trực tiếp trong quá trình điều trị (trong phẫu thuật, trong phòng can thiệp...).

Các thăm dò khác như chụp cắt lớp vi tính (một hoặc nhiều dãy: MSCT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép chẩn đoán chính xác về mặt giải phẫu các dị tật bẩm sinh trong và ngoài tim.

Các thăm dò chức năng như nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, nghiệm pháp đi bộ 6 phút, siêu âm gắng sức, cộng hưởng từ hạt nhân...) cho phép xác định mức độ bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị.

Thông tim thăm dò huyết động và chụp các buồng tim là phương pháp thăm dò chảy máu từ lâu được coi là tiêu chuẩn "vàng" trong chẩn đoán bệnh

tim bẩm sinh. Phương pháp này cho phép chẩn đoán xác định về mặt giải phẫu, đánh giá mức độ các luồng shunt và sức cản mạch máu trong đại đa số các trường hợp. Ngoài ra từ những năm cuối thập niên 90 đến nay với các phát kiến quan trọng trong ngành tim bẩm sinh can thiệp rất nhiều các bệnh tim bẩm sinh được điều trị bằng phương pháp can thiệp không cần phẫu thuật.

4. ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH

4.1. Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp điều trị kinh điển và chủ yếu nhất đối với các bệnh tim bẩm sinh. Có 2 nguyên lý chủ yếu trong phẫu thuật là điều trị triệt để sửa chữa toàn bộ hoặc phẫu thuật tạm thời để chuẩn bị các bước sửa chữa tiếp theo.
Trong phẫu thuật tạm thời, phẫu thuật làm cầu nối chủ phổi (Blalock Taussig shunt) là phẫu thuật kinh điển hay được áp dụng nhất. Ngoài ra các phẫu thuật khác như phẫu thuật Glenn (nối tĩnh mạch chủ trên vào ĐMP), phẫu thuật thắt đai ĐMP (Banding), cũng được áp dụng trong nhiều trường hợp.
Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ cũng được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1 là sửa chữa lại hoàn chỉnh hệ tuần hoàn với 2 tâm thất cùng hoạt động và nhóm 2 là phẫu thuật sửa chữa với sử dụng một tâm thất duy nhất hoạt động mà điển hình là phẫu thuật Fontan (nối TMC trên và dưới vào ĐMP). Trong phẫu thuật sửa chữa toàn bộ, các phẫu thuật được áp dụng rất khác nhau có thể đơn giản như vá TLN, TLT nhưng cũng có thể hết sức phức tạp như phẫu thuật Switch (cắm lại ĐMC và ĐMP trong bệnh đảo gốc động mạch), phẫu thuật dựng lại ĐMP trong bệnh teo van ĐMP với TLT (Unifocalization).

4.2. Điều trị bằng phương pháp can thiệp qua da

Đây là phương pháp điều trị dựa vào nguyên lý đưa các dụng cụ điều trị đến tổn thương theo đường mạch máu dưới hướng dẫn của màn hình tia X quang trong phòng thông tim (Cath Lab).
Điều trị bằng tim mạch can thiệp trong bệnh tim bẩm sinh được chia làm 3 nhóm:
- Nhóm 1 là nhóm điều trị triệt để bệnh tim bẩm sinh, ví dụ như bít ống động mạch, bít thông liên nhĩ, thông liên thất, rò ĐMV bằng dụng cụ, nong van động mạch chủ, động mạch phổi bằng bóng, đặt giá đỡ (stent) trong hẹp eo ĐMC, hẹp nhánh ĐMP.
- Nhóm 2 là nhóm điều trị tạm thời bệnh tim bẩm sinh, ví dụ như thủ thuật phá vách liên nhĩ trong bệnh đảo gốc động mạch, TMP đổ lạc chỗ hoàn toàn, đặt stent ống động mạch trong bệnh teo van ĐMP.
- Nhóm 3 là nhóm điều trị phối hợp trước và/hoặc sau phẫu thuật, ví dụ như bít các lỗ thông tồn dư sau mổ, bít các nhánh tuần hoàn bàng hệ trước hoặc sau mổ.

Với sự phát triển không ngừng của y học, hiện nay có nhiều phương pháp can thiệp bệnh tim bẩm sinh mới ra đời cho nhiều hứa hẹn trong tương lai, ví dụ như phương pháp thay van động mạch phổi, động mạch chủ, sửa van hai lá bằng can thiệp qua da, các phương pháp phối hợp nội ngoại khoa (hybrid procedure) trong điều trị các bệnh tim bẩm sinh phức tạp (hội chứng thiểu sản thất trái, bít thông liên thất phần cơ gần mỏm...).

4.3. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa có vai trò quan trọng trong việc điều trị các biến chứng của bệnh (suy tim, nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp tim...), điều trị hỗ trợ trước, trong và sau phẫu thuật, can thiệp qua da. Phối hợp giữa phương pháp dùng thuốc, không dùng thuốc (tập luyện, chế độ ăn uống...) và liệu pháp tâm lý (tái hòa nhập với cộng đồng) là những bước không thể thiếu trong quá trình điều trị toàn diện bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG TIM MẠCH

1. Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 2009.

2. Triệu chứng học Nội khoa. Nhà xuất bản Y học, 2009.

3. Hội Tim Mạch Học Việt Nam. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim. Nhà Xuất Bản Y Học, 2010.

4. Hội Tim Mạch Học Việt Nam; Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nhà xuất bản Y học, 2011.

5. Hội Tim mạch Việt Nam. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp ở người lớn. Nhà xuất bản Y học, 2008.

6. Hội Tim Mạch học Việt Nam. Khuyến cáo về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, Nhà xuất bản Y Học, 2008.

7. Hội Tim Mạch Học Việt Nam. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim. Nhà Xuất Bản Y Học, 2010.

8. Trần Đỗ Trinh: Điện tâm đồ trong lâm sàng; Nhà xuất bản Y học, 1972.

9. Nguyễn Lân Việt và cộng sự. Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007. Trường Đại học Y Hà Nội. 2008.

10. Nguyễn Lân Việt và cs; Viêm màng ngoài tim cấp, Tràn dịch màng ngoài tim; Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học, 2007, 470 - 501.
11. Alain Batisse. Cardiologie pédiatrique pratique. 2e édition; Doin éditeurs, 2002.
12. Attias D.; Péricardite aigue; Cardiologie vasculaire. Vernaxobres Grego, 2010: 301 - 309.
13. Attias D; Maladie veineuse thrombo-embolique; Cardiologie vasculaire. Vernaxobres Grego, 2010; 141 - 170.
14. ACC/AHA/ESC: Guidelines for the Management of Patients with supraventricular arrhythmias - executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, 2003.
15. ACC/AHA/ESC: Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation - executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; 2001.
16. ACC/AHA. Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction; J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44.
17. Andrew E. Epstein et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based Therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.
18. Bonow R. O., Carabello B. A., Chatterjee K, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation, October 7, 2008; 118(15): e523-e661.
19. Braunwald E; Pericardial disease. Harrison's cardiovascular medicine; McGraw Hill, 2010: 254 - 264.
20. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008, 29, 2388-2442.
21. Dudzinski DM et al; Pericardial diseases. Curr Probl Cardiol 2012; 37: 75 - 118.
22. Duff, DF, McNamara, DG, History and physical examination of the cardiovascular system. In: The science and practice of pediatric cardiology, Garson, A Jr, Bricker, TM, Fisher, DJ, Neish, SR (Eds), Williams and Wilkins, Baltimore 1998, p.693.
23. ESC. Guidelines for the Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945.
24. Goldman MJ: Principles of clinical electrocardiography, 8th Edition; 1973.
25. Hunt SA, Abraham WT, Casey Jr. DE, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1-e82.
26. Jaff Michael R. et al; Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123: 1788-1830.
27. Lacroix D.; Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. Cardiologie. Elsevier Masson, 2010: 271 - 296.
28. Spence, MS, Balaratnam, MS, Gatzoulis, MA. Clinical update: cyanotic adult congenital heart disease. Lancet 2007; 370: 1580.
29. Stephen Scheidt, MD: Basic electrocardiography, 1993.
30. The Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal Definition of Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 50, 2173-2195.
31. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Hypertension. 2003, 42, 1206.
32. Vahanian A., Iung B., Pierard L et al. CHAPTER 21 Valvular Heart Disease. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, January 1, 2009.
33. Warnes, CA, Williams, RG, Bashore, TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation 2008; 118: e714.
34. Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 1990.
35. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009). European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413.
36. Larry M. Baddour, Infective Endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy and management of complication; Circulation 2005, 111, 3167-3184.
37. Phillippe Moreillon; Infective Endocarditis. Lancet 2004; 363; 139-49.