VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Trương Thanh Hương, Nguyễn Tuấn Hải

MỤC TIÊU

1. Trình bày chẩn đoán xác định viêm màng ngoài tim cấp.

2. Nắm được các nguyên nhân chính gây ra viêm màng ngoài tim.

3. Trình bày chẩn đoán xác định và điều trị các biến chứng ép tim cấp và viêm màng ngoài tim co thắt.

4. ĐẠI CƯƠNG
   Màng ngoài tim gồm hai lớp, lá thành và lá tạng. Giữa hai lớp là khoang màng tim, bình thường chứa khoảng 15-50 ml dịch. Giữa hai lớp là khoang màng ngoài tim, bình thường chứa từ 15-30 ml dịch, giúp hai lá không cọ vào nhau. Viêm màng ngoài tim (VMNT) là một hội chứng lâm sàng gây ra do tình trạng viêm của màng ngoài tim, có hoặc không tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT).
   Các nguyên nhân và thể bệnh của viêm màng ngoài tim rất đa dạng. Thường gặp nhất là VMNT vô căn, VMNT do lao (đặc biệt ở các nước đang phát triển), do virus, nhồi máu cơ tim, ung thư, chấn thương, tăng urê máu.

5. PHÂN LOẠI VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
   Bảng 6.1. Phân loại viêm màng ngoài tim

PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG

I. Viêm màng ngoài tim cấp (dưới 6 tuần)
a. VMNT tiết fibrin
b. VMNT tràn dịch (máu hoặc thanh dịch)
II. Viêm màng ngoài tim bán cấp (từ 6 tuần - 6 tháng)
a. VMNT tràn dịch - co thắt
b. VMNT co thắt
III. Viêm màng ngoài tim mạn tính (trên 6 tháng)
a. VMNT co thắt
b. VMNT tràn dịch
c. VMNT dày dính (không co thắt)

PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

I. Viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng
a. Virus (coxsackie virus, adenovirus, thủy đậu, quai bị, viêm gan...)

b. Vi khuẩn mủ (phế cầu, liên cầu, tụ cầu, Legionella, Neisseria)
c. Lao
d. Nấm
e. Loại khác, ký sinh trùng, giang mai.
II. Viêm màng ngoài tim không do nhiễm trùng
a. Viêm màng ngoài tim vô căn
b. Nhồi máu cơ tim cấp
c. Tăng urê máu
d. Bệnh ác tính: nguyên phát hoặc thứ phát (phổi, vú, u lympho, bệnh bạch cầu di căn vào màng tim)
e. Phù niêm
f. Cholesterol cao
g. Dưỡng chấp
h. Chấn thương
i. Tách thành ĐMC
j. Sau xạ tia
k. Khác: sarcoidosis, bệnh Whipple
III. Viêm màng ngoài tim liên quan đến yếu tố quá mẫn, hoặc tự miễn
a. Thấp tim
b. Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, viêm da cơ...
c. Do thuốc: procainamid, hydralazin, thuốc chống đông
d. Sau tổn thương tim: Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim muộn), sau mở màng ngoài tim, sau chấn thương.

3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Triệu chứng cơ năng

3.1.1.1. Đau ngực
- Vị trí: thường ở giữa ngực, sau xương ức, có thể lan lên cổ hoặc ra sau lưng.
- Tính chất: đau rát, hoặc đau nhói, đôi khi đau thắt giống cơn đau thắt ngực nhưng xuất hiện không liên quan với gắng sức, cơn đau kéo dài, không đỡ khi dùng thuốc giãn động mạch vành, đau tăng lên khi ho, hít sâu, thay đổi theo tư thế (đau giảm ở tư thế ngồi dậy, cúi người ra phía trước, đau tăng ở tư thế nằm ngửa).
3.1.1.2. Sốt
Tùy thuộc vào từng nguyên nhân, bệnh nhân thường có sốt nhẹ. Sốt có thể nằm trong bệnh cảnh của hội chứng cúm với các biểu hiện toàn thân khác như viêm long đường hô hấp, đau đầu, đau mỏi cơ toàn thân.

3.1.2. Khám lâm sàng

Tiếng cọ màng tim: là dấu hiệu quan trọng, gặp ở khoảng 85% bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim. Tiếng cọ màng tim nghe rõ nhất ở vùng cạnh ức

trái, âm sắc "như tiếng lụa xát vào nhau". Theo kinh điển tiếng cọ gồm có 3 thành phần: tiền tâm thu (tâm nhĩ thu), tâm thu (tâm thất thu), đầu tâm trương. Tuy nhiên trên lâm sàng thường chỉ nghe thấy 2 thành phần tiền tâm thu và tâm thu, do vậy nhiều khi khó phân biệt với thổi tâm thu.
Tiếng cọ màng tim thay đổi theo tư thế (rõ hơn khi cúi người ra trước), và thời gian (có thể xuất hiện rồi biến mất một vài giờ, vài ngày, sau đó xuất hiện lại). Khác với cọ màng phổi, tiếng cọ màng tim vẫn tồn tại khi bệnh nhân nín thở.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Điện tâm đồ

Điện tâm đồ điển hình biến đổi theo 4 giai đoạn:
- Đoạn ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo (đôi khi trừ aVR và V1); cong lõm lên phía trên, không cứng, không có dấu hiệu soi gương (khác với ST chênh lên trong thiếu máu cục bộ cơ tim).
- Đoạn ST trở về đường đẳng điện với sóng T dẹt.
- Sóng T âm, tròn, không đối xứng.
- Sóng T trở về dạng bình thường.
Trong trường hợp TDMNT số lượng dịch nhiều, có thể thấy dấu hiệu điện thế thấp lan tỏa (ở các chuyển đạo ngoại biên) và hiện tượng "so le điện học". Ngoài ra, có thể xuất hiện những rối loạn nhịp trên thất như ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ.

Hình 6.1. Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim với hình ảnh ST chênh lên đồng hướng lan tỏa ở DI, DII, V2-V6, trừ aVR.

3.2.2. X-quang tim phổi

Chỉ trong TDMNT nhiều mới thấy hình ảnh bóng tim to, đối xứng (hình "quả bầu tròn"), bờ tim rõ, không có hiện tượng ứ huyết ở phổi.

X-quang tim phổi có thể giúp phát hiện một số bất thường phổi như: tổn thương lao, đám mờ ở phổi kiểu ung thư, tràn dịch màng phổi.

3.2.3. Siêu âm Doppler tim

Siêu âm tim là một thăm dò quan trọng giúp phát hiện TDMNT, biểu hiện dưới dạng "khoảng trống siêu âm" ở màng ngoài tim. Tuy nhiên, trong giai đoạn sớm, hoặc viêm màng ngoài tim "khô" sẽ không thấy được dịch màng tim.
Siêu âm tim còn giúp ước lượng số lượng dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim (cấp cứu tim mạch), dày dính màng tim.

3.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

• Xét nghiệm máu thường chỉ ra tình trạng viêm với bạch cầu tăng, máu lắng và CRP tăng.
• Xét nghiệm men tim bình thường, hoặc có thể tăng nếu có viêm cơ tim kèm theo. Đặc biệt dù không viêm cơ tim nhưng Troponin I có thể tăng, trong khi CK, CK-MB bình thường (cơ chế chưa rõ ràng).
• Xét nghiệm dịch màng tim trong trường hợp có chọc hút dịch màng tim, phải làm ít nhất 4 xét nghiệm: ly tâm tìm tế bào, xét nghiệm Rivalta và protein, PCR lao và cấy dịch.

Tóm lại, chẩn đoán xác định viêm màng ngoài tim dựa vào sự có mặt của ít nhất 2 trong số 4 tiêu chuẩn sau:

1. Đau ngực.

2. Cọ màng ngoài tim.

3. Biến đổi điện tâm đồ.

4. Dịch màng ngoài tim phát hiện trên siêu âm.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Trên lâm sàng chủ yếu cần phân biệt viêm màng ngoài tim với các nguyên nhân khác cũng gây ra đau ngực, đặc biệt là các cấp cứu tim mạch:
- Nhồi máu cơ tim cấp: sốt, cọ màng ngoài tim có thể có nhưng xuất hiện muộn hơn đau ngực. Biến đổi điện tâm đồ với dấu hiệu trực tiếp (ST chênh lên, sóng hoại tử) ở vùng nhồi máu, hình ảnh soi gương vùng đối diện, tăng men tim.
- Tách thành ĐMC cấp: chụp cắt lớp lồng ngực, siêu âm tim cấp.
- Tắc mạch phổi cấp: hoàn cảnh lâm sàng dễ có nguy cơ tắc mạch phổi (sau phẫu thuật, nằm lâu, ung thư...) có thể phối hợp với huyết khối tĩnh mạch chi dưới, chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi.
- Viêm phổi, tràn khí màng phổi: X-quang tim phổi.

5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

5.1. Viêm màng ngoài tim do lao

Các dấu hiệu lâm sàng thường muộn và ít cấp tính hơn các loại viêm màng ngoài tim khác, do vậy rất khó chẩn đoán nếu viêm màng ngoài tim đơn độc, trừ khi đó là một biểu hiện của bệnh cảnh toàn thân.
Chẩn đoán dựa vào:
- Thể trạng chung suy giảm: bệnh nhân thường sốt, khó thở, ớn lạnh, toát mồ hôi về chiều.
- Yếu tố lây nhiễm, cơ địa dễ nhiễm lao (không tiêm phòng lao, người già, suy giảm miễn dịch, sau ghép tạng...).
- X-quang tim phổi, chụp cắt lớp phổi tìm tổn thương lao.
- Xét nghiệm tìm BK (soi, cấy) trong dịch dạ dày, đờm, dịch màng phổi, nước tiểu, dịch màng tim.
Đây là nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng VMNT co thắt.

5.2. Viêm mủ màng ngoài tim

Diễn biến lâm sàng thường nặng, với các biểu hiện của nhiễm trùng toàn thể. Biến chứng nặng nề nhất là ép tim cấp và viêm màng ngoài tim co thắt. Bệnh nhân thường ở trong bệnh cảnh có ổ nhiễm trùng lân cận (áp xe phổi, áp xe trung thất), nhiễm trùng máu. Lấy dịch màng tim làm xét nghiệm vi khuẩn, kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh đường toàn thân kết hợp với bơm rửa màng tim hoặc dẫn lưu bằng phẫu thuật.

5.3. Viêm màng ngoài tim do thấp tim

Đối tượng: trẻ, tiền sử viêm họng, cũng có thể có tiền sử thấp tim, múa vờn, tinh hồng nhiệt. Sưng đau khớp nhỡ (đầu gối, cổ chân, cổ tay); tính chất di chuyển, có thể tự khỏi sau vài ngày.
Xét nghiệm có tăng bạch cầu, máu lắng tăng. Điện tâm đồ có thể gặp blốc nhĩ thất cấp I. Chẩn đoán dựa vào ngoáy họng tìm liên cầu bêta tan máu nhóm A, xét nghiệm ASLO.

5.4. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Tràn dịch, tràn máu màng ngoài tim có thể xuất hiện sớm sau vài giờ, vài ngày. Chú ý nguyên nhân do biến chứng can thiệp, biến chứng của điều trị chống đông, cần phát hiện sớm và dẫn lưu dịch màng tim nếu có chỉ định.

Viêm màng ngoài tim có thể đến muộn sau vài tuần (Hội chứng Dressler): kèm theo đau khớp, tràn dịch màng phổi, hội chứng viêm.

5.5. Viêm màng ngoài tim trong ung thư

Đa phần viêm màng ngoài tim là thứ phát do ung thư di căn. Hay gặp nhất là u lympho, bệnh bạch cầu, ung thư phổi, ung thư vú.
Ung thư nguyên phát tại màng ngoài tim hiếm gặp, có thể là sarcoma, mesothelioma, teratoma, fibroma.

5.6. Viêm màng ngoài tim vô căn hay do virus

Là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng ngoài tim, thường gặp nam nhiều hơn nữ. Diễn biến lành tính, hiếm khi gây biến chứng ép tim cấp, nhưng có thể tái phát.
Trên lâm sàng thường có triệu chứng khá điển hình với đau ngực xuất hiện đột ngột, cọ màng ngoài tim, trước đó có biểu hiện của hội chứng cúm hoặc viêm long đường hô hấp trên. Xét nghiệm cận lâm sàng chỉ ra hội chứng viêm. Men tim bình thường (men tim tăng chỉ ra viêm cơ tim - màng ngoài tim). Không cần các xét nghiệm tìm virus đặc hiệu. Tuy nhiên cần loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng ngoài tim, đặc biệt là lao.

5.7. Các nguyên nhân khác

Viêm màng ngoài tim do urê máu tăng, viêm màng ngoài tim do dùng thuốc, viêm màng ngoài tim trong bệnh cảnh bệnh hệ thống.

6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

6.1. Ép tim cấp

Ép tim cấp là biến chứng nguy hiểm nhất của viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng tim.

6.1.1. Nguyên nhân

Tất cả các loại VMNT đều có thể dẫn tới ép tim cấp. Nhưng trên thực tế, những nguyên nhân hay gặp nhất là:
- Viêm màng ngoài tim do ung thư: chiếm khoảng 30% ép tim cấp.
- Viêm màng ngoài tim cấp lành tính do virus hoặc vô căn.
- Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu.
- Tràn máu màng ngoài tim sau tách thành ĐMC cấp, nhồi máu cơ tim cấp (đặc biệt sau dùng tiêu sợi huyết), chấn thương ngực, phẫu thuật tim mạch, một số can thiệp tim mạch (thăm dò điện sinh lý, nong van hai lá, đặt máy tạo nhịp...).

6.1.2. Sinh bệnh học

Khi dịch màng ngoài tim tăng nhanh, hoặc số lượng dịch màng tim quá nhiều, sẽ gây ra bệnh cảnh ép tim cấp. Áp lực trong khoang màng tim tăng nhanh, vượt quá áp lực trong buồng tim phải và tim trái, gây chèn ép làm tim không thể giãn ra được, cản trở sự đổ đầy thất trong thì tâm trương (vô tâm trương cấp), do đó giảm thể tích tống máu và giảm huyết áp động mạch.
Trên lâm sàng có thể phát hiện thấy dấu hiệu mạch đảo. Cơ chế xuất hiện mạch đảo là do hít sâu làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim phải, nhưng dịch màng tim làm thất phải không giãn ra được, buộc vách liên thất phải giãn nở về phía thất trái, gây cản trở sự đổ đầy thất trái, dẫn đến giảm huyết áp và mạch chìm.
Mạch đảo được xác định là giảm huyết áp tâm thu trên 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu. Không chỉ có ép tim cấp mới gây ra mạch đảo, mà trong một số tình huống lâm sàng khác như nhồi máu phổi diện rộng, suy hô hấp cấp cũng có thể xuất hiện mạch đảo.

6.1.3. Chẩn đoán xác định

Ép tim cấp là một cấp cứu tim mạch, đòi hỏi chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời.
6.1.3.1. Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân phải ngồi dậy vì khó thở nhiều, lo lắng, vật vã kích thích hoặc lơ mơ ngủ gà, vã mồ hôi.
6.1.3.2. Triệu chứng thực thể
- Thở nhanh.
- Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ.
- Mạch đảo: đo huyết áp thấy HA tâm thu giảm trên 10 mmHg khi hít vào sâu. Bắt mạch thấy hít sâu thì mạch chìm (mạch Kussmaul).
- Các dấu hiệu suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tiểu ít...
6.1.3.3. Điện tâm đồ
Hình ảnh điện thế thấp ở các chuyển đạo ngoại biên.
Dấu hiệu luân phiên điện học: biên độ của QRS xen kẽ không đều nhau, đây là dấu hiệu khá đặc hiệu nhưng không hằng định.
6.1.3.4. Siêu âm tim
Là thăm dò quan trọng nhất, cần được làm cấp cứu, để chẩn đoán, và hướng dẫn điều trị.
Siêu âm tim phát hiện thấy dịch trong khoang màng tim nhiều, gần như ôm trọn quả tim, tạo thành hình ảnh tim "bơi trong dịch".

Dấu hiệu ép nhĩ phải cuối thì tâm trương, và ép thất phải đầu thì tâm trương trên siêu âm là những dấu hiệu có giá trị chẩn đoán ép tim cấp. Những dấu hiệu này có thể xuất hiện trước khi có triệu chứng ép tim trên lâm sàng.
6.1.3.5. Thông tim phải: hiện nay hầu như không còn được chỉ định trên lâm sàng. Thông tim phải giúp đánh giá những hậu quả huyết động của TDMNT.

6.1.4. Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng tim có ép tim cấp cần phải phân biệt với một số cấp cứu tim mạch khác:
- Nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt NMCT thất phải: điện tâm đồ, men tim.
- Tách thành ĐMC cấp: chụp cắt lớp vi tính ngực, siêu âm tim.
- Suy tim toàn bộ, siêu âm tim.

6.2. Viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả mạn tính của viêm màng ngoài tim (từ 3 tháng trở lên) gây xơ hóa, dày và dính màng ngoài tim.

6.2.1. Nguyên nhân

Các nguyên nhân thường gặp gây ra VMNT co thắt: VMNT mủ, VMNT do lao hoặc sau xạ tia.

6.2.2. Sinh bệnh học

Màng ngoài tim dày dính, vôi hóa làm cản trở khả năng giãn nở của cả hai tâm thất. Khả năng đổ đầy thất đầu tâm trương không bị ảnh hưởng, nhưng sau đó giảm đột ngột khi vượt quá giới hạn đàn hồi của màng ngoài tim. Chức năng tâm trương của tim suy giảm, trong khi khả năng co bóp vẫn bình thường.

6.2.3. Chẩn đoán

6.2.3.1. Lâm sàng
- Mệt, khó thở khi gắng sức, có thể khó thở khi nằm, nhưng thường không có khó thở kịch phát.
- Các dấu hiệu của suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng, phù chi dưới, có thể lách to.
- Khám tim: tiếng tim thường mờ, nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng gõ màng ngoài tim đầu tâm trương do tâm thất giãn đột ngột.
6.2.3.2. Điện tim
Điện thế thấp lan tỏa, sóng T dẹt, ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ.

6.2.3.3. Siêu âm Doppler tim
Màng ngoài tim dày, vôi hóa. Giãn các buồng nhĩ, trong khi kích thước các buồng thất bình thường. Giãn tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch trên gan. Biến đổi dòng chảy theo hô hấp của phổ Doppler qua van hai lá và ba lá.
6.2.3.4. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ
Là những thăm dò có giá trị phát hiện dày, vôi hóa màng ngoài tim. Tuy nhiên lại không chẩn đoán được sự co thắt màng tim.
6.2.3.5. Thông tim phải
Là thăm dò quan trọng chẩn đoán VMNT co thắt, và phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế. Đường cong áp lực tâm thất có dạng hõm cao nguyên (dip-plateau) với sự cân bằng áp lực cuối tâm trương giữa hai thất.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp vô căn

Nghỉ ngơi tại giường.
Điều trị thuốc chống viêm không steroid, hoặc aspirin 3 g/ngày. Thời gian điều trị có thể kéo dài tới khi hết hội chứng viêm (khoảng 1 tháng).
Có thể điều trị bằng colchicin, đặc biệt khi điều trị thuốc chống viêm không steroid thất bại.
Chống chỉ định điều trị thuốc chống đông do nguy cơ tràn máu màng tim.

7.2. Điều trị viêm màng ngoài tim theo nguyên nhân

Viêm màng ngoài tim mủ: điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Có thể phải phẫu thuật dẫn lưu mủ màng tim và bơm rửa màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim do lao: điều trị bằng phác đồ chống lao với thời gian kéo dài 12 tháng.
Viêm màng ngoài tim sau NMCT: nên điều trị bằng aspirin hơn là thuốc chống viêm không steroid.
Viêm màng ngoài tim do urê máu tăng: chạy thận nhân tạo khi có chỉ định.

7.3. Điều trị ép tim cấp

Chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim bằng catheter dưới hướng dẫn của siêu âm: đây là phương pháp được lựa chọn hàng đầu, giúp cứu sống bệnh nhân.

Trong khi chờ đợi dẫn lưu màng tim có thể truyền dịch và sử dụng các thuốc vận mạch nếu cần để nâng huyết áp. Chống chỉ định dùng lợi tiểu hay thuốc giãn mạch.
Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da: với những trường hợp TDMNT do ung thư, có nguy cơ tái phát cao.
Phẫu thuật dẫn lưu màng ngoài tim hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim với những trường hợp TDMNT phức tạp hoặc sau mổ.

7.4. Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt

Phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.