ĐHYHN Tập 1 Tập 1

ĐHYHN Tập 1 — Chương 18 Viem Noi Tam Mac Nhiem Khuan

📅 Cập nhật: 23/09/2026 🏛️ Đề tài NCKH Vaga 🛡️ Thẩm định y khoa: Gate A/B/C/D

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Đỗ Doãn Lợi, Trương Thanh Hương

MỤC TIÊU

Nêu được các nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Trình bày được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) theo tiêu chuẩn Duke.
Trình bày được điều trị bệnh nhân VNTMNK.
Trình bày được giáo dục bệnh nhân và cách phòng ngừa VNTMNK.
ĐẠI CƯƠNG
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là bệnh nhiễm trùng lớp nội mạc của quả tim. Biểu hiện đại thể là những tổn thương sùi. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. Các khuyến cáo hướng dẫn về bệnh thường dựa trên ý kiến của các chuyên gia bởi vì tỷ lệ mắc bệnh thấp, không có các thử nghiệm ngẫu nhiên và số lượng các phân tích gộp còn hạn chế.

1.1. Dịch tễ học

Dịch tễ học bệnh viêm nội tâm mạc (VNTM) đã thay đổi căn bản trong vài năm gần đây, đặc biệt ở các nước phát triển. Trước đây, bệnh hay xảy ra ở người trẻ tuổi đã được xác định là có bệnh van tim từ trước (chủ yếu là bệnh van tim do thấp). Ngày nay, VNTM xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn và VNTM thường là hậu quả từ các thủ thuật chăm sóc sức khỏe, ở cả các bệnh nhân không có bệnh van tim từ trước, hoặc ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo. Các yếu tố hướng bệnh mới nổi lên là van tim nhân tạo, xơ van do thoái hóa, tiêm chích ma túy, cùng với tăng tần suất các thăm dò xâm lấn gây nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, các thủ thuật chăm sóc sức khỏe. Hơn nữa, có sự biến đổi đáng kể về bệnh theo vùng địa lý. Tại Mỹ, VNTMNK do tụ cầu tăng cao nhất, do ba yếu tố chính là: tình trạng lọc máu mạn tính, đái tháo đường và có mang dụng cụ nội mạch. Còn ở các nước khác thì yếu tố chính tạo thuận cho VNTM tụ cầu là tiêm chích ma túy.

1.2. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tỷ lệ VNTM khác nhau giữa các quốc gia, dao động từ 3-10 đợt bệnh/100.000 người-năm. Điều này phản ánh sự khác nhau về phương pháp giữa các nghiên cứu. Tỷ lệ nam:nữ > 2:1.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Tổn thương nội mạc van tim

Lớp nội mạc bình thường kháng lại sự tập hợp của vi khuẩn và kháng lại quá trình nhiễm trùng bởi các vi khuẩn lưu hành trong máu. Các nứt vỡ cơ học của lớp nội mạc làm bộc lộ các protein nền ngoại bào ở dưới lớp nội mạc, làm sản xuất yếu tố tổ chức, rồi lắng đọng fibrin và tiểu cầu tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết dính vi khuẩn và gây nhiễm trùng.
Tổn thương nội mạc có thể do các tổn thương cơ học do dòng máu xoáy mạnh, do các điện cực hoặc do catheter, do viêm nhiễm như viêm tim do thấp tim, hoặc do các biến đổi thoái hóa ở người già, các biến đổi thoái hóa này đi kèm với tình trạng viêm nhiễm, các ổ loét nhỏ và các mẩu huyết khối nhỏ.
Viêm nhiễm lớp nội mạc mà không có tổn thương van tim vẫn có thể gây VNTM, thường do S. aureus và các vi trùng nội bào khác.

2.2. Vãng trùng huyết

Cả hai yếu tố quy mô của nhiễm khuẩn huyết và khả năng gắn kết của vi khuẩn gây bệnh vào van tim đã bị tổn thương đều rất quan trọng. Lưu ý là, nhiễm khuẩn huyết không chỉ xảy ra sau các thủ thuật xâm lấn mà còn là hậu quả của sự nhai thức ăn, chải răng. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này có mức độ thấp và xảy ra trong thời gian ngắn (1-100 đơn vị tạo khuẩn lạc (cfu)/ml máu, xảy ra trong khoảng thời gian < 10 phút), nhưng tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này lại xảy ra với tỷ lệ cao, vì vậy mà có thể giải thích tại sao hầu hết các ca VNTM không có liên quan tới các thủ thuật xâm lấn.

2.3. Vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng của vật chủ

Các vi khuẩn gây bệnh kinh điển (S. aureus, Streptococcus spp., và Enterococcus spp.) bám vào van tổn thương, kết dính với các phân tử trong chất nền của vật chủ trên các van bị tổn thương (ví dụ như fibrinogen, fibronectin, các protein của tiểu cầu). Tiếp theo quá trình tạo khuẩn lạc, các vi khuẩn đã kết dính này phải thoát khỏi sự đề kháng của vật chủ. Các vi khuẩn Gram dương kháng lại bổ thể. Tuy vậy, chúng có thể là mục tiêu phá hủy của các protein diệt khuẩn của tiểu cầu (PMP) là các protein được sản xuất từ các tiểu cầu hoạt hóa và diệt vi khuẩn bằng cách phá hoại màng huyết tương của chúng. Các vi khuẩn phân lập từ các bệnh nhân VNTM thường là kháng với các protein này trong khi các vi khuẩn tương tự phân lập được từ các nhiễm trùng khác không phải VNTM thì lại là các vi khuẩn nhạy cảm. Vì vậy, thoát khỏi được sự tiêu diệt của PMP (protein diệt khuẩn của tiểu cầu) là đặc trưng điển hình của các vi khuẩn gây VNTM.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Tới 90% bệnh nhân có sốt, sốt thường đi kèm với rét run, ăn mất ngon và gầy sút. Tiếng thổi tại tim được phát hiện ở 85% các bệnh nhân VNTM.
Các dấu hiệu kinh điển vẫn thường thấy ở các nước đang phát triển, mặc dù các dấu hiệu ngoại biên đặc trưng của bệnh ngày càng không thấy nhiều nữa, vì bệnh nhân thường đi khám ở giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên, các hiện tượng miễn dịch và các dấu hiệu về mạch máu như các xuất huyết nhỏ, nốt Roth, viêm cầu thận vẫn còn phổ biến, tắc mạch não, mạch phổi, mạch lách xảy ra ở 30% số bệnh nhân VNTM.
Với các bệnh nhân có sốt, nghi ngờ chẩn đoán được tăng thêm bởi các dấu hiệu xét nghiệm có tình trạng nhiễm trùng, như tăng protein phản ứng C (CRP), hoặc máu lắng tăng, bạch cầu tăng, thiếu máu, đái máu vi thể. Tuy nhiên, các dấu hiệu này thường thiếu đặc hiệu và không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay.
Biểu hiện bệnh không điển hình thường gặp ở người già hoặc ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thường ít có sốt so với bệnh nhân trẻ. Do đó, cần cảnh giác cao khi loại trừ VNTM ở các bệnh nhân này và ở các nhóm nguy cơ cao khác.

Bảng 5.1. Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK
VNTM cần phải được nghi ngờ trong các tình huống sau:

Có tiếng thổi mới xuất hiện ở tim
Có biến cố tắc mạch không rõ nguyên nhân
Nhiễm trùng huyết không rõ nguyên nhân (đặc biệt khi vi khuẩn gây bệnh là loại thường gặp trong VNTM)
Sốt: là dấu hiệu thường gặp nhất trong VNTMNK. VNTM nên được nghi ngờ khi sốt đi kèm với:
a. Có vật liệu nhân tạo trong tim (ví dụ như van nhân tạo, máy tạo nhịp, máy chống rung tim cấy, dụng cụ phân luồng máu trong tim dùng trong phẫu thuật sửa chữa tạm thời tim bẩm sinh (baffle/conduit))
b. Có tiền sử VNTMNK
c. Có bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh
d. Có các tình trạng tạo thuận khác cho VNTM như tình trạng suy giảm miễn dịch, có tiêm chích ma túy
e. Có yếu tố tạo thuận cho bệnh (tố bẩm) và các can thiệp gần đây có thể gây nhiễm khuẩn huyết
f. Có bằng chứng của suy tim sung huyết ứ trệ
g. Có rối loạn dẫn truyền mới xuất hiện
h. Cấy máu dương tính với vi khuẩn điển hình gây VNTM hoặc huyết thanh chẩn đoán dương tính sốt Q mạn tính (các phát hiện về xét nghiệm vi trùng học có thể đi trước các biểu hiện tim mạch)
i. Có các hiện tượng miễn dịch hoặc các biểu hiện trên mạch máu: biến cố tắc mạch, các đốm Roth ở đáy mắt, các chấm xuất huyết nhỏ, tổn thương Janeway - hồng ban ở gan bàn tay, nốt Osler - giả chín mé.
j. Có triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc không đặc hiệu.
k. Có bằng chứng của tắc mạch hoặc thâm nhiễm phổi (VNTM tim phải)
l. Có các apxe ngoại biên (thận, lách, não, cột sống) không rõ nguyên nhân.
Có thể không có sốt ở người già, người đã dùng kháng sinh trước đó, ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, hoặc trong VNTM do vi khuẩn ít độc lực hoặc do các vi khuẩn không điển hình.

3.2. Siêu âm tim

Ngày nay, người ta đã nhận thấy rõ ràng là siêu âm tim qua thành ngực (SÂTN) và qua thực quản (SÂTQ) có tầm quan trọng thiết yếu và sẵn có trong chẩn đoán VNTM, trong xử trí và theo dõi bệnh (bảng 5.2). Các tổn thương đặc hiệu có thể được phát hiện trên siêu âm tim gồm: sùi, apxe van tim, thành tim, giả phình, thủng tổ chức tim, viêm dò, phình van tim.

Bảng 5.2. Vai trò của siêu âm tim trong VNTMNK
Các khuyến cáo về siêu âm trong VNTMNK
A- Chẩn đoán

SÂTN được khuyến cáo như là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho các ca nghi có VNTMNK.
SÂTQ được khuyến cáo cho các bệnh nhân rất nghi ngờ là có VNTM trên lâm sàng nhưng TTE bình thường.
Làm lại SÂTN/SÂTQ sau 7-10 ngày được khuyến cáo cho các ca có các thăm dò lần đầu tiên âm tính nhưng vẫn rất nghi ngờ có VNTM trên lâm sàng.
SÂTQ nên được xem xét ở đại đa số các bệnh nhân nghi có VNTM, thậm chí cả ở các ca SÂTN âm tính, do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong chẩn đoán apxe và đo đạc kích thước của mảnh sùi.

5. SÂTQ không được chỉ định ở các bệnh nhân mà SÂTN có chất lượng hình ảnh tốt đã cho kết quả âm tính và mức độ nghi ngờ VNTM trên lâm sàng là rất thấp.

B- Theo dõi điều trị nội khoa

Làm lại SÂTN và SÂTQ được khuyến cáo ngay khi nghi ngờ có biến chứng mới của VNTMNK (tiếng thổi mới xuất hiện ở tim, tắc mạch do di trú mảnh sùi, sốt vẫn còn, suy tim, apxe, bloc nhĩ thất).
Làm lại SÂTN và SÂTQ nên được xem xét trong khi theo dõi một VNTM không biến chứng để phát hiện một biến chứng thầm lặng mới và theo dõi kích thước của mảnh sùi. Thời điểm và phương thức siêu âm (SÂTN hay SÂTQ) khi thăm dò lại phụ thuộc vào những dấu hiệu ban đầu, loại vi khuẩn gây bệnh và đáp ứng ban đầu với điều trị.
C- Siêu âm tim trong khi phẫu thuật
Siêu âm trong khi mổ được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân VNTMNK có chỉ định phẫu thuật.
D- Theo dõi bổ sung trong quá trình điều trị
SÂTN được khuyến cáo khi hoàn tất liệu trình điều trị kháng sinh để đánh giá hình thái, chức năng tim và van tim.
SÂTN: siêu âm tim qua thành ngực, SÂTQ: siêu âm tim qua thực quản.
Cần phải tiến hành ngay siêu âm tim, ngay khi nghi ngờ VNTMNK. Ba tổn thương phát hiện bởi siêu âm tim là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán VNTM là: sùi, apxe và hở van nhân tạo mới xuất hiện. Nếu siêu âm lần đầu

không thấy sùi, phải làm siêu âm lại sau 7-10 ngày khi lâm sàng vẫn còn nghi ngờ VNTM, thậm chí phải làm lại siêu âm sớm hơn đối với VNTM do S. aureus.

3.3. Chẩn đoán vi trùng gây bệnh

3.3.1. Cấy máu

Cấy máu dương tính vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh. Một bộ 3 bình (ít nhất phải có 1 bình ưa khí và 1 bình kỵ khí), mỗi bình chứa 10 ml máu được lấy từ một tĩnh mạch ngoại biên bằng kỹ thuật cực kỳ vô khuẩn, như vậy là đủ để phát hiện các vi khuẩn thông thường gây VNTM. Nên tránh lấy máu từ catheter tĩnh mạch trung tâm vì nguy cơ thâm nhiễm bệnh phẩm rất cao (nguy cơ gây dương tính giả đặc biệt là dương tính giả với tụ cầu). Cần phải cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. Mặc dù VNTM do vi khuẩn kỵ khí rất hiếm gặp, nhưng vẫn nên nuôi cấy trong cả hai môi trường kỵ khí và ưa khí để phát hiện.

3.3.2. VNTM cấy máu âm tính và các vi trùng không điển hình gây VNTM

VNTM cấy máu âm tính (BCNIE) xảy ra trong khoảng từ 25-81% các ca VNTM, thường làm chậm trễ chẩn đoán và điều trị, có ảnh hưởng mạnh vào hậu quả lâm sàng. BCNIE nảy sinh phổ biến nhất là do việc sử dụng kháng sinh trước khi cấy máu, có thể cần phải ngừng kháng sinh rồi cấy máu lại trong tình huống này.
Tình huống ngày càng hay gặp là tình trạng nhiễm trùng gây ra bởi các vi khuẩn khó nuôi cấy với sự tăng sinh chậm trong các điều kiện nuôi cấy thông thường. Các chủng vi khuẩn đặc biệt này rất phổ biến ở các bệnh nhân VNTM có mang van nhân tạo, đường tĩnh mạch lưu, máy tạo nhịp tim, suy thận, suy giảm miễn dịch.
Các loại vi trùng hiếm gặp gây VNTM cấy máu âm tính thường là: Brucella spp., Coxiella burnetii, Mycoplasma spp. vv...

3.3.3. Các kỹ thuật miễn dịch học hoặc tổ chức học và kỹ thuật sinh học phân tử

Xét nghiệm bệnh học tổ chức van tim cắt bỏ trong khi mổ và mẩu tổ chức gây tắc mạch sẽ cho các tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VNTM. Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cho phép phát hiện nhanh và đáng tin cậy các chủng vi khuẩn khó nuôi cấy hoặc không thể nuôi cấy được. Kỹ thuật này đã được đánh giá sử dụng tổ chức van tim của bệnh nhân lấy được khi phẫu thuật.

CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn Duke có cải tiến

4.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bảng 5.3. Tiêu chuẩn Duke cải tiến chẩn đoán VNTMNK (theo Li và cs)
Tiêu chuẩn chính

Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thường gặp gây VNTM
- Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy ổ nhiễm trùng tiên phát. Hoặc:
- Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp: Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc
- Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở lên thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Lần đầu và lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ. Hoặc:
- Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha > 1:800.
Bằng chứng tổn thương nội mạc tim
- Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK: sùi, apxe, hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện.
- Hở van mới xuất hiện.

Tiêu chuẩn phụ

Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy.
Sốt > 38°C.
Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway.
Các dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp.

5. Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay gặp trong VNTMNK.

Chẩn đoán xác định VNTM khi có:
- 2 tiêu chuẩn chính, hoặc
- 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
- 5 tiêu chuẩn phụ.
Chẩn đoán có khả năng VNTM khi:
- 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ, hoặc
- 3 tiêu chuẩn phụ.

Theo Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr Ryan T, Corey GR: Các cải biên được đề xuất cho tiêu chuẩn Duke trong chẩn đoán VNTMNK. Clin Infect Dis 2000, 30:633-638.

4.1.2. Các điểm hạn chế của tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn Duke dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm và vi khuẩn học. Tiêu chuẩn chẩn đoán này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (khoảng 80%) trong chẩn đoán VNTMNK. Tuy nhiên, cần nhớ rằng, các sửa đổi này đang chờ được đánh giá chính thức.

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân

4.2.1. VNTM cấy máu dương tính

Đây là loại VNTM quan trọng nhất, chiếm gần 85% toàn bộ các VNTMNK. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu, liên cầu và enterococcus.
a. VNTM do liên cầu và enterococci
Liên cầu miệng họng (tên chính thức là viridans) tạo nên 1 nhóm hỗn hợp các vi khuẩn, bao gồm các chủng như S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans và Gemella morbillorum. Các vi khuẩn thuộc nhóm này gần như luôn luôn nhạy cảm với penicillin G.
b. VNTM do tụ cầu
VNTM tụ cầu van tự nhiên và van nhân tạo thường do S. aureus, chủng nhạy cảm oxacillin, ít nhất là đối với thể VNTM mắc phải tại cộng đồng.

4.2.2. VNTM cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó

Tình trạng này xảy ra ở các bệnh nhân đã được dùng kháng sinh để điều trị sốt không rõ nguyên nhân trước khi cấy máu và chẩn đoán VNTM không được đặt ra, rốt cuộc thì chẩn đoán VNTM cũng được cân nhắc khi các đợt sốt phát lại nhiều lần sau khi ngừng kháng sinh. Cấy máu vẫn âm tính nhiều ngày sau khi đã ngừng kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu họng hoặc coagulase-negative staphylococci (CNS).

4.2.3. Loại VNTM thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử dụng kháng sinh

Loại VNTM này thường do các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng. Các vi khuẩn Gram âm thuộc nhóm HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae và K. denitrificans). Brucella và nấm.

4.2.4. Loại VNTM luôn có cấy máu âm tính là VNTM cấy máu âm tính thực sự

Loại VNTM này thường do các vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, và Tropheryma whipplei vi khuẩn gây bệnh Whipple. Nhìn chung, loại VNTM này chiếm 5% các loại VNTMNK. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuyếch đại gen.

5. CÁC THỂ BỆNH ĐẶC BIỆT

5.1. Viêm nội tâm mạc van nhân tạo (PVE)

VNTMNK van nhân tạo (PVE) chiếm 20% các ca VNTMNK và ngày càng tăng lên, chẩn đoán khó khăn hơn VNTMNK van tự nhiên (NVE), nhiều biến chứng, đặc biệt là PVE do tụ cầu. PVE sớm sau phẫu thuật thay van tim thường

có tiên lượng xấu phải được xử trí rất tích cực. Còn PVE không có biến chứng, không do tụ cầu thì có thể điều trị bảo tồn với sự theo dõi chặt chẽ.

5.2. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, bệnh nhân có máy chống rung tim (CDRIE)

VNTMNK này là một trong các thể bệnh khó chẩn đoán nhất, đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi, tiên lượng xấu, vì thường xảy ra ở người già có nhiều bệnh phối hợp. Đa số bệnh nhân CDRIE phải được điều trị bằng liệu trình kháng sinh dài hạn và lấy bỏ dụng cụ.

5.3. Viêm nội tâm mạc tim phải

VNTMNK tim phải thường gặp nhất ở người tiêm chích ma túy và ở người mắc bệnh tim bẩm sinh. Các đặc điểm để chẩn đoán bao gồm các triệu chứng về hô hấp và sốt. Mặc dù tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tương đối thấp, nhưng nguy cơ tái phát cao ở người tiêm chích ma túy.

5.4. Viêm nội tâm mạc tim bẩm sinh

VNTM trên tim bẩm sinh hiếm gặp và thường hay xảy ra ở tim phải. Giải phẫu phức tạp làm cho việc đánh giá bệnh lý khó khăn trên siêu âm tim. Tiên lượng tốt hơn các thể VNTM khác với tỷ lệ tử vong < 10%. Các phương pháp phòng bệnh và giáo dục bệnh nhân là đặc biệt quan trọng đối với quần thể bệnh nhân này.

5.5. Viêm nội tâm mạc người già

Tỷ lệ VNTM ở người già (≥ 70 tuổi) đang tăng lên, tiên lượng xấu và hay có biến chứng. Bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn do triệu chứng ban đầu âm thầm và chẩn đoán chậm trễ, vi khuẩn gây bệnh thường độc tính hơn. Hay gặp liên cầu nhóm D (S. bovis) thường hay có bệnh lý đại tràng kèm theo, tổn thương nhiều van, nguy cơ tắc mạch cao. VNTM do Enterococcus cũng thường hay gặp ở người già. Sốt ít gặp hơn, hay gặp thiếu máu, chắc là do hay gặp S. bovis (gây VNTM ở người già), trong thể này, các tổn thương đại tràng hay gặp và có thể gây chảy máu kín đáo. Cấy máu âm tính chiếm 16,7% VNTMNK ở người già. VNTMNK ở người già ít có chỉ định điều trị ngoại khoa, chắc là do nguy cơ phẫu thuật cao hơn vì tuổi cao và thường có nhiều bệnh tật phối hợp. Chỉ định phẫu thuật cũng giống với VNTM ở người trẻ.

5.6. Viêm nội tâm mạc ở phụ nữ mang thai

Tỷ lệ VNTM ở phụ nữ có thai là 0,006%. VNTM ở phụ nữ mang thai là cực kỳ hiếm gặp. Tỷ lệ tử vong cho mẹ là 33%, hầu hết tử vong là do suy tim hoặc do biến cố tắc mạch, tỷ lệ tử vong cho thai là 29%. Cần rất lưu tâm khi phụ nữ có thai bị sốt không rõ nguyên nhân và có tiếng thổi ở tim. Phát hiện sớm

VNTM và điều trị kịp thời thích đáng là rất quan trọng trong việc làm giảm nguy cơ cho cả mẹ và bào thai.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

6.1. Tiên lượng

6.1.1. Đánh giá tiên lượng bệnh nhân khi nhập viện

Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của các bệnh nhân VNTMNK thay đổi từ 9,6 - 26%. Tiên lượng này phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: (1) cơ địa của bệnh nhân (lớn tuổi, VNTM van nhân tạo, Đái tháo đường phụ thuộc insulin, có nhiều bệnh phối hợp suy nhược, bệnh tim mạch, bệnh phổi hoặc bệnh thận), (2) có hay không các biến chứng tim mạch hoặc ngoài tim mạch (Suy tim, Suy thận, Đột quỵ, Sốc nhiễm khuẩn, Biến chứng quanh vòng van), (3) loại vi khuẩn gây bệnh (S. aureus, Nấm, Trực khuẩn Gram âm) và tổn thương trên siêu âm (Biến chứng quanh vòng van, Hở van nặng bên tim trái, Phân suất tống máu của tim trái thấp, Tăng áp động mạch phổi). Khi có 3 trong các yếu tố trên thì nguy cơ tử vong là 79%.

6.1.2. Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài

6.1.2.1. Tái phát: phát lại (relapse) và tái nhiễm (reinfection)
Nguy cơ tái phát ở các bệnh nhân sống sót sau VNTMNK ở người không tiêm chích ma túy là 1,3%/bệnh nhân-năm. Có hai kiểu tái phát là phát lại hoặc tái nhiễm. Phát lại là tái phát VNTMNK trong vòng 6 tháng với cùng loại vi khuẩn với đợt VNTM trước đó, thường gặp nhất do thời gian dùng kháng sinh không đủ dài, do không lựa chọn được kháng sinh tối ưu và vẫn còn ổ nhiễm trùng (như apxe quanh van nhân tạo). Ngược lại, tái nhiễm là tái phát VNTMNK với loại vi khuẩn khác, thường là cách lần trước trên 6 tháng.
6.1.2.2. Theo dõi bệnh nhân
Bệnh nhân cần được hướng dẫn phòng bệnh và để nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu của VNTMNK khi xuất viện. Họ nên biết rằng bệnh có thể tái phát với triệu chứng khởi đầu là sốt, rét run hoặc ớn lạnh hoặc các dấu hiệu khác. Theo dõi sự xuất hiện của suy tim thứ phát. Đánh giá về lâm sàng và TTE, xét nghiệm máu (bạch cầu, protein phản ứng C) tại 1, 3, 6, 12 tháng trong năm đầu sau khi hoàn thành liệu trình điều trị.

6.2. Biến chứng

6.2.1. Suy tim là biến chứng nặng và thường gặp nhất trong VNTMNK. Trừ khi có các bệnh lý nặng kèm theo, suy tim là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân VNTMNK.

6.2.2. Không kiểm soát được nhiễm trùng thường gặp nhất do nhiễm trùng lan ra vùng quanh van hoặc do loại vi khuẩn khó điều trị và là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân VNTMNK.

6.2.3. Tắc mạch hệ thống rất thường gặp, chiếm 6-20% các ca VNTMNK, nguy cơ tắc mạch cao nhất trong 2 tuần đầu điều trị kháng sinh và có liên quan rõ ràng với kích thước (>10 mm) và mức độ di động của mảnh sùi.

6.2.4. Biến chứng thần kinh có tỷ lệ từ 20-40% các ca VNTM và là hậu quả chính của tắc mạch. Đột quỵ làm tăng tử vong. Chẩn đoán nhanh chóng và bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp là rất quan trọng để phòng biến chứng thần kinh đợt đầu hoặc tái phát biến chứng thần kinh. Sau biến chứng thần kinh lần đầu, hầu hết các bệnh nhân vẫn có thể chỉ định ngoại khoa.

6.2.5. Các biến chứng khác: phình mạch nhiễm trùng, suy thận cấp, biến chứng dạng thấp, apxe lách, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

6.2.6. Tử vong

6.2.6.1. Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật tùy thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh, sự phá hủy lan rộng của các cấu trúc tim, mức độ suy chức năng thất trái và tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc mổ. Hiện nay, tỷ lệ tử vong trong khi mổ của bệnh nhân VNTMNK là từ 5-15%. Khi phẫu thuật được tiến hành trong tuần đầu điều trị kháng sinh, tỷ lệ tử vong là 15% với nguy cơ tái phát là 12%.
6.2.6.2. Tỷ lệ tử vong của bệnh khi theo dõi dài hạn: tỷ lệ sống dài hạn là 60-90% tại thời điểm 10 năm, 50% tại thời điểm 15-20 năm, phụ thuộc nhiều vào tuổi, bệnh phối hợp, suy tim.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Nguyên tắc điều trị

Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn. Ngoại khoa giúp loại trừ các vật liệu đã bị nhiễm trùng và dẫn lưu apxe. Sự đề kháng của bệnh nhân rất ít hữu ích, do vậy kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn. Các aminoglycosid có tác dụng hiệp đồng với các chất ức chế vách tế bào vi khuẩn (như beta-lactam và glycopeptid) trong hoạt động diệt vi khuẩn và có tác dụng rút ngắn liệu trình điều trị (đối với liên cầu họng) và diệt vi khuẩn (đối với Enterococcus spp.).
Do các vi khuẩn dung nạp kém với kháng sinh do chúng ở trong các sùi, trong các màng sinh học của cơ thể, trong VNTM van nhân tạo, cho nên phải kéo dài thời gian điều trị (6 tuần) để diệt hết vi khuẩn ở van tim. Phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn được ưa dùng hơn đơn trị liệu để chống lại sự dung nạp của vi khuẩn.

Điều trị PVE nên dài ngày hơn (ít nhất là 6 tuần) điều trị NVE (2-6 tuần). Đối với VNTM van nhân tạo do tụ cầu, nên dùng phối hợp thêm rifampin kể cả khi mới chỉ nghi ngờ chủng này gây bệnh.
Đối với NVE có chỉ định thay van, kháng sinh cần được dùng sau mổ và bắt đầu cho khi kết quả cấy tổ chức van tim dương tính, dựa vào kháng sinh đồ.
Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: Ampicillin 2 g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn.
Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp.
Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNT.
Điều trị VNTM do nấm thường kết hợp nội ngoại khoa.
Chỉ định điều trị ngoại khoa thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết ở một số bệnh nhân.
Việc phòng ngừa VNTMNT ở những bệnh nhân có nguy cơ là công việc quan trọng số một.

7.2. Điều trị cụ thể

7.2.1. Điều trị nội khoa

7.2.1.1. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn

Bảng 5.4. Chế độ dùng kháng sinh cho VNTM do liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D
Kháng sinh | Liều lượng và đường dùng | T.gian (tuần)
--- | --- | ---
Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC <= 0,125 mg/L) | |
Liệu trình chuẩn | |
Penicillin G | 12 - 18 triệu ĐV/ngày, chia 6 lần, tiêm TM | 4^c
hoặc Amoxicillin | 100-200 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM | 4^c
hoặc Ceftriaxon | 2 g/ngày, TB/Tiêm TM 1 lần | 4^c
TE: Penicillin G | 200.000 ĐV/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM |
Amoxicillin | 300 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiêm TM |
Ceftriaxon | 100 mg/kg/ngày, TB/TM 1 lần |

a. Điều trị các chủng liên cầu khác xin xem phần bài viết.
b. Penicillin được ưa dùng hơn cho bệnh nhân > 65 tuổi hoặc bệnh nhân suy thận.
c. Liệu trình 6 tuần được dùng cho VNTM van nhân tạo.
d. Có thể dùng ampicillin thay cho amoxicillin với liều lượng tương đương.
e. Ceftriaxon được ưa dùng hơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú.
f. Liều thuốc cho trẻ em không nên vượt quá liều dùng cho người lớn.
g. Liệu trình 2 tuần chỉ áp dụng cho VNTM van tự nhiên, không có biến chứng.
h. Chức năng thận và nồng độ gentamicin huyết thanh nên được kiểm tra 1 lần/1 tuần. Khi dùng 1 liều duy nhất trong ngày thì nồng độ đáy của thuốc trong huyết thanh (trước khi tiêm thuốc lần sau) nên là <1 mg/L và nồng độ đỉnh (1h sau tiêm thuốc) nên ở vào khoảng 10-12 mg/L.
i. Nồng độ vancomycin huyết thanh nên đạt ở mức 10-15 mg/L tại thời điểm đáy (trước khi tiêm thuốc lần sau) và nồng độ đỉnh nên là 30-45 mg/L (1h sau khi truyền hết thuốc).

Điều trị các chủng liên cầu khác
Streptococcus pneumoniae: loại VNTM này hiếm gặp nhưng 30% VNTM loại này có viêm màng não kèm theo. Điều trị thì tương tự như điều trị liên cầu đường miệng (bảng 5.4). Nếu có viêm màng não kèm theo, không dùng penicillin vì thuốc này thấm vào dịch não tủy kém, nên dùng ceftriaxon đơn độc hoặc phối hợp với vancomycin.
Liên cầu bêta tan huyết (nhóm A, B, C và G) kể cả nhóm S. milleri (S. constellatus, S. anginosus, S. intermedius): khá hiếm gặp. Nhóm A thường nhạy cảm với beta-lactam, các nhóm khác thường kháng beta-lactam. Nhóm B, C, G và S. milleri hay gây apxe và cần điều trị ngoại khoa. Tỷ lệ tử vong ở PVE do liên cầu nhóm B là rất cao và phẫu thuật được khuyến cáo. Điều trị kháng sinh tương tự như đối với liên cầu đường miệng (bảng 5.4), nhưng thời gian kéo dài hơn.

Bảng 5.5. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu
Kháng sinh | Liều lượng và đường dùng | Thời gian (tuần)
--- | --- | ---
Van tự nhiên | |
Tụ cầu nhạy cảm methicillin | |
(Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin | 12 g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM | 4-6
với Gentamicin | 3 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB | 3-5 ngày
TE: Oxacillin hoặc (Flu)cloxacillin | 200 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiêm TM |
Gentamicin | 3 mg/kg/ngày, chia 3 lần tiêm TM/TB |
Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin | |
Vancomycin | 30 mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM | 4-6
với Gentamicin | 3 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB | 3-5 ngày
Van nhân tạo | |
Tụ cầu nhạy cảm methicillin | |
(Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin | 12 g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM | >= 6
với Rifampin | 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống | >= 6
và Gentamicin | 3 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB | 2

TE: | |

a. Hiệu quả lâm sàng của việc phối hợp thêm gentamicin chưa được chính thức chứng minh và việc sử dụng thuốc này làm tăng nguy cơ nhiễm độc, nên không bắt buộc dùng gentamicin.
b. Liều thuốc cho TE không nên vượt quá liều dùng cho người lớn.
c. Nồng độ vancomycin huyết thanh nên đạt ở mức 25-30 mg/L tại thời điểm đáy (trước khi tiêm thuốc lần sau).
d. Rifampin làm tăng chuyển hóa tại gan của warfarin và một số thuốc khác. Rifampin có vai trò đặc biệt trong nhiễm trùng dụng cụ nhân tạo, bởi vì rifampin làm diệt tiệt vi trùng bám vào bề mặt các vật liệu nhân tạo này. Rifampin luôn được dùng phối hợp với thuốc chống tụ cầu hiệu quả khác để làm giảm tới mức tối thiểu nguy cơ đột biến chọn lọc kháng thuốc của tụ cầu.
e. Mặc dù hiệu quả lâm sàng của gentamicin còn chưa được chứng minh, nhưng gentamicin vẫn được khuyên dùng trong VNTM van nhân tạo. Chức năng thận và nồng độ gentamicin huyết thanh nên được kiểm tra 1 lần/1 tuần (2 lần/tuần với bệnh nhân suy thận). Khi chia thuốc thành 3 lần để sử dụng trong ngày thì nồng độ đáy (trước tiêm thuốc lần sau) nên là <1 mg/L và nồng độ đỉnh (1h sau khi tiêm thuốc) nên trong khoảng 3-4 mg/L.

Bảng 5.6. Chế độ dùng kháng sinh được đề xuất theo kinh nghiệm điều trị bước đầu cho VNTMNK trước khi có kết quả cấy máu hoặc không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không điều kiện xét nghiệm để khẳng định là cấy máu âm tính)
Kháng sinh | Liều lượng và đường dùng | Thời gian (tuần) | Lưu ý
--- | --- | --- | ---
Van tự nhiên | | |
Ampicillin-Sulbactam hoặc | 12 g/ngày chia 4 TM | 4-6 | Nên hội chẩn chuyên khoa bệnh lý nhiễm trùng
Amoxicillin-Clavulanate | 12 g/ngày chia 4 TM | 4-6 |
và Gentamicin | 3 mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB | 4-6 |
Vancomycin | 30 mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM | 4-6 | Cho các bệnh nhân không dung nạp được beta-lactam
và Gentamicin | 3 mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB | 4-6 |

Ciprofloxacin | 1000 mg/ngày chia 2 lần (uống) hoặc 800 mg/ngày chia 2 lần TM | 4-6 | Ciprofloxacin không có tác dụng như nhau trên Bartonella spp. Nếu chắc chắn là VNTM do Bartonella spp. thì nên phối hợp thêm Doxycycline.
VNTM van nhân tạo sớm (< 12 tháng sau phẫu thuật thay van) | | |
Vancomycin | 30 mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM | >= 6 | Nếu lâm sàng không thấy đáp ứng thì cần phải xem xét việc phẫu thuật lại và dùng kháng sinh có phổ rộng hơn tác động lên cả vi khuẩn gram âm.
Gentamicin | 3 mg/kg/ngày TM/TB chia 2-3 lần | 2 |
Rifampin | 1200 mg/ngày chia 2 lần (uống) | >= 6 |
VNTM van nhân tạo muộn (>= 12 tháng sau phẫu thuật thay van) | | |
Điều trị giống như với van tự nhiên | | |

a, b: Việc theo dõi liều lượng của gentamicin và vancomycin được tiến hành giống như trong bảng điều trị VNTM do liên cầu và do tụ cầu trên đây.

7.2.1.2. Chế độ dùng kháng sinh cho các vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn thuộc nhóm HACEK: một số vi khuẩn trong nhóm này sản xuất beta-lactamase nên ampicillin không phải là lựa chọn hàng đầu nữa. Ngược lại chúng nhạy cảm với ceftriaxon, các cephalosporin khác và quinolon. Liệu trình điều trị chuẩn là ceftriaxon 2 g/ngày trong 4 tuần. Nếu chúng không tiết beta-lactamase thì dùng ampicillin tiêm TM (12 g/ngày TM chia 4 hoặc 6 lần) phối hợp với gentamicin (3 mg/kg/ngày chia 2 hoặc 3 lần) trong 4 tuần. Ciprofloxacin (2x400 mg/ngày TM hoặc 1000 mg/ngày uống).
Vi khuẩn không thuộc nhóm HACEK: loại này chiếm 1,8% các ca VNTMNK. Khuyến cáo là mổ sớm và điều trị lâu dài (>= 6 tuần) bằng beta-lactam phối hợp với aminoglycosid, đôi khi dùng thêm quinolone hoặc cotrimoxazol. Vì hiếm gặp và thường rất nặng, nên cần tham vấn chuyên khoa bệnh nhiễm trùng.
7.2.1.3. Điều trị VNTM do nấm
VNTM do nấm thường ở PVE, ở người tiêm chích ma túy và ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Hay gặp Candida và Aspergillus spp. (gây BCNIE). Tỷ lệ tử vong rất cao >50%. Điều trị: phối hợp kháng sinh chống nấm và phẫu thuật thay van. Đa số các ca được điều trị bằng amphotericin B có kèm hoặc không kèm các azoles. Azoles thường được duy trì dài hạn, đôi khi uống suốt đời để ức chế nấm. Amphotericin B có thể kết hợp với Flucytosin:
Amphotericin B: hoà trong dextrose 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày (thuốc có độc tính nhiều đến thận).

Flucytosin có độc tính làm ức chế tủy xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này.
Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính chuyện phẫu thuật thay van. Một số thuốc dạng uống như fluconazol hoặc itraconazol có thể dùng phối hợp.

7.2.2. Điều trị ngoại khoa

Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNT là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNT là một quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 5.7, bảng 5.8). Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90% chết vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời.
VNTM ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNT chưa thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ có vi khuẩn) thì thời gian điều trị sau mổ dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNT.

Bảng 5.7. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK van tự nhiên - tim trái
Khuyến cáo: chỉ định mổ | Thời điểm
--- | ---
| A - SUY TIM | |
VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van hoặc nghẽn van nặng gây phù phổi trơ với điều trị hoặc gây sốc tim | Cấp cứu
VNTM van ĐMC hoặc VHL có dò vào buồng tim hoặc vào khoang màng tim gây phù phổi trơ với điều trị hoặc gây sốc tim | Cấp cứu
VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van hoặc nghẽn van nặng và suy tim kéo dài hoặc có dấu hiệu dung nạp huyết động kém trên siêu âm tim (tăng áp ĐMP hoặc đóng VHL sớm) | Khẩn cấp
VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van nặng và không có suy tim | Lựa chọn
| B - KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC NHIỄM TRÙNG | |
Nhiễm trùng khu trú không thể kiểm soát được (apxe, giả phình, sùi lớn thêm) | Khẩn cấp
Sốt kéo dài và cấy máu vẫn dương tính (>7-10 ngày) | Khẩn cấp
Nhiễm trùng gây ra bởi nấm hoặc các chủng vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh | Khẩn cấp hoặc Lựa chọn

| C - PHÒNG TẮC MẠCH DI TRÚ | |
VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm sùi lớn (>10 mm) có 1 hoặc nhiều lần tắc mạch mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp | Khẩn cấp
VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm sùi lớn (>10 mm) có 1 hoặc nhiều lần tắc mạch và kèm các yếu tố khác dự báo có biến chứng (suy tim, nhiễm trùng kéo dài, apxe) | Khẩn cấp
Sùi rất lớn (>15 mm) # | Khẩn cấp

: Phẫu thuật hay được chỉ định trong các ca có thể bảo tồn được van tự nhiên.

Bảng 5.8. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật cho VNTMNK van nhân tạo (PVE)
Chỉ định mổ lại VNTM van nhân tạo | Thời điểm
--- | ---
| A - SUY TIM | |
PVE có rối loạn nghiêm trọng chức năng van (nứt hở van hoặc nghẽn van) gây phù phổi kháng trị hoặc gây sốc tim | Cấp cứu
PVE có dò vào buồng tim hoặc dò vào khoang màng tim gây phù phổi kháng trị hoặc gây sốc tim | Cấp cứu
PVE có rối loạn nghiêm trọng chức năng van và suy tim kéo dài | Khẩn cấp
Nứt hở van nghiêm trọng dù không có suy tim | Lựa chọn
| B - KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC NHIỄM TRÙNG | |
Nhiễm trùng khu trú không thể kiểm soát được (apxe, giả phình, sùi lớn thêm) | Khẩn cấp
Nhiễm trùng gây ra bởi nấm hoặc chủng vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh | Khẩn cấp/Lựa chọn
Sốt kéo dài và cấy máu vẫn dương tính (>7-10 ngày) | Khẩn cấp
PVE do tụ cầu hoặc VK gram âm (hầu hết là PVE sớm) | Khẩn cấp/Lựa chọn
| C - PHÒNG TẮC MẠCH DI TRÚ | |
PVE tắc mạch tái diễn mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp | Khẩn cấp
PVE kèm sùi lớn (>10 mm) kèm các yếu tố khác dự báo có biến chứng (suy tim, nhiễm trùng kéo dài, apxe) | Khẩn cấp
PVE kèm sùi rất lớn (> 15 mm) | Khẩn cấp

a, b: mức bằng chứng và mức khuyến cáo
Mổ cấp cứu: phẫu thuật được tiến hành trong vòng 24h.
Mổ khẩn cấp: phẫu thuật được tiến hành trong vòng một vài ngày.
Mổ lựa chọn: phẫu thuật sau ít nhất 1-2 tuần điều trị kháng sinh.
Chỉ định phẫu thuật trong VNTM tim phải: điều trị ngoại khoa nên được xem xét trong các trường hợp sau:

Loại vi trùng gây bệnh rất khó diệt tiệt căn (ví dụ nhiễm nấm kéo dài) hoặc nhiễm khuẩn máu tồn tại > 7 ngày (ví dụ tụ cầu vàng hoặc trực khuẩn mủ xanh) mặc dù đã thực hiện liệu trình kháng sinh thích đáng. Hoặc:
Sùi van ba lá > 20 mm vẫn còn tồn tại sau tắc mạch phổi tái diễn có kèm hoặc không kèm suy tim phải. Hoặc:
Suy tim phải thứ phát do hở ba lá nặng đáp ứng kém với điều trị.

7.2.3. Điều trị và phòng VNTMNK có liên quan tới dụng cụ đặt trong tim mạch (CDRIE Cardiac device-related infective endocarditis)

Bảng 5.9. Điều trị và phòng VNTMNK có liên quan tới dụng cụ đặt trong tim mạch (CDRIE Cardiac device-related infective endocarditis)
Khuyến cáo điều trị VNTM ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim và máy phá rung tim
a- Nguyên tắc điều trị
Điều trị kháng sinh kéo dài và rút bỏ dụng cụ được khuyến cáo khi CDRIE được chẩn đoán xác định.
Việc rút bỏ dụng cụ nên được cân nhắc khi chẩn đoán nghi ngờ CDRIE dựa trên cơ sở một nhiễm trùng kín đáo không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng.
Đối với bệnh nhân VNTMNK van tự nhiên hoặc van nhân tạo, có dụng cụ đặt trong tim, mà không có bằng chứng là dụng cụ bị nhiễm trùng thì việc rút bỏ dụng cụ cần được cân nhắc.
b- Phương pháp tháo bỏ dụng cụ
Rút bỏ dụng cụ qua da được chỉ định hầu hết các bệnh nhân CDRIE, ngay cả khi có sùi lớn (>10 mm).
Rút bỏ dụng cụ bằng phẫu thuật nên được xem xét nếu không thể rút bỏ dụng cụ qua da hoặc không thể rút bỏ hoàn toàn dụng cụ qua da, hoặc khi van ba lá đã bị phá hủy nặng do VNTMNK.
Việc rút bỏ dụng cụ bằng phẫu thuật có thể được cân nhắc ở các bệnh nhân có sùi rất lớn (>25 mm).
c- Đặt lại máy
Sau khi rút bỏ dụng cụ, việc đánh giá lại nhu cầu đặt lại dụng cụ được khuyến cáo.
Khi cần, việc đặt lại máy nên được trì hoãn (nếu có thể) sau khi đã điều trị kháng sinh vài ngày hoặc vài tuần.
Máy tạo nhịp tạm thời không được khuyến cáo.
d- Phòng bệnh
Kháng sinh dự phòng thông dụng được khuyến cáo trước khi đặt dụng cụ.

7.2.4. Điều trị biến chứng thần kinh

Phẫu thuật được khuyến cáo không chậm trễ: sau một tắc mạch não thầm lặng hoặc cơn tai biến mạch não thoáng qua, các ca có suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát được, tồn tại nguy cơ cao tắc mạch.

Phẫu thuật thần kinh hoặc điều trị can thiệp nội mạch máu được chỉ định cho vỡ phình mạch trong não hoặc phình mạch trong não to thêm, rất lớn.
Sau một xuất huyết não, phẫu thuật phải được trì hoãn ít nhất là 1 tháng.

7.2.5. Điều trị chống đông trong VNTMNK

Bảng 5.10. Điều trị chống đông trong VNTMNK
Khuyến cáo điều trị chống đông
Ngừng điều trị chống ngưng tập tiểu cầu chỉ được khuyến cáo khi có chảy máu nặng.
Trường hợp đột quỵ do thiếu máu não (nhồi máu não) mà không có xuất huyết não, thì thay thế thuốc chống đông đường uống bằng heparin không phân đoạn (heparin thường, heparin chuẩn) trong 2 tuần, đồng thời theo dõi chặt chẽ thời gian thromboplastin hoạt hóa (activated partial thromboplastin aPTT) và thời gian đông máu cephalin hoạt hóa (activated cephalin clotting time aCTT).
Ngừng thuốc chống đông được khuyến cáo trong trường hợp có xuất huyết não.
Với các bệnh nhân có xuất huyết nội sọ mà lại mang van cơ học, thì heparin không phân đoạn cần phải được sử dụng ngay khi có thể (đồng thời theo dõi chặt chẽ aPTT hoặc aCTT), rồi hội chẩn đa chuyên khoa.
Khi không có đột quỵ, thì thay thế kháng đông đường uống bằng heparin không phân đoạn trong 2 tuần có thể được xét dùng cho VNTM do tụ cầu vàng (S. aureus) đồng thời theo dõi chặt chẽ aPTT hoặc aCTT.
Không có chỉ định dùng thuốc chống huyết khối (thuốc làm tan huyết khối, thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) trong giai đoạn cấp của VNTMNK.
Với các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, có nguy cơ xuất huyết nội sọ, nguy cơ này dường như cao nhất ở các bệnh nhân VNTM van nhân tạo do S. aureus và ở những bệnh nhân đã bị biến cố thần kinh trước đây.

8. PHÒNG NGUY CƠ MẮC VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

8.1. Nguyên tắc của khuyến cáo mới là vẫn duy trì việc dùng kháng sinh dự phòng khi tiến hành các thủ thuật có nguy cơ cao gây VNTMNK trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch dễ mắc VNTM, nhưng chỉ giới hạn chỉ định này đối với nguy cơ cao nhất (bảng 5.12).

Kháng sinh dự phòng chỉ được xem xét trong các thủ thuật răng thao tác ở vùng lợi răng và vùng quanh đỉnh của răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng. Nhưng kháng sinh dự phòng không còn được khuyến cáo trong:
- Tiêm gây tê tại chỗ tổ chức không nhiễm trùng, cắt chỉ, chụp X-quang răng, thay thế hoặc điều chỉnh dụng cụ chỉnh hình răng mặt tháo lắp, khi rụng răng sữa hoặc chấn thương môi và niêm mạc miệng.
- Các thủ thuật đường hô hấp, kể cả soi khí quản, soi thanh quản, đặt nội khí quản hoặc đặt ống qua mũi;

Soi dạ dày, soi đại tràng, siêu âm tim qua thực quản.
Mở thông bàng quang, trong bất kỳ thủ thuật nào ở da và tổ chức phần mềm.

Bảng 5.11. Các bệnh lý tim mạch (có nguy cơ mắc VNTMNK cao nhất) cần phải dùng kháng sinh dự phòng khi tiến hành các thủ thuật nguy cơ cao gây VNTM
Khuyến cáo dự phòng
Kháng sinh dự phòng chỉ được khuyến cáo cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nhất mắc VNTM

Các bệnh nhân mang van tim nhân tạo hoặc mang vật liệu nhân tạo dùng trong sửa van tim.
Các bệnh nhân đã bị VNTM trước đây.
Các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh sau đây:
a. Bệnh tim bẩm sinh tím, không được phẫu thuật sửa chữa, hoặc dị tật còn tồn lưu sau mổ, phẫu thuật đặt shunt hoặc ống dẫn (conduit) tạm thời.
b. Bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa toàn bộ với các vật liệu nhân tạo được đặt vào tim bằng phẫu thuật hoặc bằng can thiệp qua da trong vòng 6 tháng sau thủ thuật.
c. Khi dị tật tồn lưu lâu dài tại vị trí đặt dụng cụ hoặc đặt vật liệu nhân tạo (dụng cụ hoặc vật liệu nhân tạo này được đặt vào tim bằng phẫu thuật hoặc bằng can thiệp qua da).
Kháng sinh dự phòng không còn khuyến cáo cho các dạng khác của bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh nữa.

8.2. Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ thuật

8.2.1. Đường hô hấp

Các bệnh nhân được liệt kê ở bảng 5.11 khi được chỉ định làm thủ thuật xâm nhập đường hô hấp để điều trị nhiễm trùng, để dẫn lưu áp xe chẳng hạn, thì nên sử dụng penicillin loại chống tụ cầu hoặc cephalosporin. Vancomycin cho bệnh nhân không dung nạp beta-lactam hoặc khi nhiễm trùng hoặc nghi do S. aureus kháng methicillin (MRSA).

8.2.2. Đường dạ dày ruột và sinh dục tiết niệu

Khi làm các thủ thuật ở đường dạ dày ruột và sinh dục tiết niệu bị viêm trên các bệnh nhân nêu ở bảng 5.11 thì nên cho kháng sinh kháng enterococci như ampicillin, amoxicillin hoặc vancomycin. Vancomycin chỉ nên cho khi bệnh nhân không dung nạp beta-lactam. Nếu nhiễm trùng do enterococcus kháng thuốc thì phải tham vấn bác sĩ chuyên khoa bệnh nhiễm trùng.

8.2.3. Da và cơ xương

Khi làm các thủ thuật ở da và cơ xương bị viêm trên các bệnh nhân nêu ở bảng 5.11, thì nên cho kháng sinh loại kháng tụ cầu và liên cầu tan huyết bêta như các penicillin kháng tụ cầu hoặc cephalosporin. Vancomycin hoặc

clindamycin cho bệnh nhân không dung nạp beta-lactam, hoặc nhiễm trùng của bệnh nhân là do hoặc nghi ngờ do MRSA.

8.3. Riêng các phẫu thuật mạch máu hoặc phẫu thuật tim

Các bệnh nhân chuẩn bị mổ để đặt van nhân tạo hoặc vật liệu nội mạch nhân tạo thì kháng sinh dự phòng quanh phẫu thuật cần được xem xét. Vi khuẩn thường gặp nhất ở giai đoạn sớm (<1 năm sau mổ) gây nhiễm trùng van nhân tạo là CNS và S. aureus. Phòng bệnh phải được bắt đầu ngay trước mổ và phải được nhắc lại nếu cuộc mổ kéo dài. Phải chữa trị mọi nguồn nhiễm trùng huyết tiềm tàng từ răng miệng ít nhất 2 tuần trước mổ.

Bảng 5.12. Chế độ kháng sinh phòng ngừa được khuyến cáo cho các thủ thuật răng có nguy cơ gây VNTM
Một liều 30 - 60 phút trước thủ thuật
Tình trạng bệnh nhân | Kháng sinh | Người lớn | Trẻ em
--- | --- | --- | ---
Không dị ứng với penicillin hoặc ampicillin | Amoxicillin hoặc ampicillin* | 2g uống hoặc TM | 50 mg/kg uống hoặc TM
Dị ứng với penicillin hoặc ampicillin | Clindamycin | 600 mg uống/TM | 20 mg/kg uống hoặc TM

⚠️

Khuyến Cáo & Miễn Trừ Trách Nhiệm Y Khoa

Hệ thống Trợ lý AI đóng vai trò hỗ trợ giáo dục sức khỏe và hướng dẫn tự chăm sóc hệ vận động. AI không thay thế chẩn đoán hoặc chỉ định điều trị của bác sĩ chuyên khoa. Khi xuất hiện các triệu chứng cờ đỏ (sốt, sụt cân, đau dữ dội, mất kiểm soát tiêu tiểu), người bệnh cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất.