TĂNG HUYẾT ÁP

TĂNG HUYẾT ÁP

Phạm Gia Khải, Nguyễn Quang Tuấn

MỤC TIÊU

1. Trình bày chẩn đoán tăng huyết áp và các biến chứng của tăng huyết áp.

2. Trình bày nguyên tắc điều trị tăng huyết áp và điều trị tăng huyết áp trong một số tình huống lâm sàng.

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thường gặp và là một vấn đề xã hội. Ở các nước phát triển, tỷ lệ THA ở người lớn (≥ 18 tuổi) là khoảng gần 30% dân số, và hơn một nửa dân số trên 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở Việt Nam, những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008 tỷ lệ này đã tăng lên 25,1%. THA nguy hiểm bởi các biến chứng không chỉ gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (như tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và là gánh nặng cho gia đình, xã hội.

1. ĐỊNH NGHĨA

1.1. Định nghĩa

Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization, WHO) và hội THA quốc tế (International Society of Hypertension, ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

1.2. Giai đoạn THA

Năm 2007, Hội Tim mạch Việt Nam đã công bố cách phân loại THA, dựa trên phân loại của WHO/ISH năm 2005, JNC VII năm 1997, và ESC/ESH 2003.
Bảng 2.1. Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam (2007)
Phân loại | HATT (mmHg) | | HATTr (mmHg)
--- | --- | --- | ---
HA tối ưu | < 120 | và | < 80
HA bình thường | < 130 | và/hoặc | < 85
HA bình thường - cao | 130 - 139 | và/hoặc | 85 - 89
THA độ 1 (nhẹ) | 140 - 159 | và/hoặc | 90 - 99
THA độ 2 (trung bình) | 160 - 179 | và/hoặc | 100 - 109
THA độ 3 (nặng) | ≥ 180 | và/hoặc | ≥ 110
THA tâm thu đơn độc | ≥ 140 | và | < 90
Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại.

1.3. Một số định nghĩa tăng huyết áp khác

1.3.1. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Đối với người cao tuổi, HATT có xu hướng tăng và HATTr có xu hướng giảm đi. Khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg, bệnh nhân được gọi là tăng HATT đơn độc. Sự gia tăng trị số HATT và huyết áp hiệu số (HATT - HATTr) là một yếu tố tiên lượng các biến cố tim mạch.

1.3.2. Tăng huyết áp tâm trương đơn độc

Thường xảy ra ở người trung niên, THA tâm trương thường được định nghĩa khi HATT < 140 và HATTr ≥ 90 mm Hg.

1.3.3. Tăng huyết áp "áo choàng trắng" và hiệu ứng "áo choàng trắng"

Là tình trạng huyết áp tăng cao khi đo tại cơ sở y tế trong khi huyết áp hàng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường. Đây có thể là khởi đầu của THA thực sự và có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Chẩn đoán THA áo choàng trắng khi huyết áp đo nhiều lần đi khám ≥ 140/90 mmHg, trong khi đó huyết áp 24 giờ trung bình < 125/80 mm Hg. Chỉ sử dụng thuốc cho bệnh nhân THA "áo choàng trắng" khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.

1.3.4. Tăng huyết áp ẩn giấu

THA ẩn giấu là tình trạng huyết áp bình thường khi đo tại cơ sở y tế, nhưng đo ở những nơi khác (tại nơi làm việc hay tại nhà) lại cao. Phát hiện THA ẩn giấu bằng việc theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ.

1.3.5. Tăng huyết áp giả tạo

Ở một số bệnh nhân lớn tuổi, các động mạch ngoại biên rất cứng nên băng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại. Dấu hiệu Osler dương tính: động mạch cánh tay hay động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng. Khi nghi ngờ, nên đo huyết áp trong lòng động mạch để xác định chẩn đoán.

1.3.6. Hạ huyết áp tư thế

Hạ huyết áp tư thế được định nghĩa là khi HATT giảm trên 20 mmHg, hoặc HATTr giảm trên 10 mmHg trong vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng, thường do rối loạn thần kinh thực vật hoặc biến chứng của đái tháo đường. Những bệnh nhân THA khi nằm và hạ huyết áp tư thế đứng có thể ngất do huyết áp thay đổi quá nhanh và quá nhiều.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
   Đánh giá bệnh nhân THA bao gồm:

• Đo trị số huyết áp và khẳng định chẩn đoán THA.
• Sàng lọc các nguyên nhân gây THA thứ phát (nếu có).
• Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích) do THA gây ra.
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác hoặc các bệnh lý kèm theo để có thái độ tiên lượng và điều trị hợp lý.

2.1. Đo huyết áp

Chẩn đoán xác định THA dựa vào đo huyết áp.

2.1.1. Đo huyết áp tại cơ sở y tế

Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi, không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, thuốc lá). Bệnh nhân ngồi trên ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập).
Cần đo huyết áp nhiều lần (tối thiểu là hai lần cách nhau ít nhất 5 phút), và lấy giá trị trung bình. Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế (nằm, ngồi, đứng) và đo huyết áp tứ chi. Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có huyết áp ≥ 140/90 mmHg qua ít nhất hai lần thăm khám.

2.1.2. Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp 24 giờ (Holter huyết áp)

Chỉ định đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) khi nghi ngờ bệnh nhân có THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng trị, tụt HA do dùng một số thuốc hạ áp. Chẩn đoán THA khi huyết áp trung bình trong 24 giờ ≥ 125/80 mmHg, hoặc huyết áp trung bình vào ban ngày ≥ 135/85 mmHg, hoặc huyết áp trung bình vào ban đêm ≥ 120/70 mmHg.

2.2. Khai thác bệnh sử

Hỏi bệnh để đánh giá:
- Tiền sử gia đình về các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên.
- Tiền sử các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, suy tim, tai biến mạch não của người bệnh.
- Thời gian mắc THA, mức độ THA.
- Các thuốc điều trị THA đã dùng, liều lượng, mức độ đáp ứng, tác dụng phụ của thuốc.
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống như béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối hay nhiều chất béo, stress tâm lý.

2.3. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng đánh giá các dấu hiệu gợi ý THA có nguyên nhân, và phát hiện các triệu chứng của tổn thương cơ quan đích do THA.
- Thăm khám toàn trạng chung, đo chiều cao cân nặng.
- Thăm khám hệ tim mạch: có thể thấy các tiếng thổi ở tim, nhịp tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn (như động mạch cảnh). Mạch bẹn có thể giảm hoặc mất trong bệnh lý hẹp eo động mạch chủ.
- Khám đáy mắt.
- Thăm khám bụng có thể sờ thấy thận to (thận đa nang) hoặc khối bất thường ở bụng, nghe thấy tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận.

2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm mục đích đánh giá các yếu tố nguy cơ THA, tìm dấu hiệu của THA thứ phát, cũng như xác định THA đã có tổn thương cơ quan đích hay chưa. Bệnh nhân THA trẻ tuổi, bệnh nhân có trị số huyết áp cao, hay THA tiến triển nhanh, là những đối tượng cần được thăm dò cận lâm sàng kỹ càng nhất.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản bao gồm: công thức máu, hóa sinh máu (đường máu lúc đói, cholesterol máu, creatinin, điện giải đồ), tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim.
- Chỉ định cận lâm sàng được định hướng dựa trên triệu chứng lâm sàng ở từng bệnh nhân cụ thể, nhất là khi điều trị THA khó khăn hay nghi ngờ THA có nguyên nhân.

2.5. Xác định tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp

2.5.1. Tổn thương ở tim

Các tổn thương ở tim do THA bao gồm: phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim.
- Chụp XQ tim phổi có thể thấy phì đại buồng tim, giãn quai động mạch chủ, ứ huyết phổi.
- Điện tâm đồ đánh giá tình trạng tăng gánh thất trái, các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, cũng như tình trạng rối loạn nhịp tim.
- Siêu âm tim đánh giá khối lượng cơ thất trái, chức năng tâm thu và tâm trương, cũng như các rối loạn vận động vùng liên quan đến thiếu máu cơ tim.
- Các thăm dò khác, như nghiệm pháp gắng sức, chụp MRI tim, chụp phóng xạ tưới máu cơ tim, chụp động mạch vành có thể có vai trò trong một số trường hợp.

2.5.2. Tổn thương mạch máu

• Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy động mạch cảnh xơ vữa nhiều, với lớp nội trung mạc dày. Đây là các yếu tố tiên lượng tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân THA.
• Bệnh nhân THA cũng có thể có xơ vữa hệ thống mạch ngoại biên gây hẹp tắc động mạch. Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (tỉ lệ HATT đo ở cổ chân so với đo ở cánh tay) giảm dưới 0,9.
• Phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ thường gặp ở những đối tượng THA lâu ngày không được kiểm soát.

2.5.3. Tổn thương thận

Tổn thương thận thể hiện bằng creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cầu thận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể. Urat máu có thể tăng ở những bệnh nhân THA không được điều trị, là dấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận.

2.5.4. Tổn thương não

Các tổn thương não ở bệnh nhân THA là nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện.

2.5.5. Tổn thương võng mạc

Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh:
- Giai đoạn 1: các mạch máu có thành sáng bóng.
- Giai đoạn 2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch tĩnh mạch (dấu hiệu Salus-Gunn).
- Giai đoạn 3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc.
- Giai đoạn 4: vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị.

3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Việc phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng, dựa trên các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.

3.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
- Tuổi: nam giới ≥ 55, nữ giới ≥ 65.
- Giới tính (nam hoặc nữ đã mãn kinh).
- Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA.

• Chủng tộc.
  Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm:
• Chế độ ăn nhiều muối.
• Hút thuốc lá.
• Rối loạn lipid máu.
• Đái tháo đường.
• Béo phì (BMI ≥ 23 kg/m²).
• Ít vận động thể chất.

3.2. Phân tầng nguy cơ để tiên lượng bệnh nhân THA

Bảng 2.2. Phân tầng nguy cơ để tiên lượng bệnh nhân THA.
Yếu tố nguy cơ khác và bệnh sử của bệnh | Huyết áp (mmHg) | | |
--- | --- | --- | ---
| Độ 1 HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99 | Độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109 | Độ 3 HATT ≥ 180 hoặc HATTr ≥ 110
Không yếu tố nguy cơ khác | Nguy cơ thấp | Nguy cơ trung bình | Nguy cơ cao
1 - 2 yếu tố nguy cơ | Nguy cơ trung bình | Nguy cơ trung bình | Nguy cơ rất cao
≥ 3 yếu tố nguy cơ hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường | Nguy cơ cao | Nguy cơ cao | Nguy cơ rất cao
Bệnh lý khác kèm theo | Nguy cơ rất cao | Nguy cơ rất cao | Nguy cơ rất cao
Nhóm nguy cơ thấp: tỷ lệ biến cố trong 10 năm tới: dưới 15%.
Nhóm nguy cơ trung bình: tỷ lệ biến cố tim mạch trong 10 năm tới: 15-20%.
Nhóm nguy cơ cao: tỷ lệ biến cố tim mạch trong 10 năm tới: 20-30%.
Nhóm nguy cơ rất cao: tỷ lệ biến cố tim mạch trong 10 năm tới: trên 30%.

4. NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT

Đại đa số THA ở người lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát), chiếm tới trên 95%. Cần lưu ý tìm nguyên nhân gây THA thứ phát trong các trường hợp sau:
- Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60 tuổi.
- THA rất khó khống chế bằng thuốc.
- THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.
- Có biểu hiện bệnh lý ở cơ quan khác gợi ý nguyên nhân gây THA.

Bảng 2.3. Một số nguyên nhân THA thứ phát
Các bệnh về thận:
Bệnh lý cầu thận (cấp, mạn)
Viêm thận kẽ
Xơ vữa động mạch thận gây hẹp động mạch thận
Loạn sản xơ cơ mạch thận
Suy thận mạn
Các bệnh nội tiết:
U tuỷ thượng thận (pheochromocytoma)
Cushing
Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn)
Cường giáp, suy giáp
Cường tuyến yên
Các bệnh hệ tim mạch:
Hở van động mạch chủ (gây THA tâm thu đơn độc)
Hẹp eo động mạch chủ (gây THA chi trên)
Bệnh Takayasu
Hẹp, xơ vữa động mạch chủ bụng có ảnh hưởng đến động mạch thận
Do thuốc:
Cam thảo
Nghiện rượu
Các thuốc cường alpha giao cảm (các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt...)
Thuốc tránh thai
Một số nguyên nhân khác:
Do thai nghén
Hội chứng ngừng thở khi ngủ

5. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÔ CĂN

5.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị

• Huyết áp mục tiêu là dưới 140/90 mmHg, nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn thì phải dưới 130/80 mmHg.
• Cần xác định điều trị THA là điều trị lâu dài, suốt đời.
• Cần điều trị tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
• Phải cân nhắc từng bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ để có chế độ dùng thuốc thích hợp.
• Huyết áp nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích.

5.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không. Thay đổi lối sống tăng hiệu quả của thuốc hạ áp và hạn chế đáng kể nguy cơ tổng thể của các bệnh tim mạch.

5.2.1. Giảm cân nặng nếu thừa cân

Chế độ giảm cân đặc biệt ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (bụng). Giảm béo phì không chỉ giảm huyết áp mà còn giảm cholesterol máu và cải thiện tình trạng phì đại thất trái.

5.2.2. Hạn chế rượu

Dùng quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ tai biến mạch não ở bệnh nhân THA, làm tăng đề kháng với thuốc điều trị THA. Lượng rượu nếu có dùng cần hạn chế ít hơn 30 ml ethanol/ngày (ít hơn 720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60 ml Whisky). Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới.

5.2.3. Tăng cường luyện tập thể lực

Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều. Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30-45 phút/ngày vào hầu hết các ngày trong tuần. Bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức trước khi quyết định cho bệnh nhân chế độ tập luyện thể lực.

5.2.4. Chế độ ăn

Chế độ ăn giàu rau quả, calci, kali, ít muối, ít chất béo (chế độ DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension) có thể giúp hạ huyết áp.
Giảm muối < 6 g NaCl/ngày. Duy trì đầy đủ lượng kali, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA. Hạn chế ăn mỡ động vật bão hoà và các thức ăn chứa nhiều cholesterol.

5.2.5. Bỏ thuốc lá

Cần cương quyết bỏ thuốc lá trong mọi trường hợp.

5.3. Biện pháp điều trị dùng thuốc

Lợi ích của điều trị THA bằng thuốc hạ áp đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn trong hơn 40 năm qua.

5.3.1. Thời điểm bắt đầu điều trị bằng thuốc

Thời điểm bắt đầu dùng thuốc hạ áp tùy thuộc vào phân tầng nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.

Các bệnh nhân THA được chia thành ba nhóm:
- Nhóm A: là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA chưa có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch.
- Nhóm B: là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo, nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch mà không phải là đái tháo đường.
- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có đái tháo đường, có thể có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ tim mạch.
Bảng 2.4. Thái độ điều trị bệnh nhân THA
Giai đoạn THA | Nhóm nguy cơ A | Nhóm B | Nhóm C
--- | --- | --- | ---
Bình thường cao | Điều chỉnh lối sống | Điều chỉnh lối sống | Dùng thuốc()
Giai đoạn I | Điều chỉnh lối sống (tới 12 tháng) | Điều chỉnh lối sống (tới 6 tháng)() | Dùng thuốc
Giai đoạn II và III | Dùng thuốc | Dùng thuốc | Dùng thuốc
Tách thành 2 dòng chú dẫn riêng:
() Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống.

(**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đường.

5.3.2. Các nhóm thuốc hạ áp

5.3.2.1. Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm
Các nhóm thuốc chính bao gồm:
Dùng đúng ký tự Hy Lạp 'β', 'β1', 'α':
- Thuốc chẹn β giao cảm:
+ Chẹn chọn lọc β1: atenolol, bisoprolol, metoprolol.
+ Không chọn lọc: propranolol.
- Thuốc chẹn α giao cảm: prazosin.
- Thuốc chẹn cả α và β giao cảm: labetalol, carvedilol.
- Thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương: methyldopa.
- Thuốc tác động lên hệ giao cảm ngoại vi: reserpin.

a) Thuốc chẹn bêta giao cảm
Là một trong các thứ thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA, đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tai biến mạch não và đặc biệt là giảm NMCT. Thuốc tác dụng tốt trong các trường hợp đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp nhanh, suy tim.
Chống chỉ định:
- Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao.
- Suy tim nặng.
- Các bệnh phổi co thắt: hen phế quản, COPD.
- Bệnh động mạch ngoại vi.

Thận trọng ở bệnh nhân có:
- Đái tháo đường vì thuốc làm ức chế các biểu hiện của tai biến hạ đường huyết.
- Rối loạn lipid máu vì thuốc có thể làm tăng triglycerid.
- Trầm cảm.
Thuốc có thể gây hiệu ứng THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột.
b) Các thuốc chẹn alpha giao cảm
Các thuốc này chẹn thụ thể alpha giao cảm hậu hạch dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch. Thuốc có thể dẫn đến tụt huyết áp nên khi dùng liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ. Chống chỉ định cho bệnh nhân có tụt huyết áp tư thế. Thuốc chẹn alpha giao cảm còn có tác dụng điều trị triệu chứng ở những bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính.
c) Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm
Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có được cả hai cơ chế gây hạ huyết áp của hai nhóm nói trên. Carvedilol: là loại thuốc hiện được đề xuất không những để điều trị THA, suy vành mà còn tác dụng tốt trong suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ.
Tác dụng phụ: giống như các thuốc chẹn bêta giao cảm, ngoài ra có thể gây hạ huyết áp tư thế, bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột, suy tế bào gan.
Bảng 2.5. Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng
Các loại thuốc | Liều khởi đầu | Liều duy trì
--- | --- | ---
Loại chẹn chọn lọc B1 | |
atenolol | 50 mg | 25 - 100 mg
bisoprolol | 5 mg | 2,5 - 20 mg
metoprolol | 50 mg x 2 | 50 - 450 mg
Các thuốc không chọn lọc cả B1 và B2 | |
propranolol | 40 mg x 2 | 40 - 240 mg
Thuốc chẹn cả bêta và alpha giao cảm | |
labetalol | 100 mg x 2 | 200 - 1200 mg
carvedilol | 6,25 mg x 2 | 12,5 - 100 mg

5.3.2.2. Thuốc lợi tiểu
Lợi tiểu được coi là thuốc nên lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA. Thuốc làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ huyết áp.

Một số thuốc lợi tiểu gây giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch.
Các nhóm thuốc lợi tiểu:
- Lợi niệu thiazid.
- Lợi niệu quai.
- Lợi niệu giữ kali.
Chỉ định:
- Suy tim.
- Người lớn tuổi.
- Tăng HATT đơn độc.
Có thể chỉ định: đái tháo đường.
Tác dụng phụ: khác nhau tuỳ từng nhóm.
Bảng 2.6. Các thuốc lợi tiểu thường dùng
Loại thuốc | Liều khởi đầu | Duy trì
--- | --- | ---
hydrochlorothiazid | 25 mg | 12,5 - 50 mg
indapamid | 1,25 mg | 2,5 - 5,0 mg
furosemid | 20 mg uống hoặc tiêm TM | 20 - 320 mg
spironolacton | 50 mg | 25 - 100 mg

5.3.2.3. Các thuốc chẹn kênh calci
Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch. Các tác động chọn lọc trên nhịp tim và trên mạch máu tuỳ thuộc vào từng phân nhóm thuốc.
a) Các nhóm thuốc
- Nhóm Dihydropyridin (DHP): nifedipin, amlodipin, felodipin...
- Nhóm không phải dihydropyridin (không-DHP): diltiazem, verapamil.
b) Đặc điểm
- Các thuốc nhóm DHP thế hệ sau (amlodipin, felodipin...) tác dụng tương đối chọn lọc trên mạch và có tác dụng hạ áp tốt, ít ảnh hưởng đến chức năng co bóp cơ tim và nhịp tim. Thuốc có tác dụng kéo dài nên có thể dùng liều duy nhất trong ngày.
- Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng.
- Thuốc có ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim nhưng không nhiều bằng verapamil và diltiazem.
- Các thuốc verapamil và diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường dẫn truyền gây nhịp chậm và có ảnh hưởng nhiều đến sức co cơ tim.

c) Chỉ định
- Đau thắt ngực.
- Bệnh nhân lớn tuổi.
- Tăng HATT.
- Có thể chỉ định cho bệnh mạch máu ngoại biên.
d) Chống chỉ định
- Chống chỉ định: bloc AV độ 2 hoặc 3 với verapamil hoặc diltiazem.
- Có thể chống chỉ định: suy tim sung huyết với verapamil hoặc diltiazem.
e) Tác dụng phụ
- Phù chi, đau đầu, mẩn ngứa.
- Verapamil có thể gây táo bón.
Bảng 2.7. Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng
Tên thuốc | Tên thương mại | Liều khởi đầu | Liều duy trì
--- | --- | --- | ---
Nhóm Dihydropyridin (DHP) | | |
nifedipin | Adalat | 10 mg | 10 - 30 mg
nifedipin XL,LL | Adalat LA | 30 mg | 30 - 90 mg
amlodipin | Amlor | 5 mg | 2,5 - 10 mg
nicardipin | | 20 mg x 4 | 60 - 120 mg
felodipin | Plendil | 5 mg | 2,5 - 10 mg
Nhóm không-DHP | | |
diltiazem | | 60 - 120 mg x 2 | 120 - 360 mg
verapamil | | 80 mg | 80 - 480 mg

5.3.2.4. Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) ngăn chặn sự chuyển dạng từ angiotensin I thành angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosteron, gây hạ huyết áp. Thuốc ức chế con đường thoái giáng của bradykinin, làm chất này ứ đọng do đó cũng gây ra giãn mạch hạ huyết áp.
a) Đặc điểm
Là những thuốc điều trị THA tốt, ít gây những tác dụng phụ trầm trọng, không ảnh hưởng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, không gây những rối loạn về mỡ máu hay đường máu khi dùng kéo dài. Thuốc đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có kèm theo suy tim.

b) Chỉ định
- Suy tim.
- Rối loạn chức năng thất trái.
- Sau NMCT.
- Bệnh thận do đái tháo đường.
c) Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai.
- Tăng kali máu: vì làm tăng kali máu nên thận trọng bệnh nhân suy thận, đang dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, hoặc chế độ bồi phụ kali.
- Hẹp động mạch thận 2 bên: UCMC giãn ưu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên có thể gây suy thận đột ngột do giảm áp lực lọc máu cầu thận ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận 2 bên.
d) Tác dụng phụ
Khó chịu hay gặp của UCMC là gây ho khan, nhiều khi phải cho ngưng thuốc vì tác dụng phụ này.

5.3.2.5. Các thuốc đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin
Thuốc ức chế thụ thể AT1, nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II (là một chất gây co mạch mạnh), từ đó làm giãn mạch, hạ huyết áp.
Thuốc thường không gây ra ho như khi dùng UCMC. Thuốc chỉ định dùng thay thế cho các bệnh nhân không dung nạp thuốc UCMC. Chống chỉ định tương tự thuốc UCMC.
Bảng 2.8. Các thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin:
Thuốc | Tên thương mại | Liều khởi đầu | Liều duy trì
--- | --- | --- | ---
Các thuốc ức chế men chuyển | | |
captopril | Capoten, Lopril | 25 mg | 50 - 450 mg
enalapril | Renitec | 5 mg | 2,5 - 40 mg
lisinopril | Zestril | 5 - 10 mg | 5 - 40 mg
perindopril | Coversyl | 2 - 4 mg | 4 - 8 mg
Các thuốc ức chế thụ thể AT1 | | |
losartan | Cozaar | 25 - 100 mg | 25 - 100 mg
valsartan | Diovan | 80 - 320 mg | 80 - 320 mg
telmisartan | Micardis | 20 - 160 mg | 20 - 160 mg

5.3.2.6. Các thuốc giãn mạch trực tiếp
Hydralazin.

Minoxidil.
5.3.2.7. Một số thuốc khác (dùng đường TM, dưới lưỡi)
Nitroglycerin.
Natri nitroprussid.

5.3.3. Phác đồ điều trị THA

Điều chỉnh lối sống

Không đạt huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg hay <130/80 mmHg đối với đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn)

Chọn lựa thuốc khởi đầu

THA không có chỉ định điều trị ưu tiên | THA có chỉ định điều trị ưu tiên
THA độ 1 (HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99): thiazid hoặc UCMC/ chẹn thụ thể angiotensin/chẹn bêta/ chẹn kênh calci | THA độ 2 (HATT ≥ 160 hoặc HATTr ≥ 100): Phối hợp 2 thuốc (thường thiazid và UCMC/chẹn thụ thể angiotensin/chẹn bêta/chẹn kênh calci) | Thuốc cho những chỉ định ưu tiên (xem phần các tình huống lâm sàng) Các thuốc hạ áp khác (lợi niệu/ UCMC/chẹn thụ thể angiotensin/chẹn bêta/chẹn kênh calci phối hợp)

Không đạt HA mục tiêu

Dùng liều tối ưu hoặc thêm các thuốc khác cho đến khi đạt HA mục tiêu. Cân nhắc hội chẩn với chuyên gia về THA

5.3.4. Một số tình huống lâm sàng

5.3.4.1. THA ở người cao tuổi
Người cao tuổi thường có HATT tăng, mạch nẩy do tăng trở kháng hệ mạch máu. Người cao tuổi hay có các bệnh lý khác kèm theo, nên khi cho thuốc hạ HA phải cân nhắc các chống chỉ định và tác dụng phụ. Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên được lựa chọn nếu không có chống chỉ định.
5.3.4.2. THA ở người đái tháo đường
Đái tháo đường rất phổ biến ở những bệnh nhân THA. Khi hai bệnh này xảy ra cùng lúc thì bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao gặp các biến cố tim mạch. Mức huyết áp khuyến cáo cho bệnh nhân THA có đái tháo đường là dưới 130/80 mmHg. Thuốc được khuyến cáo sử dụng là thuốc UCMC và thuốc chẹn thụ thể angiotensin, nhờ tác dụng làm chậm tiến triển biến chứng thận và làm giảm protein niệu.
5.3.4.3. THA có suy thận mạn tính
Mục tiêu điều trị của THA ở bệnh thận mạn tính là làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận và giảm thiểu nguy cơ tim mạch. Huyết áp mục tiêu là dưới 130/80 mmHg, hoặc dưới 125/75 mmHg nếu có protein niệu > 1 g/ngày.
5.3.4.4. THA có phì đại thất trái
Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ đột tử, NMCT. Điều trị:
- Chế độ giảm muối.
- Giảm cân nặng.
- Các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất trái.
- Thuốc UCMC là loại làm giảm phì đại thất trái mạnh nhất.
5.3.4.5. THA có kèm theo bệnh mạch vành
- Chẹn bêta giao cảm nên được lựa chọn hàng đầu nếu không có chống chỉ định. Thuốc chẹn bêta giao cảm làm: giảm tỷ lệ tử vong do NMCT, giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau ngực không ổn định, giảm nguy cơ tái NMCT ở bệnh nhân sau NMCT, tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT.
- UCMC có ích nhất là khi bệnh nhân có giảm chức năng thất trái kèm theo.
- Chẹn kênh calci có thể dùng khi THA nhiều nhưng cần thận trọng, và chỉ nên dùng khi không có suy giảm chức năng thất trái.

5.3.4.6. THA và thai nghén
THA khi mang thai có 4 loại:
- THA mạn tính: là THA xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kì hoặc THA kéo dài hơn 12 tuần sau sinh.
- THA thai kì (còn gọi là THA kịch phát): là tình trạng THA được phát hiện lần đầu tiên ở sau tuần thứ 20 của thai kì và không có protein niệu.
- Tiền sản giật - sản giật (THA do mang thai): được định nghĩa là một đợt THA mới với HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg ở sau tuần thứ 20 của thai kì trên một bệnh nhân trước đó huyết áp bình thường, kèm theo protein niệu ≥ 300 mg/24h.
- THA thoáng qua khi mang thai: số đo huyết áp trở về bình thường sau khi sinh. Tình trạng này thường chỉ được phát hiện hồi cứu, nhưng là một yếu tố dự báo THA trong tương lai.
Thuốc ưu tiên lựa chọn là methyldopa, do hiệu quả và ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua rau thai, cũng như tình trạng huyết động của thai nhi. Có thể sử dụng hydralazin và các thuốc chẹn bêta như labetalol, hoặc thuốc chẹn kênh calci. Hạn chế dùng thuốc lợi tiểu. Chống chỉ định dùng thuốc UCMC và thuốc chẹn thụ thể angiotensin do nguy cơ gây quái thai.