HO RA MÁU

HO RA MÁU

Phan Thu Phương

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ho ra máu.

2. Trình bày được chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán mức độ ho ra máu.

3. Trình bày được các phương pháp điều trị ho ra máu.

4. Trình bày được phác đồ xử trí cấp cứu ho ra máu.

5. ĐỊNH NGHĨA
   Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường miệng mũi.
   Ho ra máu là một dấu hiệu không đặc hiệu liên quan tới nhiều bệnh phổi phế quản, bao gồm nhiễm khuẩn (ví dụ viêm phế quản cấp, áp xe phổi, lao, nhiễm nấm Aspergillus, viêm phổi, giãn phế quản), ung thư, bệnh lý tim mạch (ví dụ hẹp van hai lá, tắc mạch máu phổi, phình nối thông động tĩnh mạch phổi...), chấn thương, các bệnh tự miễn (ví dụ bệnh u hạt Wegener, hội chứng Goodpasture, lupus ban đỏ rải rác), các thuốc hoặc độc tố (ví dụ cocain, thuốc chống đông, các thuốc tiêu huyết khối...) và dị vật đường hô hấp dưới. Ho ra máu cũng có thể là biến chứng của các thủ thuật thực hiện trong khi nội soi phế quản.

6. CƠ CHẾ HO MÁU
   - Do vỡ, loét, thủng, rách thành mạch.
   - Rối loạn chức năng tuần hoàn động mạch phế quản:
   + Phì đại, tăng sinh, tăng áp lực động mạch phế quản.
   + Tăng số lượng, khẩu kính các nhánh nối động mạch phế quản và động mạch phổi, hình thành đám rối mạch xung quanh phế quản, phình động tĩnh mạch phổi giả.
   + Tăng tuần hoàn đến phổi, sung huyết mạch phổi phế quản.
   - Rối loạn vận mạch phổi phế quản dẫn đến hồng cầu thoát mạch.
   + Tổn thương mạch phổi: Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi.
   - Tăng tính thấm thành mạch.
   Các rối loạn trên thường không đơn độc mà luôn phối hợp.

5.1.3. Ho ra máu nặng

Ho ra máu > 200 ml một lần hoặc > 500 ml/24 giờ.

5.1.4. Ho ra máu tắc nghẽn

Lượng máu ho ra bằng hoặc nhiều hơn trong ho máu nặng và có các dấu hiệu suy hô hấp cấp tính do tràn ngập máu phế nang và phế quản.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với chảy máu do nguyên nhân ở tai mũi họng (chảy máu cam, ung thư), răng hàm mặt, nôn ra máu (máu thường màu đen khạc ra trong lúc nôn) tuy nhiên khi nôn ra máu nhiều máu đỏ có thể bị sặc vào phổi rồi ho khạc ra.

5.3. Chẩn đoán nguyên nhân

5.3.1. Các bệnh phổi-phế quản

• Lao phổi: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (sốt kéo dài, ra mồ hôi đêm, thay đổi toàn thân với thể trạng nhiễm trùng, gầy sút), xét nghiệm tìm trực khuẩn lao trong đờm.
• Bệnh phổi không do lao:
• Viêm phổi.
• Áp xe phổi.
• Bụi phổi.
• Nấm phổi: Aspergillus.
• Sán lá phổi.
• U nang bào sán.
• U phổi lành tính.
• K phổi nguyên phát, K phổi thứ phát.
• Phù phổi cấp tổn thương.
• Lạc nội mạc tử cung vào phổi: ho ra máu theo chu kỳ kinh nguyệt.
• Chảy máu phế nang.
• Bệnh phế quản:
• Viêm phế quản cấp.
• Giãn phế quản.
• Dị vật phế quản.

5.3.2. Các bệnh tim mạch

• Tăng huyết áp.

• Vỡ phình động mạch chủ ngực.
• Tắc nghẽn mạch phổi.
• Còn ống động mạch.
• Hẹp van hai lá.
• Phù phổi cấp (huyết động) do suy tim trái.
• Dị dạng mạch máu phổi như thông, rò động tĩnh mạch phổi.

5.3.3. Các bệnh toàn thân

• Bệnh sinh chảy máu.
• Thể tạng chảy máu.
• Rối loạn đông máu do dùng các thuốc chống đông, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
• Đông máu rải rác trong lòng mạch.
• Nhiễm khuẩn huyết do các nhiễm trùng nặng như viêm phổi...

5.3.4. Nguyên nhân ngoại khoa, do thầy thuốc

• Chấn thương, đụng giập lồng ngực, phổi, phế quản.
• Các thủ thuật trên phổi phế quản: sinh thiết phổi, nội soi phế quản sinh thiết phế quản, chải phế quản, sinh thiết xuyên vách phế quản, chọc dò màng phổi...

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị

Mọi bệnh nhân ho ra máu phải được chuyển đến bệnh viện để được làm các thăm dò chẩn đoán và điều trị sớm.
Khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định cần làm sớm các thăm dò chẩn đoán và điều trị vì ho ra máu có thể tái phát bất cứ lúc nào.
Muốn điều trị ho máu có kết quả phải đồng thời điều trị cầm máu và phát hiện điều trị nguyên nhân.
Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ oxy, bồi phụ dịch tuần hoàn bị mất.

6.2. Hồi sức

• Khai thông đường hô hấp.
• Đảm bảo thông khí phế nang:
• Hút máu, các chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp.
• Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy nếu có suy hô hấp nặng.

• Bù đắp lượng tuần hoàn: truyền dịch tinh thể như natri clorua 0,9%, ringer lactat, dung dịch cao phân tử, truyền máu.

6.3. Cầm máu

6.3.1. Thuốc cầm máu

• Thuốc co mạch: adrenalin, noradrenalin.
• Nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên: pituitrin, glanduitrin.
• Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu:
• Vitamin K: dùng cho các trường hợp ho ra máu do rối loạn đông máu, thiếu vitamin K do suy gan nặng...
• Thuốc làm tăng sức bền thành mạch: rutin C.
• Các thuốc khác: transamin...

6.3.2. Nội soi phế quản ống mềm

Qua nội soi phế quản ống mềm có thể xác định được vị trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu, đồng thời tiến hành các biện pháp cầm máu:
- Hút các cục máu đông.
- Bơm rửa phế quản bằng nước muối sinh lý lạnh.
- Bơm thuốc co mạch (adrenalin) tại chỗ.
- Đặt bóng chèn tại chỗ chảy máu.
- Tiến hành các thủ thuật can thiệp cầm máu: laser, điện đông...

6.3.3. Chụp động mạch phế quản và bít tắc động mạch phế quản

Chỉ định cho các trường hợp ho ra máu nặng, kéo dài, hoặc tái phát nhiều lần mà các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả.

6.3.4. Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật cấp cứu cho các trường hợp ho ra máu tắc nghẽn, ho ra máu nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân, ho ra máu tái phát nhiều lần mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực.
Phẫu thuật cắt phổi thùy, phân thùy.

7. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU HO RA MÁU
   (Tóm tắt phác đồ điều trị tuỳ theo mức độ ho máu)

7.1. Ho ra máu nhẹ

• Nằm nghỉ tuyệt đối, ăn lỏng, uống thuốc giảm ho.
• Thuốc an thần nhẹ: seduxen...
• Kháng sinh phòng bội nhiễm.
• Cầm máu: transamin, vitamin K...
• Nội soi phế quản ống mềm để chẩn đoán nguyên nhân và vị trí chảy máu.

7.2. Ho ra máu trung bình

• Nằm nghỉ tuyệt đối, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, an thần nhẹ.
• Kháng sinh phòng bội nhiễm.
• Thuốc cầm máu: transamin, vitamin K, pituitrin (nếu không có chống chỉ định).
• Nội soi phế quản ống mềm cầm máu.
• Truyền máu (nếu cần).

7.3. Ho ra máu nặng

• Hồi sức hô hấp, tuần hoàn tích cực:
• Đảm bảo thông thoáng đường thở.
• Thở oxy.
• Đặt nội khí quản, hút máu đọng trong phế quản.
• Bù khối lượng tuần hoàn.
• Truyền máu tươi.
• Dùng các thuốc cầm máu liều cao.
• Nội soi phế quản ống mềm cầm máu (khi tình trạng bệnh nhân cho phép).
• Chụp và bít tắc động mạch phế quản.
• Hội chẩn phẫu thuật cấp cứu.

7.4. Ho ra máu tắc nghẽn

• Cấp cứu ngừng tuần hoàn, hô hấp (nếu có).
• Đặt nội khí quản hút máu đọng, khai thông đường thở.
• Thở máy.
• Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, truyền máu.
• Nội soi phế quản cầm máu.
• Chụp và bít tắc động mạch phế quản cấp cứu.
• Hội chẩn phẫu thuật lồng ngực cấp cứu.

[ngoại] khoa cấp cứu, khi tiếp tục ho máu mặc dù đã gây bít tắc động mạch phế quản hoặc khi ho ra máu nặng gây ảnh hưởng tới huyết động và suy hô hấp. Chỉ định ngoại khoa trì hoãn thường chỉ tiến hành ở những bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tình trạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép. Chống chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư phổi ở giai đoạn không mổ được, chức năng hô hấp làm trước khi ho ra máu đã quá kém không cho phép cắt phổi.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THEO MỨC ĐỘ HO RA MÁU

7.1. Ho ra máu nhẹ

Ho ra máu ít, máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chủ yếu là theo dõi, tìm và điều trị nguyên nhân.
Ho ra máu từ vài ml đến < 50 ml/24 giờ: có thể dùng một số nhóm thuốc sau:
- Morphin 10 mg tiêm dưới da.
- Nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên: 5 UI pha 5 ml huyết thanh tiêm tĩnh mạch chậm.
- Adrenoxyl 50 mg/ống x 1-2 ống tiêm dưới da hay tiêm bắp.

7.2. Ho ra máu mức trung bình

• Morphin 10 mg tiêm dưới da.
• Nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên 5-20 UI, pha trong 500 ml huyết thanh sinh lý truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.
• Adrenoxyl 50 mg/ống x 2-4 ống tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch.
• Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch.

7.3. Ho ra máu nặng

• Khai thông đường hô hấp.
• Đảm bảo thông khí phế nang.
• Thuốc: morphin, atropin, nội tiết tố thùy sau tuyến yên, một hoặc nhiều lần trong ngày.
• Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải.
• Biện pháp khác:
• Làm bít tắc động mạch phế quản nếu có điều kiện, chỉ định cho bệnh nhân ho ra máu nhiều, ho máu dai dẳng và hay tái phát.

7.4. Ho ra máu tắc nghẽn

Xử trí như ho ra máu nặng.

Trước hết phải đảm bảo thông khí phế nang: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, hút các cục máu đông gây tắc, hút sạch các chất xuất tiết phế quản, khai thông đường hô hấp, cho thở oxy, thở máy.

8. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
   - Lao phổi:
   + Dùng thuốc chống lao theo phác đồ chống lao của Tổ chức Y tế Thế giới.
   + Ngoại khoa: cắt phổi, cắt thuỳ phổi, kết hợp với thuốc chống lao khi có chỉ định.
   - Viêm phổi, viêm phế quản: dùng kháng sinh.
   - Ung thư phế quản: cắt bỏ khối u nếu có chỉ định mổ, nếu không mổ được có thể dùng hóa chất chống ung thư, xạ trị.
   - Tắc động mạch phổi: heparin, thuốc chống đông kháng vitamin K.
   - Phù phổi cấp: thuốc lợi tiểu, trợ tim.

9. KẾT LUẬN
   Ho máu là một cấp cứu nội khoa. Vì vậy khi phát hiện bệnh nhân ho máu cần ngay lập tức đưa bệnh nhân tới cơ sở y tế nơi gần nhất. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần lưu ý để bệnh nhân nghỉ tuyệt đối, tránh vận động lồng ngực mạnh. Việc điều trị phải đặc biệt lưu ý đến việc đảm bảo khai thông đường thở. Đối với những trường hợp ho máu nặng cần có can thiệp sớm kết hợp các chuyên khoa để có thể cứu sống người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG HÔ HẤP

1. Trường Đại học Y Hà Nội, "Nội khoa cơ sở tập 1", Nhà xuất bản Y học, 2001.

2. Trường Đại học Y Hà Nội, "Bệnh học nội khoa tập 1", Nhà xuất bản Y học, 2007.

3. Bộ Y tế, "Hướng dẫn điều trị tập 1", Nhà xuất bản Y học, 2005.

4. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu, "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa", Nhà xuất bản Y học, 2011.

5. Ngô Quý Châu, "Những điều cần biết về bệnh hen phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2005.

6. Ngô Quý Châu, "Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2007.

7. Ngô Quý Châu, "Ung thư phổi", Nhà xuất bản Y học, 2008.

8. Ngô Quý Châu, "Bệnh Hô hấp sau đại học", Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, 2011.

9. Ngô Quý Châu, "Hỏi đáp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", Nhà xuất bản Y học, 2012.

10. Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman; "Pulmonary diseases and disorders" 4th Mc Graw Hill company, 2008.

11. Arthur S. Slutsky, Laurent Brochard "Mechanical ventilation" Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2005.

12. Collins, Jannette, Stern, Eric J. "Chest Radiology: The Essentials, 2nd Edition" Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

13. David E. G, Timothy A, Barbara A. B, "An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases" Am J Respir Crit Care Med, Vol 175. pp 367-416, 2007.

14. Dennis L Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al "Harrison's principle of internal medicine" 16th edition Mc Graw Hill company, 2005.

15. Ganesh R, Harold R.C, Jim J.E. "An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management" Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788-824. 2011.

16. Gerald L. Baum, Jeffrey, Md. Glassroth et al "Baum's Textbook of Pulmonary Diseases 7th edition" Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2003.

17. Harvey I Pass, James B Mitchell, et al "Lung Cancer: Principles and Practice", 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

18. Hyatt, Robert E, Scanlon, Paul D, Nakamura, Masao, "Interpretation of Pulmonary Function Tests: A Practical Guide", 2nd Edition, 2003.

19. Jonh F. Murray, Jay A. Nadel "Textbook of respiratory medicine 5th edition", W.B Saunders company, 2010.

20. Judith E Tintinalli, Gabor D., Md. Kelen, J. Stephan Stapczynski "Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition" McGraw-Hill Professional, 2003.

21. Léon Perlemuter, Gabriel Perlemuter. "Guide de thérapeutique 32 édition" Masson S.A.S, 2003.

22. Marvin I. Schwarz, Talmadge E. King jr. "Interstitial Lung Disease" BC Decker Inc Hamilton, 2003.

23. Mandell LA, Bartlett J.G et al "Management of community-acquired pneumonia in Adults" Infectious Diseases Society of America, 44, p.47-52, 2007.

24. Michael S.N, Donald E.C et al "Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, Vol 171. pp 388-416, 2005.

25. Michael E. Hanley, Carolyn H. Wels. "Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine", McGraw-Hill Companies, 2003.

26. Michel Aubier, Bruno Crestani, Michel Fournier et Hervé Mal "Traité de Pneumologie 2e Edition" Medecine Science Flammarion, 2009.

27. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F "ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing", Eur Respir J; 26: 319-338, 2005.

28. Morrissey D, "Pathogenesis of Bronchiectasis", Clin Chest Med; 28.289-296, 2007.

29. Muir J-F, Ambrosino N and Simonds A.K "Noninvasive mechanical ventilation", European Respiratory Monograph, 2001.

30. NHLBI/WHO Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2011.

31. Nici L, Donner C, Wouters E, et al "American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation", Am J Respir Crit Care Med; 173.1390-1413, 2006.

32. Nicola A.H, Amir S "COPD a guide to diagnosis and clinical management" Humana Press, 2011.

33. Richard W Light "Pleural Disease", Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

34. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al "Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines" Chest 2007; 131:4-42.

35. Robert E. Rakel, Edward T. Bope. "Conn's current therapy". Elservier Saunders Inc, 2005.

36. Robert O. Crapo, Jeffrey L. Glassroth, Joel Karlinsky, Talmadge E. King, Jr "Baum's Textbook Of Pulmonary Disease 7th Edition", Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

37. Schoepf U. J. "Multidetector-Row CT of the Thorax" Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006.

38. Youlden DR, Cramb SM, Baade PD. "The International Epidemiology of Lung Cancer: geographical distribution and secular trends." J Thorac Oncol.;3(8).819-31, 2008.

39. W S Lim, S V Baudouin, R George, et al "British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update, 2009".

40. World Health Organization "Treatment of tuberculosis guidelines 4th edition", 2010.