TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Vũ Văn Giáp

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được định nghĩa, phân loại tràn khí màng phổi.

2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tràn khí màng phổi.

3. Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi.

4. Trình bày được nguyên tắc và các phương pháp điều trị tràn khí màng phổi.

5. ĐỊNH NGHĨA
   Bình thường khoang màng phổi là một khoang ảo không có khí, vì một lý do nào đó không khí xuất hiện trong khoang màng phổi gọi là tràn khí màng phổi (TKMP). Nếu tràn khí màng phổi ít chỉ phát hiện tình cờ trên phim X-quang. Nếu tràn khí màng phổi nhiều sẽ gây hội chứng tràn khí màng phổi trên lâm sàng.

6. DỊCH TỄ HỌC
   Tràn khí màng phổi là bệnh thường gặp trong lâm sàng hô hấp. Theo nghiên cứu tại Minnesota (Hoa Kỳ) trong 25 năm thấy tỷ lệ tràn khí màng phổi chiếm 18/100.000 dân/năm, tỷ lệ giữa nam/nữ = 5/1; thường gặp ở đàn ông trên 40 tuổi, phần lớn là tràn khí màng phổi thứ phát sau các bệnh lý hô hấp.
   Tại Việt Nam, thống kê của Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 cho biết tỷ lệ TKMP vào viện là 3,58% (Ngô Quý Châu). Tại Khoa Ngoại Viện lao và bệnh phổi trung ương năm 1998 có 58 trường hợp TKMP tự phát, tăng lên 75 trường hợp TKMP tự phát năm 2001 được chẩn đoán và điều trị.

7. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TKMP

3.1. Áp lực khoang màng phổi

Vì xu hướng tự nhiên của phổi là co lại nên áp lực màng phổi là âm tính so với áp lực của phế nang trong toàn bộ chu kỳ hô hấp, ngược lại lồng ngực lại có xu hướng giãn ra. Dung tích khí cặn chức năng là thể tích khí của phổi còn lại ở cuối thời kỳ thở ra tự nhiên, nhờ đó mà có lực kéo đàn hồi của phổi, cũng là lực giãn căng lồng ngực.

Áp lực khoang màng phổi bình thường dao động trong khoảng từ -3 đến -5 cmH2O. Tuy nhiên có sự khác nhau về áp lực màng phổi ở đỉnh phổi và đáy phổi. Khi có sự thông thương giữa phế nang hoặc đường dẫn khí và khoang màng phổi thì không khí sẽ đi từ phế nang vào khoang màng phổi cho đến khi không còn sự khác biệt về áp suất hoặc cho đến khi đường thông được bịt kín. Cũng như vậy khi có tổn thương ở thành ngực gây thông thương giữa khí quyển và khoang màng phổi không khí sẽ đi vào khoang màng phổi cho đến khi chênh lệch áp suất bị loại bỏ hoặc sự thông thương được bịt kín.
Áp lực khoang màng phổi tăng lên làm thay đổi áp lực co của thành ngực, lực này cho phép khoang lồng ngực giãn ra theo đường cong thể tích - áp lực. Sự tăng áp lực trong khoang màng phổi cũng gây ra đẩy trung thất sang bên đối diện, nửa ngực rộng ra và một nửa cơ hoành bị đẩy xuống.

3.2. Hậu quả của tràn khí màng phổi

TKMP làm giảm dung tích sống và áp lực oxy máu động mạch. Ở bệnh nhân có chức năng phổi tương đối bình thường trước khi bị TKMP tự phát tiên phát thì bệnh nhân có thể chịu đựng được. Nếu chức năng phổi của bệnh nhân bất thường trước khi bị TKMP thì sự giảm dung tích sống có thể dẫn đến suy hô hấp với sự giảm thông khí phế nang và nhiễm toan hô hấp.
Hầu hết bệnh nhân TKMP đều có giảm PaO2 và tăng sự chênh lệch về áp lực oxy giữa phế nang và động mạch. Sự giảm PaO2 xuất hiện bởi vì vùng đó giảm tỷ số trao đổi khí - dịch, mở shunt giải phẫu và đôi khi có giảm thông khí phế nang. TKMP lớn hơn thì shunt nhiều hơn. Khi TKMP chiếm ít hơn 25% của thể tích nửa ngực thì shunt không tăng. Sau khi không khí được lấy ra khỏi khoang màng phổi thì tình trạng PaO2 thường được cải thiện, nhưng sự cải thiện này có thể sau vài giờ.

3. PHÂN LOẠI

3.1. Phân loại dựa theo nguyên nhân

3.1.1. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (không rõ nguyên nhân hay TKMP tiên phát)

Thường xảy ra cho những người cao, gầy, lồng ngực dẹt. Tuổi hay gặp nhất trong khoảng từ 20 - 40 tuổi và rất hiếm gặp sau tuổi 40. Tràn khí màng phổi thường xảy ra sau các hoạt động gắng sức hay sau vận động mạnh, nhưng đôi khi lại xảy ra ngay cả lúc đang ngủ hoặc nghỉ ngơi.
Nguyên nhân: thường do vỡ các bóng khí dưới màng phổi - những khuyết tật bẩm sinh cấu trúc đàn hồi của phổi, các kén khí do phát triển bất thường ở phần cuối của các tiểu phế quản và đồng thời còn do sự phình ra của các phần phổi hậu quả của rối loạn lưu thông của tiểu phế quản tại những vị trí có tổn thương viêm nhiễm thực thể trước đó.

3.1.2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Do vỡ các ổ bệnh lý vào khoang màng phổi ở những bệnh nhân có quá trình huỷ hoại cấu trúc phổi. TKMP thứ phát cũng thường xảy ra sau gắng sức hoặc sau ho. Các nguyên nhân của TKMP thứ phát như:
- Áp xe phổi.
- Hang lao phổi.
- Nhồi máu phổi.
- Hen phế quản:
+ Thường xảy ra lúc có cơn hen xuất hiện đau ngực và khó thở tăng lên. Nghe phổi có thể phát hiện thấy các tiếng ran phổi không đều nên rất dễ nhầm với cơn hen phế quản ác tính.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT):
+ Tiên lượng nặng do dễ có suy hô hấp.
+ Tỷ lệ tái phát cao nếu không áp dụng phương pháp điều trị chống tái phát.
- Xơ hoá kén (Cystic fibrosis).
- Giãn phế nang.
- Tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt:
+ Thường xảy ra theo chu kỳ kinh.
+ Tỷ lệ gặp 3 - 6%. Tuổi từ 30 - 40 có tiền sử bệnh lạc nội mạc tử cung ở vùng tiểu khung trong 20 - 40% trường hợp.
+ Nguyên nhân do lạc nội mạc tử cung (endometriosis). Chủ yếu (90%) TKMP bên phải, xảy ra trong phạm vi 72 giờ tính từ khi bắt đầu xuất hiện kinh nguyệt. Điều trị: điều trị bằng liệu pháp hormon, nhưng tỷ lệ tái phát cao (50%).
- Bệnh bụi phổi:
+ Bệnh bụi phổi silic hay gây TKMP, xảy ra trong giai đoạn tiến triển của bệnh. Tràn khí màng phổi thường khu trú do vỡ phế nang.
- Bệnh ký sinh trùng phổi:
Tràn khí màng phổi xảy ra do vỡ u nang bào sán. Thường gây viêm mủ màng phổi do ký sinh trùng Echinococus.
- Các bệnh ác tính của phổi và cơ quan trung thất.
- Một số bệnh phổi khác (sarcoidose, bệnh xơ phổi lan toả, ung thư phổi v.v...).

3.1.3. Tràn khí màng phổi do chấn thương

Tràn khí màng phổi sau các va chạm, sang chấn, vết thương xuyên thấu hay không xuyên thấu lồng ngực.

3.1.4. TKMP do can thiệp thủ thuật

Sau các thủ thuật như:
- Chọc hút dịch màng phổi.
- Mở màng phổi.
- Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn.
- Sinh thiết xuyên thành ngực.
- Sinh thiết xuyên vách phế quản.
- Sinh thiết màng phổi.
- Nội soi màng phổi.
- Thông khí nhân tạo với áp lực dương.

3.2. Phân loại dựa vào áp lực khoang màng phổi

• Tràn khí màng phổi mở: có sự lưu thông của không khí thở vào và thở ra qua lỗ thông ở lá tạng màng phổi. Để phát hiện tình trạng này đơn giản nhất là sử dụng bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi sẽ thấy piston của bơm tiêm dao động ra - vào theo nhịp thở, tức là áp lực trong khoang màng phổi và áp lực bên ngoài bằng nhau. Ở những cơ sở y tế có điều kiện người ta tiến hành đo áp lực khoang màng phổi bằng máy Kuss.
• Tràn khí màng phổi kín: áp lực trong khoang màng phổi còn âm tính. Loại TKMP này thường có tiên lượng nhẹ do lỗ thủng ở lá tạng đã được tự bít kín. Trường hợp này nếu sử dụng bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi để đo áp lực sẽ thấy piston của bơm tiêm bị hút sâu thêm vào (thường khi kiểm tra khí trong khoang màng phổi người ta hay dùng bơm tiêm loại 20 ml và rút piston của bơm tiêm ra đến vạch 5 ml để kiểm tra chuyển động của piston).
• Tràn khí màng phổi có van hoặc TKMP áp lực (Tension pneumothorax): TKMP có van xảy ra khi áp lực trong khoang màng phổi vượt quá áp lực của khí quyển. Không khí đi vào trong khoang màng phổi ở thì thở vào mà không thể đi ra được ở thì thở ra. Trong trường hợp này piston của bơm tiêm bị đẩy mạnh ra ngoài, chứng tỏ áp lực trong khoang màng phổi dương tính rất cao. Vì vậy dấu hiệu báo trước của thể tràn khí màng phổi này là tình trạng tim mạch của người bệnh xấu đi rất nhanh chóng do máu tĩnh mạch trở về tim khó khăn, công tim bị giảm sút và tình trạng thiếu oxy máu. Một đặc điểm quan trọng nữa là loại tràn khí màng phổi này không phụ thuộc vào mức độ của TKMP và bệnh cảnh lâm sàng của TKMP có van có thể có liên quan rất ít đến các hình ảnh của X-quang. Trong TKMP có van, người ta thấy bệnh nhân khó thở ngày càng tăng

do áp lực trong khoang màng phổi tăng lên nhanh chóng làm phổi bị xẹp lại không giãn ra được, xanh tím, vã mồ hôi và nhịp tim nhanh. Phải nghĩ đến TKMP có van đối với những trường hợp đang thở máy mà tình trạng bệnh nhân xấu đi một cách đột ngột. TKMP có van là thể tràn khí màng phổi có tiên lượng xấu, nếu không được cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.1. Triệu chứng toàn thân

• Đối với TKMP tự phát nguyên phát bệnh thường có khởi phát đột ngột và hay xảy ra trong lúc nghỉ.
• Tuỳ theo nguyên nhân, mức độ và thể loại TKMP mà bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau từ không có triệu chứng gì đến tình trạng bệnh rất nặng.
• Tràn khí màng phổi có thể không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ được phát hiện một cách tình cờ.
• Bệnh nhân có thể ở trong tình trạng nặng, tím tái cục bộ do thiếu oxy. Bệnh nhân thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ do ảnh hưởng áp lực dương tính trong khoang màng phổi gây cản trở dòng máu trở về tim. Có thể bệnh nhân trong tình trạng truỵ mạch, ngừng tim, nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng.

4.2. Triệu chứng cơ năng

• Ho: thường ho khan, trong những trường hợp tràn khí nhiều bệnh nhân có thể có ho nhưng rất khó khăn.
• Đau ngực: Đau ngực hay xảy ra đột ngột thường ở bên phía tràn khí, rất hãn hữu đau cả hai bên.
• Đau có thể lan lên cổ, vai và xuống bụng.
• Cường độ đau có thể khác nhau. Đau dữ dội thường gặp trong TKMP tự phát cấp tính, đặc biệt thể có van. Trong khi ở thể trung bình đau ít hơn và nhanh chóng thuyên giảm (chỉ trong một vài phút).
• Đau tăng khi bệnh nhân ho hoặc hít vào sâu.
• Khó thở: tuỳ theo loại và số lượng khí trong khoang màng phổi mà bệnh nhân có khó thở với các mức độ khác nhau. Hầu hết các bệnh nhân bị TKMP tự phát thứ phát có biểu hiện khó thở nhiều hơn so với những bệnh nhân TKMP tự phát tiên phát với cùng một mức độ tràn khí.
  Khó thở nhiều và nguy kịch nhất là trong TKMP có van. Trong trường hợp này bệnh nhân càng ngày càng khó thở hơn và có cảm giác như bị ai bóp chẹt cổ mình. Có khoảng 1/3 số trường hợp bệnh nhân vừa có khó thở vừa có đau ngực. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt loại TKMP tự phát nguyên phát không tìm đến thầy thuốc trong một vài ngày. Sự

cố phù phổi do giãn nở phổi trở lại có liên quan đến khoảng thời gian phổi bị xẹp và đây là một đặc điểm khá quan trọng ở những bệnh nhân thuộc loại này.

4.3. Triệu chứng thực thể

4.3.1. Nhìn

• Những trường hợp điển hình lồng ngực bên bệnh phình to hơn bên lành, các khoang gian sườn giãn rộng, nằm ngang và kém di động theo nhịp thở.
• Nếu có tràn khí trung thất sẽ thấy cổ, mặt bệnh nhân bạnh ra và hai hố thượng đòn đẩy lên như trong hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (hình ảnh phù áo khoác).
• Khám lâm sàng thường không thể xác định được số lượng khí trong khoang màng phổi. Nói chung, các triệu chứng lâm sàng thường nặng ở bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát.
• Các tĩnh mạch ở cổ và chi trên nổi rõ.

4.3.2. Sờ

• Rung thanh giảm hoặc mất.
• Có thể phát hiện thấy tràn khí dưới da, điển hình nhất trong trường hợp tràn khí trung thất.

4.3.3. Gõ

• Lồng ngực bên tổn thương vang như trống ở những trường hợp TKMP nhiều.

4.3.4. Nghe

• Nghe rì rào phế nang giảm hoặc mất bên phía tràn khí.
• Có thể nghe thấy tiếng thổi vò, tiếng óc ách bên phổi tổn thương khi lắc người bệnh nếu có kèm theo TDMP.

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. X-quang phổi

• Tuỳ theo TKMP nhiều hay ít mà trên phim X-quang có thể thấy phổi bên bệnh bị xẹp nhiều hoặc ít. Đối với những trường hợp nghi ngờ có TKMP, nhưng trên phim chụp phổi thẳng không phát hiện được thì phải tiến hành chụp phim phổi nghiêng.
• Trường hợp TKMP nhiều, nhu mô phổi co rúm thành một cục nhỏ ở rốn phổi bên tràn khí. Các khoang gian sườn giãn rộng và nằm ngang.
• Các cơ quan trung thất bị đẩy ít hoặc nhiều sang phía đối diện. Vòm hoành bị đẩy thấp xuống dưới ít hoặc nhiều phụ thuộc vào mức độ TKMP.
• Trường hợp xuất hiện dịch và khí trong khoang màng phổi sẽ thấy mức nước mức hơi.

Hình 9.1. Hình ảnh TKMP bên phải làm phổi co rúm vào rốn phổi

5.2. Khí máu động mạch

Phụ thuộc vào mức độ TKMP nặng hay nhẹ và bệnh phổi đã mắc trước đó của bệnh nhân mà kết quả khí máu có thể có tình trạng thiếu oxy nhiều hay ít hoặc hoàn toàn bình thường. Nếu đo khí máu ở các bệnh nhân TKMP thường thấy có các bất thường như áp lực riêng phần của oxy máu động mạch PaO2 < 80 mmHg trong 75% trường hợp. Sự diện của các bệnh lý ở phổi là những dấu hiệu báo trước cho tình trạng thiếu oxy sẽ trầm trọng hơn. Một số nghiên cứu cho thấy PaO2 < 55 mmHg và PaCO2 > 50 mmHg gặp trong 16% trường hợp TKMP.

5.3. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán xác định tìm nguyên nhân và đánh giá tổn thương phối hợp. Chụp cắt lớp vi tính còn giúp cho chẩn đoán phân biệt giữa tràn khí màng phổi thể khu trú và kén khí, bóng khí lớn. Bên cạnh đó còn giúp chọn vị trí thích hợp và định hướng mở màng phổi dẫn lưu.

6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

6.1. Chẩn đoán xác định

6.1.1. Triệu chứng lâm sàng

Trường hợp tràn khí màng phổi điển hình:
- Khám có tam chứng Galliard phổi bên tràn khí: rung thanh giảm, gõ vang trống và rì rào phế nang giảm.
- Đau ngực: thường đột ngột và ở bên bị tràn khí.
- Khó thở, thở nhanh nông khi nghỉ hoặc khi gắng sức.

• Ho khan.
• Lồng ngực bên tràn khí căng vồng kém di động.
• Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da: cổ bạnh, mắt híp, sờ nắn thấy da lạo xạo.

6.1.2. Cận lâm sàng

X-quang phổi:
+ Lá tạng tách khỏi lá thành một khoảng, không quan sát thấy nhu mô phổi (vân phổi) giữa thành ngực và nhu mô phổi, hình đường viền ngăn giữa nhu mô phổi và vùng tràn khí.
+ Nhu mô phổi có thể co rúm về phía rốn phổi. Khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống thấp trong trường hợp TKMP áp lực dương.

7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

7.1. Kén khí lớn trong nhu mô phổi: cần phân biệt với TKMP khu trú: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, trên phim X-quang: thành kén khí mỏng, góc tiếp giáp với thành ngực là góc nhọn (TKMP khu trú: góc tiếp giáp với màng phổi là góc tù). Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính ngực.

7.2. Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim chụp X-quang phổi thấy trường phổi 2 bên quá sáng, tuy nhiên còn thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực.

7.3. Giả tràn khí màng phổi: nếp da cơ ở thành ngực, bóng vú ở phụ nữ.

Hình 9.2. Hình ảnh giả tràn khí màng phổi
Hình a: do nếp da-cơ thành ngực
Hình b: do bóng vú của bệnh nhân nữ bị u trung thất

8. ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

8.1. Nguyên tắc: hút hết khí khoang màng phổi và phòng tái phát

8.2. Hút hết khí màng phổi

• Thở oxy, tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít (< 15% thể tích bên tràn khí, chiều ngang của dải khí sát màng phổi < 2 cm): không cần hút dẫn lưu, thở oxy 2-3 lít/phút trong 2-3 ngày, sau đó chụp lại X-quang phổi, nếu ổn định, có thể cho ra viện.
• Chọc hút khí màng phổi đơn thuần:
• Chỉ định cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát > 15% thể tích bên phổi tràn khí (chiều ngang của dải khí sát màng phổi > 2 cm). TKMP thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực, lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí.
• Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50 ml sau khi hút hết khí thì rút kim. Nếu hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xét chỉ định mở màng phổi.
• hoặc: Sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc và bơm tiêm 50 ml, sau khi hút hết khí, kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong 12 giờ, sau chụp lại, nếu không thấy tái phát thì rút kim luồn.
• hoặc: Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi.
• Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ. Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ dựa vào: khám lâm sàng và chụp X-quang phổi.
• Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.
• Mở màng phổi - đặt ống dẫn lưu:
• Chỉ định: TKMP áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 120 lần/phút, huyết áp tụt, trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da. Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra.
• Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi, áp xe phổi...).
• TKMP do chấn thương.
• TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo.

• TKMP tự phát tiên phát lượng khí nhiều hoặc thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên.
• Tràn khí tràn dịch màng phổi (vì có thể do tràn máu màng phổi).
• Tiến hành:
• Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi.
• Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày.
• Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ. Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X-quang phổi.
• Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.
• Thất bại: khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu liên tục.

8.3. Dự phòng tái phát

• Chỉ định:
• Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi.
• Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ.
• Hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp X-quang, hoặc CLVT.
• Bơm bột talc y tế qua ống dẫn lưu.
• Chỉ định: bệnh nhân TKMP có suy hô hấp hoặc không có điều kiện nội soi màng phổi, hoặc có các chống chỉ định của nội soi màng phổi.
• Thực hiện ngay sau đặt dẫn lưu màng phổi. Pha 10 gam bột talc y tế vô trùng với 50 ml natriclorua 0,9% và 10 ml lidocain 2%, rồi bơm qua ống dẫn lưu màng phổi. Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần, hút dẫn lưu liên tục sau bơm bột talc 2 tiếng. Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trong trường hợp bệnh nhân khó thở khi kẹp ống dẫn lưu, có thể tiến hành hút dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp ống dẫn lưu.
• Tác dụng phụ: bệnh nhân thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước và sau bơm bột talc), sốt sau bơm bột talc.
• Bơm iodopovidon qua ống dẫn lưu.

• Chỉ định: tương tự bơm bột talc qua ống dẫn lưu. Nên chỉ định bơm iodopovidon trong trường hợp đã đặt ống dẫn lưu nhiều ngày, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nhiều.
• Bơm dung dịch pha 40 ml iodopovidon 10% với 60 ml natriclorua 0,9%. Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau bơm dung dịch iodopovidon 2 tiếng. Lưu ý, sau bơm iodopovidon bệnh nhân có đau nhiều, có thể sốt, tràn dịch màng phổi (có thể tràn dịch khá nhiều). Cần theo dõi và hút hết dịch ngay khi phát hiện để đảm bảo 2 lá màng phổi dính sát nhau.
• Nội soi màng phổi can thiệp: nơi có điều kiện, nên được xem xét can thiệp sớm trong các trường hợp thất bại điều trị sau 5 ngày dẫn lưu. Qua nội soi có thể tiến hành: gây dính màng phổi với bột talc, chà xát màng phổi, đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp hoặc khâu các bóng khí.
• Mở lồng ngực:
• Chỉ định: không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc nội soi màng phổi thất bại.
• Mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ rò phế quản màng phổi, kết hợp gây dính màng phổi với hoá chất hoặc gây viêm dính bằng cách chà xát màng phổi.

8.4. Một số thể tràn khí màng phổi

8.4.1. TKMP và tràn dịch (máu, mủ...) màng phổi

Mở màng phổi hút dẫn lưu kín. Nếu có điều kiện, chỉ định nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị nêu trên.

8.4.2. TKMP áp lực dương

Ngay khi phát hiện, cần chọc ngay một kim thường hoặc ống thông nhỏ vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để giảm áp lực khoang màng phổi. Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm.

8.4.3. TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị

• TKMP sau các thủ thuật, lượng khí ít chỉ cần chọc hút kim nhỏ hoặc đặt ống thông dẫn lưu khoang màng phổi.
• Mở màng phổi nếu lượng khí nhiều (≥15% thể tích bên phổi tràn khí) hoặc chọc hút kim nhỏ không hiệu quả.
• TKMP ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do bóp bóng hoặc thở máy, cần mở màng phổi với ống cỡ 24-28F sau đó hút dẫn lưu liên tục và có thể gây dính màng phổi bằng bột talc hoặc iodopovidon qua sonde dẫn lưu. Nội soi can thiệp khi có điều kiện.