TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Phan Thu Phương

MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi.
2. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi.
3. Trình bày được điều trị tràn dịch màng phổi theo nguyên nhân.

1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA
   Màng phổi gồm hai lá thành và lá tạng, khoảng giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Bình thường trong mỗi khoang màng phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá trượt lên nhau dễ dàng, dịch này được tiết ra từ lá thành, rồi hấp thu trở lại bởi lá tạng màng phổi. Trong trường hợp bệnh lý làm tích đọng dịch trong khoang màng phổi gây tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi không khó tuy nhiên đôi khi gặp khó khăn khi chẩn đoán nguyên nhân, một số trường hợp tràn dịch màng phổi không tìm thấy nguyên nhân mặc dù đã làm các thăm dò chẩn đoán.

2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI
   Màng phổi gồm lá thành áp sát mặt trong thành ngực, lá tạng bao bọc lấy phổi. Cả hai lá tạo thành màng liên tục bao bọc lấy phổi từ vùng rốn phổi. Về tổ chức học: màng phổi có cấu trúc như sau:
   - Lớp trung biểu mô (mesothelium) là những tế bào hình đài liên kết chặt chẽ với nhau (ung thư màng phổi nguyên phát xảy ra ở lớp này).
   - Lớp liên kết trung biểu mô: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung biểu mô.
   - Lớp xơ chun nông.
   - Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch.
   - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với thành ngực ở lá thành.

Về sinh lý: bình thường trong khoang màng phổi có lớp dịch rất mỏng cho hai lá trượt lên nhau (giảm lực ma sát). Dịch này được tạo ra và tái hấp thu do sự hằng định của áp lực thẩm thấu, áp lực keo của huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh và áp lực âm trong khoang màng phổi.

Cơ chế tràn dịch màng phổi:
- Tăng tính thấm của mao mạch.
- Giảm áp lực keo trong huyết tương.
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh của mạch máu.
- Cản trở lưu thông của hệ bạch mạch.

Dịch thấm và dịch tiết. Khi có tràn dịch màng phổi người ta chia thành dịch thấm và dịch tiết với những đặc điểm sau:

Dịch thấm chủ yếu do tăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp.

Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi, do giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
   Tràn dịch màng phổi là một hội chứng do nhiều nguyên nhân cho nên triệu chứng lâm sàng cũng rất phức tạp.

3.1. Triệu chứng toàn thân
Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột, mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp.

3.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn thương, đau tăng lên khi ho và hít thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sau xương ức, có thể lan xuống bụng, có khi hội chứng bụng cấp. Đau ngực nhiều ở giai đoạn viêm, khi có tràn dịch nhiều thì bệnh nhân đỡ đau.
- Khó thở: khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng về phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở khi nằm, tràn dịch màng phổi toàn bộ khó thở cả khi ngồi.
- Ho: thường ho khan, ho khi thay đổi tư thế.

3.3. Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch nhô lên, khoang liên sườn bị giãn rộng, giảm vận động khi thở.
- Sờ: rung thanh mất, có thể phù nề thành ngực trong tràn mủ màng phổi.
- Gõ: bên phổi bệnh đục hơn bên lành.
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe tiếng thổi màng phổi ở ranh giới tràn dịch, tiếng cọ màng phổi giai đoạn đầu ở cả hai thì thở, nếu tràn dịch nhiều tim bị đẩy sang phía đối diện.

Tràn dịch màng phổi khu trú:
- Tràn dịch màng phổi ở vùng nách: gõ đục lơ lửng ở vùng nách, nghe rì rào phế nang mất.
- Tràn dịch màng phổi trung thất: ở phía trước có triệu chứng giả tràn dịch màng ngoài tim, nhưng tiếng tim vẫn rõ, ở phía sau gõ thấy vùng đục cạnh cột sống.
- Tràn dịch màng phổi hoành: có thể có triệu chứng giả bụng cấp.
- Tràn dịch vùng đỉnh: khó phát hiện bằng lâm sàng.
- Tràn dịch rãnh liên thuỳ: có thể gõ thấy một đường đục lơ lửng nằm ngang chếch về phía nách.
Tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu phát hiện được nhờ chụp phim X-quang.

3.4. Hình ảnh X-quang
Hình ảnh X-quang của tràn dịch màng phổi có những đặc điểm: mờ đậm, đồng đều, bờ rõ, không có hiện tượng co kéo. Cần chụp thẳng, chụp nghiêng, chụp cắt lớp vi tính phổi, chụp sau khi bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành trong trường hợp nghi tràn dịch màng phổi hoành nếu không có điều kiện chụp cắt lớp vi tính.

Kết quả chụp X-quang.
- Tràn dịch màng phổi tự do: nếu thấy góc sườn hoành tù.
- Tràn dịch màng phổi trung bình thấy hình mờ đều 2/3 phế trường, có thể thấy đường cong Damoiseau: đường cong có phía lõm quay lên trên.
- Tràn dịch màng phổi nhiều mờ đều một bên phổi. Nếu bên phải thì đẩy tim sang bên trái, nếu tràn dịch bên trái thì đẩy túi hơi dạ dày xuống dưới.
- Tràn dịch khu trú:
+ Tràn dịch trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành.
+ Tràn dịch vùng nách: thấy một vùng mờ đều thường là hình thoi nằm sát vùng nách.
+ Tràn dịch màng phổi trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng, một dải mờ phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác cạnh trung thất phía dưới.
+ Tràn dịch có vách ngăn: có hình mờ xếp theo dọc vùng nách.
+ Tràn dịch rãnh liên thuỳ: Chụp thẳng: hình mờ treo lơ lửng. Chụp nghiêng: có hình thoi hoặc hình cái vợt, hoặc hình tròn (giả u).

Trên phim thẳng
Trên phim nghiêng
Hình 3.1. Tràn dịch màng phổi khu trú trên phim X-quang

Chú thích:
1 Tràn dịch màng phổi thể đỉnh phổi
2 Tràn dịch màng phổi thể giả u
3 Tràn dịch màng phổi thể nách
4 Tràn dịch màng phổi thể rãnh liên thùy
5 Tràn dịch màng phổi thể trung thất
6 Tràn dịch màng phổi thể hoành

3.5. Chọc dò màng phổi
Cần phải làm khi nghi ngờ bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi. Chọc dò màng phổi dễ trong trường hợp tràn dịch màng phổi tự do, nhưng rất khó trong các tràn dịch màng phổi khu trú. Nguyên tắc chọc dò màng phổi dựa vào:
- Vùng phổi gõ đục, rung thanh mất và rì rào phế nang mất. Phải khám kỹ để xác định vùng cần chọc.
- Dựa vào X-quang: cần phải có một phim chụp thẳng và một phim chụp nghiêng để xem hình tràn dịch khu trú ở phía trước hay phía sau, phải đối chiếu đo đạc trên bệnh nhân và phim chụp một cách chính xác.
- Chọc dò màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tối ưu và an toàn nhất đối với các thể tràn dịch khu trú.

Khi chọc dò màng phổi cần lưu ý màu sắc, tính chất của dịch màng phổi: Dịch trong hay vàng chanh, dịch đục hay mủ, dịch màu đỏ thẫm, dịch trắng đục như nước vo gạo.

Những xét nghiệm cần làm:
- Xét nghiệm tế bào: lấy một lượng dịch màng phổi từ 10-20 ml đưa ly tâm rồi đếm tế bào và tìm tế bào lạ nhất là tế bào ung thư. Có thể lấy 200 ml dịch màng phổi ly tâm và chuyển đúc nến rồi phân tích tế bào- mô bệnh học có giá trị chẩn đoán tốt hơn (kỹ thuật cell block).
- Xét nghiệm sinh hoá: định lượng protein và phản ứng Rivalta, định lượng men LDH, amylase, glucose.
- Xét nghiệm vi sinh vật: nhuộm gram soi tìm vi khuẩn thông thường, nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc Auramine tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan, nhuộm soi tìm nấm, tìm amíp, nuôi cấy trên các môi trường ái khí và yếm khí để tìm vi khuẩn thường, môi trường Sabouraud tìm nấm, môi trường MGIT Bactec hoặc Lowenstein tìm trực khuẩn lao.

Những tai biến và phiền phức thường gặp:
- Phản ứng cường phế vị: bệnh nhân xỉu đi, tái nhợt, mạch chậm, huyết áp tụt. Cần để bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, tiêm atropin dưới da, thở oxy, thường sau 5-10 phút thì trở lại bình thường, nhưng cũng có thể tử vong do truỵ tim mạch. Đề phòng tai biến này, trước chọc dịch có thể tiêm 2 ống atropin 1/4 mg dưới da.
- Phù phổi cấp: do chọc tháo quá nhanh, quá nhiều (> 1000 ml) dịch màng phổi trong một lần chọc làm cho áp lực khoang màng phổi giảm quá nhanh.
- Tràn khí màng phổi.
- Nhiễm khuẩn khoang màng phổi.

Mỗi lần chọc chỉ nên lấy dưới 1 lít, lấy chậm, và nên tạo đường dẫn lưu kín khi chọc dịch.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng 3 giảm (gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất).
- Hình ảnh X-quang.
- Chọc dò có dịch.
Chẩn đoán xác định khó khăn hơn trong thể tràn dịch màng phổi khu trú khi chọc dò không có dịch (chọc không đúng chỗ).

4.2. Chẩn đoán phân biệt

4.2.1. Viêm phổi
Viêm phổi dưới màng (vùng viêm sát màng phổi) có phản ứng màng phổi, có ít dịch thường rút đi nhanh.

4.2.2. Viêm màng phổi dày dính
Calci hoá màng phổi. Cần hỏi kỹ về tiền sử, thường trước đó có tràn dịch màng phổi do lao, hoặc viêm màng phổi mủ đã được điều trị khỏi. Chọc dò không có dịch.

4.2.3. Xẹp phổi
Xẹp phổi trên hình ảnh X-quang trung thất do bị co kéo về bên xẹp, tuy vậy một số trường hợp xẹp phổi do ung thư phế quản phổi có tràn dịch màng phổi do di căn.

4.2.4. Áp xe dưới cơ hoành
Áp xe gan đẩy cơ hoành lên cao có khi một chỗ của vòm hoành đẩy lên rất cao. Cần bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành ra khỏi gan. Trên X-quang thấy liềm hơi liên tục.

4.2.5. Thiểu sản phổi (aplasie)
Bẩm sinh, một bên phổi không phát triển từ khi còn là bào thai. Chụp phế quản có cản quang chỉ thấy phế quản gốc và không có nhu mô phổi.

4.2.6. Viêm màng ngoài tim
Nhất là tràn dịch màng phổi trung thất dưới bên trái rất khó nhận định nhưng tiếng tim vẫn rõ và dựa vào điện tâm đồ.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân

4.3.1. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi nước trong vàng chanh

Dịch thấm: các nguyên nhân thường gặp:
- Suy thận: trong hội chứng thận hư, tràn dịch màng phổi do giảm áp lực keo hoặc do tắc mạch huyết khối.
- Suy gan: Xơ gan cổ trướng, tràn dịch màng phổi do giảm áp lực keo và sự thoát dịch từ ổ bụng qua cơ hoành vào khoang màng phổi.
- Suy tim: suy tim không hồi phục, chủ yếu do tăng áp lực thuỷ tĩnh.
- Suy dinh dưỡng.
Trong những nguyên nhân nói trên có thể tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên, dịch màng phổi thường ít, lượng protein trong dịch màng phổi thấp.

Dịch tiết
- Do lao: tràn dịch màng phổi do lao thường là thể trung bình, ít khi tràn dịch máu, thường gặp ở người trẻ, tràn dịch màng phổi xuất hiện từ từ ít khi đột ngột, tái phát rất chậm thường chỉ phải chọc hút dịch vài ba lần. Dịch thường có màu vàng chanh, hoặc lúc đầu có màu hồng nhưng về sau là dịch màu vàng chanh. Tính chất của dịch: dịch tiết, lượng protein cao (>=30 g/l) trong dịch màng phổi có nhiều tế bào chủ yếu là tế bào lympho trên 50%. Nghĩ đến tràn dịch màng phổi do lao khi:
+ Có triệu chứng nhiễm khuẩn đặc biệt là sốt nhẹ nhưng kéo dài, thực chất bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn mạn tính, ít khi cấp tính, có tốc độ máu lắng tăng.
+ Có tiền sử lao phổi đã được điều trị khỏi, còn vết tích lao trên hình ảnh X-quang. Đang điều trị lao phổi hoặc lao ở bộ phận khác như lao tiết niệu, lao tinh hoàn, lao buồng trứng.
+ Cần làm phản ứng Mantoux, tìm vi khuẩn lao (AFB, PCR-MTB, nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường MGIT, Lowenstein) nhiều lần trong đờm, dịch màng phổi.
+ Cần làm sinh thiết màng phổi: dùng loại kim chuyên dụng như kim Castelain, kim Cope để lấy được mảnh màng phổi, giúp chẩn đoán chắc chắn lao màng phổi.
- Do ung thư: ung thư phế quản, ung thư phổi, ung thư màng phổi hoặc ung thư từ nơi khác di căn vào màng phổi. Chẩn đoán dựa vào:
+ Màu sắc dịch màng phổi: lúc đầu có thể có màu vàng chanh nhưng dần dần thành dịch máu và không bao giờ trở lại màu vàng chanh.

Dịch tái phát nhanh có khi 3-4 ngày đã phải chọc hút, thường là tràn dịch toàn bộ.
+ Người lớn tuổi: thường trên 40 tuổi. Ung thư màng phổi tiên phát tiến triển chậm, ảnh hưởng đến toàn thân chậm có khi kéo dài hàng năm thường gặp nhiều ở nữ hơn ở nam. Dịch màng phổi có nhiều hồng cầu, lượng protein cao.
+ Tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi dễ thấy.
+ Định lượng men LDH cao, trên 500 đơn vị/L.
+ Sinh thiết màng phổi là rất cần thiết để chẩn đoán nhất là ung thư tiên phát ở màng phổi hoặc nơi khác di căn đến, là phương pháp chẩn đoán xác định một cách chắc chắn.
+ Soi khoang màng phổi kèm sinh thiết có giá trị chẩn đoán cao. Ngày nay người ta thường dùng phương pháp chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để chẩn đoán.
- Do viêm phổi: trong viêm phổi đặc biệt viêm phổi dưới màng, gây tràn dịch màng phổi. Dịch ít và khỏi nhanh sau khi điều trị khỏi viêm phổi.
- Do nhồi máu phổi: khi ổ nhồi máu ở gần lá tạng màng phổi có thể có tràn dịch nhẹ. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau ngực, ho ra máu, có khi sốc truỵ tim mạch, có nguyên nhân về bệnh tim mạch, bệnh nhân nằm lâu sau phẫu thuật ở vùng hố chậu, sau đẻ, nạo thai.
- Bệnh sarcoidosis (Besnier Boeck Schaumann- BBS): nhiều hạch ở rốn phổi, hạch ở cổ, có tràn dịch màng phổi ở giai đoạn cuối. Chẩn đoán được nhờ sinh thiết hạch. Mô bệnh học có tế bào bán liên, tế bào Langhans nhưng không có hoại tử bã đậu.
- Do các bệnh ngoài phổi:
+ Viêm tuỵ cấp: tràn dịch màng phổi ít, trong dịch màng phổi có nhiều amylase trên 5000 đơn vị/l, còn gọi là tràn dịch màng phổi tăng enzym, tràn dịch màng phổi hết sau khi điều trị tốt viêm tuỵ cấp.
+ U nang buồng trứng (hội chứng Demon-Meigs). Trong hội chứng này tràn dịch màng phổi trung bình hoặc nhiều, thường là bên phải. Có u nang buồng trứng, khi cắt bỏ u nang buồng trứng thì tràn dịch hết, còn có hội chứng giả Demon-Meigs là ung thư buồng trứng thì tràn dịch màng phổi cũng hết.
+ Áp xe gan: trong giai đoạn chưa có mủ có thể có tràn dịch màng phổi nhưng ít.
+ Thấp khớp cấp: ở thể nặng có thể có tràn dịch màng phổi ít.

• Lupus ban đỏ: có tràn dịch màng phổi ít, đây là bệnh toàn thể có biểu hiện ở nhiều cơ quan và bộ phận khác.
• Bệnh Hodgkin: tràn dịch màng phổi ở giai đoạn cuối.

4.3.2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi máu:
Tỷ lệ hemoglobin dịch màng phổi/ hemoglobin máu > 0,5.
- Do chấn thương lồng ngực.
- Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.
- Tai biến của các thủ thuật thăm dò: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde tạo nhịp tim...
- Vỡ phình tách động mạch chủ ngực.
- Bệnh Rendu Osler.

4.3.3. Tràn dưỡng chấp màng phổi (Chylothorax)
Dịch màng phổi trắng như sữa, tái phát rất nhanh. Soi vi thể thấy những giọt mỡ. Mỡ toàn phần của dịch màng phổi 1-4 g/100 ml. Triglyceride dịch màng phổi > 110 mg%.
- Do chấn thương lồng ngực.
- Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ dò ống ngực màng phổi.
- Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ.
- Do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn.

4.3.4. Nguyên nhân tràn mủ màng phổi
- Viêm phổi do vi khuẩn.
- Áp xe phổi vỡ vào màng phổi.
- Áp xe gan do amíp hoặc do vi khuẩn ở nơi khác vỡ lên phổi.
- Áp xe dưới cơ hoành (thủng dạ dày bị bịt kín, viêm phúc mạc).
- Viêm mủ trung thất.
- Ung thư phế quản hoại tử và bội nhiễm.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Viêm nhiễm thành ngực: viêm xương sườn, áp xe vú.
- Do chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, dẫn lưu màng phổi không vô khuẩn.
- Mảnh đạn nằm cạnh màng phổi bị bội nhiễm.
- Chấn thương xuyên thành ngực nhiễm khuẩn.

• Sau phẫu thuật vùng ngực.

Những vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi thường gặp: liên cầu tan huyết, phế cầu, tụ cầu, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, actinomyces. Viêm màng phổi mủ thối thường do vi khuẩn yếm khí.
Đặc điểm: dịch mờ đục, có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, nhiều sợi tơ huyết.
Về lâm sàng: có thể bắt đầu rầm rộ và nặng nhưng cũng có thể bắt đầu từ từ như trạng thái của cúm. Nếu không được điều trị tốt thì dễ để lại di chứng dày dính, vách ngăn ổ cặn.

5. TIẾN TRIỂN
   Tuỳ theo nguyên nhân.
   - Do vi khuẩn thường khỏi hẳn.
   - Do lao tiến triển chậm dễ để lại di chứng dày dính màng phổi.
   - Tràn dịch màng phổi mủ tiến triển chậm và dễ để lại di chứng dày dính màng phổi.
   - Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp tiến triển nhanh, bệnh nhân rất chóng suy kiệt.
   - Tràn dịch màng phổi do ung thư tiến triển nhanh, nếu do ung thư màng phổi tiên phát thì tiến triển chậm có khi kéo dài hàng năm.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều trị TDMP dịch thấm:
- Điều trị bệnh nguyên phát.
- Chọc tháo dịch trong một số trường hợp tràn dịch quá nhiều gây khó thở.

6.2. Điều trị TDMP dịch tiết

Điều trị triệu chứng:
- TDMP nhiều có suy hô hấp:
+ Thở oxy.
+ Chọc tháo dần chia làm nhiều lần, mỗi lần < 1 lít.
- Phục hồi chức năng hô hấp sớm và kéo dài.
- TDMP nhiều, tái phát nhanh do ung thư:
+ Gây dính màng phổi bằng bột talc, povidine.
+ Không gây dính khi tràn dịch mà phổi không nở được hoàn toàn do xẹp phổi, hay kèm theo tràn dịch màng ngoài tim.

Điều trị căn nguyên:

• Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn phổi màng phổi:
• Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natriclorua 0,9%. Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
• Kháng sinh: dùng trong 4-6 tuần. Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với các vi khuẩn gây bệnh trong các trường hợp viêm màng phổi do vi khuẩn, dùng ít nhất 2 kháng sinh.
• Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí, phế cầu và các trực khuẩn Gram (-): Amoxicilin + acid clavulanic 3-6 g/ngày hoặc cephalosporine thế hệ 3: 3-6 g/ngày; dùng kết hợp với gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần. Nếu không có điều kiện có thể dùng penicilin liều cao (20-50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo cân nặng). Nếu dị ứng với penicilin thì dùng clindamycin. Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
• Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát.
• Điều trị tràn dịch màng phổi do lao:
• Dùng thuốc điều trị đặc hiệu: streptomycin, isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid. Liều lượng tuỳ theo trường hợp và tình trạng bệnh nhân.
• Điều trị TDMP do các căn nguyên khác:
• Tuỳ theo căn nguyên. Trong tràn dưỡng chấp màng phổi ngoài trường hợp can thiệp ngoại khoa được thì việc điều trị chủ yếu là chế độ ăn hạn chế lipid.
• Điều trị dự phòng dính màng phổi và TDMP đã vách hoá:
• Chọc tháo sớm và chọc tháo hết dịch màng phổi là biện pháp tốt nhất để phòng vách hoá và dính màng phổi.
• Khi đã xuất hiện TDMP vách hoá, nếu có điều kiện có thể tiến hành: Bơm streptokinase 300.000 đơn vị x 1 lần/ngày vào khoang màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 2-4 giờ, rồi mở ống dẫn lưu hút liên tục. Không bơm streptokinase sau 6 ngày kể từ lần bơm đầu tiên. Sau khi dùng streptokinase phải đưa cho bệnh nhân thẻ có ghi rõ việc đã dùng streptokinase để lần khác nếu có chỉ định dùng lại thuốc tiêu sợi huyết thì không dùng streptokinase nữa mà dùng loại thuốc khác phòng tai biến dị ứng.

• Nội soi khoang màng phổi để phá bỏ các vách ngăn, bóc dính màng phổi.

6.3. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật bóc màng phổi, ổ cặn màng phổi trong trường hợp viêm dày màng phổi sau một tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết được.
- Cắt bỏ u nang buồng trứng trong hội chứng Demon-Meigs.
- Lấy dị vật như mảnh đạn nằm cạnh màng phổi.
- Thắt ống ngực trong trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi do vỡ, tắc ống ngực.

Tóm lại, tràn dịch màng phổi là một hội chứng chẩn đoán không khó, nhưng nguyên nhân rất phức tạp, kết quả điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân.